baserad på Addiction Severity Inde
6.4 Del 2: Uppföljningsintervjuer och förändringar över tid
6.4.5 Diskussion i anslutning till analys av förändringar
Huvudintrycket när det gäller hur klienterna förändras är att även om en stor del är oförändrade efter ett år så har många fått mindre problem. I första hand är det klienter med mer problem som för- bättras och förbättringen sker inom de områden där man har mest problem och hjälpbehov. Även om statistiska artefakter delvis kan spela en roll kan inte det inte vara hela förklaringen utan det rör sig om förändringar som har hög klinisk relevans. Vi har använt många olika angreppssätt för att studera förändringar och den samlade bilden stämmer väl överens oberoende av vilken metod man väljer. Om man
SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…
ser till hela gruppen av klienter så förbättras knappt hälften av klienterna avseende alkohol och cirka en tredjedel för narkotika och övriga problemområden, men om man tar hänsyn till att det är skillnad mellan narkotikamissbrukare och alkoholmissbrukare när det gäller utfall av missbruket framstår förbättringarna av missbruk som större. För att ta hänsyn även till förekomsten av blandmiss- bruk bör man utgå från resultaten för problemprofilerna, som visar att mellan hälften och två tredjedelar av klienterna förbättras inte bara inom sitt missbruksområde, utan att även det icke domin- erande missbruket förbättras. Resultaten avseende klienter med tungt missbruk visar ungefär samma resultat. Man bör vara alltså vara försiktig med att tolka resultat för hela gruppen när det gäller missbruksproblem, medan övriga problem är mer likartade i de två missbrukstyperna Narkotikaproblem och Alkohol och psykiska problem. Även om en majoritet av klienterna kan sägas ha uppnått en förbättring så finns en liten andel på 5–20 procent som försämras och de flesta klienter har kvarstående problem även efter ett år. Analysen av andelen problemfria visar att mer än hälften av klienterna har kvarstående problem med sitt missbruk.
Förändringen för alkoholmissbrukare ger en blandad bild. Resultaten blir något klarare när man ser på de två problemprofiler som skapades för alkoholmissbrukare. De med Avgränsade alko- holproblem uppvisar en betydligt mindre förbättring och något större andel försämrade än problemprofilen Alkohol och psykiska problem. I den senare problemprofilen har en relativt stor andel förbättras både avseende alkohol (64 procent) och psykisk hälsa (61 procent) samt familjeproblem 61 procent, medan det rör sig om högst 20 procent i profilen med Avgränsade alkoholproblem. Hur kan man förklara det sämre utfallet för problemprofilen Avgränsade alkoholproblem? En orsak är naturligtvis att de har begränsade problem redan vid grundintervjun och inte kan bli så mycket bättre. Men det räcker inte som förklaring eftersom en större andel också försämras med än andra. En förklaring kan vara att de inte har samma motivation att ändra sitt alkoholmissbruk eftersom de har mindre problem inom övriga områden. Vare sig omgivningen eller de själva kanske anser att deras missbruk inte är så allvarligt så länge det inte får konsekvenser för andra livs- områden. Att fortsätta ett alkoholmissbruk är sannolikt betydligt lättare än att fortsätta ett missbruk med narkotika.
Det område som (förutom kriminalitet) genomgående uppvisar minst förbättring och mest försämring är fysisk hälsa. Detta
En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6
område har uppmärksammats i flera andra studier och man måste fråga sig om det är ett negligerat problemområde för klienter med missbruksproblem såväl när det gäller utredning som behandling.
Det andra huvudintrycket är att vi faktiskt inte kan förklara varför det sker en så pass stor förbättring av klienterna. I ASI finns vissa uppgifter om huruvida man fått öppen och sluten vård inom alkohol, narkotika och psykiatrisk vård, men det är relativt få klienter som fått sådan vård under året mellan grund- och uppfölj- ningsintervju. Även om vi kan se lite större förbättringar för klienter som fått någon form av vård mellan intervjuerna så har även de som inte fått behandling förbättrats i relativt stor utsträck- ning. Behandlingsinsatserna kan alltså inte förklara annat än vissa små skillnader i det större förändringspanoramat. En möjlighet är att förändringarna drivs av den samlade insats som görs och gjorts för klienterna inom alla områden. De flesta klienter gör ASI-inter- vjun i samband med en utredning kring missbruk och preliminära intryck av den s.k. interventionsstudien i ASI-projektet (Armelius, et al 2009) är att det är mycket arbete (telefonsamtal, möten, studie- besök etc.) bakom ett beslut om en insats för en klient. Det är relativt få utredningar som resulterar i ett sådant beslut, men samtidigt är det ofta en intensiv kontakt mellan socialsekreteraren och klienten under utredningen. Det finns all anledning att förmoda att själva utredningen kan ha positiva effekter genom relationen till en hjälp- ande person. Det har också visat sig att ASI-intervjun i sig kan ha en positiv effekt på klientens bild av sina problem och därmed bidra till ökad motivation för förändring. Vi har heller inte kunnat ta hänsyn till insatser som görs inom andra områden än missbruk och psykiatri. I den senare versionen av uppföljningsintervjun finns sådana frågor inom varje område, men det är för få klienter som svarat på detta i nuvarande databas så vi har inte kunnat gå in i detaljer. Många klienter får boendestöd, ekonomiskt bistånd, arbetsmarknads- stöd, frivård, familjeterapi, psykoterapi, kamratstöd etc. vid sidan av öppen eller sluten missbruksvård eller psykiatrisk vård. Kanske är det den samlade effekten av en rad insatser plus det faktum att klienterna befinner sig i en större krissituation med motivation för förändring när det får kontakt med missbruksvården än vid upp- följningsintervjun. Att då försöka isolera effekter av specifika insatser påminner om att leta efter en nål i en höstack och kräver betydligt mer tid och större datamängd än vad denna studie för- fogar över.
SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…
Referenser
Abrahamson, M., & Tryggvesson, K. (2007). Användning av bedömningsinstrument i missbrukarvården – en nationell kart- läggning och fallstudier av två län. Centrum för socialveten- skaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms uni- versitet.
Andréasson, S., Lindström, U., Armelius, B-Å., Larsson, H., Berglund, M., Frank, A., Bergman, H., Rydberg, U., Zingmark, D., & Tengvald, K. (1999). En strukturerad intervjumetod för bedömning av alkohol- och narkotikarelaterade problem. Social- styrelsen, Stockholm. 1999:2.
Andrén, A., Bergman, H., Laurell. H. & Schlyter, F. (2001) Psychosocial survey of drunken drivers within the KAPUBRA project. A new interview technique suitable for matching the right treatment with the right client. Läkartidningen, 8;98 (32– 33):3426-32.
Armelius, B-Å, Armelius, K., Larson, H. & Sundbom, E. (2002); Missbrukare med psykiska störningar och psykiatripatienter. Jämförelser baserade på ASI, SASB och DMT. Statens insti- tutionsstyrelse, SiS. Forskningsrapport nr 1.
Armelius, B-Å., Nyström, S., Engström, C. & Brännström, J. (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-inter- vjun. Slutrapport. IMS, Socialstyrelsen.
Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010a). Metodöverväganden vid analys av data från Addiction Severity Index.
Armelius, B-Å. & Armelius, K. (2010b). Våldsutsatthet och miss- handel hos missbrukande kvinnor – resultat från ASI-intervjun med 4290 kvinnor.
Cacciola, J. S., Pecoraro, A. & Alterman, A. I. (2008). Develop- ment of ASI psychiatric severity cut-off scores to identify co- occurring psychiatric disorder. International Journal of Mental Health and Addiction, 6, 77–92.
CAN Rapport 107. (2007). Drogutvecklingen i Sverige 2007. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stock- holm.
CAN Rapport 113. (2008). Drogutvecklingen i Sverige 2008. Central- förbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm.
En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Ed.2, Hillsdale New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Drake, R. E., McHugo, G. J. & Biesanz, J. C. (1995). The test- retest reliability of standardized instruments among homeless persons with substance use disorder. Journal of Studies of Alcohol, 56, 161–167.
DSM-IV. (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition.
Eriksson, A., Palm, J. & Storbjörk, J. (2003). Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. Forskningsrapport nr. 15. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (So-RAD), Stockholms universitet.
Fridell, M., Billsten, J., Jansson, I. & Amylon, R. (2009). Fem- årsuppföljning. Kvinnor vårdade vid Lundens ungdomshem och LVM hem. SIS, Forskningsrapport Nr 1.
Howell, D. C. (2007). Statistical methods for psychology. Sixth Ed., Belmont, CA, USA, Thomson, Wadsworth.
IKMDOK, (2008). Årsrapport 2008. Opublicerat material.
Lager, A. (2009). Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? Folkhälsoinstitutet, Östersund.
McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E. & O’Brien, C.P. (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for sub- stance abuse patients: the Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease,168, 26–33.
McLellan, A. T., Luborsky, L., Cacciola, J. & Griffith, J. E. (1985). New data from the addiction severity inventory: Reliability and validity in three centers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 412–423.
McLellan, A. T., Kushner, H. Metsger, D., Peters, R., Smith, L, Grissom. G m.fl. (1992). The fifth edition of the addiction severity index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9(3), 199–213.
McLellan, A.T, Cacciola, J.C Alterman, A.I, Rikon S.H., & Carise, D. (2006). The addiction severity index at 25: Origins, contri- butions and transitions. The American journal on addiction, 15, 113–124.
Metz, C. E. (1978). Basic principles of ROC analysis. Seminars in Nuclear Medicin, 8(4), 282–287.
SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…
Mäkelä, 2004). Studies of the reliability and validity of the addic- tion severity index. Addiction, 99(4), 398–410.
Nyström, S., Andren, A., Zingmark, D. & Berman, H. (2010). Den svenska ASI-intervjuns reliabilitet. Substance use and misuse. Journal of Substance Use, 15(5), 330-339.
Rikoon, S.H., Cacciola, J.S., Carise, D., Alterman, A.I. A. & McLellan, T. (2006) Predicting DSM-IV dependence diagnoses from Addiction Severity Index composite scores. Journal of Substance Abuse Treatment, 31, 17–24.
Statistisk årsbok. (2008). Statistiska centralbyrån. Stockholm. Schaar, I. & Öjehagen, A. (2001). Severely mentally ill substance
abusers: an 18 month follow-up study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 36, 70–88.
Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjuk- vårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroende- problem.
SOU (2005:82). Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling.