Förslag om multiprofessionella team

Fördelar med ett teambaserat arbetssätt

Min bedömning: Det teambaserade arbetssättet bör inte bara avse avgränsade delar av vården och omsorgen eller vissa delar i vårdkedjan (t.ex. efter sluten vård), utan vara ett permanent erbjudande till äldre personer med stora och sammansatta behov och innefatta såväl läkarinsatser, omvårdnad, rehabilitering som omsorg.

Fokus i de försöksverksamheter som beskrivits ovan är på en begränsad del av den äldre personens vandring genom vården. Men det innebär nya gränsdragningar och övergångar. En bedömning denna utredning gjort är att ett team med både hälso- och sjuk-vårdspersonal och omsorgspersonal ger bäst förutsättningar att ge en kompetent och sammanhållen vård och omsorg. Ett team har möjlighet att kunna tillhandahålla ”vårdflätan”, och minskar där-med behovet av ”vårdkedja” där-med sårbara övergångar mellan olika aktörer inom vården och omsorgen. Teamet ska kunna erbjuda mobila och flexibla insatser i den äldres hem, och svara för konti-nuiteten. Den äldre personen ska inte skrivas ut från teamet om hen inte själv begär det.

I teamet bör det finnas enhetschef och undersköterskor med huvudansvaret för hemtjänstinsatserna, äldresjuksköterskor, fysio-terapeut, arbetsfysio-terapeut, och endera i teamet eller knutet till det läkare – helst geriatriker. Olika specialister som farmaceut, dietist och kurator bör finnas tillgängliga för teamet. Tydliga samverkans-former med slutenvården är en nödvändighet. Inom ramen för teamet kommer det att krävas kunskaper om t.ex. demenssjuk-domar, psykisk ohälsa, rehabilitering efter stroke och smärtlind-ring. Det utmärkande för teamet är också en öppenhet för att ta in de kompetenser som den äldre personen har behov av.

Kommuner och landsting i Sverige har olika förutsättningar att ordna multiprofessionella team. I glesbygdskommuner kan kom-munen och landstinget ha svårigheter att organisera och bemanna ett helt team. Det kan krävas individuella lösningar och användande av tekniska lösningar som möjliggör att multiprofessionell kompe-tens finns.

Ett multiprofessionellt team som är flexibelt nog innebär att rätt profession kan komma i rätt tid när hälsan sviktar akut – i stället för att den äldre personen ska behöva åka till akutsjukhuset. Ett team som har kapacitet och kunskap nog att kunna ge den omvård-nad, rehabilitering och omsorg som krävs efter en sjukhusvistelse. Ett team som har kompetenta undersköterskor som kan ge omsorg även till den som har en långt gången demenssjukdom. Ett team som – kanske genom samverkan med den avancerade hemsjuk-vården eller geriatriken – finns tillgängligt dygnet runt. Och, som jag tidigare beskrivit det, ordnat det på ett sätt som är möjligt med hänsyn till kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. landstinget.

Att ordna ett multiprofessionellt team kan synas dyrt. Men alternativet, att inte kunna erbjuda en sammanhållen vård och om-sorg genom ett multiprofessionellt team, är nog dyrare. Det inne-bär framför allt en försämrad kvalitet i vård och omsorg för den äldre personen. Detta med hänsyn till att sannolikheten då är högre för att personen åker till akuten med de följder som det medför. Vidare kan det innebära att personen känner sig otrygg, vilket i sig kan leda till en för tidig flytt till särskilt boende.

Det finns egentligen inga legala hinder för ett privat företag eller en idéburen organisation att inom kundvalets ram erbjuda hem-tjänst och inom vårdvalet erbjuda primärvård. Dock har det inte kommit till utredningens kännedom att det finns någon sådan aktör i dagsläget. Det kan finnas många hinder. Ett är att landsting-ens och kommunernas förfrågningsunderlag visserligen är utformade så att de anger att utförarna ska samverka med vårdgrannarna, men de är inte utformade för ett sammanhållet team. Inte heller ersätt-ningssystemen är utformade så att de stimulerar till det. Det kan snarare vara tvärtom, att det kan vara svårt att få ekonomi i en verksamhet vars primära målgrupp skulle vara de mest sjuka äldre.

Det krävs större möjligheter än i dag att specialisera sig på och profilera sig mot vissa grupper, exempelvis svårt sjuka äldre eller äldre personer med demenssjukdom. Det kan också kräva rätt för

vårdgivare att bara acceptera patienter som har kvalificerat sig för att få en sådan helhetslösning.77

I många av Sveriges kommuner finns inte ett befolkningsunder-lag för att sådana lösningar skulle växa fram på en marknad. Inte heller i de stora städerna är det självklart att det finns tillräckligt kompetenta och resursstarka aktörer. Det kan krävas tydligare upp-drag till de båda huvudmännen.

Fördelar med teambaserat arbetssätt är t.ex. att det

 ger förutsättningar för ett enkelt och informellt samarbete i det dagliga arbetet mellan olika personalgrupper, den äldre personen och dennes anhöriga – planering, erfarenhetsutbyte, journalföring (givet lagstöd) m.m. underlättas om alla sitter under samma tak, helst med samma arbetsgivare,

 ger förutsättningar för ett kontinuerligt lärande genom att olika yrkesgrupper arbetar nära ihop, interpersonellt lärande,

 underlättar ett förebyggande arbetssätt, att inte vara reaktiv,

 kan bidra till en mer kunskapsbaserad vård och omsorg,

 kan bidra till en ökad trygghet för den äldre personen och dennes anhöriga,

 kan underlätta/möjliggöra kvarboende.

Reglera skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team Mitt förslag: Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning för att lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvud-männens skyldighet att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en sammanhållen vård och omsorg genom ett multi-professionellt team. I förslaget ska särskild hänsyn tas så att den rättsliga regleringen blir möjlig att uppfylla oavsett kommunens storlek och andra förutsättningar hos t.ex. landstinget.

77 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jon och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.

Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport

Mina bedömningar: En rättslig reglering av att kommuner och landsting gemensamt ska kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov insatser från ett multiprofession-ellt team ska ses som en utökning av den äldre personens valfri-het, och inte inskränka på den valfrihet som ges genom lagen om valfrihetssystem, LOV.

Om en sådan rättslig reglering genomförs bör Social-styrelsens ges i uppdrag att följa den för att ge kunskaps-underlag för fortsatt utvecklingsarbete.

Om den rättsliga regleringen genomförs bör statliga medel ställas till förfogande till stöd för planering och genomförande givet att en sådan reform genomförs.

Det finns goda skäl för att ge huvudmännen i uppdrag att utifrån lokala förutsättningar forma ett team, där alla professioner, även läkaren, ingår. Det är nog dags att summera 60 års arbete med sam-verkansavtal och tro på alla aktörers goda vilja – vilken definitivt finns – med att detta inte räcker. Det krävs att det finns en tydlig juridisk och organisatorisk ram för det samarbete som är nöd-vändigt för att få en kvalitativt god vård och omsorg om äldre per-soner med stora och sammansatta behov.

Ett genomförande av en rättsligt reglerad skyldighet för lands-ting och kommuner att erbjuda ett multiprofessionellt team är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Jag bedömer dock att detta kan vara befogat. Jag gör det mot bakgrund av att behovet av att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en sammanhållen vård och omsorg har uppmärksammats av statliga utredningar och att multiprofessionella team har förutsättningar att främja patientsäkerheten och ge en bättre kvalitet i vård och om-sorg om äldre personer. Min bedömning är, i likhet med den som redovisas i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2), att ett lagstöd behövs för att äldre personer ska få valfriheten att kunna välja ett sådant team. Det är självklart olika förutsättningar att förverkliga det i Stockholm och Göteborg jämfört med Bjurholm eller Sorsele. Förslaget om skyldighet att erbjuda ett integrerat team kan vara lättare att genomföra i tätort än på landsbygden och i glesbygd. Det finns dock positiva erfarenheter även från kommuner i glesbygd där en integrering av verksamheter och professioner kunnat upp-nås.

Det är enklare mellan ett landsting och en kommun där det redan finns en bra samverkanskultur och fungerande samverkans-former, än där samverkansavtalen enbart tjänar till att markera gränserna mellan var och ens ansvar.

Teamen måste få byggas utifrån de lokala förutsättningarna och möjligheterna, där man också kan ta vara på vad som redan är gjort och vilka befintliga verksamheter som det går att anknyta till. Upp-draget däremot måste vara tydligt, och då är ett lagstöd med all sannolikhet det mest verkningsfulla för att nå målen om en sam-ordnad, kompetent och flexibel vård och omsorg. Därför ser jag det som angeläget att vissa av de lagändringar som föreslås i betän-kandet Effektiv vård genomförs.

Ett multiprofessionellt team, flexibelt och behovsstyrt både vad gäller vilka insatser som kan ges och när de ges, kan enligt min bedömning erbjudas utan att förändra primärvårdens generella uppdrag eller ändra i lagen om valfrihet. Erbjudandet om en hel-hetslösning genom ett multiprofessionellt team ska för den äldre personen vara ett erbjudande, och utöka valfriheten, inte inskränka den. För huvudmännen ska det däremot vara en skyldighet att i den form som är lämplig lokalt kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg.

Strukturella och organisatoriska former kan inte bara ge stöd till en förbättrad samverkan utan även bidra till ökade möjligheter till gemensamt arbete och kontakt som motverkar uppfattningar om ”den andre”, ett verkligt samarbete. När man arbetar i ett team finns det ju inte ”den andre” utan bara ett vi.

En eventuell rättslig reglering om skyldighet för landsting och kommuner att gemensamt erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov ett multiprofessionellt team kan synas kost-nadsdrivande. Teamet ska ha hög kompetens, vara mobilt och ha god tillgänglighet. Den högre kompetensen och att ännu fler sjuka personer tas om hand i sitt hem kan kosta mer för den kommunala hemsjukvården och hemtjänsten. Behovet av mobilitet, flexibilitet och tillgänglighet kan öka kostnaden för den landstingsfinansierade primärvården. I linje med den konsekvensbedömning som görs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) är min bedömning dock att införandet av integrerade team ger effektivitetsvinster för såväl landstingen som kommunerna.

För den kommunala hemtjänsten och hemsjukvården kan arbetet i ett multiprofessionellt team tillföra kunskaper och ge en ökad säkerhet i arbetet som innebär både bättre insatser och lägre kost-nader. Arbetet kan tack vare samverkan bedrivas mer rationellt, och dubbelarbete kan undvikas. Flytt till särskilt boende kan undvikas eller senareläggas.

För den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården ligger de största effektivitetsvinsterna i att fler äldre personer kan få adekvata insatser i hemmet och därmed slipper sluten vård. Det finns flera studier, som redovisats i kapitel 10, som styrker detta antagande. Även om resurser inte kan föras över från en i många landsting och regioner hårt pressad slutenvård så innebär ett frigörande av dyra vårdplatser ett bättre resursutnyttjande och minskat behov av att öka kapaciteten. Det går dock inte med dagens kunskap att kvanti-fiera detta. Det är angeläget att en sådan reform följs upp för att med lärdom av utvecklingen kunna forma kunskapsunderlag för huvudmännen och teamen och ge underlag för eventuella korriger-ingar av lagstödet. Blev det bättre för den äldre personen med stora och sammansatta behov? Ett sådant uppdrag bör därför ges till Socialstyrelsen i samband med reformens införande.

Genom en sådan uppföljning, liksom via den forskning jag före-slår att Forte ska få förutsättning att genomföra, bör kunskapen om konsekvenserna för såväl de äldre personerna som för huvud-männen för vård och omsorg kunna bli säkrare. Detta kan tjäna som underlag för en successiv utveckling av modeller med integre-rade team.

Det kan också vara av värde med statliga stimulansmedel till stöd för planering och genomförande av reformen lokalt. Jag har visserligen i kapitel 6.9 redovisat skäl för att vara restriktiv med statliga stimulansmedel. I detta fall anser jag att det är befogat. En rättslig reglering av skyldigheten att erbjuda ett multiprofessionellt team innebär vissa initiala kostnader för landstingen och kommu-nerna för planering och start, vilket de bör kompenseras för. Det är också angeläget att arbetet kommer till stånd snabbt, varför stimu-lansåtgärderna bör vara ”framtunga”, dvs. premiera kommuner och landsting som är tidigt ute.

Gemensamma journaler

Min bedömning: För att ett team som arbetar enligt såväl socialtjänstlagen som hälso- och sjukvårdslagen ska fungera säkert och funktionellt är det önskvärt att förslagen i betänkan-det Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomförs.

Ett hinder som uppmärksammats i olika försöksverksamheter med team (mobila team, demensteam och äldrevårdscentraler etc.) är de begränsningar som finns för en gemensam dokumentation. För att ett team ska fungera optimalt är det önskvärt att förslagen från utredningen Rätt information i vård och omsorg om ny lagstiftning för informationshantering i hälso- och sjukvård och socialtjänst genomförs. Detta gäller särskilt förslaget om en gemensam vård- och omsorgsjournal. En sådan skulle också underlätta för doku-mentationen i de särskilda boendena.

Bättre samspel sluten och öppen vård och med specialister Mina bedömningar: Om reformen med multiprofessionella team genomförs bör en uppföljning ske av samspelet mellan dessa team och slutenvården liksom med den äldre personens eventuella specialistläkare som en del i Socialstyrelsens uppfölj-ning av en sådan reform.

Det är vidare angeläget att följa hur den kompetens som finns inom psykiatrisk vård och omsorg kommer att ingå i det föreslagna teamarbetet.

Det är väl belagt att samspelet mellan öppen och sluten hälso- och vård är en kritisk faktor för en god vård och omsorg för äldre personer med stora och sammansatta behov. Det handlar om vägen in – att undvika att den äldre personen kommer till akuten därför att det inte finns andra alternativ. Det handlar om att på ett bättre sätt hantera undvikbara sjukhusinläggningar och återinläggningar. Ett kompetent och flexibelt team bör kunna ge det adekvata stöd i hemmet som kan minimera dessa kvalitetsproblem i vården.

Samtidigt kommer inläggningar inom slutenvård vara nödvän-diga. Det är då av värde att det finns enkla vägar in när teamet gör bedömningen att slutenvård behövs. Det kan också vara en fördel om teamet har tillgång till sviktplatser, i likhet med vad som är vanligt inom det som i många landsting benämns avancerad hem-sjukvård (ASIH).78

Om reformen med integrerade team genomförs bör Social-styrelsen ges i uppdrag att följa utvecklingen av samspelet mellan de kommande teamen och slutenvården. I det uppdaget bör då ingå att kartlägga vilken betydelse de föreslagna teamen har för att under-lätta den ibland svåra vägen ut från sjukhuset. Kan det föreslagna teamet med bättre kontinuitet hantera det som i många kommuner nu löses mer ad hoc med vad som t.ex. de ovan beskrivna Trygg hemma i Tyresö och Trygg hemgång i Ronneby? Kan teamet för sin målgrupp hantera den akuta planeringen på sjukhuset och sedan följa upp med vårdplanering tillsammans med den äldre personen när denne kommit hem – och kan det då onödiggöra en reglering av formerna i betalningsansvarslagen?

Dessa uppföljningar bör kunna ge kunskap för att ge underlag för framtida ställningstaganden om det krävs mer insatser på nationell nivå för att stimulera och underlätta en god och för den äldre per-sonen trygghetsskapande samverkan mellan öppenvård och sluten-vård.

Ett område som inte är lika belyst som samspelet mellan primär-vård och slutenprimär-vård är samspelet med den övriga specialiserade hälso- och sjukvården. Specialiteten geriatrik bör vara väl represen-terad inom de föreslagna teamen för äldre personer med stora och sammansatta behov. En utmaning är, som jag beskrivit i kapitel 8, att det är brist på specialister inom geriatrik, och att geriatriken är olika väl utbyggd i landet.

Den legitimerade personalen i teamet behöver också ha en väl fungerande samverkan med övriga specialister som har hand om olika delar av den äldre personens komplexa sjukdomsproblematik – kardiologi, onkologi, ortopedi och äldrepsykiatri etc.

Hur samverkan mellan teamet och den äldre personens kontakter med övriga specialister inom hälso- och sjukvården utvecklas i

78 ASIH/motsvarande har vanligen att som sin primära uppgift ge specialiserad palliativ vård i hemmet.

landet bör följas av Socialstyrelsen givet att den föreslagna reformen med team genomförs.

Identifiera målgruppen

Min bedömning: Möjligheten för landsting och kommuner att samköra sina register i syfte att nå ut med information till per-soner med omfattande hälso- och sjukvård och omsorg, och anhöriga, om erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team bör utredas ur flera aspekter bl.a. de rättsliga.

Det föreslagna teamet har i betänkandet Effektiv vård ingen tydligt avgränsad målgrupp. De erfarenheter som jag redovisat från 19 för-söksverksamheter, som skulle ha fokus på gruppen de mest sjuka äldre, visade tydligt att det är svårt att ringa in en tydlig målgrupp.

Målgruppen kan identifieras på många olika sätt. Äldre personer som själva bedömer sig ha behov av ett multiprofessionellt team bör kunna begära att få sina hälso- och sjukvårdsinsatser och äldre-omsorg från ett sådant team. Anhöriga bör också kunna aktualisera behovet. Erbjudandet bör kunna ges från biståndshandläggare och annan personal inom såväl hälso- och sjukvård hos båda huvud-männen som äldreomsorg. Behovet kan uppmärksammas i sam-band med utskrivning från sluten vård på sjukhus.

Det är knappast lämpligt att definiera behov av ett team i form av antal livslånga sjukdomar eller omfattning av funktionsnedsätt-ningar utan bedömningen måste bygga på behovet av samordnade insatser från olika aktörer och professioner.

Inom ramen för regeringens satsning för de mest sjuka äldre identifierades, som jag beskrivit i kapitel 7, olika grupper med behov av särskild uppmärksamhet avseende vård och omsorg. Den tyd-ligaste gruppen – de två procent av personer 65 år och äldre som har omfattande insatser från såväl hälso- och sjukvård som äldre-omsorg – går inte att få fram via befintliga register eftersom de får samköras enbart för forskningssyfte. Det skulle finnas fördelar om landsting och kommuner ges rätt att samköra sina register för att säkerställa att alla i den gruppen ska kunna nås med erbjudandet att välja ett multiprofessionellt team. De rättsliga förutsättningarna för

det behöver utredas ytterligare, eftersom samkörning av register är känsligt och rent generellt bör undvikas.

Om reformen med lagstadgat krav på team genomförs anser jag att det i Socialstyrelsens uppföljning av den bör ingå att följa de olika modeller som kommer att utvecklas lokalt för att identifiera vilka äldre personer som ska erbjudas teamet. Det ska särskilt bely-sas utifrån ett kön, klass, och etnicitetsperspektiv och i hela landet. Samverkan vid mer kortvariga behov

Min bedömning: Socialstyrelsens uppföljning av samordnad individuell plan (SIP) bör också innefatta att följa vilka äldre personer som inte kommer att bli målgrupp för de multi-professionella teamen och hur samverkan fungerar för dem. Det kommer, även om det blir ett lagstadgat krav om multi-professionella team, finnas äldre personer där samverkan kommer att behövas mer tillfälligt mellan öppen- och slutenvård och mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. För dessa bör lagens stadgande om samordnad individuell plan (SIP) liksom betalningsansvarslagen, i den reviderade form regeringen föreslår i ovan nämnda lagråds-remiss, vara ett stöd för att det sker en samordnad planering.

Det uppdrag jag föreslår att Socialstyrelsen ska ges att följa hur SIP