Jag gör inte anspråk på att slutsatserna i de två första delstudierna, utgör generaliserbara sanningar om vad svenska distriktsläkare tycker i de här frågorna. Hamberg och medarbetare (1994) ger en bruksanvisning för hur man skall bedöma en kvalitativ studies trovärdighet:
1. Författaren bör vara medveten om och klargöra sina förutfattade
meningar.
2. För att en studie skall vara trovärdig bör man redovisa analysprocessen, undvika slarv och förhastade slutsatser. Trovärdighet kan även uppnås genom att låta informanterna ta del av utskrifterna av intervjuerna. 3. Pålitlighet uppnås genom att studien anpassas till de förändringar i den
studerade miljön och till nya data som dyker upp under studieperioden. En studie kan avslutas när man tycker sig ha uppnått mättnad i
insamlade data.
4. Resultaten får styrka genom att forskaren förhåller sig neutral och inte styr den verklighet som skall beskrivas, utifrån privata och förutfattade
meningar. Fynd och begrepp skall återfinnas i data och inte hittas på eller konstrueras. Andra forskare skall kunna bedöma att resultaten är rimliga utifrån befintliga data, som därför måste vara förståeliga för utomstående.
5. Resultaten måste vara överförbara, med vilket menas att tolkningarna är plausibla, har en inre logik och går att kommunicera till andra. Fynden måste vara förståeliga och betraktas som rimliga av andra, t.ex. när de presenteras för distriktsläkare på fältet eller på vetenskapliga seminarier. Således, de slutsatser vi drar i våra undersökningar är inga bevis, utan tolkningar och beskrivningar. Resultaten kan heller inte generaliseras, eftersom
informanterna utgör en selekterad grupp av distriktsläkare. I stället redovisas demografiska data, som ålder, kön, yrkeserfarenhet och i någon mån arbetsmiljö så att läsarna själva får bedöma om våra data och slutsatser är relevanta för egen del.
Vår bedömning är att vi har följt ovanstående kriterier väl. I delarbetena har vi redovisat hur arbetet har gått till, hur vi gjorde urvalet, hur vi läste intervjuerna och diskuterade kondensat, tolkningar, underteman och huvudtema inbördes och med utomstående forskare. Resultaten har presenterats för andra allmänläkare och forskare och vi har fått bekräftelse på att våra tolkningar och teorier stämmer med vad andra har kommit fram till. Hamberg och medarbetare påpekar för övrigt att det finns en stor risk för att man fokuserar för mycket på giltighet och tillförlitlighet när man bedömer kvalitativa studier, och att man ägnar sig så mycket åt metod och metodgranskning att vägen till forskningsresultatet blir viktigare än resultaten i sig själva.
Risken för förutfattade meningar är stor när man intervjuar sina egna kollegor. Det kan ses som en svaghet att jag som huvudförfattare inte fullt ut har redovisat mina personliga erfarenheter av allmänläkaryrket och av min uppväxt i en läkarmiljö. Sådana faktorer har naturligtvis färgat mitt val av ämne, metoden och hur jag har selekterat och tolkat data. Problemet är att utrymmet ofta är för begränsat för den kvalitativa metodbeskrivningen i många medicinska tidskrifter.
Det finns för övrigt en hel del andra metodologiska överväganden att göra när man intervjuar sina kollegor (Coar & Sims 2006). En gemensam bakgrund kan öka förtroendet mellan intervjuaren och den intervjuade och på så sätt öka materialets trovärdighet. Samtidigt finns det en risk att informanten ser en granskande och bedömande kollega i intervjuaren, vilket kan förhindra att han eller hon vågar öppna sig helhjärtat i intervjun. Även om full sekretess kan garanteras kan man inte utesluta att informanten i första hand vill visa fram en positiv sida av sig själv inför den intervjuade kollegan. Så kan ha varit fallet i delarbete I, eftersom vi kände några av informanterna sedan tidigare och t.o.m.
hade arbetat ihop med några av dem. Samma reservation kan tillämpas på delarbete II, där jag var ytligt bekant med några av informanterna sedan tidigare. Inom sociologin finns en riktning som kallas etnometodologi, som tagit denna risk på allvar (Gubrium & Holstein 1997). De menar att i forskningsintervjun får vi endast ta del av en friserad version av verkligheten. I det s.k. naturalistiska förhållningssättet nöjer man sig oftast med om informanterna instämmer (gärna med ett ”javisst, så där är det”) med den tolkning som forskaren har gjort av intervjumaterialet. I själva verket får vi bara reda på vad informanten vill visa fram för intervjuaren, d.v.s. den tolkning eller den förståelse av verkligheten som den intervjuade vill framhålla för intervjuaren. Genom sina uttalanden vill informanten bekräfta för intervjuaren vad de tillsammans skall ha eller har för förhållande till varandra. Tillsammans skapar de en verklighet och det är endast om den verkligheten som tolkningen av intervjuerna kan uttala sig, inte om vad informanten egentligen tycker om t.ex. sitt uppdrag eller om att arbeta i team. Hade jag varit konsekvent så skulle jag i mitt första delarbete ha redovisat en av kommentarerna från en av de intervjuade allmänläkarna, som löd ungefär så här: ”Som du förstår så är jag ingen sån där SFAM:are”. Givetvis betraktade
informanten mig som en ”sån där SFAMare” och genom sitt uttalande ville han, medvetet eller omedvetet, tala om för mig vad vi hade för förhållande till varandra. Kommentaren klargjorde tillhörighet (eller habitus för att återknyta till Bourdieus begrepp). Och egentligen var det ett intressant uttalande, som sade mycket mer om honom, om mig och om vårt förhållande än det som var fokus för intervjun.
Innan jag går in på respektive delarbete, vill jag nämna några ord om
terminologin i de kvalitativa arbetena. Användningen av begrepp som koder, kategorier, underteman, meningsbärande enheter i Delarbete I och II är inte helt logisk och i överensstämmelse med Granheims och Lundmans (2004)
definitioner. Vi har använt ordet kategorier för det som egentligen borde ha hetat antingen ”tolkning av den latenta meningen i de kondenserade meningsbärande enheterna” eller ”under-underteman”. Begreppen blir lite långa och otympliga, varför vi valde att använda begreppet kategorier istället. Skall man vara strikt, så skall begreppet kategorier förbehållas kvaliteter hos uttalanden; om man har negativa och positiva uttalanden om ett fenomen placerar man dessa i olika fack, som utgör kategorierna. För att ta ett exempel ifrån något av delarbeten, så skulle man kunna tänka sig att dela in distriktsläkarnas uttalanden om teamarbete i positiva och negativa erfarenheter. Hade vi valt att fokusera på det manifesta innehållet i intervjuerna hade dessa fack kunnat vägas mot varandra och det skulle ha gett oss en uppfattning om vad informanterna tyckte om team. Istället valde vi att samla de meningsbärande enheterna under mer sofistikerade rubriker, ungefär så som Graneheim och Lundman illustrerar med sitt andra exempel. I sammanfattningen av delarbetena i avhandlingens ramberättelse har
jag försökt att använda de korrekta termerna, men anser inte att dessa begrepp har någon avgörande betydelse för slutresultatet.
Delarbete I
Den ursprungliga frågeställning var: ”Vad är allmänläkarens uppdrag?” och ”Hur kan man avgränsa uppdraget?” Eftersom undersökningen pågick under en längre tid och vi kompletterade de individuella intervjuerna med fokusgrupps-intervjun, hann ”balanstemat” växa fram efter hand. Det som från början hade varit en fråga om uppdraget, kom alltmer att handla om komplexiteten i allmänläkarrollen.
Antalet deltagare var ganska begränsat, men efter sju intervjuer tyckte vi ändå att samma svar återkom och vi bedömde att materialet var tillräckligt rikt. En reflekterande kommentar var att deltagarna var för få och vi kompletterade därför de individuella intervjuerna med en fokusgruppsintervjun. Under denna intervju växte ytterligare tillämpningar av balanstemat fram.
Vi använder oss av ordet ändamålsenligt urval (Patton 2001). Vår avsikt var att intervjua erfarna allmänläkare och valde därför inte t.ex. bland allmänläkare i olika åldersgrupper, vilket också hade kunnat vara intressant i sammanhanget. Istället försökte vi få så stor variation som möjligt bland dem som deltog, några kvinnor, några män, några från storstad och några från landsbygd o.s.v.
Informanterna valdes så att olika synsätt på allmänmedicinen skulle finnas representerade, alltifrån en mer personorienterad inriktning till en mer medicinorienterad inställning till vården.
Innehållsanalysen valdes som metod för att analysera intervjuerna. När man intervjuar människor om hur de ser på sin yrkesroll och sina centrala uppgifter kan det vara svårt att veta om det rör sig om renodlade erfarenheter eller om åsikter och attityder. Egentligen hänger erfarenheter och attityder ihop; mina erfarenheter av ett fenomen påverkar även min uppfattning om fenomenet. På samma sätt som min attityd till fenomenet påverkar hur jag upplever det. I den fenomenologiska metodiken intresserar man sig i första hand för människors livserfarenheter, t.ex. personliga erfarenheter av vården eller att vara patient (Malterud 1998). Därför passade den analysmetoden inte så bra i det här sammanhanget, eftersom det här knappast handlade om renodlad erfarenhetsforskning.
Delarbete II
En del av de metodologiska övervägandena har berörts inledningsvis. Delarbetet är en fallbeskrivning (Merriam 1988), i vilket jag intervjuade en liten grupp med allmänläkare med speciella erfarenheter av teamarbete. Deras åsikter kan inte sägas spegla vad svenska allmänläkare i allmänhet tycker om teamarbete.
Precis som i Delarbete I blandas i detta fall erfarenheter av med attityder till teamarbete och vi har haft svårt att renodla det ena från det andra; om man tycker teamarbete är bra så kan det vara betingat både av en positiv erfarenhet av teamarbete och av en attityd man vill framhålla. Vi valde därför
innehållsanalysen som metod.
Delarbete III
Skillnaden mellan distriktsläkares och distriktssköterskors attityder till
samarbete mellan läkare och sköterskor var mindre än vad vi hade förväntat oss. Att vi inte fick fram en större skillnad skulle naturligtvis kunna förklaras med svagheter i själva mätinstrumentet. Dessutom hade Jeffersonskalans validitet och reliabilitet ursprungligen testats på amerikanska läkar- och
sjuksköterske-studenter, vilket kan ha minskat dess tillämpbarhet på praktiserande läkare och sjuksköterskor (Hojat et al. 1997).
Fråga 9 fick modifieras något för att passa distriktsläkare och distriktssköterskor. De ombads tänka sig in i en situation där de arbetade på ett sjukhus. Själva grundfrågeställningen var dock densamma. Vi ansåg inte att den minimala förändringen behövde föranleda en validering av den svenska versionen i svensk miljö. Dessutom hade Jeffersonskalan använts flera gånger tidigare i olika länder och bedömts passa i vitt skilda sjukvårdsmiljöer (Hojat et al. 2003). Jag hade även en personlig kontakt med Mohammadreza Hojat, författaren till
Jeffersonenkäten, för att diskutera frågan. Han var av den uppfattningen att enkäten inte behövde valideras vid en så marginell ändring på en av frågorna. Endast 375 av de 401 deltagarna besvarade alla 21 frågorna i Professional Self
Description Form, PSDF (medan nästan alla besvarade alla frågorna i
Jefferson), vilket kan bero på att en del av frågorna var svåra att förstå och att tillämpa på den egna praktiken. Säkerligen krävde vissa frågor en hel del tid och tankemöda för att besvaras rätt och det kan mycket väl vara så att några av deltagarna hellre hoppade över frågorna än gjorde sig mödan.
Efter tre skriftliga påminnelser var svarsfrekvensen inte tillfredställande. Endast 150 DL hade besvarat enkäten varför det var nödvändigt att ringa och påminna de övriga i urvalet. Efter påminnelsen erhölls ytterligare 50 svar från och grupperna var nu lika stora. Svarsfrekvensen var 67 procent vilket bedömdes som acceptabelt. Som bortfallsanalys och för att få en bild dem som inte hade besvarat enkäten (ca 100 i varje grupp) analyserades de 50 sista enkäterna separat. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan denna grupp och de övriga med avseende på ålder, kön eller attityd enligt Jeffersonskalan.
Frågorna 1, 10 och 13 fanns inte med i faktoranalysen för Jeffersonskalan. Frågorna fanns inte med in någon faktorerna, därför att de troligen hängde
naturligt ihop men andra frågor eller därför att de var så speciellt viktiga i sig själva. Den gemensamma faktoranalysen var dessutom en kompromiss; när varje grupp hade analyserats var för sig visade sig DL få 5 faktorer och DSK 4
faktorer. Av utrymmesskäl redovisades inte båda grupperna separat.
Delarbete IV
Resultatet i delarbete IV måste tolkas med stor försiktighet eftersom det var en tvärsnittsstudie. För att ta reda på vad som händer med medicinstudenters attityder till samarbete mellan sjuksköterskor och läkare under studietiden hade vi behövt följa samma grupp från termin 1-10 i en prospektiv studie Vi kunde nu endast uttala oss om det aktuella läget.
Svarsfrekvensen bland studenterna på LiU var lägre än på GU: 63 % på första terminen och 77 % på sista året, vilket också minskar undersökningsresultatets trovärdighet. Förklaringen är att vi hade stora svårigheter att nå alla studenterna på LiU samtidigt. Trots upprepade försök till påminnelser, genom lärare och upprepade mail, lyckades vi inte höja deras svarsfrekvens nämnvärt.
Ca 10 % av studenterna besvarade inte alla frågorna på Jeffersonskalan, jämfört med närmare 100 % för deltagarna i Delarbete I. En förklaring kan vara att enkäten var utformad för praktiserande läkare och sjuksköterskor och flera av de svarande kan ha uppfattat att de skulle redogöra för sina praktiska erfarenheter av samarbete (som de nu inte hade) och inte för sina attityder.