• Ges intravenöst som en infusion enligt behandlingsprotokoll.
Bieffekter
• Hypertoni.
• Trötthet.
• Diarré och buksmärtor.
• Proteinuri.
• Anafylaxi.
• Allvarliga biverkningar är: Gastrointestinala perforationer, blödningar, och tromboembolism.
Viktig information
• Kontrollera behandlingsprotokollet vilka startvärden som krävs inför behandlingen.
• Inför varje behandling kontrolleras blodtryck och urinsticka (U-protein).
• Första behandlingen ges på 90 minuter, nästa på 60 minuter och därefter på 30 minuter om tidigare behandlingar gått bra.
• När behandling med monoklonala antikroppar inleds är observationstiden på sjukhuset 3 timmar. När barnet har fått en behandling med maximal
infusionshastighet och inte har reagerat på den aktuella eller tidigare infusioner kan observationstiden förkortas till 1 timma efter avslutad infusion vid i.v.
administrering.
Blinatumomab (Blincyto
®)
Blinatumomab är en antikropp mot CD19 som återfinns på B-lymfocyter. Den är indicerad som monoterapi hos barn > 1 år med Philadelphiakromosomnegativ CD19-positiv pre-B-ALL.
Administreringssätt
• Ges intravenöst som en infusion enligt behandlingsprotokoll.
Se nedanstående länk för information i samband med administrering.
Bieffekter
• Påverkan på blodvärdena är vanligt.
• Infusionsrelaterade symtom (feber, frossa, smärta, flushning etc.).
• Anafylaktiska reaktioner.
• Hudreaktioner (akne, paronykier).
• Neurologiska symtom (kramper, konfusion).
• Leverpåverkan.
• Pankreatit.
• Kapillärt läckage (hypotoni, takykardi, viktökning, ödem → lungödem).
• Tumörlyssyndrom (TLS).
• Cytokinfrisättningssyndrom.
Viktig information
• Vid hög tumörbörda ges en förbehandling med Dexametason.
• Som premedicinering ges Dexametason (6–12 timmar före behandlingsstart samt 30 minuter efter behandlingsstart).
• Paracetamol ges regelbundet under de första 48 timmarna efter infusionsstart samt vid infusionsreaktioner.
• Barnet ska ha en dygnsmängd på 1500–2000 ml/m²/dygn. Isoton vätska används för att motverka hyponatremi.
• Kontroller/provtagning tas enligt följande:
o Urinmätning, vätskelista, vikt. Vätskebalans räknas x 4. Furosemid ges vid behov.
o Puls, saturation och blodtryck tas före start samt var 15:e minut första timmen.
Därefter x 1/timma fram till timma 6.
o Temperatur tas x 1/timma de första 6 timmarna.
o Övriga behandlingsdygn tas kontroller x 2.
o ALAT, ASAT, bilirubin, ALP och gamma-GT tas före start och x 1/dygn under de första 48 timmarna.
• Beredskap för anafylaxi: Adrenalin, Klemastin och Betametason (alternativt Hydrokortison) ska ordineras. Aktuella läkemedel/akutlåda och ordination ska finnas tillgängligt inne på rummet/i slussen.
Se även följande länk:
Rutin- Blinatumomab
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
Dabrafenib (Tafinlar
®)
Dabrafenib är en proteinkinashämmare som används hos barn med en känd BRAF V600-mutation.
Administreringssätt
• Ges peroralt som kapsel, finns även dispergerbara tabletter via compassionate use.
• Kapseln ska sväljas hel med vatten och ska inte tuggas eller öppnas och ska inte blandas med mat eller dryck.
• Bör tas minst 1 timma före eller minst 2 timmar efter en måltid.
• Ges x 2.
• Dosen ska tas vid ungefär samma tidpunkt varje dag med cirka 12 timmar mellan doserna.
Bieffekter
• Hudutslag, hyperkeratos (förtjockning av hud).
• Feber.
• Illamående/kräkningar/diarré.
• Huvudvärk.
• Muskelsmärtor.
• Ögoninflammation (uveit, iridocyklit, irit).
• Leverpåverkan.
• Hypertoni (vid kombinationsbehandling med Trametinib).
Viktig information
• Ges som monoterapi eller ihop med Trametinib.
• För att hantera biverkningar kan behandlingsuppehåll, dossänkning eller utsättning av behandlingen bli nödvändig. Se FASS.
• För barn som behandlas enligt compassionate use ska biverkningar dokumenteras noggrant och rapporteras regelbundet.
• Kontrollera regelbundet synliga tecken på symtom med synförändringar, fotofobi och ögonsmärta.
Imatinib (Glivec
®)
Imatinib är en tyrosinkinashämmare som verkar genom att blockera det enzym (ett tyrosinkinas) som får vissa cancerceller att föröka sig utan kontroll. Ges till barn med Kronisk myeloisk leukemi (KML) där i stort sett alla uppvisar en förvärvad
kromosomavvikelse som kallas Philadelphiakromosomen. Philadelphiakromosomen medför att ett specifikt tyrosinkinas bildas vilket orsakar leukemibilden.
Även barn med ALL som uppvisar en Philadelphiakromosom kan få behandling med Imatinib i kombination med cytostatika.
Administreringssätt
• Ges peroralt som tablett.
• Tabletten intas tillsammans med måltid och ett glas vatten.
• Tabletten kan lösas upp i vätska direkt i spruta.
På grund av arbetsmiljöskäl ska tabletten ej krossas.
• Tablett 100 mg kan delas.
Bieffekter
• Påverkan på blodvärdena är vanligt.
• Illamående och kräkningar.
• Buksmärta/diarré.
• Huvudvärk.
• Ödem, inte sällan över ögonlocken.
• Hudutslag.
• Muskelspasm och kramper.
• Muskel- och skelettsmärta.
• Leverpåverkan.
Viktig information
• Dosjustering kan behöva göras vid neutropeni/trombocytopeni.
• Behandlingseffekten följs genom att regelbundet kontrollera cytogenetisk respons i blod och benmärg avseende transkriptnivåer (PCR-BCR/ABL). Vid komplett cytogenetisk remission räcker det vanligtvis med kontroll av transkriptnivåer i blod.
• Om barnet inte svarar tillfredsställande på behandlingen kan preparatbyte till en annan tyrosinkinashämmare vara aktuellt exempelvis Dasatinib (Sprycel®) eller Nilotinib (Tasigna®).
Inotuzumabozogamicin (Besponsa
®)
Inotuzumabozogamicin är en antikropp som binder till ytan på B-lymfocyter, B-cellens CD22 antigen. Inotuzumabozogamicin är kopplad till den cytototoxiska substansen Kalicheamycin som frisätts för att förstöra cellen. Den är indicerad vid CD22+ pre-B-ALL som behandlas enligt IR-High i kombination med
cytostatikabehandling. Det är än så länge en randomiserad substudie inom ALLTogether för barn i behandlingsarmen IR-High. Kan i vissa fall även ges på individuell basis vid recidiv.
Administreringssätt
• Ges intravenöst som en infusion enligt behandlingsprotokoll.
• Bereds i spruta pga. små volymer. Sprutan måste ljusskyddas under administreringen, men aggregatet behöver inte ljusskyddas.
Bieffekter
• Påverkan på blodvärdena är vanligt.
• Infusionsrelaterade symtom (feber, frossa, smärta, flushning etc.).
• Anafylaktiska reaktioner.
• Illamående/kräkningar.
• Huvudvärk.
• Leverpåverkan.
• Risk för VOD.
• Förlängt QT-intervall.
Viktig information
• Ges ej vid T-cells ALL eller vid pre-B-ALL CD22 negativ prekursor vid diagnos.
• Ges ej vid lever-, njur- eller hjärttoxicitet eller tidigare VOD.
• Kontrollera behandlingsprotokollet vilka startvärden som krävs inför behandlingen. Dosreduktion kan bli aktuell.
• Antiemetika ges före administrering. Kortikosteroider får inte ges, eftersom det ges som premedicinering.
• Som premedicinering ges Metylprednisolon ca 30 minuter innan infusionsstart.
Om Metylprednisolon ges behövs normalt sett ingen premedicinering med Paracetamol och Desloratadin, men kan ges enligt bedömning av ansvarig läkare.
• Beredskap för anafylaxi: Adrenalin, Klemastin och Betametason (alternativt Hydrokortison) ska ordineras. Aktuella läkemedel/akutlåda och ordination ska finnas tillgängligt inne på rummet/i slussen.
• Kontroller tas enligt följande:
o Andningsfrekvens, temperatur, blodtryck, saturation och bukomfång tas innan start.
o Andningsfrekvens, blodtryck och saturation tas var 15:e minut under första timmen, sedan 1 gång per timma under observationstiden.
• Personal ska vara närvarande på rummet under pågående infusion.
• När behandling med monoklonala antikroppar inleds är observationstiden på sjukhuset 3 timmar. När barnet har fått en behandling med maximal
infusionshastighet och inte har reagerat på den aktuella eller tidigare infusioner kan observationstiden förkortas till 1 timma efter avslutad infusion vid i.v.
administrering.
• Barnet ska få profylax mot Pneumocystispneumoni med Trimetoprim-sulfametoxazol under hela behandlingsperioden med Inotuzumabozogamicin.
Svampprofylax rekommenderas vid neutrofila < 0,5, men azoler rekommenderas inte under behandlingen samt en vecka efter sista dos. Profylaktisk behandling med Amfotericin B rekommenderas.
• Toxicitetsrapportering utförs.
• Behandling med Inotuzumabozogamicin kan orsaka låga IgG nivåer. Blodprov följs regelbundet. Vid låga IgG-nivåer (< 4 g/L) kan Immunglobulin (IVIG) behöva ges.
Rituximab (Mabthera
®)
Rituximab är en antikropp som binder till ytan på B-lymfocyter, B-cellens CD20 antigen. Då Rituximab binds till ytan på cellen gör det så att cellen dör. Den är indicerad vid vissa B-NHL i kombination med cytostatikabehandling. I B-NHL-protokollet så ingår det randomisering till behandling med Rituximab i vissa
behandlingsarmar och är standard i några av dessa. Rituximab används även på andra B-cellslymfom som PMBCL och PTLD. Rituximab kan också användas på andra indikationer än cancer.
Administreringssätt
• Ges intravenöst som en infusion enligt behandlingsprotokoll.
Se nedanstående länk för information i samband med administrering.
Bieffekter
• Påverkan på blodvärdena är vanligt.
• Infusionsrelaterade symtom (feber, frossa, smärta, flushning etc.)
• Anafylaktiska reaktioner.
• Som premedicinering ges Paracetamol, antihistamin samt Betametason (alternativt Hydrokortison) ca 30–60 minuter innan infusionsstart.
OBS! Vid behandling med Rituximab specifikt för B-NHL protokoll ges inte steroider!
• Beredskap för anafylaxi: Adrenalin, Klemastin och Betametason (alternativt Hydrokortison) ska ordineras. Aktuella läkemedel/akutlåda och ordination ska finnas tillgängligt inne på rummet/i slussen.
• Kontroller tas enligt följande:
o Puls, saturation och blodtryck tas före start samt var 15:e minut första timmen.
Därefter x 1/timma fram t.o.m. 1 timma efter avslutad infusion.
o Temperatur tas innan start och därefter x 1/timma fram till 1 timma efter avslutad infusion.
• Personal ska vara närvarande på rummet under första infusionstimmen.
• Vid milda symtom under pågående infusion sänks hastigheten till hälften.
Meddela ansvarig läkare!
Vid svåra symtom under pågående infusion stängs infusionen av och startas igen med halva infusionshastigheten efter symtomfrihet. Påkalla läkare omgående!!
• När behandling med monoklonala antikroppar inleds är observationstiden på sjukhuset 3 timmar. När barnet har fått en behandling med maximal
infusionshastighet och inte har reagerat på den aktuella eller tidigare infusioner kan observationstiden förkortas till 1 timma efter avslutad infusion vid i.v.
administrering.
• Behandling med Rituximab kan orsaka låga IgG nivåer. Blodprov följs
regelbundet. Vid låga IgG-nivåer (< 4 g/L) kan Immunglobulin (IVIG) behöva ges.
• Behandlingseffekten kontrolleras med provtagning avseende CD19 och CD20.
Vid infusion Rituximab specifikt för B-NHL protokoll
• Rasburikas, 0,2 mg/kg, ges i samband med första Rituximab infusionen. Därefter individuell bedömning.
• Vid första Rituximab infusionen ges hydrering med 3000 ml/m²/dygn. Därefter individuell bedömning. Hydrering påbörjas 2 timmar innan start av Rituximab och pågår till minst 24 timmar efter avslutad infusion.
• Infusionen ges på minst 4 timmar. Hos barn med B-ALL och/eller väldigt höga LD-nivåer och/eller stor tumörmassa ska lägre infusionshastighet övervägas. Se nedanstående länk.
Se även följande länkar:
Rutin Rituximab (Mabthera®)
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/Rutin-rituximab
Rutin Observationstid för antikroppsbehandling Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/observationstid-antikroppsbeh
CAR-T celler
CAR-T celler är en immunterapi där barnets egna T-celler har genmodifierats för att attackera tumörceller. CAR står för ”chimeric antigen receptor” och CAR-T celler är genetiskt modifierade autologa T-celler. CAR-T cellerna är riktade mot CD-19-uttryckande celler som ses vid de flesta B-cells leukemier och B-cells lymfom.
CAR-T är indicerat för barn med akut lymfatisk B-cellsleukemi (ALL) som är refraktär, recidiverande efter transplantation eller vid andra eller senare recidiv.
Det läkemedel som är godkänt för barn är Tisagenlekleucel (Kymriah®) och det framställs av barnets egna vita blodkroppar (T-celler).
Se även följande länk:
Riktlinje CAR-T-Indikationer
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-indikationer
Tillvägagångssätt
• Barnets T-celler samlas in med leukaferes på Barncancercentrum eller Aferesmottagningen på Sahlgrenska.
• Cellerna skickas frysta till en produktionsanläggning där Tisagenlekleucel (Kymriah®) tillverkas genom att T-cellerna omprogrammeras med en transgen som kodar för en chimär antigenreceptor (CAR). T-cellsmodifiering innebär att en ny gen placeras i T-cellerna så att dessa kan rikta in sig på cancercellerna och döda dem.
• Läkemedlet/CAR-T cellerna skickas därefter tillbaka frysta och tinas upp innan de ges till barnet.
Förberedelser
Barnet och föräldrarna behöver vara väl införstådda med processen och lämna samtycke. Följ ”Checklista för utredning inför behandling med CAR-T”.
Inför leukaferesen
• Ingen stimulering med Filgrastim ges.
• Leukemibehandlingen sätts ut i god tid.
• Barnet får en CDK eller grova PVKer.
• Förberedelser och provtagning enligt ”Checklista för utredning inför behandling med CAR-T”.
Se även följande länkar:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling
Rutin B28 Leukaferes på barn inför CAR T-behandling Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/Leukaferes-CAR-T
”Bridging” terapi
Då tillverkningen av Tisagenlekleucel (Kymriah®) tar minst 3–4 veckor behöver oftast cytostatika ges i väntan på cellinfusionen s.k ”bridging therapy”. Fokus är att hålla leukemin under kontroll med minsta möjliga toxicitet och påverkan på organfunktion.
Fullständig remission behöver inte uppnås.
• Valet av ”bridging” terapi görs på individuell basis.
Se även följande länk:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling
Inför Tisagenlekleucel (Kymriah®) infusionen Provtagning
• Provtagning inför start av lymfodepletion och CAR-T tas enligt följande:
o ”Checklista för utredning inför behandling med CAR-T”.
o ”Provtagning första månaden efter CAR-T”.
Undersökningar
• Se ”Checklista för utredning inför behandling med CAR-T”.
• UCG och EKG.
• Iohexol-clearance.
• EEG.
• Lungröntgen.
• Remissionsbedömning med benmärg samt LP senast 1 vecka innan start av lymfodepletion.
• Spirometri och wash-out (vid särskilda indikationer).
• MRT- hjärna (vid särskilda indikationer).
Övrigt att kontrollera
• Se ”Checklista för utredning inför behandling med CAR-T ”.
• Barnet ska ha välfungerande dubbla centrala infarter.
• Graviditetstest på puberterade flickor < 7 dagar innan start av lymfocytdepleterande behandling.
• Smittester: HIV, Hepatit B och C (max 30 dagar gamla).
• Kontroll av totala lymfocyter, ALC (om < 500 celler/µl övervägs modifierad lymfocytdepleterande behandling).
• Barnet får inte ha någon pågående okontrollerad infektion.
• Barnet får inte ha någon GvHD, all immunsuppression ska vara utsatt.
• Skriftligt samtycke ska inhämtas.
• Tocilizumab (IL-6 receptor antagonist) ska finnas på avd. (minst en dos).
• Att bestrålade blodkomponenter är ordinerat.
Se även följande länk:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling Lymfocytdepleterande behandling
Lymfocytreducerande kemoterapi rekommenderas inför CAR-T infusionen för att minska tumörbördan och för att uppnå en immunmodulerande effekt med en minskning av bl.a. regulatoriska T-celler. Detta anses vara fördelaktigt för T-cellernas överlevnad.
• Vanligtvis ges Fludarabin i 4 dagar och Cyklofosfamid i 2 dagar.
• Alternativt ges Etoposid i 3 dagar ochCytarabin i 2 dagar (om man t.ex. vill undvika Cyklofosfamid pga. tidigare hemorragisk cystit).
Kontroller under lymfocytdepleterande behandling
• Blodtryck x 2.
• Puls x 2.
• Saturation x 2.
• Andningsfrekvens x 2.
• Temperatur x 2.
• Vikt x 2.
• Vätskebalans x 4.
Se även följande:
• ”Checklista dagliga kontroller – CAR-T, slutenvård”.
• ”Provtagning första månaden efter CAR-T”.
Se även föjande länk:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling Infektionsprofylax
Sätts in i samband med start av lymfodepletionen och ges under ca 3 månader.
• Trimetoprim-sulfametoxazol(Bactrim®/Eusaprim®) Ges x 2, två dagar/vecka, t.ex. to-fre.
Standardiserade doser utifrån ålder:
o 6 veckor - 5 månader: 2,5 ml oral lösning x 2.
o 6 månader - 5 år: 5 ml oral lösning x 2.
o 6 år -12 år: 10 ml oral lösning x 2 alternativt T. Bactrim® 1x2.
o > 12 år: 20 ml oral lösning x 2 alternativt T. Bactrim® 2x2 eller T. Bactrim® forte 1x2.
Maxdos 20 ml x 2.
• Aciklovir (Zovirax®) o < 2år: 100 mg x 4.
o > 2 år: 200 mg x 4.
Alt. Valaciklovir (Valtrex®) 20 mg/kg/dos x 2 doser(max 1 gram x 2).
• Flukonazol/Diflucan®
o 8 mg/kg/dos x 1 (max 400 mg/dag).
Övriga läkemedel
• Levetiracetam (Keppra®) från cellgivning och 30 dagar framåt (eller tills ev.
neurologiska symtom gått i regress).
o 10 mg/kg x 2 (max 500 mg/dos).