Ansvar för rehabiliterande insatser regleras främst i hälso- och sjuk-vårdslagen (1982:763), HSL. Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som träder i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.127 Det är landsting och kommuner som i egenskap av huvud-män för hälso- och sjukvård har ansvar för rehabiliterande insatser. Hälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdslagen inleds med allmänna bestämmelser som definierar hälso- och sjukvård samt mål för och krav på hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser gäller för båda huvudmännen med ansvar för hälso- och sjukvård: landsting och kommuner samt för alla vårdgivare, både offentliga och privata.
Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.128
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen.129
Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.130
Ansvaret för rehabilitering och habilitering regleras på två ställen i hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten är att landstinget har ansvar för dem som är bosatta inom landstinget och som inte omfattas av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar.131
Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget habilitering och rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 3 b § HSL. Kommunen ska i samband med sådan hälso- och sjukvård som kommunen har ansvar för att erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt 18 b § HSL.
För både landsting och kommuner gäller att habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska planeras i
127 Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.
128 1 § HSL.
129 2 § HSL.
130 2 c § HSL.
verkan med den enskilde. Av den plan som upprättas ska planerade och beslutade insatser framgå.132
Föreskrifter och allmänna råd om förebyggande och rehabilitering
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och beslutat om allmänna råd som rör rehabilitering och habilitering, Socialstyrelsens före-skrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av in-satser för habilitering och rehabilitering.
Medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering
Kommunerna ansvarar för viss hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Enligt 24 § HSL ska det finnas en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar, en så kallad medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom den kommunala hälso- och sjukvården. En kommun kan dela in sin verksamhet i olika verksamhetsområden och ha olika MAS:ar för dessa.133
Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en arbetsterapeut, fysioterapeut eller sjukgymnast ha det ansvar som MAS annars har (24 § andra stycket HSL ). Hen benämns då för medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).134
Det har i olika sammanhang framförts att det borde vara rätts-ligt reglerat att alla kommuner skulle ha en MAR anställd på mot-svarande sätt som skyldigheten att ha en MAS. Det kan inte uteslutas att det skulle bidra till en högre kvalitet men de flesta kommuner i Sverige är små och kan ha ett för litet befolknings-underlag för att motivera inrättande av en sådan tjänst.
Socialstyrelsen har ett uppdrag att som myndighet tydliggöra rehabiliteringen för äldre personer med omfattande och komplexa behov i kunskapsstyrningen. I en rapport från Socialstyrelsen
132 3 b § tredje stycket HSL och 18 b § HSL.
133 Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 6/2016.
134 Socialstyrelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Stockholm: Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr 6/2016.
slår Socialstyrelsen att regeringen bör överväga att stimulera forsk-ning om rehabilitering av de mest sjuka äldre vid korttidsboende eller i ordinärt boende, vilka effekter på den äldre som kan fås av insatsen korttidsboende eller andra alternativa insatser med liknande syfte. Även kostnader för olika alternativ i förhållande till effekterna behöver inkluderas i forskningen.135
9.7 Behov av samverkan
Mina bedömningar: De förslag om att utföra verksamheter gemensamt som läggs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är angelägna för äldre personer med stora och komplexa behov, inte minst vad gäller rehabilitering. Jag återkommer med mina förslag i kapitel 10.
Jag stödjer förslaget, som lagts i betänkandet Trygg och
effek-tiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20), att regeringen
ger Socialstyrelsen eller annan lämplig aktör i uppdrag att genom kunskaps- och metodstöd, processledare, erfarenhetsutbyte, stimulansmedel eller på annat lämpligt sätt stödja landsting och kommuner i att införa arbetssätt där erfarenheter från olika verksamheter som bedrivs gemensamt av landsting och kommun för trygg hemgång tas tillvara. Min bedömning är att inriktningen då ska vara att ett sådant arbetssätt inte bara ska vara begränsat till tiden vid hemgång från slutenvården och kort tid därefter utan också kunna ges kontinuerligt.
Rehabilitering är en åtgärd inom hälso- och sjukvård, där legiti-merad hälso- och sjukvårdspersonal har huvudansvaret. För en äldre person som drabbas av en avgränsad sjukdom som lätt går att åtgärda med ett begränsat antal aktörer eller insatser i standardi-serade förlopp fungerar det ofta med att träffa läkare, fysioterapeut eller arbetsterapeut.
För äldre personer med komplicerade tillstånd eller äldre per-soner med sammansatta behov som behöver insatser från olika delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg fungerar
135 Socialstyrelsen. Åtgärdsförslag för att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre.
det ofta betydligt sämre. Undantagen blir regel och variationerna många och ofta oförutsebara och unika för varje individ.
Flera professioner och delar av vård- och omsorgssystemet be-höver samverka med varandra över organisatoriska och kompetens-mässiga gränser. Den äldre personen behöver få insatser av olika karaktär som kombineras i rätt mängd och i rätt tid utifrån den unika situationen.136
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) redovisar i en rapport att interdisciplinära team ger bättre aktivi-tets- och funktionsförmåga än konventionell rehabilitering vid rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer.137 Möjligheten att bo kvar i sitt hem efter utskrivning från sjukhus påverkas inte av om det är interdisciplinära team som ansvarar för rehabiliteringen. Inte heller överlevnaden påverkas. Det saknas vetenskapligt under-lag för att bedöma effekten på instrumentell ADL, livskvalitet, kognitiv funktion, depression, komplikationer, kostnadseffektivitet samt konsekvenser för anhöriga.
SBU har även granskat interdisciplinära team vid tidig koordi-nerad utskrivning från sjukhus och fortsatt rehabilitering i hem-miljö för äldre patienter med milda till måttliga funktionshinder efter stroke.138 Slutsatserna av granskningen blir att när det inter-disciplinära teamet ansvarar både för utskrivningen och för den fortsatta rehabiliteringen i hemmiljön leder detta till att färre avlider eller måste ha hjälp med vardagliga behov (personlig ADL, aktiviteter i dagliga livet). Detta är dock en metod som används på ett litet antal av sjukhusen i landet. SBU konstaterar vidare att det vetenskapliga underlaget inte räcker för att bedöma effekterna av metoden, när det interdisciplinära teamet endast ansvarar för utskrivningen men inte den fortsatta rehabiliteringen.
I betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) från utredningen om betalningsansvarslagen pekar man på att det är vanligt att primärvård eller öppenvård inte deltar i
136 Jämför SOU 2016:2. En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Effektiv vård. s. 225–226
137 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med
höftfrakturer – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering, 2015.
138 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt
rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
vårdplanering på sjukhus. Det kan leda till att patientens behov av rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel missas. Dessutom kan de faktiska behoven av rehabilitering och behov av hjälpmedel bli synliga först vid utskrivning till hemmet. I betänkandet lyfts exempel där gemensam planering och med alla kompetenser när-varande vid utskrivning och hemgång har kunnat på kort tid uppvisa mycket goda resultat, även samhällsekonomiskt. Ett sådant exempel är ”Trygg hemgång” eller andra arbetssätt som tidig koordinerad utskrivning.139
I den lagrådsremiss regeringen i december 2016 lämnat till riks-dagen framhålls bl.a. att ”Arbete med individuella planer är ett effektivt sätt att hålla samman olika insatser och skapa en helhet när individen behöver hjälp från olika verksamheter. Det är således ett sätt att på individnivå minska effekterna av ”stuprörs-problematik”.140
Professor Margareta Lilja, forskare inom arbetsterapi vid Luleå tekniska universitet, säger i en intervju att rehabilitering med målet att bli självständig, alltför ofta fokuserar på att kunna sköta sin hygien. För den äldre personen kan självständigheten innebära något helt annat. Hon påpekar också att ”sköra äldre har en rehabiliterings-potential”. Sammanfattningsvis är det mest samhällsekonomiska att tillsammans med den äldre individen och anhöriga lägga upp nya långsiktiga strategier för att klara av att bo kvar hemma.141 Rehabili-tering av äldre personer tar tid och måste få ta tid.
Rehabilitering för äldre personer med demenssjukdom, i sam-band med stroke, fraktur eller motsvarande kräver insatser från flera olika professioner och underlättas av om arbetet bedrivs i ett multiprofessionellt team.
139 SOU 2015:20. Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från
slutenvård.
140 Regeringen. Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagrådsremiss 20 december 2016, s. 71.
141 Intervju med Professor Margareta Lilja 2016-12-19 www.ltu.se/research/subjects/ Arbetsterapi/Nyheter-och-aktuellt/ Lev-langre-med-tidig-anpassning-i-hemmamiljon-1.99977.