6.1 Örebro
6.1.1 Bättre nu eller tidigare?
Många vi intervjuat (B1,B2,B4,B5) ansåg att det var bättre innan centraliseringen då man hade en annan närhet till servicen man behövde nyttja. Kommunikationen var bättre och många konflikter kunde undvikas på grund av denna närhet. Omorganisationen skedde samtidigt som man genomförde det nuvarande internprissättningssystemet därför är det svårt att skilja på vad de intervjuade är mest missnöjda med, omorganisationen eller internprissättningssystemet. Vi har därför valt att behandla båda händelserna i vår uppsats. Vid omorganisationen då man samlade försörjningspersonalen (säljande enheter) på ett och samma ställe ville man få den samordning och kontroll som Arvidsson (1971) beskriver. Författaren delar upp syftena för internprissättning i Styrsyften, där bl.a. samordning och resursfördelning ingår, redovisning och uppföljningssyften, där bl.a. resultatredovisning ingår och slutligen Psykologiska syften som kan vara kostnadsmedvetenhet (Arvidsson, 1971 s27). Det var dessa syften man använde när man genomförde denna omorganisation inom landstinget, man ville bli mer effektiv och kunna erbjuda bättre service än tidigare men till ett lägre pris. Man ville planera utnyttjandet av företagets resurser och planera arbetsfördelningen på ett bättre sätt (Arvidsson, 1971 s27). Man vill också öka produktionen av vård och samtidigt få ner kostnaderna. Detta syfte var gemensamt för alla dessa omorganisationer som gjordes på landstingen runt om i Sverige med början på 1990-talet, t.ex. i form av Stockholmsmodellen, Dalamodellen och Bohusmodellen. I dessa modeller ville man skapa en inre marknad och ge stimulans till sjukhusen i form av vinstmöjligheter (Kastberg & Siverbo, 2007). Man delade upp enheterna i beställare (köpare) och utförare (säljare), i många fall gavs inga resurser till utförarna utan de skulle klara sin ekonomi genom att sälja till beställarna.
När vi nu genomfört våra intervjuer med olika personer inom Örebro läns landsting, både köpande och säljande enheter kan vi konstater att den generella uppfattningen av centraliseringen är att det var bättre tidigare, innan omorganisationen som kallades Blenda genomfördes under 2008/2009. Då samlades alla serviceenheter under ett tak till skillnad från tidigare då de fanns på varje sjukhus. Många nämner skäl som det geografiska avståndet och svårigheter att påverka som skäl till försämringen. Tidigare
anser många att de hade lättare att påverka både kostnaden och vad för typ av service man kunde erhålla. Många vi har intervjuat anser att serviceenheterna behöver bli mer effektiva och klara sina egna kostnader. De flesta är övertygade om att det trots allt är någon form av köp och sälj som är det bästa alternativet för att nå effektivitet och bli kostnadsmedvetna, för att veta om vad det man nyttjar kostar.
6.1.2 Effekter positiva/negativa
Konflikter är ofta en negativ effekt av internhandeln, man ser den mest när man använder sig av förhandlingsbaserad metod, då parterna ska bestämma priset på produkten genom en förhandling (Ax et al 2001, s369). Emmanuel och Messaoud (1994) skriver att valet av internprissättningsmetod antingen kan bygga upp eller förstöra en relation inom ett företag och därför påverka resultatet (Emmanuel & Messaoud, 1994 s1). Många vi intervjuat (B1, B2, B4, B5) att en stor negativ effekt i Örebro är just en pågående konfliktsituation mellan de köpande och säljande enheterna. Denna konflikt är nog inte särskilt öppen utan har kommit fram i intervjuerna, eftersom kommunikationen mellan enheterna är begränsad är den nog inte uttalad. Framförallt verkar det handla om kostenheten, köparna anser att priserna är för höga och att det är svårt att få fram önskemål om vilken typ av service man vill ha. Konflikterna inom organisationen handlar mycket om brist på kommunikation har vi upptäckt. Konflikterna kan vara av typen nivå ett, två eller tre alltså inuti enheterna, mellan enheterna eller mellan enheterna och ledningen (Emmanuel & Messaoud, 1994 s117). Vi har sett tydliga spår av konflikter på nivå två men även de andra typerna förekommer. Många anser också att de säljande enheterna kan höja sina priser plötsligt och på detta sätt vältra över sitt ekonomiska underskott på de köpande vårdavdelningarna som inte kan göra så mycket annat än att betala priset som sätts. Eftersom extern handel är tillåtet i mycket begränsad form i de landsting vi undersökt så har enheterna inga valmöjligheter. För att undvika konflikter menar Emmanuel och Messaoud (1994) att man antingen skulle behöva slopa internhandel helt, inte låsa enheterna till den interna marknaden eller ta bort den interna handeln vid resultatmätning på enheterna då dessa tre scenarier ofta är anledning till konflikt (Emmanuel& Messaoud, 1994 s119). Ett alternativ är att arbeta fram en uppföljningsmodell/rapport likt den man arbetat fram i Värmland, som ändå ger en bra
utveckling och ställning som gör att man snabbt och lätt kan bedöma läget och vidta åtgärder. Tillgången till information innebär att den med ansvar ska få rapporter som är anpassade till dennes behov och efterfrågan (Brorström et al, 1995 s181). När man började genomföra de olika modellerna inom sjukvården i Sverige under 1990-talet var tanken att de skulle fungera som inre marknadsplatser men även under påverkan av en yttre konkurrens av privata aktörer (Arvidsson & Jönsson 1991, s36). Konflikten inom landstinget i Örebro känns stark och en känsla av ”vi och dom” mellan de köpande och säljande enheterna genomsyrar intervjuerna vi gjort med några få undantag. Kostnadsmedvetenhet är en av de positiva effekterna med internprissättning och internhandel (Arvidsson, 1971 s 168). Man vill få att de enheter som nyttjar resurser av andra enheter att förstå hur mycket det kostar. Inom landstinget har man alltid knappt om resurser påpekar många som vi intervjuat och många anser att kostnadsmedvetenheten hos de anställda fanns där redan innan man började köpa och sälja av varandra. Dock anser några vi intervjuat att innan köp och sälj tillämpades fanns det en liten tendens till att man utnyttjade lite mer resurser än nödvändigt då det inte fanns något pris på dem. En interndebiteringsmodell som leder till effektivisering måste enligt Lantz (2000) till att enheterna maximerar hela organisationens vinst genom att maximera sin egen vinst på ett självständigt sätt (Lantz, 2000 s13). De flesta vi intervjuat anser inte att denna typ som används idag leder fram till effektivisering enligt denna definition. Många anser att serviceenheterna jobbar mer med sina egna mål och resultat utan att se till helheten . Flera personer vi intervjuat anser att serviceenheterna vältrar över sitt underskott på de köpande vårdavdelningarna istället för att effektivisera sig genom att t.ex. se över sina personalkostnader. De vårdande avdelningarna har ingen möjlighet att skära mer i sina kostnader utan drabbas då av ett underskott. Detta underskott kan i högsta grad drabba patienten på ett negativt sätt i form av att vårdkvaliteten försämras om färre antal personal behöver göra samma mängd arbete som innan. När man tillämpar denna typ av modell med beställare och utförare som har ett eget resultatansvar finns alltid en risk för detta, då ekonomi och vård inte alltid är så lätt att kombinera. Vid landstingen i Stockholm, Dalarna och Bohuslän genomfördes liknande modeller under 90-talet, målet var då att producera mer vård effektivare och billigare genom att skapa en marknadssituation inom landstinget, alla dessa tre modeller bidrog till en produktionsökning under de första åren för att sedan plana ut. De negativa effekterna var ofta att vårdkvaliteten försämrades och att många inom personalen blev utbrända (Svensson & Garelius, 1994 s101). Man ville ge sjukhusen vinstmöjligheter
som incitament att sänka sina kostnader, dock har undersökningar visats att även sjukhus som inte är vinstdrivande strävar efter målen att sänka sina kostnader och öka sina intäkter (Svensson & Garelius, 1994 s11). Tanken med dessa beställar/utförar system är att relationen mellan dessa två kan liknas vid en affärsliknande relation (Arvidsson & Jönsson, 1991 s36), detta anser vi inte är uppnått i Örebro läns landsting. Många av de köpande enheterna berättar om svårighet att påverka utbud och service och svårigheter att nå fram till berörd enhet.
De säljande enheterna är av samma åsikt, att metoden inte leder till effektivisering. Lab. anger anledningar som att de inte vet hur mycket som ska beställas i förväg på grund av en allt mer komplicerad sjukvård och ett större tryck på akuten där proverna kan variera kraftigt i omfattning och variation från dag till dag. En annan negativ effekt i Örebro är den omfattande administrationen som krävs i dagsläget för att ta reda på priser och förbrukning på det interna nätverket, idag faktureras ingen internhandel i det ordinarie faktureringssystemet utan det sker via fil. När enheterna ska leta priser på en specifik vara får de leta igenom långa listor och många olika sökningar för att hamna rätt. Detta är tidskrävande och skapar frustration hos medarbetarna. Detta uppmärksammade Andersson och Hansson (1984), de skrev att ett internprissättningssystem som ska utvecklas, införas och följas upp kostar mycket både i form av pengar och tid för hantering och administration (Andersson & Hansson, 1984 s292).
Sammanfattningsvis kan vi säga att vi har upptäckt att de effekter som är starkast i Örebros läns landsting är de negativa i form av konflikter och brister i effektiviteten. De positiva effekterna som kostnadsmedvetenhet och ett utökat resultatansvar fann vi inte mycket spår av inom landstinget
6.1.3 Prisnivån
Den vanligaste metoden inom landstingen är den som används i Örebro läns landsting, den kostnadsbaserade. Genom att använda den kostnadsbaserade vill man uppnå styreffekter i organisationen som får de säljande och att nyttja resurserna i organisationen på ett optimalt sätt, sett ur en helhet (Ax et al, 2009 s 366). Baserat på de intervjuer vi genomfört i Örebro läns landsting anser vi inte att de uppnått de styreffekter man vill uppnå genom att tillämpa den kostnadsbaserade internprissättningsmetoden. Som det är nu är det stor skillnad i vad se säljande
(kost) anser att priserna skulle behöva ligga på en högre nivå för att de skulle kunna klara sin ekonomi utan underskott. Vi anser att just denna fråga är mycket intressant, vem har rätt? Är priserna för höga eller för låga? Med ökande krav på ekologiska livsmedel som ju är dyrare och stora krav på variation och mycket specialkost anser kostenheten att deras prisnivå inte är för hög. Dessutom inkluderar priserna även en specifik service med bl. a anpassade måltider för patienterna och som har ett kvalitetsvärde. Vanliga konflikter kan handla om priset, vinstfördelning, på vilket sätt priset bestäms, hur mycket som ska köpas och hur produkten utformas, sammanfattningsvis anser författarna att konflikten formas efter hur modellen för internprissättning utformas (Emmanuel & Messaoud, 1994 s117). Eftersom det inte finns några klara riktlinjer för hur internprissättningen ska göras blir situationen så här. Vi anser att tydliga riktlinjer för vad saker får kosta skulle underlätta, det saknas inom Örebros läns landsting olika enheter gör på olika sätt. Andersson och Hansson uppmärksammade detta redan 1984, då fanns heller inga riktlinjer för hur internprissättningen inom den offentliga sektorn skulle gå till. Då uppfattades situationen som otillfredsställande precis som man gör i Örebro ca 30 år senare (Andersson & Hansson, 1984 s4). Vi ställer oss också frågan om det kan vara så att marknaden är för liten, kostenheten skulle behöva ha en större marknad för att kunna klara sig. Nu vet vi att detta inte är möjligt då det offentliga inte får konkurrera med det allmänna. Kanske skulle man kunna centralisera sig ännu mer, samarbeta med närliggande landsting? På detta sätt få ner personal och administrationskostnader ännu mer. Denna aspekt är helt ur en ekonomisk synvinkel. Ser man ur många andra aspekter så är det ingen bra lösning, som t ex att mat fraktas runt och den försämrade service som detta kan medföra. Dessutom förstärks riskerna för ytterligare konflikter då det geografiska avståndet ökar ytterligare. Vad gäller lab. har vi inte fått samma synpunkter om priserna som på kost, vi tror att det inte alls är lika enkelt att ha synpunkter då det inte förekommer en extern marknad att jämföra med.
6.1.4 Interna priser/Externa priser
Den generella (B1,B2,B3,B4,B5) åsikten i Örebro att priserna är högre internt än på den externa marknaden. Några (A1,B1,B2) anger anledningar som ett utökat personalansvar och krav på ekologiska livsmedel som anledningar. Några av de köpande enheterna ansåg att serviceförvaltningarna behövde bli mer effektiva istället för att höja sina priser och på detta sätt låta de köpande enheterna ”ta smällen” ekonomiskt. Några av (B4,B5)
av de intervjuade ansåg att förvaltningarna inte längre hade råd att köpa vare sig mat eller hyra bilar längre, även städningen ansågs ha blivit dyr. Detta är ett stort problem anser vi, de säljande och de köpande enheternas åsikter är så olika om prisnivån och huruvida priserna skulle stå sig på den externa marknaden. Just prisnivån är en stor anledning till konflikt och vi tror att den enda lösningen på detta är att enheterna börjar samarbeta mer och kommunicera med varandra.
6.2 Värmland
6.2.1 Positiva/Negativa effekter
De positiva effekter som framhålls i Värmland är att den för med sig en god kostnadskontroll på aggregerad nivå alltså eftersom enheterna tilldelas en ram så jobbar man hårt för att inte överstiga den ramen och kostnadskontrollen blir god. Metoden bidrar till att ledningen får en samsyn och leder till ett tydligare ansvar mellan stödverksamheter och kärnverksamheter. Ledningen bestämmer gemensamt hur resurserna ska fördelas. Bedömningarna som landstingsstyrelsen gör av verksamheten är inte enbart ekonomiska, utan de verksamhetsmässiga resultaten betyder lika mycket. Eftersom kommuner och landsting till övervägande delen saknar en marknad som kan tillåtas styra resursfördelningen har budgeten fått överta rollen. Att styra genom att tilldela en verksamhet resurser och att försöka ange vilka behov som skall tillgodoses har en lång tradition (Brorström et al, 1995 s153). En annan positiv effekt är att risken för konflikt elimineras då denna metod tillämpas, eftersom enheterna själva inte kan på verka hur och vad som ska produceras. En negativ effekt som vi sett i Örebro är att administrationen tar mycket tid oavsett vilket internhandelssystem man använder sig av, i Värmland blir en positiv effekt just att man slipper denna hantering och sparar in på tid och pengar.
De negativa effekter som framkommit vid intervjuerna (C1,C2,C3) är att styrformen har inga incitament för ökad produktivitet eller kvalitet pga. av att anslag kommer i förväg. I Örebro fanns inte heller några tydliga tecken på detta, trots att detta vanligtvis är en positiv effekt av internhandel (Arvidsson, 1971 s8). Det som framkommer är också att Värmland arbetar med att kunna följa upp kostnaderna. Ett speciellt projekt är tillsatt som heter Lego där Landstinget i Värmland har arbetat med att ta fram dokument och
förbrukades varje månad, men nu kommer rapporter att skickas ut månadsvis till enheterna. Detta tror vi egentligen har varit den största negativa effekten i Värmland tillsammans med att ramfinansieringen inte ger något som helst incitament för produktion och kvalitet. För att lösa dessa problem tror vi att Värmland behöver fortsätta jobba fram och utveckla systemet för uppföljning för förbrukning, informationen som fortsättningsvis kommer att ges månadsvis till enheterna, kanske behöver det utvecklas vidare, eftersom det så nyss satts i drift. När det gäller incitament för effektiv produktion och kvalitet är det svårt att få det när man jobbar med ram som tilldelas i förväg. Värmland behöver jobba på att ta fram riktlinjer för kvalitet, kontroll och produktion i ännu större utsträckning än de gör idag. Dock kan de riktlinjerna generera i system och program som kan ge rejält ökade IT-, och administrationskostnader.