Figur 2. Andel patienter som startat behandling inom maximal ledtid under tre perioder. I perioder med färre än 10 behandlade patienter visas ingen stapel. Om antalet är under 10 för samtliga tre perioder exkluderas diagnosen ur figuren. I båda fallen ingår patienterna i stapel för regiontotal och rikstotal. För detaljer, se tabell nedan.
Tabell 1. Andel patienter som startat behandling inom maximal ledtid för tre perioder.
Kommentera nuläget i relation till målet för 2020 för de standardiserade vårdförlopp där avvikelser förekommer, t.ex. långt till måluppfyllelse eller stor förändring sedan 2018.
Det ligger en stor utmaning i att nå 80 procent inom maximal ledtid. Den totala ledtiden för samtliga vårdförlopp är 51 procent i Region Kalmar län. Överlämningar mellan verksamheter och regioner innebär stora utmaningar gällande kommunikation, informationsöverföring, registrering av
åtgärder/koder och väntan på behandlingsstart. Behovet av koordination och samarbete med övriga
regionerna tenderar att öka ledtiden. Samverkan inom SÖSR är av stort värde för de cancerpatienter där fördelning utifrån tillgänglighet och kvalitet är beslutad och nivåstrukturerad. Samverkan inom SÖSR är av största vikt för förbättrade ledtider.
Bröstcancer: Förloppet har haft en positiv utveckling under 2019 som ett resultat av ett systematiskt förbättringsarbete och omstruktureringar genom hela vårdkedjan. Flödet i operationssalarna har förbättrats vilket gör att fler patienter kan komma till kirurgi inom fastställd ledtid. Verksamheten har renodlats med fokus på bröstcancerpatienterna. 85 procent av patienterna som utretts via SVF erhöll kirurgi som första behandlingsstart.
Bukspottkörtel- och gallvägscancer: Patienterna i detta förlopp flyttas över till Region Östergötland som då också rapporterar typ av behandlingsstart och datum för detta. Vid granskning ses att utredningstiden i Region Kalmar län ligger på cirka nio dagar innan överflytt till annan region. Stor andel av patientgruppen går direkt till palliativ behandling, symtomlindring - cirka 60 procent, och av dessa är 67 procent inom fastställd ledtid.
Cancer i urinblåsa och urinvägar: Operationerna inom detta förlopp utförs sedan slutet av 2017 i robotkirurgi, vilket medfört längre ledtid till kirurgi. Det har påverkat operationskapaciteten inom flera förlopp såsom cancer i urinblåsa, prostatacancer och njurcancer. Brist på operationsutrymme och urologer påverkar operationskapaciteten.
Kodningsvägledning är förändrad sedan införandets start vilket komplicerar korrekt registrering, särskilt tillämpningen av koden ” ingen ytterligare åtgärd”. Detta har uppmärksammats och en korrigering av ofullständiga registreringar är gjord för hela 2019.
Hudmelanom: Förloppet har haft en positiv utveckling under våren 2019. På ett år har andelen patienter som fått sin behandlingsstart inom fastställd ledtid ökat med 19 procent. Vid
valideringsarbete har problem i registreringarna uppmärksammats. Det har förekommit dubbla avslut i flera av de startade vårdförloppen vilket medfört att data inte har överförts nationellt. Under våren 2019 förtydligades processen för alla inblandade när det gäller tolkning i avslut av SVF och första behandlingsstart och vem som ansvarar för att registrera avslutat SVF i Canceröversikten.
Korrigeringar av 2019 års data är gjord. Något som påverkat ledtiden positivt är den breddningen av teledermatologi som införts i primärvården vilket förkortar utredningstiden och frisätter resurser på hudmottagningen. Gemensam MDK för SÖSR startades i september 2019 (se punkt under 4c).
Huvudhals: Förloppet har haft en mycket positiv utveckling i ledtid 2018 efter att strålbehandlingen av huvud-halscancerpatienterna togs hem till Region Kalmar län. Under våren 2019 ses dock en negativ trend i ledtid till behandlingsstart. Till viss del kan det förklaras av ökat patientflöde våren 2019, vilket gjorde att patienter skickades till annan region för att där få sin strålbehandling. Huvud-hals patienterna prioriterades men ökad belastning gjorde att planeringsfasen tog längre tid än normalt. Alla orsakerna bakom den ökade ledtiden är ännu inte helt kartlagda.
Livmoderkroppscancer och Äggstockscancer: Patienternas behandlingsstart i dessa förlopp sker i Region Östergötland som också rapporterar typ av behandlingsstart och datum för detta. Det försvårar registreringsrutinerna och överföringen till Signe. Det arbetas nu tillsammans inom sjukvårdsregionen i den här frågan. Vid workshop identifierades gemensamt flaskhalsar inom SÖSR (se punkt 3 b).
Lunga: Patienterna från norra länsdelen utredds och behandlas i Region Östergötland vilket försvårar registreringsrutiner och ledtiden till behandlingsstart tenderar att öka. Utvecklade metoder för
diagnostik medför mer avancerad patologi i detta förlopp än tidigare, vilket förlänger
utredningstiden. Observandum är att inga patienter i Region Kalmar län under perioden 180501- 190401 fått palliativ vård registrerad som första behandlingsstart. Är variationer i tolkning av kodvägledningen orsaken? Alternativt är patienterna så svårt sjuka att SVF avslutas innan
behandlingsstart på grund av medicinska skäl, patientens val. Vilket också skulle kunna vara en del av förklaringen till den låga andelen startade SVF lunga.
Njurcancer: Inom detta förlopp utförs sedan slutet av 2017 operationerna i robotkirurgi, vilket medfört längre ledtid till kirurgi. Det har påverkat operationskapaciteten inom flera förlopp i Region Kalmar län. En minskad tillgång på operationssalar och brist på urologer har identifierats. Variation finns inom SÖSR vid val av första behandling. Variationen och den långa ledtiden ska analyseras ytterligare av processgruppen lokalt och regionalt.
Prostatacancer: Detta förlopp har stora volymer som utreds. Största flaskhalsen för prostatacancer är brist på operationsutrymme. Viss TURB (transuretral resektion av blåstumör) görs numera också på Oskarshamns sjukhus som ett led i att korta tiderna till operation. I Region Kalmar län är
fördelningen mellan de olika behandlingsstarterna jämnt fördelat. Dock finns variationer vid jämförelse med Region Jönköping och Östergötland. Detta är förts vidare till processgruppen som kommer att arbeta vidare med frågan.
Nedanstående bild visar andel inom fastställd ledtid per behandlingsstart. Det är främst i ledtiden till strålbehandling som vi ser utmaningar i Region Kalmar län, så också i SÖSR och riket. Inom första behandlingsstart läkemedel, kirurgi och palliation ligger Region Kalmar län över SÖSR och riket i andel patienter som fått sin behandlingsstart inom fastställd ledtid.
3 Förändringar för att nå 2020-målen
a) Vilka områden har landstinget identifierat där förändringar krävs för att nå 2020-målen?
Vilken typ av förändringar krävs, t.ex. infrastruktursatsningar eller kompetensförstärkning?
Högteknologiska genetiska analyser som möjliggör molekylär klassificering av tumörer och målinriktade behandlingar utvecklas mycket snabbt. Volymerna bedöms öka i takt med att flera vårdprogram, standardiserade vårdförlopp och nationella riktlinjer inkluderar krav på genetiska analyser. Modern målstyrd cancerbehandling har utvecklats starkt de senaste åren. Många nya behandlingsalternativ har utvecklats. Signifikant för de flesta av dessa preparat som ibland betecknas som ”små molekyler” är att de bara fungerar om patientens tumör-DNA har vissa mutationer. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvården inte bara erbjuder en histologisk granskning i mikroskop utan även kan komplettera med vilka mutationer som påvisas i tumörens celler.
Idag efterfrågas molekylärpatologiska analyser inför behandlingsval. Patologins svarstider är en mycket viktig del av ledtiden och därmed 2020-målen inom SVF. Sedan juni 2019 är NGS-teknik (Next Generation Sequencing) etablerad i Region Kalmar län. Utredningstiderna där molekylärgenetiskt svar är nödvändigt är till exempel lungcancer, tjocktarmscancer och hudmelanom och i dessa förlopp kommer svarstiderna kortas markant eftersom den genetiska analysen nu kan ske på plats i Kalmar redan i samband med diagnos.
Inom cervixscreeningen har Region Kalmar län sedan augusti 2019 infört molekylär HPV-testning för att öka känslighet och korta svarstiderna.
Inom onkologin har behovet av utökade platser för medicinska onkologiska behandlingar
identifierats. En förstudie bedrivs på onkologen för att utreda behovet av ytterligare en enhet för medicinsk onkologisk. Förstudien innehåller även en tredje accelerator som skulle möjliggöra strålbehandling inom stipulerade tider även vid hög belastning. Utredningen ser också över möjligheterna för att PET-CT ska kunna bedrivas i Region Kalmar län.
I primärvården har breddningen av teledermatologi införts och innebär att förändringar i förloppet har kunnat verkställas som kortar utredningstiden och frisätter resurser på hudmottagningen.
I valideringsarbetet har registreringsrutiner i Canceröversikten, rutinerna i användandet av utdataportalen Business objects (BO) och kodvägledningen identifierats som bristfälliga i några vårdförlopp. Det finns ett behov av ständigt pågående utbildningsinsatser.
Flera av vårdförloppen har behandlingsstart i Region Östergötland. Ett fortsatt gott samarbete och god samverkan är avgörande för cancervården inom SÖSR. Region Kalmar län kommer följa det arbete Region Östergötlands län genomför som kallas ”Projekt köförkortning”, som en del i förbättrade ledtider för SÖSR medborgare i cancervården.
För att möta införandet av screening för tjock- och ändtarmscancer samt strukturerad PSA-provtagning kartläggs fortsatt införandet, hittills har behov av att utbilda skopister identifierats. I införandet framkommer behov av ett kallelsesystem som stödjer dessa hälsofrämjande satsningar.
Dessa båda införanden genomförs i samverkan mellan aktörer i Sydöstra sjukvårdsregionen vilket mynnar ut förbättringsåtgärder inom respektive huvudman.
b) Vilka åtgärder är planerade?
Den sedan juni 2019 etablerade NGS-tekniken är även planerad att användas för flera maligniteter och kan användas för både snabbare diagnostik och behandlingsvägledning.
För att frigöra rum till utökade platser för medicinska onkologiska behandling öppnar en fristående onkologmottagning maj 2020 på Länssjukhuset i Kalmar. Den onkologiska dagvården i Västervik öppnar januari 2020, vilket ökar tillgängligheten för medborgarna i norra delen av länet.
Inom RCC sydöst har gemensam analys av resultat genomförts mellan representanter för respektive huvudman. Respektive processledare för Sydöst kommer ta del av analysen, att använda för fortsatt processutveckling.
Ledningsgruppen för RCC sydöst har utifrån resultat beslutat att genomföra workshops för ett antal fokusområden under 2019/2020. Detta innebär att patientrepresentanter och samtliga professioner som arbetar i och med processen från respektive huvudman har samlats för att skapa samsyn och identifiera gemensamma utvecklingsområden. Dessa fokusområden är:
Bröstcancer (påbörjades hösten 2018) Där beskrevs nuläge och utmaningar
synliggjordes. Genom grupparbete identifierades gemensamma utvecklingsområden och en gemensam handlingsplan för SÖSR upprättades. Samverkansarbete har inletts i syfte att lära av varandra. Genomgång av PREM för att tydliggöra patientens
upplevelse.
Gynekologisk cancer (påbörjas hösten 2019). På workshopen i oktober 2019 identifierades registreringsrutinerna som en viktig del att arbeta vidare med då det brister vid överflytt/övertag till/från annan region. Ett gemensamt möte inom för medicinska administratörer planeras januari 2020. Flaskhalsar som identifierades var remisshanteringen, tid till MDK, operationskapacitet och tid till strålbehandlingen.
Brist på sjuksköterskor leder till brist på vårdplatser vilket skapar flaskhalsar som påverkar patientens utredningstid negativt. De olika förbättringsområdena mynnade ut i en gemensam handlingsplan för SÖSR och de fyra vårdförloppen inom
gynekologisk cancer. Vid nästa workshop som planeras till maj 2020 ska handlingsplanen med fokusområden följas upp.
Lungcancer (planeras våren 2020)
Hudmelanom (planeras våren 2020)
Ovanstående aktiviteter genomförs i samverkan mellan aktörer i SÖSR vilket mynnar ut förbättringsåtgärder inom respektive huvudman.
Fortsatt pågår utvecklingsarbete inom prostatacancer och planering för införandet av strukturerad PSA-provtagning, samt kartläggning och utveckling inför screeningprogram av tjock- och ändtarm.
RCC Sydöst har genomfört och planerar fortsatt processledardagar och gemensamma workshops – se bilaga 1.
c) Ge exempel på tidigare identifierade områden där förändringsarbetet har gett goda resultat
Bröstcancerprocessen i Region Kalmar län har länge kämpat med långa ledtider till kirurgi.
Under 2018 skedde systematiska omstruktureringar genom hela vårdkedjan och 2019 kommer 87 procent till behandlingsstart kirurgi inom fastställd ledtid och vår region är nu bland de bästa i riket.
Diagnosgruppen för SVF Hudmelanom har förtydligat sina registreringsrutiner och hösten 2019 visar statistiken på förbättrade resultat.
Hemtagningen av strålbehandlingen för patienterna inom huvud-hals till Region Kalmar län påverkade ledtiden positivt 2018 och detta har kraftigt ökat tillgängligheten.
De månatliga kvalitetskontrollerna av indata har lett till att ofullständiga registreringar rätats upp innan överföring till nationella databasen.
Utredningstiderna för lungcancerpatienter har identifierats som ett område där förändring krävs i arbetet för att nå 2020-målen. Sedan september 2018 har ytterligare en PET-CT-kamera installerats i SÖSR. Kameran finns i Region Jönköpings län och är en
resursförstärkning för hela SÖSR.
SÖSR har en kontinuerligt pågående dialog om kvalitet i levererad data. Detta har lett till ökad samsyn samt att flera utvecklingsområden identifierats, såsom lymfom, hjärntumör, bröstcancer och gynekologiska cancrar.
Multidisciplinära konferenser (MDK) är ett vedertaget arbetssätt som har implementerats i cancervården i syfte att säkra jämlik bedömning av hög kvalitet, korta beslutsvägar och öka följsamheten till vårdprogram och behandlingsriktlinjer. Det har i SÖSR funnits ett behov av att skapa en gemensam struktur för arbetet före, under och efter MDK. Man har även identifierat ett behov av att hitta en gemensam teknisk standard. Under 2018 påbörjades ett arbete med att ta fram gemensamma riktlinjer för MDK och de, sedan tidigare framtagna riktlinjerna i Region Kalmar län, blev utgångspunkten. Parallellt med framtagningen av gemensamma MDK-riktlinjer har arbetet för gemensam IT-struktur pågått som underlättar för de olika sjukhusen i regionen att mötas. IT-avdelningarna på de olika sjukhusen i SÖSR har enats om en gemensam teknisk standard som kunde implementera vid årsskiftet 2018/2019.
På hösten 2018 tas beslut i SÖSR om att utforma en gemensam regional MDK för
hudmelanom som ska ersätta de lokala konferenserna. Syftet med en gemensam MDK för hudmelanom är att diskutera aktuella cancerdiagnoser med fokus på stadium 3 och 4 samt att sträva mot en likvärdig vård oavsett vart i regionen patienten bor. Med en gemensam MDK får professionen ett större material att reflektera över och det ger en möjlighet till utbyte av kunskap och kompetens. I september 2019 startade gemensam MDK för hudmelanom. Utvärdering är planerad i början av 2020.
4 Kvalitetssäkring av data
a) Hur har landstinget säkerställt följsamheten till SVF så att registreringen sker på ett enhetligt sätt? T.ex. att koder för välgrundad misstanke och behandlingskoder sätts vid de tidpunkter som specificeras i vårdförloppsbeskrivningarna.
I Region Kalmar län arbetar vi med canceröversikten (en mall) i Cosmic där vi har kopplat KVÅ-koder med fasta val och det är så vi säkerställer registreringar kopplat till SVF. Vi arbetar fortlöpande med information till verksamheterna om vikten av att registrera och att göra det på rätt sätt genom att följa vårdförloppsbeskrivningarna. SVF-stödteam medverkar på uppföljningsmöten med respektive diagnosspecifik grupp minst 2 gånger/år. Samtliga medicinska sekreterare som arbetar med SVF bjuds regelbundet in att medverka vid särskilda registreringsmöten avsedda för att se över rapporteringen i canceröversikten och utdataportalen Business objects (BO). I Region Kalmar län finns sedan tidigare en valideringsrapport framtagen där verksamheterna kan stämma av sina registreringar som gjorts eller saknas i canceröversikten, det är den data som sedan överförs automatiskt varje månad till SIGNE. Ytterligare en del i att säkerställa följsamheten är de verksamhetsrapporter med schemalagda utskick till respektive verksamhet kvartalsvis 2019.
Rapporterna är baserade på data från den interna rapporteringen i canceröversikten (Cosmic) och utdataportalen Business objects (BO).
SÖSR har en kontinuerligt pågående dialog om kvalitet i levererad data. Detta har lett till ökad samsyn samt att flera utvecklingsområden identifierats att ta tillbaka till arbetet i hemregionen.
b) Hur har Region Kalmar län följt upp och använt resultaten av de nationella mätpunkterna i arbetet med de standardiserade vårdförloppen?
Inom ett antal diagnosområden finns ett samarbete som koordineras av RCC och utsedd
processledare där resultaten följs upp regelbundet i olika grupperingar. Länk: Regionala rapporter Vi följer upp mätpunkterna i SVF kvartalsvis genom den verksamhetsrapport som regelbundet skickas ut till verksamhetschefer och ansvariga för varje vårdförlopp. Region Kalmar län belyser resultatet av de nationella mätpunkterna vid samtliga uppföljningsmöte för varje enskilt SVF. Det medför en dialog med verksamheterna och förbättringsområden identifieras och åtgärder sätts in i arbetet mot 2020-målen.
c) Hur har landstinget arbetat med att överföra och säkra informationen för uppföljning när flera landsting delar på ansvaret för ett enskilt standardiserat vårdförlopp?
Ett gemensamt valideringsarbete har genomförts i flera omgångar inom SÖSR och nu senast utifrån inrapporterad data fram till maj 2019. I arbetsgruppen har de tidigare projektledarna för SVF ingått samt ansvariga för överföringen av data, statistiker och projektsamordnare från RCC.
Valideringsarbetet har sedan det startade för tre år sedan innefattat att:
Ha en gemensam modell för export av data
Validera att data som presenteras nationellt överensstämmer med den som exporterats
Skapa en bild av hur väl patienter inkluderas i relation till det nationella målet för år 2020
I samband med valideringsarbete har åtgärder genomförts hos respektive huvudman. Exempel på åtgärder har varit att informera/utbilda utifrån identifierade svårigheter kring kodning enligt de nationella kodningsvägledningarna.
I valideringsarbetet har framkommit att tidpunkten för avstämningen mellan regionerna kring överflyttade patienter bör samordnas med uttag av nationella data för att ge så rättvis bild som möjligt. Valideringsarbetet inom SÖSR planeras fortgå.
d) Har Region Kalmar län gjort andra insatser för att kvalitetssäkra data?
Sedan mars 2019 görs kvalitetskontroll av indata cirka två veckor innan överrapporteringen till SIGNE.
Detta för att säkerställa att informationen som ska rapporteras in håller god kvalitet. Upptäcks brister kontaktas de SVF-ansvariga ute i verksamheterna och uppdatering av information i journalsystemet görs så att inrapporteringen blir korrekt.
5 PREM-enkäten
Resultaten av PREM-enkäten används till att utveckla vården genom förbättringsarbeten i verksamheterna. Vid samtliga uppföljningsmöte för respektive vårdförlopp är PREM-enkäten och dess resultat på agendan. Resultaten finns också tillgängliga via intranätet och har utöver
uppföljningsmöten förmedlats både vid andra muntliga informationsforum och genom interna digitala kanaler. Genom att analysera och återföra resultat i de diagnosspecifika grupperna används de i dialog med verksamheterna för reflektion och vid behov agera på resultat. Avrop är gjort för samtliga SVF 2019.
I SÖSR har det funnits en gemensam satsning kring PREM-enkäten som verktyg och dess resultat för de gynekologiska vårdförloppen. Syfte har varit att skapa kontakter och stärka samverkan runt patientgruppen. Detta har följts upp under en gemensam workshop i SÖSR där PREM-resultaten åter presenterades. Liknade workshop har gemenförts inom bröstcancerprocessen där utbyte i likheter och skillnader sker, förbättringsområden identifierades och ett lärande uppstår. Samma koncept kring PREM-resultaten planeras vid workshops för hudmelanom och lungcancerprocessen.
I den validering SÖSR gjort tillsammans i en sammanställning mot 2020-målen har PREM-resultatet för samtliga vårdförlopp analyserats och kommenterats i syfte att ge processledarna underlag för sitt fortsatta arbete.
SÖSR har erbjudit webinarier i PREM enkäten som verktyg till samtliga aktörer.