Frågorna vi ställde i vår studie var:
Vilka metoder används för internprissättningen i Örebro läns landsting och landstinget i Värmland?
Vilka styrande effekter har detta på enheterna framförallt ur ett ekonomiskt och ett organisatoriskt perspektiv på respektive landsting?
Vilka positiva/negativa effekter genererar respektive metod?
Genom denna frågeställning ville vi uppnå syftet med uppsatsen som vara att beskriva Örebros läns landstings internhandel och dess negativa och positiva effekter. Syftet var också att undersöka Landstinget i Värmlands internhandel till viss del, som sker helt utan debitering. Vi ville studera de ekonomiska och organisatoriska effekterna av interntransaktionerna.
Efter att ha genomfört vår studie av Örebros läns landstings internhandel och även Landstinget i Värmlands internhandel utan interndebiteringar kan vi svara på vår första fråga:
Vilka metoder används för internprissättningen i Örebro läns landsting och landstinget i Värmland?
I Örebro har man internhandel mellan försörjningsenheterna och de köpande enheterna, man har inte någon bestämd mall för hur priserna ska sättas och de sätts lite olika på enheterna. Priserna utgår från den kostnadsbaserade prissättningsmetoden och man lägger på lite olika tillägg beroende på vilken enhet det handlar om och vilka kostnader man har. Den nuvarande tillämpningen internprissättningen utformades av i samband med en omorganisation som kallades Blenda under 2008/2009. Man valde då också att bilda en ny serviceorganisation av det som tillhört sjukvårdens ekonomiavdelning, personalavdelning, IT-enheter, driftenhet, vaktmästeri, kök, städ och medicinsk teknik. Det innebar även att större delen av IT-enheten, ekonomienheten, personalavdelningen från de olika lasaretten till att ligga under samma tak i Örebro. Tidigare hade man under
man handlade av varandra redan innan Blenda men då låg de säljande och de köpande enheterna under samma tak.
I Värmland har man valt att slopa internhandel helt förutom en liten blandform på kostenheten. Landstinget i Värmland tillämpar en fördelning av ramanslag/budget till verksamheterna. Ramstyrning innebär att en verksamhet i sin budgetram får de medel som verksamheten ska använda för att sörja för både den egna men också andra verksamheters behov. (Landstinget i Värmland rapport, Projektil LEGO (d). Landstinget i Värmland tillämpar ingen interndebitering av den interna handeln som sker mellan enheterna.
Vilka styrande effekter har detta på enheterna framförallt ur ett ekonomiskt och ett organisatoriskt perspektiv på respektive landsting?
Vilka positiva /negativa effekter genererar respektive metod?
I Örebro har vi märkt att en stor effekt är de olika konflikterna mellan enheterna, en konflikt har skapats kring priserna som många anser vara för höga. De anses vara så höga att de köpande enheterna har svårt att få råd att nyttja resurser som t.ex. lokalvård och bilhyra. I dagsläget finns inga direkta direktiv för hur internpriserna ska sättas på de olika enheterna. Detta skapar irritation hos köpande enheterna och det ger heller inga bra incitament för en effektiv produktion på de säljande enheterna. I Örebro märks överhängande negativa effekter som en konsekvens av deras internhandel. Framförallt har en försämring skett i takt med att försörjningsenheter centraliserats bort ifrån sjukhusen och samlats centralt i Örebro. Före centraliseringen kunde de köpande enheterna lättare påverka utbudet och en dialog fördes enheterna emellan. I och med centraliseringen försvann detta och konflikter uppstod då det geografiska avståndet ökade och gjorde det svårare att samarbeta Många anser att servicen försämrats och priserna ökat i samband med centraliseringen.
De köpande enheterna anser att de får betala för de säljande enheternas svårigheter att klara sitt resultat. Detta drabbar särskilt hårt de vårdande avdelningarna som i värsta fall får skära ned på personal för att klara sina ökande kostnader. En annan negativ effekt som framkommit är att eftersom interndebiteringarna sker utanför det ordinarie faktureringssystemet blir det mycket krångligt både att söka priser och att kontrollera
sin förbrukning i det nuvarande systemet. Åtskilliga timmar läggs på detta och de köpande enheterna anser sig ha bristande kontroll över den interna faktureringen.
I Värmland saknas framförallt incitament för en effektiv produktion och man har ingen kontroll över enheternas förbrukning i dagsläget vilket kan bli mycket kostsamt i längden. Positiva effekter som vi sett i Värmland är att administrationen minskar avsevärt då man inte har någon internhandel, just administrationen kan bli kostsam och omfattande vid utvecklandet, införandet och underhållet av ett internhandelssystem. I Värmland slipper man dessa kostnader men i brist på incitament för en effektiv produktion kan deras kostnader för produktion bli desto större.
Våra egna tankar efter att ha genomfört studien i Örebro och Värmland:
Vi anser att man i Örebro behöver en gemensam beräkningsmetod för hur man ska sätta priser, nu är det upp till varje enhet att sätta sina priser efter sina kostnader och det verkar inte riktigt fungera. Den internprissättningsmetod som lämpas sig bäst är just den kostnadsbaserade metoden som Örebro använder sig av i dagsläget. Den kostnadsbaserade metoden är tillämpningsbar i fall då man har mycket information om de faktiska kostnaderna som produkten kostar att framställa och ingen extern marknad finns att tillgå. Priset måste täcka de kostnader som indirekt hänförs till produkten eller aktiviteten (Veres, 2011). Denna variant av prissättning kritiseras ofta i litteraturen då den inte anses vara förenlig med en decentraliserad organisation (Andersson & Hansson, 1984 s52). Då man i Örebro har en centraliserad organisation av serviceenheterna lämpar sig denna typ av prissättning bra. Det största problemet med den kostnadsbaserade metoden är att få fram rätt kostnadsbas. Flera av de säljande enheterna anser att priserna överstiger de externa med råge. Det är svårt att avgöra om priserna är för höga eller inte det är ju svårt att jämföra t.ex. kan man inte jämföra vad en lunch på en restaurang kostar med vad en lunch på lasarettet kostar. Kraven som kostenheten har att använda ekologiska produkter till ca en tredjedel och att erbjuda specialanpassad kost till patienterna går inte att jämföra med en restaurang på stan. Vi tror framförallt att om enheterna börjar föra en dialog så blir förståelsen bättre och dessa uppfattningar skulle kanske ändras.
största problemet i Värmland, att vara effektiva och hushålla med resurserna trots att de inte kostar något att nyttja. I litteraturen om internprissättning är det just detta som talar för att använda sig av internhandel med säljande och köpande enheter. Att medarbetare ska lära sig att hushålla med resurserna och bli kostnadsmedvetna (Ax et al, 2009 s365, Lantz, 2000 s11).
Vi tror att båda modellerna kan fungera om man jobbar på att undvika de negativa effekterna som kommer av respektive metod. I Örebro behöver man fokusera på kommunikation, dialog och instrument för att beräkna rimliga priser i samråd mellan de berörda enheterna. I Värmland är det främst uppföljning av resursförbrukning, kvalitet och kontroll man behöver jobba mer på. Detta kommer att öka kostnaderna för administration i Värmland. Vi hoppas att Örebro läns landsting kan dra nytta av denna rapport genom att vi lyft upp de negativa effekterna som det pågående missnöjet mellan köpande och säljande enheter som vi tror mest beror på bristen på en dialog enheterna emellan. I konflikten ligger även olika uppfattningar om prisnivån som kan behövas gå igenom och möjligen att man kan ta fram en mall för beräkning av internpriserna som alla kan använda sig av, nu är det upp till varje enhet att sätta sina priser efter sina kostnader vilka kan variera mycket beroende på hur kostnadseffektiv man är på enheten. Vi ser negativa effekter med båda systemen men den konfliktsituation som uppstått i Örebro känns svårare att komma till rätta med på kort sikt. I Värmland är problemen med uppföljning och incitament för produktion och effektivitet de mest framträdande. I Värmland vet man om detta och som vi har nämnt tidigare tillsatt ett projekt, Lego för att komma tillrätta med dessa problem. Projektet är nyligen avslutat och därför är det för tidigt att säga vad det lett fram till i dagsläget. Dock kommer dessa typer av uppföljningsmetoder leda till att kostnaderna för administration förmodligen kommer att öka avsevärt i Värmland. I Värmland anser man att det är nödvändigt att ha resursuppföljningsrapporter för att få en bättre kontroll på vad som förbrukas och i vilken omfattning.
Kanske är det så att dessa interna köp/sälj system är på väg bort? Det kommer fram mer och mer kritiska artiklar (Bark 2012, Bark 2012, Zaremba2013, Widmalm & Öberg 2012) som beskriver dagens system med DRG-koder och poäng som omänskligt och kostsamt. I artiklarna förespråkas en tillbakagång till en mer individuell personlig sjukvård där man sätter mer tillit till läkarkåren och specialister. Där man delar ut ramanslag till vårdenheterna beroende på befolkning och istället för att koda de
vårdsökandes symtom litar man på att de olika vårdbehoven hos individerna tar ut varandra kostnadsmässigt på lång sikt. Detta skulle kunna leda till en mer human och individanpassad sjukvård som både blir mer effektiv och billigare på lång sikt. Emmanuel och Messaoud (1994) anser att den enda utvägen många gånger för att undvika konflikter på de olika nivåerna i organisationen är att slopa internhandeln helt (Emmanuel & Messaoud, 1994 s119).
Kanske är det så att skapandet av interna marknader och konkurrens inte riktigt passar att tillämpa på lasarett. De influenser från den som utgör grunderna för NPM-modeller är ju faktiskt tagna från den privata sektorn och kanske ska stanna där?