Enligt Bennet (1998) bottnar den känsla av cynism och apati som finns hos många läkare i förlusten av omnipotens och osårbarhet. Läkare är som
människor är mest, ofullkomliga och sårbara och måste acceptera att de inte kan åstadkomma allt, vara överallt och vara till för alla. Zuger (2004) pekar på konflikten mellan allt det som en doktor skulle vilja åstadkomma i ett oändligt hav av kunskap och möjligheter, å ena sidan, och läkarnas minskade auktoritet och påtvingade lojalitet mot olika motstridiga yttre krav, å den andra. Läkar-vetenskapen kritiseras samtidigt, fast från olika håll, för att vara både för lite vetenskaplig och för lite humanistisk, och hur skall man då förhålla sig som doktor?
Orman (1989) menar, att läkare inte längre enbart kan skylla sin nöd på yttre omständigheter, som jobbiga patienter eller oförstående politiker, utan måste börja granska sig själva. Mycket av förklaringen till den stress läkare upplever i arbetet ligger i läkarens egen personlighet, ofta i omedvetna interna kognitiva och beteendemässiga processer. Enligt Orman, är stressen ofta självinducerad och beroende av hur läkare förhåller sig till sin omvärld. Typiska drag hos många läkare är perfektionism, tankemässig rigiditet, tvångsmässighet,
skepticism, förnekelse av personliga problem och svaghet, självuppoffring och ett starkt behov av att dominera och kontrollera sin omgivning. Sådana attityder passar dåligt i dagens sjukvård. Den omnipotenta, allvetande och paternalistiska vaktmästarrollen värderas inte längre av patienterna, utan istället krävs att läkare är flexibla och mottagliga för patienternas föränderliga behov och önskemål. I frustrationen över att inte kunna tillfredsställa patienternas behov och i känslan
av att inte duga tillräckligt bra, blir många läkare överinvolverade i sitt arbete. Det är även typiskt för många läkare att förbli läkarrollen trogen, även när de är med sina familjer eller är bland vänner – de förblir tvångsmässiga, kontrollerade och perfektionistiska (s.k. ”physicianhood”). På samma sätt, som när de är med sina patienter, förnekar de egen okunskap och svaghet. Många undviker att söka hjälp för egna psykiska eller relationsproblem.
Flera undersökningar har visat att läkare som utsätts för stress har en tendens att undvika introspektion, utan hellre skyller på yttre faktorer – s.k. extern locus of control. Andra vanliga copingstrategier1, som nämns i sammanhanget, är att fly från uppgifter som man tidigare tyckte var tillfredställande (Dunstone & Reames 2001), förflytta sin lojalitet från organisationen till arbetskollektivet eller
patienterna (Olsson 2008), klaga på sjukvårdssystemet, ignorera organisationens regler, sluta bry sig och fortsätta att jobba på (de Fine Licht 2007), eller att idealisera allmänläkaren som en specialist med speciella färdigheter och kunskaper för att ta hand om hela familjen (Gask 2004).
I en svensk undersökning av sjukskrivna distriktsläkare i Norrland, bekräftar Ylva Fältholm (2002) beskrivningen av att många läkare använder destruktiva copingstrategier, när de vantrivs i sitt arbete. En av de orsaker man angav till varför man sjukskrivit sig var, att arbetet upplevdes som ”ett löpande band” där man själv inte kunde kontrollera inflödet av patienter på mottagningen. Det tidsstyrda arbetet gav få möjligheter till egen utveckling och inskränkte
möjligheterna att leva upp till sin egen ideala bild av den professionella läkaren (Thunborg 1999). Man kände sig ensam i sin yrkesroll och hade svårt att hantera den ökade strömmen av gamla och multisjuka patienter, patienter som ställde krav och kom med beställningar på diagnoser, behandlingar och resultat, och patienter som krävde en second opinion och anmälde läkare i högre grad. Många hade väntat ända in i det sista med att sjukskriva sig. Orsaken till att man
avvaktade var de höga kraven från både patienter och kollegor på att man skulle
1 Jag kommer i ett följande kapitel använda mig av begreppet kognitiv dissonans, så som det definieras av Leon Festinger (1957). Kognitiv dissonans innebär en "motstridig relation mellan kognitiva element" och kan sägas uppstå då olika tankar står i konflikt mot varandra, exempelvis då vi agerar på ett sätt som inte stämmer överens med våra värderingar, eller då vi tvingas välja mellan två lika goda eller dåliga alternativ. Eftersom ett tillstånd av kognitiv dissonans upplevs som obehagligt kan vi försöka lösa detta genom att ändra en av de motstridiga kognitionerna. Ett exempel är sagan om räven, som omdefinierade bären till att vara sura eftersom de var onåbara. Man strävar alltså efter kognitiv balans och försöker undvika kognitiv dissonans. På ett liknande sätt kan man försöka ändra på känslor för att undvika s.k. emotionell dissonans. Enligt Hochschild (1983) används begreppet emotionell dissonans för att förstå skillnaden mellan vad en person förväntas (och förväntar sig) känna i ett visst sammanhang och vad han eller hon egentligen känner på djupet. Emotionell konsonans uppstår när de egna känslorna kan fås att överensstämma med vad som förväntas av en, t.ex. i arbetet.
vara närvarande på arbetet. Man hade skolats in i en kultur som innebar att man inte fick svika och lägga över jobb på sina kollegor, även om det innebar att man själv fick arbeta övertid. Vidare innebar läkarkulturen för många, att man betraktade sig själva och sina kollegor som människor som borde ha kraften att stå över de behov som vanliga människor har. Genom att själv bli sjuk och visa att man inte klarade av sin egen hälsa, kunde man förlora sin legitimitet
gentemot patienterna.
Många av de läkare som hade lyckats återgå i arbete, efter en längre tids sjukskrivning, avskärmade sig senare gentemot organisationen och avstod från att delta i debatter och förändringsarbete, som de hade gjort tidigare. Istället koncentrerar man sig på kärnverksamheter, som t.ex. renodlat patientarbete (jmf. med copingstrategierna ovan, t.ex. Gask 2004). Flera andra undersökningar visar att läkare är dåliga på att ta hand om sin egen hälsa och söka hjälp när de
behöver. I en engelsk undersökning visade Baldwin (1997) och medarbetare, att unga läkare att hade en dålig hanteringsstrategi när de själv var sjuka; de fortsatte att gå till arbetet trots att de var sjuka, förskrev mediciner till sig själva och konsulterade vänner och kollegor istället för att söka formell hjälp.
Margaretha Damm (2007) fann vid en uppföljning av ett arbetsmiljöarbete inom läkargruppen på Kungälvs sjukhus, att läkarna ansåg att den metodik som användes för att hantera stress var ”flummig”. Tolkningen var att läkarnas utgångspunkt var naturvetenskaplig och kolliderade med arbetsmiljöarbetets samhällsvetenskapliga inriktning. Äldre och yngre läkare tycktes även ha olika synsätt på sina skyldigheter, att ta ansvar för sin arbetsmiljö. Läkarna såg till arbetsmiljön inom sin egen grupp och ville inte samverka med andra
yrkesgrupper. Erfarenheter talar för att läkare tidigare inte varit villiga att diskutera sin arbetsmiljö. Under senare år har dock attityden blivit öppnare, troligen därför att det allmänna intresset för stress, utbrändhet och sjukskrivning i ökat i medierna, vilket även har påverkat läkarna (Firth-Cozens 2003).
Sammanfattning
I det här avsnittet har jag formulerat några av de utmaningar som läkarkåren, och då speciellt allmänläkarna, står inför och som kan bidra till att många läkare känner sig obekväma i yrkesrollen och inte trivs i sitt arbete. Jag skall här göra ett försök till sammanfattning och ta upp några av de viktigaste punkterna.
1. Läkarvetenskapen och läkarna kritiseras från många håll och man ifrågasätter om befolkningens förbättrade hälsoläge är medicinens förtjänst eller beror på andra faktorer, så som förbättrad hygien, kost, motion o.s.v. Andra yrkesgrupper, så som specialutbildade sjuk-sköterskor, psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, vill också in i den ”inre kretsen” och ta över många av de traditionella läkaruppgifterna. De
kan med visst fog hävda att de kan utföra delar av jobbet med lika bra, eller t.o.m. bättre, resultat. Alternativmedicinare anser att människors oro inte tas omhand och att behovet av en lyssnande samtalspartner inte alltid tillgodoses i den traditionella vården.
2. Behandlingseffekterna av många mediciner är små, även om de uppmätta skillnaderna mellan de behandlade grupperna och
kontrollgrupperna är statistiskt signifikanta. Ofta är detta tillräckligt för att en medicin skall användas. Många patienter kan behöva behandlas till priset av höga kostnader, biverkningar och medikalisering, för att endast ett fåtal skall ha nytta av en dyr medicinering. Läkare är heller inte alltid förtrogna med de sociala konsekvenser som medicinering och sjukdomsstämplingen kan leda till.
3. Trots att det utbildas allt fler läkare till en ständigt växande läkarkår och att de medicinska behandlingsmetoderna förbättras, upplever sig
människor sjukare och fler söker i sjukvården. Patienter söker inte bara för akuta skador och infektionssjukdomar utan för alla möjliga tillstånd, som relationsproblem i familjen och på arbetsplatsen, arbetslöshet, stress eller bara för att man mår dåligt. Människors missnöje med livet har blivit sjukvårdens problem. Läkarna är dåligt förberedda på att hantera sammansatta problem med multifaktoriell genes, eftersom läkar-utbildningen nästan uteslutande är inriktad på att lära ut den
biomedicinska kunskapen om de objektivt verifierbara sjukdomarna. 4. En allt större del av dagens patienter utgörs av människor som inte är sjuka i traditionell bemärkelse, men som behöver behandlas eller följas upp för att de har olika riskfaktorer för att utveckla sjukdom. Ett nytt system, s.k. pay-for-performance, för att premiera upptäckten av sjukdomar och olika riskfaktorer väntar på att introduceras, efter engelskt mönster. Läkarna får mer betalt ju mer sjukdom och
riskfaktorer de kan upptäcka och ju fler patienter de hinner träffa under en mottagningsdag. Upptäckten av sjukdomar premieras och fler människor sjukförklaras och upplever sig som sjuka, i en allt friskare befolkning.
5. Patienter är idag mer välinformerade via massmedia och Internet, och kan ifrågasätta läkarens diagnos och behandling. Ofta har de mellan konsultationerna hunnit specialstudera sin sjukdom på förhand och kan mer om den än sin doktor. Speciellt gäller detta allmänläkarna, med sitt bredare kunskapsområde. Patienterna har utvecklats till medvetna konsumenter och är organiserade i olika patientföreningar med
förankringar i politiken. Sjukvårdsorganisationen utvecklas också för att patienter skall kunna söka fritt till den doktor de tycker kan ge dem den önskade utredningen och behandlingen. Resultatet kan bli att läkare
känner sig tvingade att efterleva patienternas förväntningar och att tillfredställa deras önskemål om utredning och behandling1.
6. Läkarna kan inte längre förvänta sig lydiga patienter, som passivt nöjer sig med den information som ges och fogar sig i vad de blivit
ordinerade. Läkaren skall i ett välfungerande s.k. partnerskap först kunna lyssna på patienten och sätta sig in i patientens levnadsvillkor, tankar om sjukdomen och förväntningar på vården, och därefter saktligt kunna informera om sjukdomen, om olika utredningsgångar och för och nackdelarna med de olika behandlingsalternativen. Det ställer nya krav på att läkaren kan visa ödmjukhet och förmåga att lyssna, i kombination med gedigna medicinska kunskaper och sunt förnuft.
7. Från politikerna kommer ständigt nya krav på prestation och ekonomisk effektivitet. Administratörer inför nya styr- och kontrollmodeller, med inspiration från det privata näringslivet, som NPM och beställare/ utförarmodellen, i hopp om att minska sjukvårdens kostnader. Resultatet blir för det mesta att kostnaderna stiger, administrationen växer och att anställda inom sjukvården utsätts för återkommande omorganisationer, budgetsaneringar och får arbeta med kroniska sparbeting, personal-inskränkningar och sönderfall av etablerade arbetsformer som följd. Av detta avsnitt framgår att läkarna står inför mycket stora och avgörande utmaningar, som måste hanteras på ett eller annat sätt i framtiden. Många läkare reagerar med otrivsel, stress och uppgivenhet. Några av de förhållningssätt som anses vara typiska för läkare har tagits upp. Flera av de refererade författarna har kommit med förslag på alternativa handlingsvägar och strategier, varav några har nämnts i kapitlet. I nästa kapitel skall jag försöka redogöra för särskilt några av förslagen, som jag tror kan vara av alldeles särskild stor relevans för
allmänmedicinen.
1 I Halland ökade förskrivningen av antibiotika drastiskt efter det att fritt vårdval infördes i primärvården (Ohlin 2008).