Internationellt

Finansiering av sjukvård sker i många länder helt eller delvis via olika försäkringslösningar. I vissa fall finansieras även delar av det vi i Sverige menar med sjukförsäkring, dvs. ekonomisk kompensation för inkomstförlust för individer som på grund av sjukdom eller skada inte kan arbeta, via försäkringar. I ett internationellt perspektiv finns en variationsrik och svåröverskådlig provkarta av system med en rad olika kombinationer av aktörer och finansieringsmässiga lösningar.

De flesta länder i västvärlden – med undantag från USA – har generella regler som garanterar rätt till betald sjukfrånvaro, även om nivåer och detaljerade regler skiljer sig mycket. I en studie visar Heyman, J. m.fl. att arbetsgivaren i en majoritet av 22 studerade

43 Jarl, J. m.fl. (2017).

44 Riksrevisionen (2015).

länder betalar för en första kortare sjukperiod, medan längre från-varo oftare täcks av nationella sjukförsäkringar, ibland i kombi-nation med delfinansiering av arbetsgivare.⁴⁵ Av de 22 länderna är det bara i Irland och Frankrike som försäkringen står för båda typerna av frånvaro.

Frankrike är ett av de länder i Europa där finansiering av hälso- och sjukvård och sjukförsäkringsförmåner kommer från samma källa.⁴⁶ I det franska fallet handlar det om en obligatorisk nationell hälso-försäkring som i många fall även kompletteras med en valfri del. För-säkringen som finansieras via skatter och arbetsgivaravgifter admini-streras via ett nätverk av regionala agenter. Andra liknande exempel är bl.a. Belgien och Tyskland.

I Tyskland finns Gesetzliche Krankenversicherung som admini-strerar sjukvård och sjukförsäkring via 118 lokala Krankenkassen (sjukkassor). De tyska sjukkassorna finansierar sjukvård, medicinsk rehabilitering och sjukpenning. Anställda får vid behov full lön från arbetsgivaren under sex veckor och, vid fortsatt sjukskrivning, sjuk-penning i 78 veckor. Sjukkassornas dubbla roll möjliggör enligt upp-gift en effektiv administration utan onödiga väntetider för vård.⁴⁷ Medlemskap i försäkringen är obligatorisk för de flesta tyskar och kostar knappt 15 procent av inkomsten varav cirka hälften betalas av individen och cirka hälften av arbetsgivare.

De skandinaviska länderna liknar varandra såtillvida att hälso- och sjukvården är en uttalad regional angelägenhet och bygger på ett skattebaserat system vid sidan om sjukförsäkringen. Finansieringen av försäkringen i Norge skiljer sig något från den i Sverige och Finland genom att folketrydgen (socialförsäkringen) är en viktig källa till finansiering av den norska primärvården.

Nederländerna står i det här sammanhanget ut. Arbetsgivare i Nederländerna står för kostnaderna i samband med sjukfrånvaro i upp till två år (och under vissa omständigheter längre). Det normala är att arbetsgivare försäkrar sig hos försäkringsgivare för de risker detta innebär. Sjukvård finansieras via obligatoriska privata försäk-ringar. Försäkringsgivarna förhandlar om, och köper på försäkrings-tagarnas vägnar upp, hälso- och sjukvård. Berörda försäkringsbolag

45 Heyman J. m.fl. (2009).

46 de Boer, W.E.L. m.fl. (2010).

47 ISF (2011b).

har på så sätt intresse av att kvalitetssäkra den vård som försäkrings-tagarna får. Andra försäkringsbolag, hos vilka arbetsgivare har för-säkrat sig för kostnader i samband med sjukfrånvaro, har ekonomiska incitament att försöka följa upp och påverka hur arbetsgivarna sköter sitt rehabiliteringsarbete. Rehabiliteringsinsatser relaterade till detta har litet eller inget med den ”vanliga” hälso- och sjukvården att göra.

I Nederländerna, liksom i bl.a. Belgien, Frankrike och Finland, är företagshälsovård (med i första hand ett förebyggande perspektiv) obligatorisk och betalas av arbetsgivare. Företagshälsovården i Fin-land har ett stort antal ansvars- och befogenhetsområden, bl.a. att ta emot sjukanmälan och utfärda sjukintyg. Tyskland, Norge och Sverige är exempel på länder där inte alla anställda har tillgång till företags-hälsovård.

Det är utifrån tillgänglig information svårt att dra säkra slutsatser om i vilken utsträckning någon av de finansieringsformer som finns i de studerade länderna bidrar till någon mer omfattande samordning eller koordinering mellan de två typer av resursflöden som kostnader för sjukfrånvaro och kostnader för vårdinsatser utgör. Det är vidare svårt att ha någon uppfattning om hur medicinsk effektivitet och medicinska resultat påverkas av olika slags samspel inom de skilda vårdapparaterna.

Systemen är oftast uppbyggda med primärt syfte att effektivt finansiera sjukvård och de har oftast byggts upp innan den typ av ohälsa som är relaterad till variation i sjukfrånvaro nått den nivå den nu har. I ett perspektiv där det i första hand är psykisk ohälsa (som inte kräver psykiatrisk vård) som utgör den stora utmaningen, så är det oklart vad skillnader mellan systemen innebär i just det hän-seendet. I de beskrivningar utredningen tagit del av framgår inte att själva försäkringsformen skulle ge ökade incitament för vården att iaktta restriktivitet med sjukskrivning eller leda till avsevärda synnergi-vinster i det avseendet.

Den nederländska modellen kan ses som ett undantag. Neder-länderna låg i början av 2000-talet tillsammans med Sverige och Norge långt över andra europeiska länder i nivå på sjukfrånvaro.

Detta ledde till flera olika förändringar under en rad av år fram till en bit in på 2000-talet. De som studerat processen förefaller ense om att det är svårt att särskilja effekterna av de olika åtgärder som vidtagits. Ett dominerande inslag i modellen är dock, som tidigare

angetts, det omfattande ansvar för rehabilitering som lagts på arbets-givarna.⁴⁸ Fokus för det ansvaret ligger dock på att undvika att långa sjukskrivningar blir ännu längre och kanske framför allt på att und-vika att de till slut övergår i pensioneringar av medicinska skäl. Det finns evidens för framgång med detta,⁴⁹ vilket också framhållits i samband med förslaget om att svenska arbetsgivare inom 30 dagar från en sjukskrivningsstart måste upprätta planer för rehabilitering för individer som förväntas vara sjukskrivna mer än 60 dagar.⁵⁰