Avsaknad av riktlinjer och lagstiftning

Att fatta beslut som går utöver självbestämmandet beskrivs under intervjuerna som svårt att motivera. Samtliga intervjupersoner uttrycker att det i Socialtjänstlagen inte finns något att luta sig på vid ett sådant beslutsfattande, vilket kan vara tämligen problematiskt. IP6 och IP1 framhåller:

I dagens läge finns det inget lagstöd för att frångå självbestämmande och det blir därför mina subjektiva bedömningar, eller ja med kollegor och chefens samråd då förstås men med mitt namn på underskriften av beslutet. [IP6] Vi har ju LPT och LVM som tvångslagar, men vad händer med dom som inte kvalar in i dessa strikta lagar? ... man kan ju ändå vara en livsfara för sig själv. Demenssjukdom fortsätter att öka och det är en folkhälsosjukdom. Det kanske är dags att tänka på att uppdatera lagen. Just nu finns det inget lagstöd för beslut vi ibland måste fatta. Samtidigt kan man undra hur den lagen ska tolkas eftersom att det är så svåra fall att en generell lag skulle vara för komplex att applicera i våra fall. [IP1]

Citaten förtydligar att det inte är oproblematiskt att frångå självbestämmande eftersom det i dagsläget inte finns någon lagstadgad reglering för det. Utifrån citatet från IP1 kan vi dessutom tolka det som att vissa biståndshandläggare önskar tydligare riktlinjer för hur de ska hantera självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom. Flertalet av intervjupersonerna uppger dock att det skulle vara komplext eftersom äldre personers behov är högst individuella vilket komplicerar användande av generella regler (jmf Dunér & Nordström 2003). IP1 framför vidare att avsaknaden av riktlinjer och regler resulterar i att hen utför handlingar som känns väldigt osäkra samt påfrestande. Intervjupersonen framhåller ett exempel:

Det var jättejättetufft för jag kände att jag gick emot brukarens självbestämmanderätt samtidigt som jag såg att gör jag ingenting så finns det en risk att någonting händer. Då blir konsekvenserna större än vad de hade behövt bli. Det är skitsvårt att göra en avvägning. Jag mådde riktigt dålig i den här situationen. [IP1]

Resonemanget vidareutvecklas av IP2 som betonar svårigheter att veta när beslut har varit rätt respektive fel eftersom det inte finns manualer eller riktlinjer för eventuella gränser. Resonemangen kring rätt och fel samt vilka gränser som finns återkommer i samtliga intervjupersonernas utsagor, vilka tycks vara svårdefinierade. Till trots att rätten till självbestämmande till en början uttrycks vara den rätta handlingen, kan det innebära risker att personen råkar illa ut om denne tillåts neka omsorg. Det innebär, likt Dunér och Nordström (2003) framhåller, att respekten för självbestämmande kan innebära risker att begå

39

underlåtenhetssynd. Mot bakgrund av detta menar IP1 att handläggarna får kritik för handlingar oberoende av handlingsval. Hen menar att äldre personer med demenssjukdom har eget ansvar men ifrågasätter hur långt det sträcker sig. Om personerna inte får hjälp och skadar sig, “så hade man börjat utreda vem som gjort vad” menar intervjupersonen, “vad har kommunen gjort i detta fall?”.

Enligt vår tolkning följer såväl positiva som negativa konsekvenser av biståndshandläggares handlingsalternativ. I arbetet med äldre personer med demenssjukdom handlar det således om att utröna vad som får mest positiva konsekvenser och är till störst nytta för individen, sett utifrån livsvärden rörande liv och hälsa (jmf Bentham 1789/1988; Thorsén 2016). Det överensstämmer med Benthams (1789/1988) konsekvensetiska resonemang som menar att en handling måste bedömas på grundval av dess konsekvenser. Vi tolkar det sammanfattningsvis som att majoriteten av intervjupersonerna, beroende på brukare och kontext, anser att det ibland är motiverat att frångå rätten till självbestämmande. Självbestämmande är utgångspunkten, men beroende på situation ser avvägningar och bedömningar olika ut och därigenom vilken plikt som i slutändan äger företräde. Att låta individer bestämma själva, att inte motta hjälp, kan resultera i missförhållanden vilket är en handling med inneboende dåligt värde. Kant (1785/2006) menar att vi måste se till handlingars inneboende värde för att veta vad som är rätt i respektive situation, vilket vi anser att intervjupersonerna försöker uttrycka. Att frångå självbestämmande behöver därigenom inte ses som en orätt handling i alla situationer, utan motiveras utifrån den enskildes bästa.

40

6. Diskussion

I avsnittet besvaras studiens frågeställningar och delar av resultatet problematiseras och diskuteras i förhållande till tidigare forskning. Avslutningsvis presenteras även teori- och metoddiskussion samt förslag på vidare forskning.

6.1 Resultatdiskussion

Syftet med studien var att genom kvalitativa intervjuer med biståndshandläggare inom äldreomsorgen få förståelse för hur de förhåller sig till självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom. Inledningsvis var vi kritiska till varför det i lagen inte definierats hur självbestämmande ska förstås och därigenom omsättas i praktiken, vilket kan skapa tolkningsmöjligheter (jmf Wikström 2005). Genom att problematisera konsekvenser av tolkningsutrymmet har vi av analysen kunnat utröna hur biståndshandläggare definierar och hanterar självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom. Det innebär att vi bidragit med kunskap inom en del av äldreomsorgen där det i dagsläget förefallit finnas en kunskapslucka.

Som uppföljning till vår första frågeställning noteras att definitionen av självbestämmande inom verksamheten ses som tämligen oproblematisk rörande personer utan kognitiv nedsättning. Det definieras som en demokratisk rättighet som förtydligar att makten i relationen i utgångspunkt ska ligga hos den enskilde. Självbestämmande definieras även som ett skydd som sörjer för äldre personers delaktighet samt en möjlighet att kunna påverka sin vård och omsorg. Utifrån empirin urskiljs dock att självbestämmande kan bli problematiskt att införliva vid möten med äldre personer med demenssjukdom, framförallt när sjukdomsförloppet är långt gången och personerna saknar insiktsförmåga i kombination med omfattande behov. Resultatet konstaterar således att definitionen av begreppet tycks mer dynamisk och svårhanterlig än ursprungsdefinitionen, vilket därigenom kan skapa konflikter och motsättningar i hur handläggarna ska hantera rättigheten i praktiken (jmf Corvol et al. 2012). Dessutom upplevs självbestämmande i dessa ärenden inte innefatta den mångfald av beslutsmöjligheter som den ursprungliga definitionen erbjöd, utan ofta begränsas till att omfatta ett samtycke, med andra ord från delaktighet till ett ja eller nej. Utifrån resultatet stipuleras att Socialtjänstlagen, och därigenom självbestämmanderätten, är konstruerad utifrån att personer har förmåga att vara självbestämmande, vilket kan vara problematiskt när personer har svårigheter att föra sin talan.

41

Sammanfattningsvis innebär det att handläggare i sitt arbete tvingas göra bedömningar utifrån det tolkningsutrymme som erbjuds i lagen, vilket följaktligen resulterar i att handläggare kan definiera och hantera självbestämmandet olika.

Besvarandet av studiens första frågeställning ger en grund till studiens andra frågeställning. Beträffande biståndshandläggares hantering av självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom identifieras såväl svårigheter som möjligheter vid praktisk tillämpning. I empirin synliggörs bland annat att handläggarna använder olika metoder för att möjliggöra självbestämmande. En metod är information som kommuniceras individanpassat, ibland med hjälp av demensteam eller demenssköterska. Likt Tyrell, Genin och Myslinskis (2006) forskningsresultat påvisar vår empiri att information är grundläggande för att äldre personer med demenssjukdom ska kunna göra välgrundade val och vara självbestämmande. Av vår empiri utlästes också att två intervjupersoner menade att information till anhöriga var en viktig nyckel. Anhöriga som i utsagorna framställdes som en viktig resurs, skildrades stundtals även som ett hinder. Intervjupersonerna menade att anhöriga å ena sidan kan bidra med information kring den enskilde, men att de å andra sidan ibland kunde vara orimligt påstridiga och följaktligen begränsa den äldre personens självbestämmande. I många avseende uttrycktes dock anhöriga utgöra ett viktigt stöd, vilket även bekräftats av tidigare forskning (jmf Janlöv, Rahm Hallberg & Petersson 2011; Blomberg 2004).

I vårt resultat uppgavs även ledande frågor bidra till att möjliggöra självbestämmande, då handläggarna menar att äldre personer med demenssjukdom har svårigheter att väga mellan flertalet alternativ. Resultatet har likheter med Österholm, Taghizadeh Larsson och Olaisons (2015) resultat som påvisar att ledande frågor kan underlätta för den enskilde att uttrycka sina önskemål. Trots metoderna för möjliggörande vittnade utsagorna om tillfällen då andra strategier var nödvändiga: avledande frågor, lirka, rekommendera och återkomma. Strategierna påminner delvis om de som identifieras i tidigare forskning, men skiljer sig där handläggarna menar att de inte brukar tvång och manipulation samt att de aldrig exkluderar personer vid beslutsfattande (jmf Corvol et al. 2012; Woods & Pratt 2005). Trots det, menar vi, att det är svårt att avgöra vad som betraktas som manipulation och tvång samt när det övergår i det, men även att veta när det är befogat att använda dessa strategier för att uppnå ett samtycke. Frågor som utifrån empirin tycks vara svåra att besvara.

42

Slutsatser som följer av studien är att äldre personer med demenssjukdom styrs i bestämda riktningar under beslutsprocessen, vilket kan tolkas utgöra ett maktutövande från handläggare och eventuella anhöriga som begränsar individens rätt till självbestämmande. Handläggarnas maktutövande innebär således att handlingar riskerar att grundas på subjektiva bedömningar av vad handläggare anser som skälig levnadsnivå. Handlingarna riskerar följaktligen att gå emot individens vilja, vilket kan göra att makten upplevs förtryckande. Å andra sidan tydliggörs att handläggarnas handlingar bygger på välmening samt vad de i en förlängning anser bidra till bäst konsekvenser för individen även om det inte alltid är förenligt med självbestämmandet. Maktutövandet påvisar således även att makten har en positiv och produktiv funktion. Analysen synliggör också att handläggarna har flertalet, paradoxala krav eller plikter som vi omnämnt de, vilka stundtals kommer i konflikt med varandra. Plikten om ett värdigt liv, som innefattas i kommunens yttersta ansvar, används följaktligen för att motivera de gånger självbestämmande inte respekteras. Det innebär också att anhöriga tillskrivs större ansvar och ibland träder i den enskildes ställe.

Vi menar att resultatet har synliggjort att biståndshandläggare använder sig av såväl plikt- som konsekvensetiska avvägningar när de hanterar självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom (jmf Kant 1785/2006; Bentham 1789/1988). Avvägningar som kanske framförallt synliggörs i svårhanterliga ärenden utan lagstöd att förlita sig på, vilket vi kan konstatera tycks vanligt bland äldre personer med demenssjukdom. Resultatet påvisar att flertalet biståndshandläggare hittat informella lösningar, exempelvis menprövning, som egentligen inte är lagstadgade regleringar. Vi menar att det kan skapa inre konflikter hos handläggarna som har svårt att veta huruvida de handlat rätt eller fel. Rätt blir emellertid en definitionsfråga som tillslut tycks ses utifrån vad som anses “att göra gott” (jmf Corvol et al. 2012). Sammanfattningsvis styrker vår studie intrycket om forskningsområdet som komplext, vilket uppenbarligen bär med sig etiska dilemman. Avslutningsvis anser vi att studiens syfte är uppnått och att vi fått förståelse för hur biståndshandläggare definierar självbestämmande och utifrån deras syn, hanterar det i mötet med äldre personer med demenssjukdom. Vi anser att studien bidrar med värdefull insyn i biståndshandläggares komplexa yrkesutövning och att kunskap har tillförts inom området.

43

6.2 Teoridiskussion

I uppsatsen har de etiska begreppen pliktetik (Kant 1785/2006) och konsekvensetik (Bentham 1789/1988) samt Foucaults relationella maktbegrepp (Foucault 2003) tillämpats i syfte att förstå hur biståndshandläggare förhåller sig till självbestämmande i mötet med äldre personer med demenssjukdom. Teorier kring etik anser vi har varit förtjänstfulla analysverktyg eftersom att vi fått djupare förståelse för hur biståndshandläggare resonerar kring etiska dilemman och svåra situationer och hur de följaktligen motiverar val av handlingsalternativ. Förtjänsten med maktbegreppet av Foucault var att det bidrog med en ny dimension av kritiskt tänkande. Teorin gav oss dels möjligheten att belysa maktens uttryck i relationen mellan professionella, brukare och eventuella anhöriga men också att identifiera maktens dynamiska karaktär. Genom att avgränsa makt och etik är vi medvetna om att en helhetsbild kan ha uteblivit samt att vissa delar kan ha gått förlorade eftersom begreppen inte innefattar fullständiga förklaringar. Vi har dock valt ut de delar av respektive teoretiskt begrepp vi ansåg bidrog till ökad förståelse för vår insamlade empiri. Teorierna kan tolkas och tillämpas på flera sätt, varpå vi är medvetna om att vår analys är en många möjliga.

6.3 Metoddiskussion

För att besvara syfte och frågeställningar användes kvalitativa intervjuer med en hermeneutisk ansats. Kvalitativa intervjuer användes för att förstå intervjupersonernas tankar och upplevelser och genom den hermeneutiska ansatsen har vi kunnat tolka och analysera utsagorna vilket givit djupare förståelse för ämnet (jmf Thomassen 2007; Svensson & Ahrne 2015). Att en av författarna arbetat som biståndshandläggare är någonting som kan haft påverkan vid tolkning av insamlad empiri, vid intervjutillfället samt vid utformningen av intervjufrågorna, något vi fortlöpande försökt diskutera för att bidra till ökad tillförlitlighet. Det kan emellertid omedvetet påverkat resultatet av studien. En annan svaghet med studien är att vi inte genomförde någon respondentvalidering, det vill säga rapportering av resultat till intervjupersonerna (jmf Bryman 2011). Vi försökte dock följa upp svaren på frågorna under intervjuernas gång och bekräfta att vi förstått deras utsagor korrekt, vilket förhoppningsvis bidragit till ökad trovärdighet. För att ytterligare öka studiens trovärdighet hade vi inledningsvis tänkt komplettera intervjuguiden med en vinjett, för att ge intervjupersonerna möjlighet att levandegöra sina resonemang på ett fiktivt fall. Vi hade dock ingen tid eller utrymme för vinjetten, varpå den togs bort.

44

I urvalet har vi haft såväl män som kvinnor, i varierande åldrar, arbetslivserfarenhet samt kommunstorlek vilket vi menar har bidragit till en bredare bild av studiens resultat. Intervjupersonernas upplevelser har i mångt och mycket överensstämt och där de har skilt sig åt har vi inte funnit något samband mellan ålder, kön, arbetslivserfarenhet eller mellan kommuner. Mot bakgrund av det omnämnda menar vi att studiens resultat i viss utsträckning kan vara överförbart till andra biståndsenheter i Sverige, till trots att studien har ett unikt innehåll och perspektiv, vilket dock är upp till läsaren att avgöra (ibid).