För Gregory Bateson (1972), antropolog och tvärvetenskapare, var ett av människans största problem att hon inte kunde se sig som en del av naturen och det naturliga kretsloppet. En ekologisk världssyn innebar för honom, att förhålla sig till livet som om man vore en del av en större organism, och inte som en separat del skild från naturen. En sådan världsbild kan även beskrivas som holistisk1. Dagens människa förhåller sig till naturen ungefär som
1 Holism är, enligt Wikipedia, “ett filosofiskt betraktelsesätt att helheten är större än summan av delarna och att inget kan beskrivas enskilt, fjärmat från sin kontext. Förlopp och grupper kan därför inte beskrivas utifrån enskilda individer. Motsatsen till holism är reduktionism, atomism och vetenskapsteoretisk individualism.”
alkoholisten1 till livet, menar Bateson; hon tror sig ha full kontroll över sina handlingar, har svårt att inordna sig i ett större sammanhang, skyller sin olycka på yttre omständigheter och ser jorden tillgångar som oändliga och utnyttjbara för sina egna intressen och på sätt missbrukar hon jorden.
Horst Richter (1984) ansåg att människan historiskt gått från att vara passivt beroende av och underkastade gudarna, till att själva ha identifierat sig med Gud och Guds allmakt. Genom naturvetenskapens upptäckter och teknikens triumf över naturen, har människan invaggats i föreställningen att hon har fullständig kan kontrollera livet och besvara alla dess gåtor, om bara vetenskapsmännen får tillräckligt med tid och resurser. Vår tids hjältar är vetenskapsmännen och forskarna, som har gjort det möjligt för oss att överskrida människans tidigare begränsningar. Genom läkarnas försorg2 har människan i det närmaste gjorts odödlig. Heroiseringen av de individuella insatserna genomsyrar vårt samhälle; i skolan, inom idrotten, i forskarvärlden och på arbetsplatserna premieras den som arbetar fortast och presterar mest. Lagspelaren, den som kan få grupper att fungera, processer att flyta och får människor att trivas och må bra, får däremot ingen upphöjelse. Det finns inga bedömningssystem för sådana insatser, inga skolbetyg, doktorstitlar eller Nobelpris. Det är kampen som räknas, kampen mot konkurrenterna eller kampen mot den bångstyriga naturen, som måste tämjas för människans egna syften.
Förväntningarna på läkarnas förmåga att kunna lösa, men helst bota, komplicerade livsproblem är stora. Men även i den medicinska världen är förebilderna oftast enskilda heroiserade doktorers insatser; t.ex. medicinares träffsäkra diagnoser, kirurgers och ortopeders insatser i operationssalarna. Vissa kan förledas till att tro att är de är unika och utvalda, eftersom de har kommit in på läkarutbildningen. I den upphöjda positionen som läkare, kan det vara svårt att acceptera att styras och kommenderas av ”okunniga” politiker och
administratörer (de Fine Licht 2007), eller att acceptera löner som inte är mycket högre än alla andras i sjukvården. Men läkarna är trots allt en del av ett större
1 Bateson utvecklade en teori om varför Anonyma Alkoholister lyckats så väl med att hjälpa alkoholister att sluta med sitt missbruk. Alkoholistens problem är att han tror sig ha full kontroll över sin alkoholkonsumtion. Tillfrisknandet inträffar när han insett att han är sjuk och beroende, och inte kan klara sig utan hjälp från andra. Först då ser sig alkoholisten inte längre som en isolerad individ, som kämpar mot allas oförstående, utan blir en del av en större helhet – denna helhet kallar AA för ”Gud”, men det behöver inte vara den kristna guden, utan kan lika gärna vara kretsloppet eller naturen.
2 Richter skriver vidare: ”Läkarna befinner sig i den fatala situationen att de har fått sig tilldelade huvuddelen av de magiska allmaktsförväntningar som finns kvar i vår kultur. Dagligen belastas de med en överskattning av sina möjligheter, vilket visar på det förtvivlade försvaret mot den utbredda vanmakts- och dödsångesten. Läkarna är
s.a.s. yrkesmässigt förpliktade att döda drakar – och paradoxalt nog är det bästa sättet för dem att klara av sin roll att göra ett skådespel av detta påtvingade, ouppnåeliga ideal: dessutom måste de förtränga vetskapen om att det är ett skådespel”.
sammanhang; läkarutbildningen är möjlig p.g.a. ett generöst utbildningssystem och den enskilde läkarens insatser hade inte varit möjliga utan lokaler, tekniker, narkospersonal, sjuksköterskor, sjukvårdsbiträden, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter, kökspersonal och städerskor.
Werkö (2003) menar att läkarna måste förändra sin traditionellt nedvärderande attityd till andra i sjukvårdssystemet. Läkarna, som alltid ansett sig vara den viktigaste ingrediensen i en fungerande sjukvård, har också haft en tendens att underskatta alla andra. De har sedan länge vant sig vid att vara autonoma, men kan inte fortsätta vägra att lyssna på andras åsikter om hur sjukvården skall bedrivas, hävdar han vidare. Dagens sjukvård kan inte vila på endast en profession: ”Det är inte längre den hjälteförklarade kirurgen – eller onkologen, medicinaren, obstetrikern – som utgör den rollfigur som unga läkare skall se upp till och försöka efterlikna. Det är i stället laget, och lagledare, som står för framtidens rationella sjukvård. Och lagledaren har speciella egenskaper och färdigheter som inte behöver vara kopplade till läkarutbildning men som kan kombineras med en sådan” och han skriver vidare: ”Om inte läkare kan tänka om och acceptera sitt beroende av intimt samarbete med många andra
professioner är framtiden inte särskilt ljus för dem som nu börjar sina medicinska studier”.
Läkarna måste således lära sig att arbeta i en vårdorganisation eller i en kontraktstyrd vård. Kontraktstyrd vård (från engelskans ”managed care”) innebär, enligt Lurie (1996), att skyldigheten att tillgodose en befolknings vårdbehov också måste kopplas till finansieringen av vården, och att det finns ett ekonomiskt risktagande. Det finns ingen oändlig pengakälla att ösa ur, utan resurserna är begränsade och måste fördelas på något sätt. Pengarna skall inte bara räcka till att bekosta vården för enskilda sjuka patienter, utan även till den förebyggande vården för vissa riskgrupper och till hälsokontroller,
hälsoutbildning, förebyggande vård o.s.v. Läkarna kan inte avskärma sig ansvaret för helheten, genom att hänvisa till sitt ansvar för individen. Blivande läkare måste lära sig att sjukvården har ett ansvar för hela populationen – inte bara dem som redan är sjuka, utan även för den friska befolkningen. Det medför att helt nya kunskapsdomäner måste täckas i medicinarutbildningen:
epidemiologi, beteendevetenskap, organisationsteori, IT-kunskap,
kvalitetsmätning och kvalitetsförbättring, hälsoekonomi, etik, och systembaserad vårdkunskap, menar Lurie. Eftersom de flesta lärarna och handledarna under medicinarutbildningen är lite intresserade och dåligt insatta i dessa ämnen, är det en grannlaga uppgift att utbilda studenterna i att arbeta i en organisation – enstaka kurser eller föreläsningar, ledda av utomstående lärare, är otillräckligt eftersom det i slutändan ändå är de äldre och mer erfarna kollegorna som tjänar som de egentliga förebilderna för studenterna (Irvine 1997, Egidius 2006). Alltså, för att det skall bli en förändring måste en attitydförändring till hos alla som arbetar i vården (Glouberman & Mintzberger 2001).