10.1 Sammanhållen vård och omsorg
Kedja eller fläta?
Det talas ofta om behovet av en ”väl fungerande vård- och omsorgs-kedja”. Så gör också direktiven till denna utredning. Begreppet kan vara vilseledande, och jag har valt att undvika det i detta betän-kande. För de personer som behöver vård och omsorg är det sällan tal om en vårdkedja. För den äldre personen med flera omfattande och komplexa sjukdomar och svårigheter att klara sin vardag själv finns inte vårdkedjans början och slut med länkar som hakar i var-andra, utan snarare kontinuerliga och samtidiga insatser. Ibland talas det om en vårdfläta, eftersom insatserna behöver gripa in i var-andra, och vara samordnade.
Svårigheterna för de båda huvudmännen att samverka togs upp redan i den av Gunnar Sträng ledda Åldringsvårdsutredningen (SOU 1956:1). De problem som påvisades i den utredningen är ännu inte lösta.
I detta kapitel används begreppet samverkan för att ange huvud-männens och vård- och omsorgsgivarnas skyldighet att arbeta mot ett gemensamt mål, så som det t.ex. uttrycks i samverkansavtal. Begreppet samordning används dels om olika former för organis-atorisk samordning, dels på individnivå när en vårdkoordinator, biståndshandläggare, fast vårdkontakt eller annan funktion verkar för att olika aktörer ska veta om varandra och agera samordnat. Begreppet samarbete används i detta kapitel främst för att beskriva lagarbete, med en organisatorisk och mer fast struktur, t.ex. ett team sammansatt av olika professioner.
Kapitlet är strukturerat så, att jag belyser dessa tre vägars möjlig-heter och begränsningar. Jag inleder med att beskriva de grupper av äldre personer som har störst behov av att få en sammanhållen vård
och omsorg. I den sista delen av detta kapitel redovisar jag mina bedömningar och förslag.
Samverkan i lagstiftningen
Både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårds-lagen (1982:763), HSL, ger kommunerna och landstingen skyldig-het att samverka om vården och omsorgen om äldre personer både på övergripande nivå och på individnivå.
Socialtjänstens insatser för den enskilde ska utformas och genom-föras tillsammans med honom eller henne och vid behov i sam-verkan med andra samhällsorgan, med organisationer och andra föreningar. (3 kap. 5 § SoL)
Kommunen ska planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organi-sationer (5 kap. 8 § andra stycket SoL)
I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska landstinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 § HSL). Motsvarande bestämmelse för kommunerna finns i 21 § HSL1.
På individnivå finns samverkansbestämmelser om samordnad individuell plan både i socialtjänstlagen (2 kap. 7 § SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (3 f § HSL), vilket jag återkommer till längre fram i detta kapitel.
Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, den s.k. betalningsansvarslagen, reglerar med ekonomiska styrmedel samverkan mellan huvudmännen vid utskrivning från sluten vård.
1 Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och
sjuk-vårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan
I socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmel-ser om huvudmännens respektive ansvar. De lagstadgade ansvars-områdena utgör kommunens respektive landstingets grundfäste för att skapa den bro som samverkan kan utgöra. Den sekretess som råder mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och mellan huvud-männen och att det även i övrigt är olika bestämmelser som styr socialtjänst och hälso- och sjukvård påverkar detta ”brobygge”. I nuläget kan brobyggandet göras på många olika sätt, såsom jag beskriver nedan, och jag kommer inte gå närmare in på olika lös-ningar för hantering av samtycke till utbyte av uppgifter eller de olika samverkansformerna, såsom gemensam nämnd och kommunal-förbund.
Hemsjukvård
Mitt förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende. Min bedömning: Regeringen bör ta ställning till om kart-läggningen även ska omfatta kommunernas hälso- och sjuk-vårdsansvar i särskilda boendeformer och dagverksamheter, och om den ska inbegripa läkarinsatser i ordinärt boende och den specialiserade hemsjukvården. Ställning bör också tas till om en kartläggning ska göras av hemsjukvården för andra åldersgrupper. Regeringen bör också ta ställning till om uppdraget ska inklu-dera att ta fram nya indikatorer för att på nationell nivå kunna följa utvecklingen av den kommunala hälso- och sjukvården. Sedan Ädel-reformen är både landstingen och kommunerna huvud-män för hälso- och sjukvård. Kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård avseende långvarig vård av äldre personer och personer med funktionsnedsättning samt hälso- och sjukvård för personer som får insatser i ett korttidsboende. Ett av målen med Ädel-reformen var att insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen i kommunerna skulle integreras. Kommu-nernas ansvar regleras, som jag redovisat i kapitel 7, dels i lag, dels genom avtal.
Samtliga kommuner har sedan 1 januari 1992 ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och dagverksamheter, med undantag för hälso- och sjukvård som ges av läkare.2
I hälso- och sjukvårdslagen anges vidare att landstinget får över-låta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer i ordi-närt boende (hemsjukvård) till en kommun inom landstingets geo-grafiska område.3 Även när det gäller hemsjukvård omfattar det inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare.4
I en kartläggning Socialstyrelsen genomförde 2008 på regering-ens uppdrag framkom att det skett en utveckling mot att allt fler personer fick hälso- och sjukvårdsinsatser i sitt hem. Patienterna hade fått bättre och mer kontinuerlig tillgång till hälso- och sjuk-vårdsinsatser när hemsjukvårdsansvaret samordnats i ett huvud-mannaskap. Kommunerna hade större möjligheter att fokusera på äldre personer med behov av hemsjukvård vid olika tider på dygnet. Det underlättade också samordningen med hemtjänsten. Samtidigt noterades brister, som för liten tillgång till läkare, för stort antal delegeringar per sjuksköterska, dålig åtkomst till journalanteck-ningar samt hur gränsdragningen gjorts mellan ett landsting och kommunerna i länet. Socialstyrelsen pekade också på avsaknaden av en tydlig beskrivning av hemsjukvårdens uppdrag och innehåll.5
Det har inte efter denna kartläggning 2008 genomförts någon ny på nationell nivå. Det saknas därför aktuell kunskap om hur hemsjukvården är organiserad och dimensionerad, hur väl gränsdragningen mellan ett landsting och kommunerna fungerar och hur patienterna tillförsäkras en god och säker hälso- och sjuk-vård.
I alla län utom Stockholms län har kommunerna tagit över hem-sjukvården. I några län som tog över ansvaret för hemsjukvården i samband med Ädel-reformen 1992 eller senare har avtalen om hemsjukvård omförhandlats mellan landsting och kommuner. I Stockholms län har beslut tagits under 2016 om att fortsätta arbetet med kommunalisering av hemsjukvården.
2 18 § första stycket och 18 § fjärde HSL.
3 18 § tredje stycket HSL.
4 18 § fjärde stycket HSL.
5 Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och
Vidare har hemsjukvården utvecklats och förändrats under de tjugofem år som har gått sedan Ädel-formen 1992. Både den allmänna utvecklingen av hälso- och sjukvården och vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som kan utföras i ordinärt boende på ett patientsäkert sätt har förändrats.
För att staten ska kunna ta ställning till hur den kan stödja en samordnad vård och omsorg om äldre personer behövs aktuell kun-skap om bl.a. vad hemsjukvården i ordinärt boende omfattar, hur den är uppbyggd och fungerar för den äldre personen liksom för personal, vård- och omsorgsgivare samt huvudmän.
Hälso- och sjukvård som ges av läkare ingår inte i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar, vilket kan försvåra att få en samman-hållen vård och omsorg. I ett uppdrag till Socialstyrelsen bör därför ingå att kartlägga omfattningen av de läkarinsatser som ligger inom landstingens ansvar, hur samarbetet fungerar mellan läkare och den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende och om det finns motiv att ge kommuner möjlighet att anställa läkare.
I de flesta län har landstingen ansvaret för den avancerade hem-sjukvården, vilket kan ge gränsdragningsproblem. I många län an-vänds den så kallade tröskelprincipen (se kapitel 7) för att definiera vilka patienter som ska ingå i det kommunala ansvaret. I den nationella kartläggningen bör ingå att se över hur gränsdragningen mot mer avancerad hemsjukvård fungerar för den äldre personen, liksom om de gränsdragningar som gjort för att definiera patient-gruppen är bra utifrån ambitionen att ge den äldre personen konti-nuitet i vård och omsorg.
Regeringen bör ta ställning till om uppdraget även ska omfatta kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer och dagverksamheter.
I uppdraget till Socialstyrelsen bör också ingå att ta fram förslag till nya indikatorer för att bättre kunna följa utvecklingen av den kommunala hälso- och sjukvården.
Då mitt uppdrag avser vård och omsorg om äldre personer av-gränsas mitt förslag till kartläggning av hemsjukvård för äldre per-soner. Ansvaret i lag och avtal omfattar även andra åldersgrupper och insatser. Regeringen bör därför inför ett sådant uppdrag ta ställning till om kartläggningen också ska omfatta hemsjukvård till andra åldersgrupper.
Äldre personer med stora och sammansatta behov
Många av de äldre personer som har äldreomsorg har någon eller några timmar hemtjänst i veckan, ingen hemsjukvård och tydliga diagnoser när de uppsöker sin läkare på vårdcentralen. För dem är samverkan oftast inget problem och samordningen klarar hen själv. Det är äldre personer med stora och sammansatta behov som, för att få ett fungerande liv, är beroende av en trygg och hållen vård och omsorg. Äldre personer med stora och samman-satta behov är en heterogen grupp. Det är inte bara personer med fysiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. Det kan också handla om t.ex. personer som åldras med utvecklingsstörning och drabbas av en demenssjukdom eller personer som levt med en allvarlig psykisk funktionsnedsättning och har allvarliga fysiska problem som i vissa fall kan bero på läkemedelsbehandling och eftersatt fysisk hälsa.
För äldre personer med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork och ett sviktande socialt nätverk finns en rad brister i hur vården och omsorgen är organiserad. Det brister alltför lätt i sam-spelet mellan slutenvård och primärvård6 liksom mellan primärvård och äldreomsorg. Rehabiliteringsinsatserna kan vara splittrade och kortvariga. Insatserna från de olika aktörerna är ofta reaktiva, inte proaktiva. Det finns allt för sällan någon som tar ett helhetsansvar. Det gäller såväl mellan som inom huvudmännen och mellan olika vårdgivare och utförare av hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Om det finns anhöriga kan de ofta uppleva att de har en ensam roll i sin uppgift att stödja den närstående där hen får stort ansvar att koordinera och samordna vården och omsorgen.7
Som jag redovisat i kapitel 7 är detta ingen stor grupp. De som har omfattande insatser från både hälso- och sjukvården och äldre-omsorgen utgör under ett år bara två procent av de äldre. Med en vidare definition av den grupp som benämnts ”de mest sjuka äldre” kan den uppgå till cirka tio procent av de äldre, vilket är knappt 200 000 personer.
6 Socialstyrelsen. Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen, 2017.
7 Se t.ex. Gurner, Ulla. Utanför sjukhuset, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt
Med en sådan, relativt sett, liten målgrupp bör det vara rimligt att kunna hitta fungerande lösningar som kan göra det möjligt för den äldre personen att välja en vård och omsorg som är samman-hållen.
Problematiken är motsvarande för en rad andra grupper i olika åldrar och med stora och sammansatta behov. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppskattar att antalet personer med ett relativt komplext samordningsbehov uppgår till cirka en miljon.8
Aktörerna som ska samverka
Det kan vara många aktörer runt en äldre person med stora och sammansatta behov. Basen för vården och omsorgen utgörs oftast av undersköterskorna och sjuksköterskan i hemsjukvården. Det är inte givet att de finns i samma organisation, ens om sjuksköterskan också är kommunanställd. Andra viktiga aktörer är biståndshand-läggare, arbetsterapeut, fysioterapeut, allmänläkare och/eller geria-triker. Andra viktiga aktörer kan t.ex. vara annan specialistläkare, dietist, logoped och personal från- syn- och hörcentraler.
Vanligen befinner sig dessa olika professioner i olika organisa-tioner, hos olika huvudmän och var och en med sin kultur och sitt språk.
Det är som jag belyser närmare i avsnitten 10.6 och 10.7 ingen självklarhet att de har en gemensam dokumentation, tvärtom så saknas ännu de rättsliga förutsättningarna för en gemensam vård- och omsorgsjournal.
Varför är det svårt med samverkan?
När man nu påtalat brister i samverkan under så många år, och alla är överens, varför fungerar det då inte? Bristande samverkan kostar pengar, skapar irritation mellan personal och framför allt gör det sämre och otryggare för den äldre personen och hens anhöriga.
8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg. En analys av
sam-ordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stockholm: Myndigheten för
Det finns förstås många orsaker, alla kan jag inte belysa här. En är måhända den mänskliga naturen, att hen känner sig trygg i sitt eget arbetslag och sin egen organisation, och att de som hen ska samarbeta med lätt blir ”de andra”. Var och en som haft anledning att intervjua personal inom t.ex. primärvården, biståndshandläggare och hemtjänstenheter har nog slagits av hur lätt det är att förlägga problemen hos den andra parten. Detta är nog ett fenomen som finns inom alla verksamheter där det krävs att man samverkar.9
En annan orsak ligger i att det, kanske särskilt i större städer, skett en förändring av det områdesansvar som funnits, särskilt för distriktssköterskan och för den funktion som benämndes hemvårds-assistent. Husläkarreformen på 1990-talet förändrade distrikts-sköterskerollen. Uppdelningen av rollen som hemvårdsassistent i biståndshandläggare och enhetschef som i många kommuner genom-fördes ungefär samtidigt skapade andra geografiska gränser. Det fanns inte längre en enkel geografisk samhörighet mellan distrikts-sköterska och hemtjänst. Kundval och vårdval hade som sin baksida en ökad fragmentisering av vård och omsorg.
Även om uppdraget till husläkare, rehabilitering och hemtjänst nog alltid är att de ska samverka med varandra, så är fokus inte på detta varken i styrning eller i uppföljning. Tvärtom kan en detalje-rad styrning från huvudmännen vad en verksamhet ska uppnå, och hur det följs upp, styra bort fokus från allt det som ligger i gräns-landet mot andra vård- och omsorgsgivare. Trots krav på samverkan så utgår lagar, förordningar och avtal från att varje organisatorisk enhet utgör en separat juridisk enhet med tydligt avgränsat ansvar.10
Det finns också ekonomiska incitament som kan motverka sam-verkan. Samverkan kan upplevas som att det tar tid. Tid kostar. Och verksamheten måste klara sig inom den budgetram den har. Den kan vara beroende av att hinna med så många patienter, eller omsorgstagare, som möjligt. Och om tid som inte är med den äldre personen inte ger några intäkter, så är det lätt eller ekonomiskt
9 Widmark, C, Sandahl, C, Piuva, K och Bergman, D. What do we think about them and what do they think about us? Social representations of interprofessional and inter-organizational collaboration in the welfare sector. J Interprof Care (2016) 30(1):50-5.
10 Fernler, Karin, Krohwinkel, Anna, Rognes, Jan och Winberg, Hans. Ekonomi på tvären.
Ersättningsmodeller för samverkan – en vägledning. Stockholm: Leading Health Care rapport
tvingande att exempelvis prioritera bort samverkansmöten och gemensamma vårdplaneringar.
Dagens ersättningssystem tenderar ofta att öka fragmentiser-ingen mellan verksamheter, eftersom uppmärksamheten riktas mot enskilda utförares prestationer och resultat snarare än resultatet av den sammantagna vård- och omsorgsprocessen.11
Samverkansproblem mellan hemtjänst, hemsjukvård och lands-tingens primärvård kan bli större när de ekonomiska resursbegräns-ningarna tilltar.12
Bristerna i samverkan och samarbete mellan sjukvård och social-tjänst är ingalunda bara ett svenskt fenomen, utan är också ett stort och växande internationellt problem såväl för de äldre personerna som för vård- och omsorgsgivarna. I den internationella litteraturen används ofta begreppet ”integrated care” som ett paraplybegrepp för att uttrycka behovet av samordning av insatser för personer med stora behov av vård och omsorg. Integrated Care – med olika begrepp som ”case management”, ”shared care”, ”comprehensive care”, ”seamless care” och ”transmural care” – betecknar försök att hantera de många gånger splittrade vård- och omsorgssystemen.13