Lika viktigt som det är att beskriva läkarprofessionens historia och nuvarande organisation för att förstå läkarnas inställning till förändring och nya
arbetsmetoder, är det att undersöka hur läkarutbildningen bidrar till att etablera och vidmakthålla läkarnas självbild och attityd till andra yrkesgrupper i vårdorganisationen.
I sociologiska sammanhang använder man begreppet professionalisering för att beteckna studenters socialisering in i yrkesrollen (Haas & Shaffir 1982a).
Professionalisering innebär att man utvecklar ett engagemang för och identifierar sig med sitt blivande yrke. Under processen kommer studenternas lojalitet att successivt förskjutas från patienterna till kollegorna. De kommer att få rutin och utveckla en distans till arbetet, genom att skaffa sig de formella kunskaper och färdigheter som behövs för att kunna göra kompetenta bedömningar. Men eftersom den kliniska vardagen är oförutsägbar, full av tvetydigheter och
motstridiga krav, som t.ex. när man roterar mellan olika avdelningar och kliniker med olika rutiner, är det svårt att alltid veta vad man behöver kunna. Många studenter känner sig därför osäkra och tvingas upprätthålla ett sken1 av
kompetens (Haas & Shaffir skriver att studenterna omger sig med en ”slöja” av kompetens). Spelad kompetens ingår naturligtvis inte i de vanliga definitionerna av professionalism2.
Under de prekliniska åren måste studenten passera vissa offentliga
initiationsakter, även kallade rites de passage, i sin socialisering in i yrket. Dessa riter kan bestå av förödmjukelser, kränkningar, prov och rituella prövningar, som måste klaras innan man kan bli upptagen i gemenskapen (Sinclair 1997).
Exempel på sådana episoder är laborationer på djur, dekapitering av grodor och dissektioner av människolik, vilka innebär att studenterna tvingas sätta sig över sina känslor av tveksamhet och olust. I och med att kroppar eller försöksdjur som man har framför sig, förvandlas till ett objekt för studium och manipulation påbörjas en separation av själen från kroppen, enligt Conrad (1988). Samtidig börjar studenterna att göra sina första kroppsundersökningar. I en plötsligt påtvingad intimitet med patienterna tvingas studenterna att sätta sig över de barriärer av respekt, som normalt brukar finnas människor emellan och en avpersonifiering av patienten inleds.
Den kliniska tjänstgöringen är egentligen en form av lärlingsskap. Vad man lär sig under handledning är nu viktigare än själva bokkunskapen. Under denna period går många studenter med en känsla av att inte ha tillräckliga kunskaper och en ständig rädsla för att avslöjas. Ett avslöjande kan t.ex. komma under den
1 Med Goffman (1967) skulle man kunna säga att studenten i och med professionaliseringen tillägnar sig en fasad eller ett ”ansikte”, som sedan skall upprätthållas genom en balansgång mellan olika överväganden och i interaktion med andra människor (s.k. ”face-work”). Målsättningen för interaktionen är att alla skall få som de vill, utan att någon skall behöva ”förlora ansiktet” – om nu inte det är avsikten.
2 För en närmare beskrivning av vad som bör ingå i läkarnas profession, se Members of the Medical Professionalism Project (2002).
kliniska ronden, en av flera ritualer inför publik, där studenten plötsligt och oväntat kan få frågor om sjukdomar, behandlingar och de senaste medicinska rönen om någon sjukdom. Svarar man fel kan man förvänta sig att få omedelbar kritik och tillrättavisning, eftersom kritik är mycket vanligare än positiv
feedback under läkarutbildningen (Driessen et al. 2008). Under den kliniska tjänstgöringen presenteras läkarstudenten ofta som ”doktor” för patienterna, utan att formellt vara doktor. De börjar identifiera sig med doktorsrollen och särskilja sig från andra yrkeskategorier i sjukvården. Under utbildningen konfronteras studenterna ständigt med människors smärta, lidande och död, men eftersom de är så upptagna av sin ambition att bli accepterade som doktorer kan det vara svårt att ta till sig patienternas nöd. Distanseringen ökar och studenterna kommer efter hand att inta en saklig, distanserad och ”professionell” attityd till
patienterna. Haas & Shaffir (1982b) menar att de prövningar studenterna utsätts för under studietiden är avsedda att träna den blivande läkaren i att kunna hantera sin osäkerhet, utan att visa den utåt.
Hochschild (1979) skulle beskriva studentens strävan efter att känna sig som doktorer, som ett emotionellt arbete. Likaväl som tankar är möjliga att påverka för att de skall passa in i den situation som man befinner sig i, kan känslor anpassas till den roll som skall spelas upp. När känslor inte är kongruenta med rollen uppstår emotionell dissonans. Läkarens olika attribut som den vita rocken, stetoskopet, det medicinska språket, etc. är hjälpmedel för att försätta sig i ett emotionellt tillstånd som doktor.
Studenten har två mål, menar Haas & Shaffir (1982a); det första är att lära sig vad som krävs för stunden för att klara prov o.s.v., och det andra är att lära sig det som behövs för att klara arbetet som färdig doktor. Eftersom den kunskaps-massa som presenteras för studenterna under studietiden är i det närmaste oändlig, kan de omöjligen lära sig allt. Studenterna utvecklar därför metoder för att kunna prioritera och lista ut vad deras lärare och handledare kräver av dem (Becker et al. 1961). Man talar om att det finns en dold läroplan, som går ut på att lära sig selektivt och på att lära sig spela en roll för att kunna hantera blandade, tvetydiga och tidvis omöjliga förväntningar (Hafferty 2006). Den dolda läroplanen förmedlas ofta mellan studenterna. För läkarstudenterna är det således viktigt att kunna visa sina lärare och handledare att man tillägnat sig den kompetens som förväntas. Goffman (1967) menar att människor investerar i en bild av sig själva, som värderas i kommunikationen med andra. Genom att lära sig selektivt och ge ett sken av kompetens, kan man styra det intryck som andra skall få. När individer är osäkra på vad de förväntas ha för kunskap och hur kunskapen skall tillämpas, skyddar de sig själva genom att på olika sätt avvärja andra från att forska vidare i deras okunskap. Ett sätt är att ta initiativet och prata på för att ge andra intryck av att man besitter kompetens (Haas & Shaffir 1982a).
Att sätta sig in andra yrkesgruppers kompetens och att lära sig arbeta i team anses av förklarliga skäl inte tillhöra det som man absolut måste kunna – det gäller att hushålla med sina resurser. Medicinsk psykologi och sociologi brukar heller inte prioriteras högt av läkarstuderande (Sinclair 1997). Det kunde man visa efter att ha intervjuat medicinstuderande på MacMasteruniversitetet i Canada där en alternativ medicinareutbildning med inslag av grupparbeten, problembaserad inlärning och inga betyg, pågått sedan 1960 (Haas & Shaffir 1982a). Studenternas högsta prioritet var att ta reda på (bl.a. genom att ta efter och studera sina lärare som förebilder) vilka kunskaper som behövdes för stunden, och vad de trodde skulle komma att krävas av dem när de var färdiga. Andra mer humanistiska moment i programmet hade låg prioritetet. Andra undersökningar visar att interprofessionell träning under läkarutbildningen har låg status. De som har genomgått moment av interprofessionell träning tycks snart återta sin hierarkiska syn på andra yrkesgrupper. Inte minst verkar lärarna och handledarna ha en avgörande roll1; vad de har för budskap har ingen större betydelse om de samtidigt saknar erfarenhet av och kompetens för
interprofessionellt arbete (Reeves 2000).
Conrad (1988) menar att den traditionella läkarutbildningen befrämjar en
teknologisk intresseinriktning bland läkarstudenterna och motverkar en vårdande inställning till patienterna. Lärare och handledare talar gärna om hur viktigt det är att lyssna på patienten, men visar det inte i praktiken2. Fokus under
utbildningen är på sjukdomen och inte på patienternas upplevelser av
sjukdomen. Medicinska problem löses med teknik, laboratorieprover och olika inter-ventioner, ju mer desto bättre. Man talar om patienten i patientens närvaro på ronderna, objektiviserar och förvandlar patienten till ett föremål för studium och behandling. Eventuell kritik av studenten från handledare och lärare fokuserar på brister i kunskaper och kompetens, snarare än på hur han eller hon beter sig gentemot patienterna. Studenterna får lita till sin egen moraliska kompass för vägledning i moraliska frågor (Stern & Papadakis 2006) . Studenterna kan få se färdiga läkare bete sig i princip hur som helst mot patienter utan att någon i läkarkollegiet ingriper. Patienter som inte begriper, motsätter sig behandlingar eller obstruerar kan betraktas som fiender backstage. För att hantera stress och frustration talar man illa om patienter eller gör sig rolig
1 ”Enligt sociokognitiv teori lär sig studenter mer av det beteende som handledarna faktiskt visar i kontakterna sinsemellan, än av principer och teorier som de säger sig omfatta och kanske tror att de tillämpar…Även attityder och tänkesätt lärs genom dagliga kontakter med rollmodeller. Det gäller inte bara attityder och sätt att tala om patienter utan också förhållningssätten mellan kollegor och personal av olika kategorier.” (Egidius 2006, s. 244).
2 Freidson (1988, s. 377) påtalar samma brist på överensstämmelse mellan läkares etik och praktik och menar att man inte kan grunda sin status på goda intentioner som inte har någon mening i praktiken. Den föregivna etiken blir endast ett slags beklädnad.
över dem (Sinclair 1997). Det kan lösa spänningarna för stunden, men bidrar också till att öka avståndet mellan läkare och patienter.
Även om det i dagens medicinarutbildning förekommer flera inslag där man behandlar patient-läkarrelationen och den medicinska etiken (Wahlqvist 2007), så tycks fortfarande läkarutbildningens huvudsakliga betoning ligga på den instrumentella aspekten av vården. Den teknologiska och sjukdomsfokuserade medicinen fortsätter att dominera och läkarstuderande tillägnar sig den
vårdideologi som råder under deras utbildning. Lärarnas personliga egenskaper och lärarna som förebilder är även, som tidigare nämndes, avgörande för studenternas kliniska perspektiv (Egidius 2006). Flera undersökningar har visat att det är omöjligt att lära läkarstuderande att samarbete med andra
yrkesgrupper, om inte lärare eller handledare själva tror på vad de säger eller själva tjänar som positiva förebilder i sina kontakter med andra yrkesgrupper (Hammik & Freeth 2007, McPherson & Sachs 1982, Reeves 2000). Stern och Papadakis (2006) påpekar att det inte räcker med kurser i etik, i
patient-läkarrelationen och i interprofessionellt samarbete om de värderingar, som man ger uttryck för där, inte samtidigt speglas hos lärarna själva eller genomsyrar hela organisationen.