Direkt relation till sjukförsäkringskostnader

Sjukförsäkringskostnader skulle teoretiskt kunna ingå som en del av ett landstings budget som andra utgiftsposter. Landstingen skulle, årligen eller med annan periodicitet, av staten få tilldelat den summa som man bestämt att sjukförsäkringen, i den del det finansiella ansvaret gäller, ska få kosta.

Ett argument för en modell med den inriktningen är mycket tydliga incitament att arbeta hårt för att hantera frågor relaterade till sjukfrånvaro, åtminstone om det i villkoren ingår att landstinget ska stå för hela eller delar av ett överskridande av de bestämda kost-naderna. Utan en sådan komponent så försvinner en del av poängen med att gå i den här riktningen i förhållande till andra vägval.

Ordningen kring statsbidraget för läkemedelsförmåner uppvisar drag som gör att den kan sägas falla in under kategorin direkt finan-siellt ansvar. Det kan därför tjäna som underlag för en värdering av den här inriktningen.

Ett exempel: läkemedelsförmånerna

Läkemedel finansieras på flera sätt.² Läkemedel som används i sluten vård upphandlas och finansieras av landstingen. För läkemedel som förskrivs i öppenvården och som ingår i läkemedelsförmånerna står staten för en majoritet av de kostnader som går utöver det patien-terna betalar.

Efter flera år av ökande läkemedelskostnader överläts 1998 en del av kostnadsansvaret på landstingen. Detta via ett särskilt statsbidrag med villkor utformade i överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten. Tanken var att det riktade bidraget senare skulle uppgå i det generella statsbidrag som landstingen årli-gen får.

Det som var tänkt som en temporär lösning har kontinuerligt förlängts via återkommande överenskommelser. Efter vad som beskrivs som alltmer komplicerade överläggningar, med alltmer komplext innehåll, kommer parterna överens om vilka nivåer som ska gälla för den tid som överenskommelsen gäller. Landstingen blir direkt kostnadsansvariga för delar av kostnader som överskrider den överenskomna ramen samtidigt som de kan få del av den ”vinst” som uppstår om kostnaderna understiger ramen.

Läkemedelsöverenskommelsen bygger på en vinst- och förlust-delningsmodell som ska tillämpas om de faktiska kostnaderna av-viker med mer än tre procent från de överenskomna bidragsbeloppen.

Om landstingens totala kostnader för läkemedelsförmånen över-stiger det överenskomna beloppet med mer än tre procent förbinder sig staten att finansiera 50 procent. På motsvarande sätt ska en återbetalning ske till staten i de fall de faktiska kostnaderna skulle bli mer än tre procent lägre än överenskommet belopp.

Landstingens finansiella risk är alltså hundra procent av kost-nader som är mellan noll och tre procent över överenskommet tak och för kostnader däröver är risken 50 procent av alla kostnader.

2 SOU 2017:87.

26 miljarder kronor

Det totala bidraget i överenskommelsen för 2017 uppgår till knappt 26 miljarder kronor.³ Utbetalningen till landstingen sker per månad med en tolftedel av årets bidrag. Utbetalningarna sker med två måna-ders eftersläpning, dvs. beloppet för januari betalas ut i mars osv.

Statsbidraget för läkemedelsförmånerna fördelas sedan 2002 mel-lan mel-landstingen enligt en särskild behovsmodell. Modellen baseras på förbrukningen av läkemedel i olika åldrar givet kön och den tar dessutom hänsyn till att behovet skiljer sig åt beroende på socio-ekonomiska förhållanden i befolkningen, som inkomst, boende, sysselsättning, etc.⁴ Ambitionen är att fördela statsbidraget till lands-tingen efter behov och inte efter förbrukning. Som en del i modellen ingår också att, genom en solidarisk finansiering mellan landstingen, ta hänsyn till en mycket ojämn fördelning av patienter med vissa sjukdomar som kräver kostsam läkemedelsbehandling.⁵

Systemet är nu föremål för en utredning och kan förväntas komma att förändras. Det senare hindrar inte att det system som varit kan användas som exempel för att analysera möjligheter gäl-lande finansiella relationer mellan staten och landstingen i speciella frågor.

Relevans för utredningen om finansiell samordning mellan hälso-och sjukvård och sjukförsäkring

Vid en första anblick kan den ordning som gäller för den finansiella relationen mellan staten och landstingen avseende läkemedelsför-måner framstå ha bäring på utredningens uppdrag. Läkemedel är liksom sjukskrivning nyttigheter som i många fall är nödvändiga, men där felaktig förskrivning både kan vara medicinskt skadlig och

3 Merparten av bidraget betalas ut till landstingen, förutom drygt tio miljoner som betalas till SKL för ersättning till E-hälsomyndigheten för kostnader för drift och utveckling av system för sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel (SOL-tjänsterna).

4 Sammantaget rör det sig om 864 grupper/kombinationer per landsting. Gruppens andel av befolkningen mäts i respektive landsting som ett treårsgenomsnitt och multipliceras med den genomsnittliga läkemedelskonsumtionen för respektive grupp.

5 De tre sjukdomar som i dag omfattas av den solidariska finansieringen är Gauchers, Blödar-sjuka och HIV. För 2017 är det sex landsting som redovisar kostnader över genomsnittet och därmed kvalificerar sig för denna ersättning. Kostnaden uppgick 2017 till 1 675 miljoner kronor. Finansiering sker genom ett avdrag för samtliga landsting med 20 kronor per invånare.

kan medföra omotiverade samhällskostnader. Sjukpenningkostna-derna och kostnaSjukpenningkostna-derna för läkemedel ligger i samma härad⁶ och i båda fallen står i praktiken staten för kostnader som är relaterade till ageranden i hälso- och sjukvården.

Det finns dock betydande skillnader mellan läkemedel och sjuk-försäkringsförmåner som har betydelse för hur man kan se på läke-medelsexemplet som förebild.

Hälso- och sjukvården har exempelvis full kompetens och fullt mandat att hantera och förskriva läkemedel, med eller utan förmån.

Ur ett patientperspektiv är hälso- och sjukvården den självklara par-ten som förskriver och sköter all administration, inklusive finansiella rutiner, i samband med att patienten får sin medicin. Detta gäller i såväl sluten som öppen vård. Läkemedel är något som landstingen naturligt hanterar (oavsett de komplexa ekonomiska spelregler i form av upphandlingsförfaranden och annat som kan vara inblan-dade). Landstingen har ett formellt och reellt mandat som är i har-moni med det ansvar som överenskommelserna om läkemedelsför-månerna omfattar.

Hälso- och sjukvårdens relation till sjukförsäkringsförmåner är annorlunda. Det formella ansvaret för om någon ska beviljas exem-pelvis sjukpenning åvilar Försäkringskassan (även om Försäkrings-kassan i praktiken följer läkares rekommendation i mer än 90 pro-cent av fallen)⁷ och den administration som leder fram till att indi-vider får sin faktiska utbetalning sköts av Försäkringskassan.

Det innebär avgörande skillnader gentemot läkemedelsförmåner i fråga om vilka tekniska och/eller rättliga lösningar som är möjliga.

Ett exempel som rör landstingens kostnadsansvar för läkemedels-kostnader som överstiger det överenskomna beloppet kan illustrera detta. Det som i praktiken sker om det inte går som förväntat är att statens bidrag till ett landsting inte når upp till den kostnad landstinget faktiskt har. Det faktum att landstinget har betalat ut

”för mycket” är i den kontexten inget vare sig tekniskt eller rättsligt bekymmer. Landstingen har fullt ansvar för läkemedelshanteringen och man har kommit överens om en nivå på ett bidrag. Den mellanskillnad som uppstår mellan vad landstinget får i bidrag⁸ och

6 Läkemedelsförmånerna omfattar cirka 26 miljarder kronor och kostnaderna för sjukpenning cirka 34 miljarder kronor.

7 Andelen varierar mellan cirka 93 och 97 procent (se Försäkringskassan [2017f]).

8 Inklusive den del av ”förlusten” som staten är med och delar på.

de faktiska utgifterna behöver inte hanteras vidare mellan staten och landstingen.

I ett sjukförsäkringsperspektiv skulle det vara annorlunda. Med en modell för finansiell samordning motsvarande konstruktionen för läkemedelsförmånerna skulle ett landstings överskridande av ett bestämt kostnadstak utgöra ett helt annat problem. Pengarna skulle redan vara utbetalda av Försäkringskassan till sjukskrivna människor och landstinget skulle ha skaffat sig en ”skuld” till staten. Utred-ningen ser inga möjligheter att vinna stöd för en rättslig reglering avseende återbetalning av sådan skuld. Den möjlighet som då åter-står är att återbetalningsansvaret skulle behöva formaliseras i över-enskommelser samt att nödvändiga begränsningar avseende lands-tingens risktagning ytterligare minskar vinsterna med en sådan modell.

Erfarenheterna från överenskommelserna gällande läkemedels-förmånerna visar att den här typen av lösningar över tid riskerar att bli svåröverskådliga och komplicerade. Regeringen beslöt bl.a. där-för i november 2016 att tillsätta en utredning som ska se över finansiering, subvention och prissättning av läkemedel.⁹

Argument emot en direkt finansiell relation

Argument emot en direkt finansiell relation är flera. Ett handlar om att den skulle kunna innebära en betydande finansiell risk för landstingen. En direkt finansiell relation till sjukförsäkringen reg-lerad i författning kan ses som att landstingen tilldelas ett helt nytt åtagande. Detta skulle i så fall innebära en inskränkning i den kom-munala självstyrelsen.

Att försöka ta sig fram via det här spåret skulle förmodligen kräva att det skedde via överenskommelser mellan staten och varje enskilt landsting. Reglering via överenskommelser för flera negativa aspekter med sig. En är att landstingen har svårt att bygga planering och ekonomisk strategi på tidsbegränsade överenskommelser där villkoren över längre tid är oförutsägbara. Om avtal ska slutas med varje landsting så finns det dessutom en risk att alla inte vill vara med, vilket skulle skapa en svårhanterbar situation.

9 Se kommittédirektiv 2016:95.

Ytterligare ett argument emot en modell baserad på en direkt relation är att den skulle kunna uppfattas innebära incitament för landstingen att försöka ”pressa ned” sjukfrånvaron till omotiverat låga nivåer.

I avsnitt 4.4 avhandlas frågan om vårdens prioriteringsgrunder och eventuella risker med undanträngningseffekter. Utredningen konstaterar att man för tidigare redovisade initiativ inte kunnat kon-statera tendenser i den riktningen. Med ett direkt finansiellt ansvar för landsting för sjukförsäkringskostnader skulle i värsta fall undanträngningseffekter kunna uppstå. Sannolikheten att vården kan lockas, eller tvingas, att glida i en oönskad riktning skulle öka.

Även om detta förefaller osannolikt utgör det trots allt ett giltigt argument emot en direkt finansiell relation.

5.3.2 Indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringen avses här en modell baserad på stimulansmedel. Landstingens grundekonomi blir i en sådan modell inte avhängig sjukfrånvarons utveckling. Omfatt-ningen av de stimulansmedel ett visst landsting får är däremot kopplad till sjukfrånvarons nivå. Den finansiella relationen handlar om hur mycket extra pengar man kan få.

Att stimulansmedlen föreslås vara kopplade till sjukfrånvarons utveckling betyder dock inte att detta är det enda utfall som den finansiella samordningen förväntas bidra till. I exempelvis ett utvär-deringsperspektiv kan andra typer av mått som relaterar till pro-cesser och strukturer vara aktuella. Se ett utvecklat resonemang kring detta i bilaga 2.

Kostnadsansvar för landstingen

Även med en i grunden indirekt finansiell relation mellan lands-tingen och utfall i sjukförsäkringen skulle moment som innebär att landstingen åläggs ett visst betalningsansvar kunna finnas med. Så var fallet i FINSAM-försöket på 1990-talet. Försöket baserades på en särskild lag och deltagande landsting deltog på frivillig basis.

Erfarenheter från bl.a. FINSAM-försöket talar för att risker att förlora pengar kan vara starkare incitament än möjligheter att vinna

pengar. Detta är ett argument för att moment som kan innebära att landstinget kan få betala för ett visst utfall skulle kunna finnas med i en finansiell samordning. Det skulle förmodligen medföra den mest kraftfulla nivå av incitament som går att få i ett sammanhang som detta.

Samtidigt skulle det skapa finansiella risker för landstingen. Ett betalningsansvar skulle sannolikt förutsätta att landstingen går fri-villigt in i samordningen. Detta skulle i sin tur förmodligen förut-sätta överenskommelser, vilket skulle föra med sig de nackdelar kring sådana som konstaterats tidigare i betänkandet.

Ett kostnadsansvar skulle medföra ett behov av riskreducering.

I FINSAM-försöket begränsades hälso- och sjukvårdens risk genom att vinst eller förlust delades mellan staten, landstinget och den lokala försäkringskassan på ett sätt som gjorde att staten tog störst del och landstinget minst del av risken. Eftersom utredningen bedömer att ett kostnadsansvar skulle behöva begränsas genom någon form av riskminimering i kombination med att det måste utgå från överenskommelser blir slutsatsen att en ny form för finansiell samordning inte ska omfatta något direkt kostnadsansvar för landstingen. Det är en styrka att landstingens ekonomi inte riskerar att försvagas samt att riskerna för att något landsting ska lockas att

”trycka ned” sjukfrånvaron omotiverat mycket är små.

Tidigare erfarenheter av indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen

Överenskommelserna mellan staten och SKL gällande den s.k. sjuk-skrivningsmiljarden innehöll mellan 2006 och 2015 rörliga delar som motsvarar det som utredningen här betecknar som indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen. I överens-kommelsen från 2006¹⁰ bestämdes den rörliga delen så att bidragets storlek var beroende av den procentuella nedgången i antalet sjuk-penningdagar (netto) i de olika landstingen mellan 2005 och 2006.

Bidraget beräknades utifrån två intervall: minskning med upp till fem procent samt minskning med mer än fem procent. Landstingens

”vinst” blev större i det högre intervallet. Mellan de angivna åren

10 Staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006).

minskade samtliga län antalet utbetalda sjukpenningdagar, i de flesta fall på nivån över fem procent.¹¹ År 2007 utbetalades 556 miljoner av de 750 miljoner kronor som ingick i överenskommelsen från 2006.

För både 2008 och 2009 utbetalades den maximala summan.¹² I överenskommelserna som gällde för 2010, 2011 och 2012 min-skades den maximala rörliga sjukpenningsrelaterade ersättnings-delen till 495 miljoner kronor.¹³

I överenskommelsen som slöts för 2013¹⁴ hade den rörliga delen minskats till 230 miljoner kronor. I den överenskommelsen fördela-des bidraget utifrån hur det relativa antalet sjukpenningdagar hade förändrats i förhållande till övriga landsting. Det innebar att man inte behövde sänka antalet utbetalda sjukpenningdagar för att få bidrag. Man kunde få bidrag även för ökning. Storleken på bidraget bestämdes i relation till utvecklingen i övriga landsting. I överens-kommelsen för 2017 och 2018 finns inte någon rörlig del kopplad till sjukpenningutvecklingen med.¹⁵

Den sjukskrivningsrelaterade delen av sjukskrivningsmiljarden minskade och förändrade karaktär sedan sjukfrånvaron vände under 2011 och började öka. Det är inte klarlagt i vilken utsträckning de finansiella incitamenten bidrog till att antalet sjukskrivningar minskade. Det är också oklart i vilken utsträckning landstingens utveckling avseende arbete kopplat till sjukskrivning bidrog till att dämpa utvecklingen när antalet sjukskrivningar senare började stiga.

Det är fullt möjligt att de kraftfulla svängningarna och trenderna i båda riktningarna under den aktuella tioårsperioden har gjort det svårt för både medarbetare och ledningar i vården att uppfatta något tydligt resultat av de egna ansträngningarna. Det är inte svårt att förstå att en känsla av att vården står inför krafter den inte kan påverka kan infinna sig. Inte heller att de konsekvenser som ett förändrat arbetssätt vid Försäkringskassan (se bl.a. avsnitt 3.1.3) har visat sig kunna medföra kan förstärka en sådan bild.

11 Antalet sjukpenningdagar minskade på nivån upp till fem procent i fyra län.

12 Antalet sjukpenningdagar sjönk nämnda år med 8,9, 12,5 respektive 19,0 procent. För 2009 drogs fem miljoner kronor av för att finansiera vissa IT-lösningar.

13 Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2009) och (2011).

14 Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2012).

15 Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2016).

Lärdomar

Lärdomar inför en ny incitamentsmodell är bl.a. att den bör fokusera på sjukfrånvaro som vården kan antas ha möjligheter att påverka.

Viktigt är också att resultat på ett rättvisande sätt kan avläsas. För att fungera måste modellen bygga på att landsting som redan ligger bra till inte ”straffas” för det genom ett sämre utgångsläge, samtidigt som landsting som har haft en besvärlig situation på grund av arbetsmarknad, skattebas, åldersstruktur, geografiska avstånd eller annat ska ges förutsättningar att höja kvaliteten i det egna arbetet utifrån de förutsättningar som råder i det egna landstinget. Incita-menten måste utgå från det individuella landstingets förutsättningar och ansträngningar – inte utifrån andra landsting eller utvecklingen nationellt.

Erfarenheter talar dessutom för att stabilitet i sjukfrånvaron är en mer meningsfull målsättning än en allmän sänkning av den.

Själva poängen med att ha en sjukförsäkring är att det ska vara möjligt att vara sjukskriven. Ur ett rättssäkerhets- och ett välfärds-perspektiv är det befogat att ha en försiktig ambition. Det är dess-utom inte klarlagt hur stor del av sjukfrånvaron som vården i samverkan med arbetsgivare och andra aktörer kan påverka. Ut-gångspunkten är att den volymen är begränsad, men även att begränsad inverkan kan ha avgörande betydelse. Ytterligare skäl för stabilitet i stället för sänkning som kriterium är att det med sänkning som enda mål finns en risk att snabbt nå ”taket” för det som går att sänka och att det därefter inte finns någon fortsatt stimulans för fortsatta investeringar.

Ett sista konstaterande är att det är orealistiskt att förvänta sig något annat än en viss fortsatt variation i sjukfrånvaro. Ett över tid hållbart system bör byggas så att landstingen trots en viss fluk-tuation kan nå ställda förväntningar. Meningen är att landstingen utan avbrott ska kunna fortsätta att långsiktigt investera i försäk-ringsmedicinsk kapacitet. Med begreppet ”investera” avses här, som tidigare angetts, olika typer av satsningar som kan vara större eller mindre. Att anställa nya medarbetare eller introducera nya arbetssätt kan var exempel på möjliga sådana investeringar.

5.4 Vissa utgångspunkter för en ny finansiell