Problemfria klienter

Ett tredje sätt att analysera utfall är att se hur många klienter som bedömts vara problemfria för varje problemområde initialt och vid uppföljningen (problemfri skattning = 0). Detta sätt att visa för- ändring baseras bara på värdet 0 i intervjuarskattningarna, och kan antas vara mindre påverkat av oklarheter i definitioner av skalsteg och statistiska artefakter. Eftersom det kan vara intressant att få en bild av andel missbruksklienter som bedömts vara helt utan pro- blem/hjälpbehov i hela gruppen redovisar vi andel problemfria klienter för alla klienter i grundintervjun och inte enbart för de klienter som följts upp (skillnaden är högst 2 procent). Resultaten av analysen visas i tabellen nedan för områdena Alkohol, Narkotika och Psykisk hälsa. I tabellen anges antal individer i olika grupper som beräkningarna grundas på samt procentuella andelen som är problem- fria (intervjuarskattning = 0) initialt och vid uppföljningen.

Tabell 24 Procentuell andel klienter som är problemfria vid grund- och uppföljningsintervju för problem med alkohol, narkotika och med psykisk hälsa. Alla och uppdelat efter kön och ålder.

Alkohol Narkotika Psykisk hälsa

N före N efter Före Efter Före Efter Före Efter Alla 13 805 3 051 26 46 50 64 26 45 Bakgrund Man 9 496 2 045 26 46 48 62 29 46 Kvinna 4 253 848 26 47 56 68 20 41 Ålder –33 4 693 879 39 61 26 42 20 37 Ålder34–46 4 391 938 25 42 50 64 23 41 Ålder 47– 4 638 1 049 13 37 76 83 36 55

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Tabellen innehåller mycket information som dock är konsistent med vad som redan framkommit i andra analyser och kan i den meningen ses som ett sätt att validera tidigare beräkningar. Initialt har 26 procent av klienterna inga problem med alkohol och vid uppföljningen har detta ökat till 46 procent. Hälften av klienterna har initialt inga problem med narkotika och vid uppföljningen har detta ökat till 64 procent. Initialt har 26 procent inga problem med psykisk hälsa och vid uppföljningsintervjun har detta ökat till 45 procent. Det betyder att ökningen i andel problemfria klienter är störst för problem med alkohol och psykisk hälsa och minst för problem med narkotika. Det visar också att knappt hälften har problem med alkohol och psykisk hälsa och cirka en tredjedel med narkotika i uppföljningen. När det gäller bakgrundsvariablerna kön och ålder bekräftas tidigare resultat. Det är mycket små skillnader mellan män och kvinnor och de yngre klienterna har en större andel problemfria vid uppföljningen inom alkohol än de äldre, medan mönstret är det motsatta för narkotika och psykisk hälsa. Vi har också undersökt hur stor andel av problemfria klienter vid grundintervjun som har fått problem vid uppföljningen (definierat som en intervjuarskattning på minst 1). Andelen av initialt problemfria som fått problem är 10 procent för narkotika, 26 procent för alkohol och 20 procent för psykisk hälsa. Det är således relativt ovanligt att problemfria klienter får problem efter ett år.

Behandling mellan grundintervju och uppföljningsintervju

Tyvärr är det lite olika formuleringar i frågor om behandling i de två versionerna av uppföljningsintervjun för ASI. Fram till 2006 gäller frågorna om man fått behandling inom ett område under de sista 6 månaderna, men i den nyare versionen frågar man om man fått behandling sedan förra intervjun. Eftersom data behandlas lika i de två versionerna finns det alltså en risk för underskattning av behandlingsinsatser mellan intervjuerna i den tidigare versionen. Vi vet inte heller om man prioriterar uppföljning för klienter som erbjudits behandling, alternativt inte erbjudits behandling efter första intervjun eller om det finns någon annan systematisk urvalsfaktor rela- terat till behandling inför uppföljningsintervjuerna. Slutligen bör man notera att begreppet behandling inte är definierat och kan ha väldigt olika innebörd för olika klienter, vilket gör att man bör

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

tolka alla uppgifter med stor försiktighet. Här har vi använt frågor om öppenvård, slutenvård och tvångsvård för missbruk. Behandling i psykiatrin avser öppen och sluten psykiatrisk vård. Generellt redovisas endast signifikanta skillnader.

Behandling av både missbruksproblem och psykiska problem under tiden mellan de två intervjuerna är relativt ovanligt.

• Av de 3 126 klienter som har uppföljningsintervju har 694 klienter (22 procent) fått åtminstone en insats i form av sluten eller öppen vård inom alkohol, narkotika eller psykiatri mellan de två intervjutillfällena.

• Öppenvård är ungefär dubbelt så vanligt som slutenvård.

• Totalt har 9 procent fått behandling för narkotikaproblem, 15 procent för alkoholproblem och 7 procent för psykiska problem mellan intervjutillfällena.

• Av de 216 som fått psykiatrisk vård har 60 procent också fått vård för alkoholproblem och 40 procent för narkotikaproblem. • Hälften av alla som fått narkotikavård är under 33 år, medan

hälften av alla som fått alkoholvård är över 47 år.

• Det är något vanligare både att unga klienter och kvinnor fått psykiatrisk vård (8 resp. 6 procent).

• En lika stor andel (15 procent) bland män och kvinnor har fått alkohol och narkotikavård.

Förändring och behandling mellan G och U för olika problemprofiler

En viktig fråga man kan ställa sig är hur förändring mellan grund- intervju och uppföljningsintervju är relaterat till vård mellan inter- vjutillfällena. När vi talar om effekter i detta avsnitt avser det statistiska effekter och inte orsakseffekter, eftersom vi inte kan göra jämförelser som är kontrollerade för faktorer som förutom själva vårdinsatsen också kan förklara eventuella skillnader mellan de som fått och inte fått en viss vård. Som framgick av förra stycket finns skillnader mellan klienter som fått och inte fått vård av olika slag och vårdformerna kombineras på olika sätt för olika individer, vilket skapar ett komplicerat mönster, som vi inte kan ta hänsyn till. Varje vårdform redovisas oberoende av de övriga, vilket gör att

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

kombinationer eller flera vårdinsatser för en individ inte syns i tabellerna.

Trots att det rör sig om små andelar som fått någon form av behandling inom de olika profilerna är det ur ett behand- lingsperspektiv ofta ett relativt stort antal klienter det rör sig om, vilket motiverar en närmare analys, där vi jämför utfall för klienter i samma problemprofil som fått vård med de som inte fått. På så sätt jämförs klienter med liknande problem. I de följande tre tabellerna betyder ”ns” att det inte är en signifikant skillnad mellan de som fått och inte fått vård. Om det är en signifikant skillnad anges vilken grupp som har den största förbättringen, samt p-värdet. Beteckningen ”pos” makerar att förbättringen är större för de som fått behandling och ”neg” markerar att förbättringen är större för de som inte fått behandling. Vi har endast undersökt skillnader i det relevanta missbruket och psykisk hälsa för varje profil. I tabell- erna anges antalet som fått vård samt hur stor procentuell andel av klienter i problemprofilen det handlar om.

Tabell 25 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Narkotikaproblem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

Narkotikaproblem N=972

N % Narkotika Psykisk hälsa

Sluten psykiatrisk 14 1 % ns ns Öppen psykiatrisk 64 7 % ns ns

Sluten alkohol 29 3 % ns ns

Öppen alkohol 40 4 % ns ns

Sluten narkotika 80 8 % ns ns Öppen narkotika 158 16 % pos p=.00 ns

Generellt matchar behandling problem så att narkotikavård är van- ligast i denna profil. Det finns en positiv effekt för problem med narkotika för de 16 procent i profilen Narkotikaproblem som fått öppen narkotikavård.

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Tabell 26 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Avgränsade alkoholproblem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

Avgränsat alkohol N= 955

N % Alkohol Psykisk hälsa

Sluten psykiatrisk 9 1 % ns ns Öppen psykiatrisk 44 5 % ns ns Sluten alkohol 45 5 % ns neg p=.03 Öppen alkohol 183 19 % pos p=.00 ns Sluten narkotika 12 1 % ns ns Öppen narkotika 27 3 % neg p=.01 neg p=.01

Generellt matchar behandling problem också här så att alkoholvård är vanligast. De 19 procent som fått öppen alkoholvård uppvisar en positiv effekt på alkohol. Däremot finns en negativ effekt på psykisk hälsa för de 5 procent som fått sluten alkoholvård och negativa effekter på både alkohol och psykisk hälsa för de 3 procent som fått öppen narkotikavård.

Tabell 27 Resultat av signifikanstest av förändringar i intervjuarskattningar för klienter i problemprofilen Alkohol och psykiska problem som fått och inte fått olika typer av vård mellan G och U

Alkohol och psykiska problem N=760

N % Alkohol Psykisk hälsa

Sluten psykiatrisk 17 2 % Ns ns Öppen psykiatrisk 62 6 % Ns neg p=.03 Sluten alkohol 47 5 % ns neg p=.04

Öppen alkohol 144 15 % ns ns

Sluten narkotika 12 1 % ns ns Öppen narkotika 19 2 % pos p=.04 ns

För de 6 procent av klienterna i profilen Alkohol och psykiska problem som fått psykiatrisk öppenvård finns en negativ effekt på psykisk hälsa. Märkligt nog finns en positiv effekt på alkohol för de 19 klienter som fått öppen narkotikavård. Denna lilla grupp har höga problemnivåer på alkohol, narkotika och psykisk hälsa initialt.

Sammanfattningsvis verkar klienter i problemprofilen Alkohol och psykiska problem reagera sämst på behandlingsinsatser mellan

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

intervjutillfällena i såväl öppen som sluten vård. Dessa klienter har en mer omfattande problembild som förmodligen kräver långvariga och differentierade insatser inom flera problemområden. Öppen missbruksvård verkar fungera bra för klienter i de andra två pro- filerna, men det går inte att se några positiva effekter av öppen eller sluten psykiatrisk vård. När det gäller slutenvård ser man inga posi- tiva effekter. Med reservation för att begreppen sluten och öppen vård är definierade endast genom klientens svar på intervjufrågorna vid uppföljningsintervjun kan man säga att det förekommer väldigt lite behandling av något slag, men den behandling som ges följer i stort sett missbruksmönstret. Behandlingsinsatser i öppenvård riktade mot missbruket verkar ha en positiv effekt på missbruket.

Tidigare vårdinsatser

Det är också av intresse att undersöka hur tidigare vård samvarierar med förändringar mellan intervjutillfällena eftersom det kan vara så att effekterna av missbruksvård inte visar sig omedelbart efter en vårdepisod. Det kan t.ex. vara så att även om missbruket inte för- ändras kanske motivationen för vidare vård har ökat, vilket leder till att man är mer benägen att söka hjälp. Det kan också vara så att de som fått tidigare behandling har svårare att tillgodogöra sig behandling eller av andra skäl förändras mindre än de som inte erhållit tidigare behandling. I analyser av tidigare behandling har vi har endast noterat om man fått tidigare behandling eller ej och alltså inte tagit hänsyn till hur många gånger det handlar om. Lik- som i tidigare analyser jämförs de klienter som fått tidigare behand- ling med de som inte fått tidigare behandling inom varje problem- profil. På så sätt jämförs klienter som har liknande problem, där en grupp fått tidigare behandling och en inte har fått det.

Profilen Narkotikaproblem:

• För de 377 som fått tidigare tvångsvård för narkotika fanns en negativ skillnad (p=.03) för narkotikaproblem och en negativ skillnad (p=.03) för psykisk hälsa

• För de 73 som tidigare erhållit tvångsvård för alkohol fanns en positiv skillnad (p=.00) för alkohol

• För de 240 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad (p=.00) i psykisk hälsa

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

• För de 406 som tidigare erhållit öppen psykiatrisk vård fanns positiva skillnader för alla tre områdena alkohol (p<.03), nar- kotika (p=.02) och psykisk hälsa (p=.00)

Profilen Avgränsade alkoholproblem:

• För de 35 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.01)

• För de 80 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns nega- tiva effekter inom alla tre områdena alkohol (p=.00), narkotika (p=.01) och psykisk hälsa (p=.00).

• För de 155 som tidigare fått sluten psykiatrisk vård var det en negativ skillnad i alkohol (p=.03).

• För de 314 som fått öppen psykiatrisk vård tidigare var det en positiv skillnad i psykisk hälsa (p=.01)

Profilen Alkohol och psykiska problem:

• För de 48 som tidigare erhållit öppen narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00)

• För de 90 som tidigare erhållit sluten narkotikavård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.00)

• För de 239 som tidigare erhållit sluten psykiatrisk vård fanns en positiv skillnad i narkotika (p=.03)

Sammanfattningsvis verkar det som om klienter i Narkotika- profilen som fått tidigare tvångsvård för narkotikamissbruk har sämre utfall för både narkotika och psykisk hälsa än de klienter som inte fått sådan vård medan sluten psykiatrisk vård och framför allt öppen sådan har positiva effekter både på klienternas psykiska hälsa och på missbruksproblem. För klienter med Avgränsade alko- holproblem verkar inte tidigare alkoholbehandling ha någon betyd- else, medan tidigare narkotikabehandling har gett negativa effekter. Öppen psykiatrisk vård verkar förbättra klienternas psykiska hälsa men sluten psykiatrisk vård verkar ha en negativ effekt på alkohol- problem. Klienter i profilen Alkohol och psykiska problem som tidigare fått öppen- och sluten narkotikavård och sluten psykiatrisk vård uppvisar en större förbättring i narkotikaproblem än de som inte fått sådan vård.

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Sammanfattande bild av vårdinsatser och förändring

Det är en komplicerad bild som framträder när man ser till samband mellan såväl tidigare vård som vård under tiden mellan intervjuerna och förändringar i intervjuarskattningar mellan grundintervju och uppföljningsintervju. Det verkar dock finnas några tendenser till mönster. Ett mönster är att tidigare psykiatrisk öppenvård, kan ge positiva effekter på lång sikt inom flera områden. Man kan dock inte så några effekter av psykiatrisk vård i mellanperioden, vilket kan bero på att det förekommer väldigt sparsamt. Ett annat mön- ster är att effekterna av tidigare vård inte verkar ge några positiva effekter på alkohol för någon av de två undergrupperna av klienter med alkoholproblem och effekterna av vård i mellanperioden är positiva endast för öppenvård för klienter med Avgränsade alkohol- problem. De få klienter med Avgränsade alkoholproblem som tidigare fått narkotikavård av något slag kan ha varit felbehandlade eftersom de uppvisar negativa långtidseffekter. Å andra sidan finns inga positiva effekter av tidigare alkoholvård vilket leder tanken till att deras missbruk är svårbehandlat. Man kan dock notera positiva effekter av psykiatrisk vård på deras psykiska hälsa. För klienterna i profilen Alkohol och psykiska problem verkar framför allt nar- kotikaproblemen kunna påverkas av tidigare narkotikavård eller psykiatrisk vård. Klienter i profilen Narkotikaproblem uppvisar positiva behandlingseffekter i mellanperioden, vilket stärker bilden att problem med narkotika är mer positivt relaterat till behandlings- insatser än vad alkoholproblem är. Detta kan hänga samman med att bruk och missbruk av alkohol är mer accepterat och därmed mindre stigmatiserande än missbruk av narkotika.