Den s.k. sjukskrivningsmiljarden

Ett initiativ för att stärka hälso- och sjukvården i att utveckla det sjukskrivningsrelaterade arbetet är de överenskommelser som staten och SKL har ingått sedan 2006.

En av startpunkterna till överenskommelserna kan spåras till en rapport från Karolinska Institutet, som bl.a. visade på brister i led-ning och styrled-ning av det sjukskrivled-ningsrelaterade arbetet. Det kon-staterades bl.a. att huvudmännen inte betonat det arbetet som en prioriterad uppgift.²³

Rapporten blev utgångspunkt för en skrivelse som SKL tillsammans med Sveriges läkarförbund, Socialstyrelsen och Försäkringskassan uppvaktade Socialdepartementet med. Skrivelsen innehöll förslag på åtgärder för att höja kvaliteten på sjukskrivningsarbetet och för att

21 I uppföljningen konstateras att av drygt 28 000 personer som deltagit i individinriktade insatser hade cirka 15 000 registrerats med personnummer. För dem som avslutat sin insats under året ökade andelen som inte har offentlig försörjning med elva procentenheter, från tio till 21 procent.

22 Försäkringskassan (2016d). Den omständigheten att det saknas sådana utvärderingar beror till stor del på registreringsfrågan och på svårigheter att randomisera individer till olika form av insats. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har påbörjat en utvärdering vars resultat är okänt när detta skrivs.

23 Alexanderson, K. m.fl. (2005).

minska sjukfrånvaron. I sammanhanget presenterades också ett förslag till modell gällande finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården från Sveriges läkarförbund.²⁴

Läkarförbundet avfärdade möjligheterna att helt slå ihop budget-arna för sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården med hänvisning till att orsakerna bakom sjukskrivningar ligger utanför vården. Det skulle, angavs det, krävas ett regelverk som möjliggör direkt in-flytande för landstingen över arbetsgivare och andra aktörer för att det skulle kunna vara tänkbart att hälso- och sjukvården helt skulle kunna ta över ansvaret för sjukförsäkringsbudgeten. Förbundet ville i stället utforma en ”brygga” mellan systemen. Landstingen skulle få möjlighet att disponera sjukförsäkringsresurser i utbyte mot att sjukvården agerade på ett sätt som gynnar försäkringen. Förbundet ansåg att det fanns en potential i att begränsa användandet av sjuk-skrivning som ”felaktig behandlingsmetod”. Något som enligt för-bundet dock krävde att läkare får relevant fortbildning och att läkare får mer tid för information till patienten och tid för kontakter med andra berörda aktörer som arbetsgivare eller Försäkringskassan. Läkar-förbundet gjorde bedömningen att antalet sjukskrivna vid en given tidpunkt skulle vara minst tio procent lägre än i dag om primär-vården varit tillräckligt utbyggd och sjukskrivningsarbete med hög kvalitet premierats.

Överenskommelserna mellan staten och SKL, som omväxlande kommit att kallas för sjukvårdsmiljarden alternativt sjukskrivnings-miljarden, syftar till att ge ekonomiska incitament för landstingen att ge sjukskrivningsfrågor större betydelse i den egna verksamheten.

Överenskommelsernas innehåll

Överenskommelserna har genom åren haft lite olika innehåll och fokus (se avsnitt 3.1.3) och har i de flesta fall bestått av en fast och en rörlig del.

Den rörliga delen har varit relaterad till hur mycket landstingen lyckats sänka, eller undvika att höja, antalet sjukskrivningar. Den fasta delen har omfattat ett antal insatsområden med villkor för vad landstingen ska göra och/eller uppnå för att få del av medlen.

24 Sveriges läkarförbund (2003).

Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärde-ring (IFAU) har i en rapport kartlagt vad landstingen satsat på under sjukskrivningsmiljardens första två år.²⁵ Handlingsplaner för sjuk-skrivningsarbetet, inrättande av team och koordinatorer samt kom-petenshöjande insatser för landstingens personal är de vanligaste in-slagen.

Kvaliteten i läkarintyg har för flera av de överenskommelser som slutits varit en del av villkoren för att landstingen skulle få ta del av stimulansmedlen. Försäkringskassan har på uppdrag av regeringen granskat intygens kvalitet. Andelen godkända intyg steg under flera år och nådde som högst en bit över 50 procent (se avsnitt 3.2.4.). Hur den nivån ska värderas handlar till stor del om i vilken utsträckning som en större andel ”korrekta” intyg i praktiken skulle ha någon betydelse för sjukfrånvarons utveckling.²⁶

Av särskilt intresse för den här utredningen är en i stora delar ny utvecklingslinje som har betydande utrymme i den senaste överens-kommelsen: utvecklandet av former för tidig kontakt med arbets-givare. Det vanliga är att sådana kontakter hanterats av s.k. rehab-koordinatorer.²⁷ De utvärderingar som gjorts visar på positiva resul-tat.²⁸ Sjukfrånvaron har påverkats i avsedd riktning och både patien-ter och arbetsgivare rapporpatien-teras ha uppfattat funktionen positivt.

SKL har hittills inte uppfattat något motstånd från patienter mot att ge samtycke till kontakter med arbetsgivare. Arbetsgivarna har enligt de erfarenheter SKL fångat ställt sig positiva till kontakter och avstämningar.

Att på detta sätt öppna både för att introducera och använda ny kompetens i vården och för att vården närmar sig arbetsgivare på nya sätt är viktiga steg i riktning mot de initiativ som den här utred-ningens förslag om finansiell samordning syftar till att stimulera och stärka.²⁹ Utvärderingsresultat från Stockholms läns landsting talar dock för att precisionen i användandet av koordinatorerna kan ut-vecklas.³⁰ Detta diskuteras mer i detalj i kapitel 7.

25 Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008).

26 Utredningen vill dock betona att frågan om kvalitet i anslutning till läkarintyg har fler och betydligt mer komplexa dimensioner än vilka informationsmoment som finns respektive inte finns med intygen. Utredningen diskuterar detta i kapitel 7.

27 Se Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018) och Ds 2018:5.

28 Västerbottens läns landsting (2013) och Stockholms läns landsting (2017b).

29 Se t.ex. SKL (2016).

30 Stockholms läns landsting (2017b).

Den senaste överenskommelsen, som slöts i december 2016 och som gäller t.o.m. 2018, omfattar 2,88 miljarder kronor. Överens-kommelsen har bl.a. målet att slutföra insatser som tidigare initie-rats. Det gäller bl.a. kompetenssatsning i försäkringsmedicin, in-rättande av en funktion för koordinering och utvecklingsarbete inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Av de 2,88 miljarder kronorna är cirka 900 miljoner kronor per år avsatta för landstingens och de centrala myndigheternas arbete inom insatsområden, medan 500 miljoner kronor per år är avsatta för ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta.

”Sjukskrivningsmiljardens” rörliga del baserad på sjukfrånvaroutveckling

Mellan 2006 och 2015 innehöll de överenskommelser som tecknades en rörlig ersättningsdel som var kopplad till hur det relativa antalet sjukpenningdagar i landstinget förändrades i förhållande till övriga landsting; initialt i termer av relativ minskning av sjukfrånvaron, men efter 2010 i termer av strävan efter att ha en så låg relativ höjning som möjligt.

Målet med den rörliga delen var att ge landstingen incitament att aktivt och anpassat till de egna förutsättningarna arbeta med att påverka sjukfrånvaron. I beräkningar av statsbidrag togs hänsyn till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i lands-tinget. År 2015 omfattade den delen av bidraget som var kopplad till sjukfrånvaro 230 miljoner kronor.

Kopplingen till sjukfrånvarons utveckling har kritiserats på några punkter.³¹ En av dessa är att eftersom det enskilda landstinget jäm-förts med utvecklingen i riket gynnas landsting med ett sämre ut-gångsläge i förhållande till de landsting som tidigt jobbat mer aktivt och framgångsrikt med sjukfrånvaron. En annan punkt handlar om att konstruktionen kan uppfattas som ett enkelriktat fokus på förändringar (minskningar) när fokus i högre grad kanske borde riktas mot stabilitet.

31 Se bl.a. ISF (2011a).

Utöver dessa mer ”tekniska” invändningar har det uttryckts ett principiellt ifrågasättande som handlar om att hela tanken med att på det här viset försöka påverka sjukfrånvarons omfattning är fel för att hälso- och sjukvården i praktiken inte kan påverka sjukfrånvaro.³²

Detta är dock ett antagande som kan problematiseras. Att lands-tingen hittills inte lyckats att vända trender i sjukfrånvaron är tyd-ligt. Att faktorer utanför hälso- och sjukvården, bl.a. i arbetslivet, på arbetsmarknaden, i människors privatliv samt i tillämpningen av sjuk-försäkringen, påverkar sjukfrånvarons utveckling synes stå lika klart.

Av detta kan dock inte slutsatsen dras att vården inte på något sätt skulle kunna utveckla sitt arbete så att det har en inverkan på sjuk-frånvaro.

Vilken omfattning sjukvårdens påverkansmöjlighet har på sjuk-frånvaro är svårt att veta. Mycket talar för att omfattningen skulle vara begränsad. Men även en begränsad inverkan kan ha avsevärd betydelse för stabiliteten i sjukfrånvaron och för den kvalitet som individer upplever i sjukskrivningsprocessen. Det finns exempelvis gott om vittnesmål om hur negativt individer upplever det att först sent i processen möta en ärlig kommunikation om den egna sjuk-skrivningen och om hur arbetsförmåga definieras och värderas.³³ Utredningen har i möten med vårdens professioner tagit del av den frustration som finns över en brist på kunskap om sjukförsäkringens innehåll och syfte som finns i samhället. Ansvaret för att tidigare och tydligare informera enskilda vårdsökande om vad som gäller i olika situationer åvilar samtliga inblandade aktörer: inom vården, inom Försäkringskassan och hos anställdas arbetsgivare.

Avslutningsvis visar det intresse som berörda tjänstemän i lands-tingen förefaller ha visat frågan att det finns ett engagemang utöver det rent finansiella utbytet. Mycket talar för att det finns dels en slags benchmarking-komponent med i bilden, dels en stark vilja till utveckling och till att få ett erkännande för det arbete som utförs i landstingen.³⁴ Utfallet i de rörliga delarna av ”sjukskrivningsmiljar-den” tycks delvis haft funktionen av värderande indikator på det landstingsspecifika engagemanget. Detta betyder att det är extra angeläget att sättet på vilket ett sådant utfall beräknas uppfattas som rimligt, rättvist och rättvisande.

32 Se exempelvis Hartman, L. m.fl. (2009) samt Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).

33 Se exempelvis Försäkringskassan (2017i).

34 ISF (2011b).

Effekter av ”sjukskrivningsmiljarden” på sjukfrånvaro

Under de första fyra åren med överenskommelser om en sjukskriv-ningsmiljard gick sjukfrånvaron ned och under åren efter 2010 har den gått upp. De uppföljningar och utvärderingar som gjordes innan uppgången kom uttrycker att nedgången är svår att koppla till

”sjukskrivningsmiljarden”.³⁵ Dels hade sänkningen börjat innan den första överenskommelsen fanns på plats, dels – eftersom miljarden infördes samtidigt i alla landsting – fanns det inte något sätt att veta hur utvecklingen hade blivit utan satsningen. Inspektionen för socialförsäkringen har dock konstaterat att införandet av miljarden sammanföll med att landstingen närmade sig varandra vad gäller nivå på sjukfrånvaro. De största minskningarna skedde i landsting som initialt hade relativt hög sjukfrånvaro. Detta antyder dels att ”sjuk-skrivningsmiljarden” haft effekt, dels att det var enklare för vissa landsting att påverka utvecklingen än för andra.³⁶

IFAU har konstaterat samma sak. Institutet har studerat utveck-lingen i länen över tid (2003–2008) och säger att det mest slående resultatet är att nivån på sjukfrånvaro i de olika landstingen efter 2006 skiljer sig mindre åt och tolkar det som att det skett en sam-ordning mellan de olika landstingen vad gäller arbetssätt och metoder.³⁷