Databearbetning och analys

I steg 8 analyserades artiklarna med ett objektivt förhållningssätt för att kunna se likheter och skillnader. Artiklarna från urval 3 skrevs ut i pappersform och samtliga artiklar lästes i fulltext.

Bearbetningen skedde inledningsvis individuellt för att få grundlig insikt i varje artikel. Därefter diskuterades samtliga artiklar och dess innehåll gemensamt för att undvika missförstånd. Vid tveksamheter översattes meningar med komplexa termer och begrepp gemensamt med hjälp av ett lexikon. Efter att ha kommit fram till en ömsesidig förståelse för artiklarnas resultat började de delar som kunde besvara syftet med litteraturstudien markeras med grön överstrykningspenna i de utskrivna dokumenten. Markeringarna utfördes gemensamt med en artikel i taget där ett huvudtema sågs tidigt i databearbetningen. Samtidigt började gemensamma resultat och därigenom mönster samt idéer på underkategorier skrivas ned på separata ark, vilka lades ihop med varje tillhörande artikel. De relevanta delarna översattes till svenska och skrevs ned i punktform i ett separat word- dokument under varje möjlig underkategori utifrån gemensamt tema. Ett dokument påbörjades för att få en översyn över vilka artiklar som berörde olika förhållanden för hur personer med MS uppfattade att den psykiska hälsan påverkas vid fysisk funktionsnedsättning. Det huvudsakliga temat som framkom var

“Depression och ångest” med underkategorier som besvarade litteraturstudiens syfte. I steg 9 sammanställdes resultatet baserat på det tema och underkategorier som uppmärksammats i databearbetning och analys.

16 6. Forskningsetiska överväganden

Författarna har i litteraturstudien inkluderat artiklar som blivit granskade av en etisk kommitté.

Enligt Etikprövningsmyndigheten (2019) säkerställer en etisk kommitté att resultatet av forskningen anses vara pålitlig, att forskningen är samhällsnyttig samt att individers deltagande baserats på fri vilja och rättigheter. Principerna för etik inom forskning är bland annat respekt och rättvisa för den enskilde personen, att göra gott, att inte skada samt visa hänsyn till samtycke och konfidentialitet (Sandman & Kjellström 2015).

Litteraturstudien har i ställningstaganden arbetats utifrån dessa etiska krav. Vid kvalitetsgranskning och analys av artiklarnas resultat har författarna både enskilt och tillsammans arbetat med innehållet för att säkerställa objektivitet. Ett induktivt förhållningssätt har i största möjliga mån tillämpats. För att undvika felaktig översättning av engelskt språk har engelskt lexikon använts. Samtliga artiklar finns att tillgå i hänvisad referenslista.

17 7. Resultat

Litteraturstudiens resultat baseras på tolv vetenskapliga artiklar varav elva kvantitativa och en kvalitativ. Studierna är utförda i USA (n= 5), Australien (n= 1), Italien (n= 1), Iran (n= 1), Kanada (n= 1), Storbritannien (n= 1), Turkiet (n=1), Oman (n= 1). De artiklar som inkluderats i resultatet redovisas i en artikelmatris, se Bilaga 1. Syftet med litteraturstudien var att belysa hur personer med MS uppfattar att den psykiska hälsan påverkas vid fysisk funktionsnedsättning. Resultatet bygger på temat “Depression och ångest” som var mest förekommande för MS- populationens psykiska hälsa vid funktionsnedsättning. Tillhörande huvudtemat påvisades underkategorierna “Svårighetsgrad av funktionsnedsättning”, “Skovvis och progressiv MS”, “Självförmåga och copingstrategier”, “Socialt deltagande” och

“Sysselsättningsstatus”. Underkategorierna motsvarar situationer och förhållanden där den fysiska funktionsnedsättningen uppfattats som påtaglig och bidragit till depression och ångest.

I samtliga artiklar framgick det att funktionsnedsättning hade ett samband med psykisk hälsa hos personer med MS. Både höga och låga EDSS poäng orsakade depression och ångest (Al-Asmi et al. 2015; Battalio et al. 2019; Bogart 2015; Hartoonian et al. 2015; Kasser et al. 2017;

Kratz et al. 2016; Lewis et al. 2017; McKay et al. 2018; Mohammadi et al. 2015; Nunnari et al.

2015; Tan- Kristanto et al. 2015; Yildirim et al. 2020). Detta berörde även personer bedömda med andra instrument än EDSS (Bogart 2015; Lewis et al. 2017).

Tabell 4 är en sammanställning av artiklarna och visar ett mönster över hur den psykiska hälsan uppfattades i relation till funktionsnedsättning.

Beskrivning av tabellen:

*Psykiska besvär i kombination är redovisade i kolumner enligt samtliga artiklar

*FN= Funktionsnedsättning, hög= EDSS poäng över 4.5

*Majoritet= Majoriteten av deltagare i respektive studie

18

19 7.1 Depression och ångest

Svårighetsgrad av funktionsnedsättning

Personer med MS uppfattade att deras funktionsnedsättningar orsakade depression (Battalio et al. 2019; Kasser et al. 2017; Lewis et al. 2017; Nunnari et al. 2015; Mohammadi et al. 2015), ångest och oro (Hartoonian et al. 2015; Yildirim et al. 2020), ilska, spänning och sömnbesvär (Battalio et al. 2019; Kasser et al. 2017; Kratz et al. 2016; Yildirim et al. 2020). För majoriteten av personerna förekom både depression och ångest (Al-Asmi et al. 2015; Bogart 2015;

Hartoonian et al. 2015; McKay et al. 2018; Tan- Kristanto et al. 2015). Vid förekomst av depression och ångest kunde antingen depression (McKay et al. 2018) eller ångest (Al-Asmi et al. 2015) vara dominerande.

Depression kunde utvecklas på grund av sjukdomens duration, då sjukdomsprogress innebar påtagligt framskriden funktionsnedsättning (McKay et al. 2018; Mohammadi et al. 2015). Hög funktionsnedsättning innebar sex gånger högre risk att utveckla depression än vid mild funktionsnedsättning (Mohammadi et al. 2015). I ett senare skede av sjukdomen visade sig den tid som personen behövt leva med sjukdomens fysiska, förvärrade symtom vara en orsak till utvecklad depression och ångest (Hartoonian et al. 2015; Mohammadi et al. 2015). Resultatet visade också att duration för sjukdomen inte behövde vara en orsak för depression och ångest samt att yngre personer upplevde mer depression och ångest (Bogart 2015). I ett tidigt skede av sjukdomen kunde de uppleva depression relaterat till tankar på hur funktionsnedsättningen skulle utvecklas (Nunnari et al. 2015). Funktionsnedsättning sågs som en direkt orsak till depression och kunde kopplades till suicidtankar och suicidförsök. Mer än en tredjedel av personerna var rullstolsburna och hade vid studiens tid en pågående depression. Personerna hade begått flera suicidförsök och det primära hade skett tätt efter diagnostillfället (Lewis et al.

2017).

Skovvis och progressiv MS

Av deltagare i studierna hade majoriteten den skovvis förlöpande formen av MS (Hartoonian et al. 2015; Kasser et al. 2017; Kratz et al. 2016; McKay et al. 2018; Mohammadi et al. 2015;

Nunnari et al. 2015; Tan- Kristanto et al. 2015), i jämförelse med den progressiva (Lewis et al. 2017; Yildirim et al. 2020). Funktionsnedsättningen varierade vid progressiv och skovvis

20 förlöpande MS men båda varianterna hade gemensamt att upplevas psykiskt påfrestande för personen (Kratz et al. 2016; Mohammadi et al. 2015). Närvaro av depression och ångest påvisades vid både skovvis förlöpande och progressiv MS (Hartoonian et al. 2015; Kasser et al. 2017; Kratz et al. 2016; McKay et al. 2018; Mohammadi et al. 2015; Nunnari et al. 2015;

Tan- Kristanto et al. 2015).

Självförmåga och copingstrategier

Funktionsnedsättning och dess påverkan på personens självförmåga och copingstrategier kunde bidra till depression och ångest (Tan- Kristanto et al. 2015; Bogart 2015; Kratz et al. 2016).

Självförmåga berörde aktiviteter i det dagliga livet [ADL]; som gång på planmark, gång i trappor, hushållsarbete, handling, matlagning, påklädning, att duscha, gå på toaletten, att sätta sig i en bil samt att kunna åka iväg på resor (Tan- Kristanto et al. 2015; Bogart 2015; Kratz et al. 2016). Copingstrategier beskrevs som tillvägagångssätt vid både fysiskt och psykiskt stressiga situationer (Tan- Kristanto et al. 2015; Bogart 2015). Coping i dessa fall handlade om att hantera ovisshet i att leva med MS och hur dess fysiska symtom utvecklas, ovisshet i att kunna fortsätta med dagliga aktiviteter och kontroll över sina fysiska symtom (Tan- Kristanto et al. 2015; Bogart 2015). Självförmåga och copingstrategier i förhållande till nämnda områden, fysiskt och känslomässigt stöd var de utmärkande faktorerna för måttlig till svår depression och ångestproblematik. God självförmåga med copingstrategier, avsaknad av depression och ångest sågs hos de med låg funktionsnedsättning (Tan- Kristanto et al. 2015). Rädsla inför bristande balans vid utförande av ADL- aktiviteter kunde även påverka personernas antal utföranden per dag, där ett samband mellan låg aktivitet och depression, ilska och spänning observerades (Kasser et al. 2017). Acceptans av funktionsnedsättning visade ett samband med lägre nivå av depression och ångest, i jämförelse med personer som tillämpade förnekelse (Tan- Kristanto et al. 2015; Bogart 2015). Acceptans av funktionsnedsättningen hjälpte personer att känna gemenskap, positiv självbild och att minska stigma i sociala situationer där personer med funktionsnedsättning bryter mot normer (Bogart 2015).

21 Socialt deltagande

Funktionsnedsättning bidrog till mindre socialt deltagande i MS- populationen, vilket uppfattades negativt för den psykiska hälsan (Battalio et al. 2019; Bogart 2015; Hartoonian et al. 2015; Kratz et al. 2016; 2015; Lewis et al. 2017; Mohammadi et al. 2015; Tan-Kristanto et al. 2015; Yildirim et al. 2020). Depression var vanligt psykiskt hälsotillstånd till följd av funktionsnedsättning vid MS (Al-Asmi et al. 2015; Battalio et al. 2019; Bogart 2015;

Hartoonian et al. 2015; Kasser et al. 2017; Kratz et al. 2016; Lewis et al. 2017; McKay et al.

2018; Mohammadi et al. 2015; Nunnari et al. 2015; Tan- Kristanto et al. 2015; Yildirim et al.

2020). Funktionsnedsättning var signifikant associerat med svårigheter för social integration vid exempelvis aktiviteter utomhus, resande och fritidsaktiviteter med andra människor.

Rörlighet var ett de största hindren för att delta i en social gemenskap (Kratz et al. 2016). Mindre socialt umgänge och familjesammanhållning bidrog till högre depression (Tan- Kristanto et al.

2015). I vissa fall var inte den fysiska funktionsnedsättningen hindrande från socialt deltagande, utan den depression funktionsnedsättningen bidragit till (Battalio et al. 2019). Ett sämre psykiskt hälsotillstånd påverkade möjligheterna för socialt deltagande negativt (Kratz et al.

2016; Battalio et al. 2019).

Sysselsättningsstatus

De personer som hade ett arbete kunde i högre grad uppleva ångest jämfört med de som inte hade ett arbete (Hartoonian et al. 2015; Yildirim et al. 2020). Orsaken till ångest vid en pågående yrkesanställning berodde på begränsad möjlighet att praktiskt utföra arbetsuppgifter, uppfylla kraven som fanns vid respektive arbetsplats och delta fysiskt i diverse sociala sammanhang på arbetsplatsen (Hartoonian et al. 2015). Arbetslöshet som var relaterat till funktionsnedsättning var också starkt associerat med depression eller ångest (Tan- Kristanto et al. 2015; Mohammadi et al. 2015). Ångesten var signifikant kopplat till sämre social förmåga på arbetsplatsen (Tan- Kristanto et al. 2015). I en av grupperna där majoriteten var arbetslösa och rullstolsburna led en tredjedel av depressiva symtom till följd av sin funktionsnedsättning och dess begränsning i sysselsättning (Lewis et al. 2017). Hos arbetslösa personer med en lägre nivå av funktionsnedsättning påvisades depression mer sällan (Mohammadi et al. 2015).

Arbetslösheten var störst hos dem med progressiv MS i jämförelse med skovvis förlöpande MS

22 där kognitiv funktionsnedsättning var en vanligare orsak än fysisk funktionsnedsättning (Kratz et al. 2016).

8. Diskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa hur personer med MS uppfattar att den psykiska hälsan påverkas vid fysisk funktionsnedsättning. Resultatet baserades på tolv vetenskapliga artiklar som utvecklades till temat “Depression & ångest” med fem tillhörande underkategorier.

8.1 Resultatdiskussion

Ur resultatet framkom det att personer med MS uppfattade psykisk ohälsa på grund av sjukdomens fysiska funktionsnedsättningar, manifesterat av depression och ångest.

Upplevelsen av bristande självförmåga, copingstrategier, socialt deltagande och sysselsättningsstatus till följd av fysisk funktionsnedsättning var tydligt beskrivet som en orsak till depression och ångest. Ett mönster som tolkades av resultatet var huruvida orsakerna till psykisk ohälsa hos personer med MS var primära eller sekundära. Primära orsaker till depression och ångest var graden av funktionsnedsättning, vilken typ av MS personen hade samt en viss fördelning mellan kön. Sekundära orsaker ansågs vara bristande självförmåga, coping och socialt deltagande samt sysselsättningsstatus. Vid nämnda områden hade funktionsnedsättningen uppfattats negativt för den psykiska hälsan, vilket orsakade depression och ångest.

Depression och ångest

Funktionsnedsättning orsakade vanligtvis depression hos personer med MS. Gay et al. (2010) förklarar att depression var betydligt mer vanligt hos personer med MS än hos friska personer och en förklaring till detta var förlusten av autonomi som sjukdomsutvecklingen och dess funktionsnedsättningar orsakar. Kern (2009) och Klevan (2014) bekräftar också att depression var signifikant mer uttalad hos personer med MS jämfört med friska personer. Kern (2009) förklarar att det beror på belastningen av symtom personer med MS bär på som inte friska personer gör. Garfield et al. (2012) styrker närvaro av både depression och ångest hos personer med MS och hög funktionsnedsättning men redogör istället för hur ångest förekom i högre grad

23 än depression. Cameron (2007) förklarar att ångest och depression hos den somatiskt friska befolkningen ofta förekommer i samspel och att ångest kan grunda en depression. Vidare förklaras att ångest hos en person står för något typ av hot medan depression står för förlust.

För att spegla resultatet av litteraturstudien är hotet möjligtvis utvecklingen av MS och förlust av tidigare funktionsförmåga och autonomitet. Utöver depression fanns ångest och oro, ilska, spänning och sömnbesvär närvarande hos personer med MS och funktionsnedsättning. Fried et al. (2016) beskriver hur symtom på depression kan vara sömnbesvär, ångest och oro, spänning och humörsvängningar. Symtomen förklaras som några av de mest framträdande vid depression, vilket tyder på att de symtom som visats i litteraturstudiens artiklar utöver huvudtemat även kan tyda på depression. Enligt Askey-Jones et al. (2012) är depression och ångest ett område som kräver ökad utbildning för sjuksköterskor som vårdar MS- patienter. Ett närmre samarbete mellan dessa sjuksköterskor och psykiatrin kan öka förståelsen kring stöd vid hantering av depression och ångest hos MS-patienter. Vid identifiering av den enskildes depression och ångest kan bedömningsinstrumenten Becks Depression Inventory [BDI] och Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] vara lämplig. Utifrån bedömningsinstrumentets resultat kan vidare val av lämpliga interventioner som medicinering och terapi bidra till förbättrad psykiskt status hos patienterna.

Primära orsaker

Svårighetsgrad av funktionsnedsättning

I litteraturstudiens resultat framgick att allvarlighetsgrad av funktionsnedsättningen uppfattades negativt för psykisk hälsa hos personer med MS, vilket även Gay et al. (2010) påvisar. Poäng på EDSS- skalan påverkade den psykiska hälsan negativt både när poängen var höga och låga vilket Klevan (2013) och Druvolic et al. (2006) bekräftar. Högre EDSS- poäng var även associerat med sämre livskvalitet påverkat av depression och ångest (Klevan 2013) och personer med EDSS- poäng på sex eller lägre hade betydligt bättre livskvalitet och mindre depression (Druvolic et al. 2006). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) förklarar livskvalitet som ett mått på personens egen värdering av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande samt livssituation. Livskvalitet är en subjektiv upplevelse som kan påverkas av förändringar i livet och varierar med tiden (SBU 2012). Kern (2009) förklarar att depression och ångest orsakade försämrad livskvalitet hos både personer med höga och låga

24 EDSS- poäng. D’Alisa (2009) bekräftar detta och förklarar att den allmänna hälsan försämras även hos personer med mild funktionsnedsättning, oftast på grund av depression. Depression hindrade personernas förmåga att acceptera sjukdomen och utveckla copingstrategier vilket påverkade livskvaliteten. Kirchner (2011) redogör däremot för att det endast fanns koppling depression och vad funktionsnedsättning indirekt orsakar, exempelvis brist på socialt deltagande. Enligt Socialstyrelsen (2016c) har personer med funktionsnedsättning generellt sämre möjligheter att delta i samhällslivet än den övriga befolkningen. Förskrivning av hjälpmedel kan därför bidra till en bättre livskvalitet för dessa personer (Socialstyrelsen 2019).

Ett individuellt anpassat hjälpmedel fungerar som ett stöd i vardagslivet och skapar möjligheter för dessa personer att vara aktiva och delta i samhällslivet (Socialstyrelsen 2016c). Som sjuksköterska är det viktigt att bedöma huruvida en person är i behov av hjälpmedel samt vilken typ för att främja dess livskvalitet.

Skovvis och progressiv MS

Depression kunde påverkas av sjukdomens duration och påtagligt framskriden funktionsnedsättning. Druvolic et al. (2006) förklarar att personer med den progressiva formen av MS och sjukdomslängd över elva år hade betydligt försämrad livskvalitet än de med skovvis förlöpande MS och sjukdomslängd under elva år. Funktionsnedsättningen varierade vid både progressiv och skovvis förlöpande MS men närvaro av depression och ångest påvisades vid båda typerna. Kirchner (2011) förklarar att typ av diagnos (skovvis förlöpande eller progressiv) inte var enskilt relaterat till depression. Personer med skovvis förlöpande MS upplevde att osäkerheten inför nästkommande skov var mycket oroande, i andra fall kunde symtomen vid den progressiva formen upplevas oroande. Det förklarades att depression hos personer med MS istället berodde på osäkerheten att leva med en oförutsägbar sjukdom. Knowles (2020) förklarar att variant på MS inte bidrog till depression utan riskfaktorerna var yngre ålder, större funktionshinder och större problem med att tala och svälja. Enligt Bužgová (2019) är kommunikation om försämrat hälsotillstånd med patient eller närstående problematiskt för sjuksköterskor, exempelvis vid förvärrade skov och dess orsak. Problematiken låg i sjuksköterskans vetskap om vilken typ av information patienten ville få och vilket hindrade öppen kommunikation. Socialstyrelsen (2021) förklarar att en viktig förutsättning för god omvårdnad är en förstående kommunikation mellan sjuksköterska och patient.

Kommunikationen ska ske på patientens villkor och gynna möjlighet att förmedla subjektiv sjukdomsbild, hälsoproblem samt livssituation. Sjuksköterskan behöver vara lyhörd och

25 förebygga utebliven eller missförstådd information, då det kan ge allvarliga konsekvenser. En välfungerande kommunikation kan bidra till ett förtroende för sjuksköterskan (Socialstyrelsen (2021). Det är alltså viktigt att sjuksköterskan trots tunga besked vågar kommunicera ärligt med MS- patienter.

Kön

En viss skillnad mellan könen redovisades där kvinnor mer än män upplevde ångest och depression kopplat till deras funktionsnedsättning. Dock påvisade vissa artiklar att ingen skillnad mellan kön i upplevelse av depression och ångest existerar, vilket Druvolic et al. (2006) och D’Alisa et al. (2009) bekräftar. Théaudin et al. (2016) poängterar däremot att ångest som enskilt symtom samt depression och ångest i samspel var betydligt vanligare hos kvinnor än män. Även Garfield et al. (2012) redovisar att kvinnor upplever mer ångest till följd av diagnosen jämfört med män. Att majoriteten av urvalet i litteraturstudiens artiklar var kvinnor samt faktumet att fler kvinnor än män drabbas av MS världen över (Ahlgren et al. 2011) kan påverka resultatet.

Sekundära orsaker

Bristande självförmåga och copingstrategier

Funktionsnedsättning hade en påverkan på personer självförmåga gällande ADL. Självförmåga har i andra studier visat sig vara kopplad till fysisk funktion och ADL (Garfield et al. 2012;

Schmitt et al. 2014). Funktionsnedsättning vid MS resulterade i en lägre grad självförmåga med depression, sämre livskvalitet (Schmitt et al. 2014) och ångestproblematik (Garfield et al. 2012) som följd. De personer som istället angav en god självförmåga hade även mindre funktionsnedsättning och mindre symtom på depression och ångest (Garfield et al. 2012;

Schmitt et al. 2014). Schmitt et al. (2014) föreslog att förstärkning av personers självförmåga bör vara en kontinuerlig pelare i behandling vid MS. Litteraturstudiens resultat påvisade att depression hade ett signifikant samband med sämre copingstrategier berörande känslomässig anpassning till MS och dess sjukdomsutveckling, vilket Schmitt et al. (2014) styrker. I en studie av Mikula et al. (2014) där kartläggning av trygghet i att hantera fysiskt och psykisk påfrestande situationer utförts, påvisades att tillämpning av copingstrategier bidrog till bättre psykisk hälsa.

26

“När patienter tappar förmågan att kontrollera sjukdomen och måste lära sig att leva med den, kan denna typ av hantering hjälpa dem att minska den stress som MS ger och därmed förbättra deras mentala livskvalitet” (Mikula et al. 2014). Psykisk påfrestning berörde obehagliga tankar och känslor inför att leva med sin sjukdom och fysisk påfrestning handlade om hur den fysiska förmågan kan utvecklas negativt. Copingstrategier handlade om verktyg för att vända negativa tankar och söka stöd hos vänner och familj (Mikula et al. 2014). Park et al. (2008) däremot redogör för att interventioner med avseende på copingstrategier för den psykiska hälsans skull saknar betydelse, där religiös tro istället har haft stor betydelse i processen att se sig själv och sin sjukdom i ett positivt ljus. Studien är utförd på en grupp personer med hjärtsvikt, vilket likt MS är en kronisk sjukdom. Möjligtvis kan kontrasten bero på att studien med hjärtsjuka personer inte har tagit hänsyn till fysisk funktionsnedsättning. Enligt Bužgová (2019) var adekvat information om hälsotillstånd och tillämpning av copingstrategier relaterade till god livskvalitet. För att främja personens livskvalitet behövde sjuksköterskan ha en öppen kommunikation och visa emotionellt stöd. Att visa stöd vid val av effektiva copingstrategier kunde hjälpa personer med MS att anpassa sig till sin sjukdom vilket på sikt förbättrade livskvaliteten.

Bristande socialt deltagande

Funktionsnedsättning orsakade mindre socialt deltagande vilket indirekt var en bidragande faktor för depression hos personer med MS. Kirchner (2011) förklarar att själva förlusten av

Funktionsnedsättning orsakade mindre socialt deltagande vilket indirekt var en bidragande faktor för depression hos personer med MS. Kirchner (2011) förklarar att själva förlusten av