Innan administrering
• Säkerställ att barnet inte har någon pågående infektion.
• Kontrollera att barnet har ett ID-band.
• Premedicinering med Paracetamol och antihistamin ges ca 30–60 minuter innan infusion för att minska risken för eventuella infusionsreaktioner.
• ID-kontroll utförs tillsammans med personal från Stamcellslaboratoriet innan påsen tinas (barnets namn, DIN-nummer och BATCH-nummer).
• Beredskap för anafylaxi: Adrenalin, Klemastin, Betametason (alternativt Hydrokortison) och Furosemid ska ordineras. Aktuella läkemedel/akutlåda och ordination ska finnas tillgängligt inne på rummet/i slussen. Sug och syrgas ska finnas uppkopplat.
• Kontroller tas enligt nedan och dokumenteras i journalen och på kontrollista
”Checklista dagliga kontroller – CAR-T, slutenvård”.
• Kontroll av CRS och CRES startar på morgonen på dagen för CAR-T cellsadministrering enligt kontroller dag 0–10 (se nedan).
Kontroller vid start och var 15 minut under första timmen från start av infusion
• Kliniskt tillstånd.
• Temperatur.
• Andningsfrekvens.
• Saturation.
• Puls.
• Blodtryck.
• Observation av urinproduktion.
Se även följande:
• ”Checklista dagliga kontroller - CAR-T, slutenvård”.
Se även föjande länk:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling
Administrering
• Tisagenlekleucel (Kymriah®) ska administreras på max 30 minuter inklusive tiden för genomsköljning av påsen.
• Ges som injektion under ca 2–10 minuter då det ofta är en liten volym. Vid volymer > 30 ml ges det med fördel som infusion. Infusionspump får aldrig användas! Aggregat med ett leukocytreducerande filter får aldrig användas. Se länk nedan för detaljerad information om förberedelse inför administreringen och hur administreringen går till.
• Ansvarig sjuksköterska ska vara närvarande på rummet under hela tiden för administrering och läkare tillgänglig på avdelningen.
• Kontroller tas enligt ovan och dokumenteras i journalen och på kontrollista
”Checklista dagliga kontroller - CAR-T, slutenvård”.
• Barnet kan uppleva en konstig lukt och smak samt känna en obehagskänsla och influensaliknande symtom i samband med att behandlingen ges. Dessa symtom beror på frysmedlet och försvinner oftast direkt då administreringen avslutats.
Se även följande länk:
Rutin CAR-T – Hantering och administrering Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-hantering-administrering Efter behandlingen
• Noggrann kontroll av kliniskt tillstånd, vitalparametrar och vätskebalans samt regelbunden provtagning. Se följande:
o ”Checklista dagliga kontroller - CAR-T, slutenvård”.
o ”Provtagning första månaden efter CAR-T”.
Kontroller Dag 0 till +10
• Kliniskt tillstånd.
• Blodtryck x 6.
• Puls x 6.
• Saturation x 6.
• Andningsfrekvens x 6.
• Temperatur x 6.
• Vikt x 1.
• CRS-gradering x 2.
• CRES-gradering x 3.
Dag + 11 till + 28: Fortsatta kontroller enligt läkarordination.
• Barnet bör vara inneliggande under de första 7–10 dagarna, då allvarliga biverkningar snabbt kan uppstå.
• De flesta biverkningar inträffar inom fyra veckor efter CAR-T cellsinfusionen.
Under denna period bör barnet befinna sig inom en timmes avstånd från sjukhuset. Individuella variationer förekommer.
• Vid feber måste barnet åter läggas in i slutenvård.
• Det är vanligt med fortsatt pancytopeni efter 4 veckor. Blodvärdena brukar sakta återhämta sig under veckor till månader. Behandling med Filgrastim bör inte användas inom de första 3 veckorna efter CAR-T cells infusion eller tills CRS gått i regress. Därefter kan det övervägas om barnet har långvarig cytopeni med febril neutropeni.
• Barnet behöver inte isoleras strikt varken under sjukhustiden eller i hemmet.
Allmäntillståndet i kombination med immunåterhämtning avgör när barnet kan återvända till skolan. Om barnet tidigare har genomgått SCT kan viss isolering krävas. Tid och återhämtning sedan SCT är avgörande. Individuell bedömning kan vara aktuell.
Se även följande länk:
Riktlinje CAR-T Behandling
Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Behandling
Komplikationer
Behandlingen med CAR-T är förknippad med risker för ett antal specifika biverkningar som kan få olika allvarlighetsgrad. De vanligaste och potentiellt allvarligaste biverkningarna är Cytokinfrisättningssyndrom (Cytokine release syndrome), förkortat CRS samt CNS toxicitet, CAR-T cell related encephalopathy syndrome, förkortat CRES.
Cytokine release syndrom, CRS
CRS är en systemisk inflammation som kan uppstå efter en behandling med CAR-T celler som beror på en kraftig cytokinfrisättning när CAR-T cellerna angriper leukemicellerna. Det är främst IL-6 som är den viktigaste aktören men även andra cytokiner är ofta förhöjda. IL-6 receptor blockad används för att behandla symtomen.
CRS kan ge olika grader av symtom, allt från låggradig feber till multiorgan
dysfunktion som är livshotande om den inte behandlas. Symtomen startar vanligtvis 1–10 dagar, median 3 dagar och sällan senare än 17 dagar efter CAR-T infusionen.
Tecken och symtom CRS
• Hög feber.
• Frossbrytningar.
• Myalgi, atralgi.
• Illamående, kräkningar, anorexi, diarré.
• Hudutslag.
• Uttalad trötthet.
• Svettningar.
• Huvudvärk.
• Hypotoni.
• Delirium, förvirring, förändrat medvetande, talrubbningar m.m.
• Dyspné, takypné, hypoxi.
Kan bli livshotande!
Behandling CRS
Tidig diagnos och start av behandling är avgörande för att förhindra livshotande komplikationer.
• Initial behandling är ”supportive care” med febernedsättande läkemedel och tillförsel av adekvata vätskeinfusioner. Man bör utesluta infektion som orsak till febern och initiera antibiotikabehandling om infektion inte säkert kan uteslutas.
• Undvik kortikosteroider om ej akut livshotande situationer (fysiologiska ersättningsdoser tillåtna).
• Tidig kontakt med IVA.
• IL-6 blockad, Tocilizumab (Roactemra®).
Se följande länk:
Rutin CAR-T – Tocilizumab vid CRS Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-Tocilizumab-CRS Riskfaktorer CRS
• Hög tumörbörda före infusion, (> 50% blaster i benmärgen).
• Aktiv infektion.
• Tidig debut av feber (< 3 dagar från infusion) är förknippat med svår CRS.
Gradering av CRS
CRS symtomen bedöms och graderas utifrån flera olika skalor för rekommendation om adekvat behandling.
• Se följande:
o ”Lathund för CRS-bedömning vid CAR-T behandling”.
o Riktlinje CAR-T – Akuta komplikationer Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-akuta-komplikationer
CAR-T cell related encephalopathy syndrome, CRES
Patogenesen till CRES är fortfarande inte helt klarlagd. Inte heller vilken som är bästa behandlingen mot CRES. Barn med aktiv CNS leukemi bör inte erhålla CAR-T cells behandling förrän denna är i CNS-remission. CRES börjar oftast i anslutning till CRS eller strax efter. Det kan dock uppkomma utan föregående symtom på CRS.
CRES ger neurologiska symtom. Symtomen kan utvecklas över timmar till dagar och det finns risk för kramper. I sällsynta fall kan ett cerebralt ödem utvecklas, många gånger med ett fulminant förlopp. Tid till symtomdebut är i snitt 6 dagar och duration av symtom vanligen 6 dagar, de flesta max 3 veckor.
Tecken och symtom CRES
• Huvudvärk.
• Encefalopati.
• Delirium (förvirring).
• Tremor.
• Dysgrafi.
• Afasi (expressiv).
• Kramper.
Behandling CRES
Behandlingen av CRES är i nuläget symtomatisk. När symtom uppträder är det viktigt att utesluta annan genes till symtomen som infektion, stroke eller blödning.
• Behandla kramper.
• CT/MRT, EEG och ev. LP kan bli aktuellt som utredning.
• Behandla hjärnödem.
• Dexametason, Metylprednisolon.
• Tocilizumab har ingen effekt om ej samtidigt CRS.
Gradering av CRES
CRES bedöms och graderas utifrån flera olika skalor för rekommendation om adekvat behandling.
• För barn > 12 år används ofta CARTOX-10 där normal kognitiv funktion definieras som 10 poäng.
• För barn < 12 år kan Cornell Assessment of Pediatric Delirium, CAPD, användas som hjälp.
• Se följande:
o ”Lathund för CRES-bedömning vid CAR-T behandling”.
o Riktlinje CAR-T – Akuta komplikationer Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-akuta-komplikationer Se även följande länk:
Riktlinje CAR-T – Akuta komplikationer Alternativt skriv in följande i din webbläsare:
www.tinyurl.com/CAR-T-akuta-komplikationer