När jag som artonåring började arbeta som sjukvårdsbiträ- de trodde jag att vårdpersonalens uppgift var självklar och okomplicerad. Vi skulle hjälpa. Att bli en glad och hjälpsam person blev min ambition. Jag blev snart patienternas kom- pis och mitt mål var uppnått. Det som överordnade, sjukskö- terskor och avdelningschef föreskrev ifrågasatte jag aldrig. De visste väl bäst. Det som fick mig att vakna upp var när jag en kväll utförde en vanlig, i mitt tycke, godhjärtad arbets- uppgift vilket slutade med att jag orsakade min » väns» död. Hur var det möjligt? Jag hade ju gjort allt rätt.
Det är nu många år sedan detta hände, men upplevel- sen kommer jag för alltid att bära med mig. Jag arbetade som vårdbiträde på ett sjukhus, strax norr om Stockholm. Avdelningen var en traditionell sjukhemsavdelning som, under mitt år där, successivt gjordes om till demensboende. Trots att jag bara arbetade där ett år så har jag många min- nen kvar därifrån. Främst är det människor som jag minns, såväl personal som boende. Den fysiska miljön var tråkigt
79
sjukhustraditionell, så även rutinerna. Ville man bli » duk- tig » lärde man sig rutinerna väl och såg till att utföra dem snabbt. Jag ville vara duktig och reflekterade aldrig över att just de berömliga rutinerna och effektiviteten skulle kunna ha motsatt effekt och utgöra hinder för en god vård. Det etiska dilemma som fick ett så dramatiskt och tragiskt slut, en solig vårkväll 1984, var för mig början till egen reflektion och insikt om att varje individ har ett eget ansvar; är det en rätt och riktig vård jag utför?
En äldre dam som vårdades på avdelningen vägrade att äta. Jag vet inte orsaken till hennes matvägran, om den orsa- kades av fysiska svårigheter till följd av till exempel stroke, av livsleda, eller vilket ofta är fallet en kombination av dem båda. Anledningen till att jag inte vet orsaken kan vara att jag glömt den, men troligare är att jag aldrig kände till den. Som vårdbiträde fick jag inte all nödvändig information, eller så kunde jag inte ta den till mig så som den presentera- des. Den gamla damen saknade förmåga att kommunicera verbalt vilket ytterligare talar för att hon haft en stroke. Hon hade inga anhöriga som kom på besök. Inte heller fanns det någon levnadsberättelse som jag kände till. Som jag upp- lever det nu efteråt så var hon relativt ny på avdelningen. Ingen i personalen » kände » henne. Där fanns ingen som kunde förmedla hur hon skulle kunna tänkas vilja ha det, utifrån hur hon tidigare hade levt. För att hon inte skulle svälta ihjäl beställdes flytande kost och hon insattes på vätskelista. Hon knep bestämt ihop läpparna och vägrade att öppna munnen och varken teskedar eller muggar tog sig förbi hennes läppar. Men vi hade ett redskap som hon inte kunde värja sig emot, medicinkoppen. Den lilla mjuka, men
80
eva Lager
vassa plastkoppen lyckades forcera läppbarriären. Vi lycka- des därmed mejsla i henne näring och hålla henne vid liv. Jag lyckades ovanligt bra med att få i henne vätska, kan- ske för att jag var extra envis, tålmodig och ansvarskän- nande, men också för att jag tyckte om att sitta inne hos den gamla damen. Jag hade alltid något att prata om eller berät- ta. Jag trivdes och försökte få henne att göra detsamma. Hon hade en fin utsikt från sitt enkelrum, mot skogen och den nedgående solen. Det var lite av en oas att sitta i lugnet inne hos henne. Vi hade tillbringat många måltider ihop när hon plötsligt, denna vårkväll, satte soppan i halsen. Jag larmade på hjälp och när sjuksköterskorna kom backade jag hjälplöst för att ge plats.
Hade jag gjort allt rätt? Ur den gamla damens blick kunde jag utläsa motsatsen. Trots att hennes lilla rum var fullt av folk, systrar som febrilt försökte rädda henne från kväv- ningsdöden, riktades hennes blick tvärs över rummet mot mig som stod upptryckt i ett hörn. Intensiteten i hennes blick fick händelserna och ljuden omkring mig att blekna. Det var bara hon och jag där, och hennes blick sa » är du nöjd nu? ». Det gick inte att rädda henne. Hon kvävdes till döds. Det var ingen som pratade med mig efter att den gamla damen gått bort. De gamla vanliga göromålen tog vid. Jag blev lämnad ensam med att reda ut vad som hänt och vari min skuld i det hela låg. Hade jag verkligen varit en god vän och hur kunde jag egentligen försvara mitt handlande? Jag gjorde ju bara min plikt. Jag ville att alla skulle må bra. Jag litade på mina överordnades kompetens och utförde det ar- bete som de hade bestämt. Inom dessa ramar försökte jag leva upp till min bild av en god vårdare; effektiv, pålitlig,
81
kärleksfull och tålmodig. Men vad är egentligen en god vår- dare och vem är det som bestämmer? Respekterade jag den gamla damen som en självtänkande, vuxen människa med en egen åsikt?
novisen
Jag var till en början förvirrad och visste inte längre vad som var rätt eller fel. Det kändes som om jag klev ett steg bakåt, vilket säkert var bra i och med att jag därmed blev mer reflekterande och började se vardagen utifrån flera perspektiv. Ofta har jag inte sett bristerna i mitt, eller ar- betsgruppers sätt att arbeta förrän jag har slutat på en ar- betsplats och kommer tillbaka som besökare. Jag har då fått ett slags metaperspektiv över situationen som har gjort att jag kunnat se förhållanden på andra sätt. Successivt under de 22 år som har gått sedan detta hände har jag blivit allt- mer medveten om komplexiteten i vårdarbetet. Kanske är det just denna komplexitet som har fascinerat och motive- rat mig till att söka mer kunskap och nya utmaningar. Med ökade kunskaper följer större insikt i hur lite man egent- ligen vet.
Min grunduppfattning med vilken jag gick in i vårdarbe- tet, som oerfaren artonåring, var inte fel. Jag ville alla gott och såg som min uppgift att hjälpa alla som behövde hjälp. Denna uppfattning får stöd i den gyllene regeln vilken säger att » allt vad I viljen, att människorna skola göra eder, det
skolen I ock göra dem ».1 Med lite perspektiv kan jag dock
efter 25 års vårderfarenhet se att det inte räcker med enbart denna grunduppfattning. Dessutom är det inte säkert att andra vill ha det så som jag skulle vilja ha det, vilket kom-
82
eva Lager
plicerar det hela mer. Jag tycker dock att den gyllene regeln i grunden är en bra utgångspunkt.
Något som jag inte hade en tanke på som ung och ny i vår- den och kanske även nu lätt glömmer bort, är att den vård vi förmår ge grundar sig i vår egen självinsikt. De känslor och behov som vi inte tillåter oss själva har vi svårt för att bekräfta hos andra. Vilka otillåtna känslor och behov var det då som drev mig? Kanske att det inte är tillåtet att miss- lyckas, att ge upp. Den gamla damen måste äta till varje pris. Uppfinningsrikedom och omtänksamhet var endast medel för att ytterst nå mitt mål. Kände jag empati med den gamla damen? Merete Mazzarella föredrar att byta ut ordet empati mot respekt; att respektera en annan persons vilja samt att
det är mycket hos den andre som man inte förstår.2 Personli-
gen tycker jag att ordet empati innefattar mer än respekt. För mig innebär empati ett djupare engagemang än respekt. Jag vill minnas att jag, utifrån min dåvarande livsram, kände empati för den gamla damen i hennes situation.
Fredrik Svenaeus gör en jämförelse mellan hälsa och
hemkänsla, respektive ohälsa och hemlöshet.3 Jag har ofta
upplevt att äldre människor med demenssjukdom längtar efter att komma ut, de vill komma hem. Denna strävan tror jag bottnar i hemlöshet; inte en miljömässig hemlöshet utan en mer existentiell. De flyr egentligen inte från avdelningen, utan från sig själva. De vill tillbaka till den tid och plats då de kände sig hemma i sig själva. Det måste vara en fruktans- värd känsla som vi aldrig till fullo kan sätta oss in i. Och hur blir känslan om man därtill mist en del av sin fysiska förmåga, förmågan att agera och fly, eller en del av sin kom- munikativa förmåga, förmågan att argumentera och över-
83
tyga? Jag hade en gång en kollega som uttryckte något av det här när han sa att » det är inte mycket vi kan göra för dessa personer, men vi kan i alla fall erbjuda dem en fönsterplats ». Det vill säga, att erbjuda det bästa för individen i den givna situationen.
Från ett pliktetiskt synsätt, där livets okränkbarhet sätts främst, är det personalens plikt att förse personen med den näring som kroppen behöver. Med konsekvensetiken som utgångspunkt blir det istället personens livskvalitet som får avgöra vad som bör prioriteras. Det är svårt att veta vad den gamla matvägrande damen hade för problem och önsk- ningar. Vi var hänvisade till att tolka hennes signaler och försöka göra det bästa av situationen. I den situation som vi befann oss i då ser jag dock ingen konflikt mellan plikt- kontra konsekvensetiken. De fyller båda en funktion. Det var min plikt, då som vårdbiträde, att rapportera matvägran till min överordnade samt, rent moraliskt, att ifrågasätta tvångsmatningen. I dag, i min nuvarande yrkesprofession som sjuksköterska, skulle min plikt ligga i att i första hand utreda orsaken till hennes matvägran. Finns det några fy- siska eller psykiska hinder till matintag och i så fall vad kan jag göra för att eliminera eller mildra detta eller dessa problem? Det kan handla om konsultation med andra pro- fessioner som läkare, logoped, dietist eller tandläkare, men också om min egen observations- och inlevelseförmåga i den andra personens behov.
En förklaring kan vara att vi som arbetar med vård och omsorg inte hinner göra allt vi vill, inte hinner åtgärda allt som vi ser skulle behövas. Detta leder till att vi utsätts för
84
eva Lager
vid detta vilket innebär att etiken omformas efter det man hinner med. Jag minns i samband med detta en omvård- nadshandledare som för en tid handledde vår arbetsgrupp. Hon gav mig rådet att inte se allt; att jag skulle sätta på mig skygglappar ibland. Jag förstod aldrig hur jag skulle kunna omsätta detta råd i verkligheten.
Det var inte enbart den ansvariga sjuksköterskan som hade ett ansvar, det hade även jag. Det var jag fullt med- veten om och det fanns inget att anmärka där. Problemet var bara att jag inte reflekterat över vem jag hade ansvar gent- emot. Jag lydde blint det som överordnade sade till mig, likt i gamla tiders feodalsamhälle. Risken med en sådan lydnad är att det egna handlandet inte får någon etisk granskning. Man vet heller aldrig om lydnaden medför att man gör det rätta. De överordnade som har satt upp reglerna befinner sig oftast någon annanstans och ser sällan dess konsekven- ser. När jag började i vården var mitt enda medvetna etiska rätte snöre den gyllene regeln. Denna regel ingår i nytto- etiken, utilitarismen, där göra-gott-principen är grundläg- gande. Jag for omkring och gjorde alla gott hela dagarna. Att det skulle kunna råda skilda uppfattningar kring vad som är nyttigt, gott och rätt hade jag inte funderat över.