Sammanfattning
Användande av anabola androgena steroider (AAS) är i dag etable- rat i grupper som inte tillhör idrottseliten. Att bedöma hur många användarna är har visat sig vara mycket svårt. På basis av interna- tionella och svenska intervjustudier gjorda på personer som tränar på gym, gymnasieelever, mönstrande, missbrukare som sökt vård för missbruk av alkohol eller illegala droger, fängelseinterner och personer häktade för olika brott kan det dock sägas att AAS- användande är relativt vanligt hos kroppsbyggare, blandmissbru- kare och kriminella. Merparten av användarna är män, men en svensk studie indikerar att AAS-användande även är förhållandevis vanligt bland kriminella kvinnor.
En försiktig uppskattning av antalet frekventa användare av AAS i Sverige landar på 10 000 individer. Uppskattningen bygger dock på ett antal antaganden och ska ses som tentativ. Att en betydande andel av personerna med blandmissbruk även använder AAS har inte uppmärksammats förrän på senare år, varför gruppen inte är särdeles väl studerad. De studier som är gjorda indikerar att AAS kan ses som en markör för särskilt problematiskt och farligt blandmissbruk, präglat av avancerad polyfarmaci med olika dopnings- preparat, analgetika, lugnande medel och illegala droger och även svåra depressioner och hög risk för inblandning i våld. Det framstår därför som viktigt att vårdprogram och riktlinjer inom missbruks- och beroendevården anpassas till den förmodligen växande gruppen av personer med missbruk som även har en problematisk användning av AAS.
Anabola androgena steroider och blandmissbruk SOU 2011:6
5.1
Hur många använder AAS i Sverige?
Med anabola androgena steroider (AAS) avses testosteron och andra strukturlika kroppsegna eller syntetiska steroider med ana- bola och androgena egenskaper. Anabola egenskaper betyder väv- nadsuppbyggande egenskaper, t.ex. muskeltillväxt. Androgena egenskaper avser utvecklande och upprätthållande av manliga köns- karakteristika som ansiktsbehåring, mörk röst och manliga fort- plantningsfunktioner. Syntetiska AAS finns i såväl tablettform som för intramuskulär injektion. Även salvor och vattenlösliga injek- tionsformer förekommer.
Användare av AAS har delats upp i tre grupper, nämligen atleter, esteter och slagskämpar (Brower, Blow et al. 1989). Med atleter avses elitidrottare i olika idrottsgrenar, medan ester avser kroppsbyggare på elitnivå och styketränande unga män utan tävlingsambitioner. Slagskämpar leder tankarna till unga män som regelbundet söker utmaningar i form av slagsmål, t.ex. s.k. fotbolls- huliganer. På senare år har det visat sig att AAS-användande är relativt vanligt hos kriminella som dömts till långa fängelsestraff för grova brott (Klotz, Garle et al. 2006; Klotz, Petersson et al. 2007); Klotz, Petersson et al. 2009) och hos unga blandmissbrukare (Petersson et al. 2009). Därför föredrar jag indelningen: atleter, esteter, kriminella (både slagskämpar och hårt belastade kriminella) och blandmissbrukare. Gruppen blandmissbrukare har även före- slagits av Moberg & Hermansson (2006).
De tester som utförs av Riksidrottsförbundet indikerar starkt att användande av AAS hos svenska elitidrottare är ett marginellt fenomen (http://www2.rf.se/t3.asp?p=90639). Studier av kropps- byggare visar höga livstidsprevalenssiffror, vanligen på flera tiotals procent (Thiblin och Petersson 2005). Antalet individer som ägnar sig åt avancerad kroppsbyggning torde dock inte vara särskilt stort. Andelen AAS-användare bland dem som styrketränar utan täv- lingsambitioner är svårt att få grepp om. De svenska prevalensstu- dier som är gjorda på skolungdomar och mönstrande anger livstids- prevalenser mellan 0,8 och 5,8 procent hos männen, medan siff- rorna för kvinnorna ligger från 0 till 1 procent, oftast några tiondels procent (Thiblin and Petersson 2005).
Om vi håller oss till de manliga användarna, motsvarar 1–5 pro- cent cirka 500–2 500 personer per årskull som någon gång använt AAS. Enligt dopingjourens statistik är merparten av AAS-använd- arna mellan 17 och 32 år gamla. Försiktigt räknat skulle då antalet
SOU 2011:6 Anabola androgena steroider och blandmissbruk
personer vid en given tidpunkt som har AAS-erfarenhet vara 16 (årskullar) x 500–2 500, dvs. 8 000–40 000. Nästa fråga blir då: Hur många av dessa är frekventa användare? Det är nämligen detta som är intressant om man fokuserar på en drogs farlighet. Från nar- kotikaforskningen är det känt att ungefär 80 procent av dem som använder illegala droger endast gör detta enstaka gånger eller en begränsad period av livet. De flesta har upphört med droganvänd- ning när de börjar närma sig 30-årsåldern. Om man antar att samma sak gäller för AAS, så skulle detta ge 1 600 frekventa användare som minst och som mest 8 000 användare.
Tullens och polisens beslagsstatistik från 2006 visar att det då gjordes fler beslag av AAS än av heroin (Figur 1). Det är då viktigt att hålla i minnet att AAS-beslagen oftast gjorts i samband med narkotikabeslag vid tillslag som primärt var riktade mot narkotika. AAS-beslagen är såldes inte resultat av spaning riktad mot just ille- gal hantering av dopingpreparat.
Figur 1 Tullens och polisens beslag 2006
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 Cannab is Amfet amin Läkem edel AAS Heroin Koka in Ecsta sy Substans An ta l
Anabola androgena steroider och blandmissbruk SOU 2011:6
När det gäller antalet heroinister är statistiken mer säker än för AAS-användare. CAN uppskattar att det i dag finns ungefär 10– 15 000 användare av heroin. Att uppskatta antalet användare med utgångspunkt från antal beslag är naturligtvis en mycket osäker metod. Om man ändå ska drista sig till en sådan jämförelse skulle den indikera att det finns cirka 10 000 användare av AAS. Detta skulle i så fall betyda att den ovan angivna uppskattningen på 1 600–8 000 användare är underdriven. En förklaring till detta kan vara att prevalensen är något högre i de äldre åldergrupperna, dvs. de som är äldre än skolungdomar och mönstrande och att det finns en beaktansvärd grupp användare som är äldre än 32 år. En annan förklaring kan vara att andelen frekventa användare är högre än den antagna siffran 20 procent.
Ytterligare en annan förklaring kan vara att prevalensiffrorna är falskt låga pga. underrapportering. Många som mött AAS-använ- dare i kliniska eller andra sammanhang menar att AAS-användare ofta förnekar ett uppenbart AAS-användande, samtidigt som annat missbruk utan vidare bekräftas. Detta är även undertecknads erfa- renhet. Nyligen publicerade en studie av idrottare som tycks bekräfta detta fenomen. I studien jämfördes resultaten av officiella dopingtest, anonym enkät och en intervju där s.k. slumpmässig svarsteknik (SST) användes (Striegel, Ulrich et al. 2009). Den senare metoden gör att svaren upplevs som säkert anonyma. Officiella dopingtest (n=25437) visade positiva test i 0,81 procent av fallen. Enkäten (n=1394) visade 0,20 procent, 95 procent CI: 0,02–0,74 pro- cent, medan SST (n=480) visade 6,8 procent, 95 procent CI: 2,7– 10,9 procent AAS-användare. Samtidigt gav enkäten och SST samma resultat avseende illegala droger, nämligen cirka 7 procent. Emellertid har samma forskargrupp tidigare gjort en studie med samma upplägg bland kroppsbyggare och då blev resultatet det motsatta, dvs. AAS-användande angavs på samma nivå oavsett metod, medan bruk av illegala droger underrapporterades i enkät (Simon, Striegel et al. 2006). Således kan det vara så att de studier som gjorts bland kroppsbyggare visar prevalenssiffror som ligger nära den sanna prevalensen, medan prevalenssiffror från andra populationer, t.ex. mönstrande är falskt låga. Sammantaget är det undertecknads uppfattning att tillgängliga data talar för att cirka 10 000 användare är en rimlig, förmodligen konservativ upp- skattning. Det bör nämnas att en svensk grupp har gjort en upp- skattning på 50 000 till 100 000 användare i en översiktsartikel i Lancet (Sjöqvist, Garle et al. 2008). Det är inte redovisat hur man
SOU 2011:6 Anabola androgena steroider och blandmissbruk
kommit fram till denna uppskattning, men i samma artikel anges att antalet användare i USA anses vara 1–3 miljoner, vilket vid extrapolering till Sveriges befolkningsmängd skulle ge prevalenstal på denna nivå.
5.2
Hur vanligt är AAS-användade hos
blandmissbrukare?
Det finns ingen storskalig undersökning av AAS-erfarenhet hos blandmissbrukare. En undersökning som gjordes 2005 på Maria Beroendecentrum visade att 20 av 175 (12 procent) manliga miss- brukare under 55 år hade erfarenhet av AAS (Petersson et al. 2009). Flertalet var yngre och det var betydligt vanligare bland dem som hade narkotika som huvudmissbruk än bland dem som hade alko- hol som huvudmissbruk. Värt att notera är att blandmissbrukarna med AAS-erfarenhet visade signifikant mer irritabilitet, depressi- vitet och suicidalitet (själmordstankar) än övriga. Vidare hade de varit exponerade för våld under uppväxten signifikant mer ofta och var dömda för våldsbrott dubbelt så ofta som de övriga. Dessa fynd stämmer väl överens med de som noterats hos blandmissbrukare med AAS-erfarenhet som vårdats på en missbruksenhet i Örebro (Skårberg och Engström 2007). Att AAS är en markör för särskilt problematiskt blandmissbruk med hög dödlighet relaterad till dels avancerat blandmissbruk av dopningspreparat, analgetika, lugnande läkemedel och illegala droger och dels svåra depressioner (själv- mord) indikerades även i en svensk kohortstudie med 275 personer som testats positivt för AAS på Dopinglaboratoriet, Huddinge universitetssjukhus (Petersson, Garle et al. 2006). Att AAS-använ- dande är vanligt hos missbrukare bekräftades återigen i en nyligen publicerad svensk häktesstudie som innefattade 3201 män och 396 kvinnor som selekterats med avseende på missbruk av illegala dro- ger (Lundholm 2010). Knappt en tredjedel (28,1 procent) av män- nen och 5 procent av kvinnorna hade AAS-erfarenhet. Att så stor andel av kvinnorna uppgav AAS-erfarenhet är anmärkningsvärt, då prevalensstudier på andra kvinnopopulationer oftast ger livstids- prevalenstal på cirka 0,1 procent.
Anabola androgena steroider och blandmissbruk SOU 2011:6
5.3
Studie på uppdrag av Missbruksutredningen
På uppdrag av Missbruksutredningen gjordes en studie som syftade till att få en uppfattning om hur vanligt det är med AAS hos avlidna med misstänkt narkotikamissbruk.
Rättskemiska avdelningen utförde analyser avseende AAS på 100 slumpvis utvalda obduktionsärenden från de sex rättsmedi- cinska avdelningarna i Sverige. Obduktionsfallen var män i åldrarna 17–55 år som avlidit under första halvan av 2009. I samtliga fall fanns en begäran om narkotika från rättsläkaren. I tre fall av 100 påvisades AAS i urin.
5.3.1 Fall 1:
28 år. Anträffad på offentlig toalett med spruta bredvid kroppen. BMI: 24,78.
Angiven dödorsak: Heroinförgiftning. Angivet dödssätt: Olycksfall.
Toxikologi: Morfin 0,24 mikrogram per gram lårblod, kodein 0,02, tramadol 0,2, 7-amino-klonazepam 0,4, amfetamin 0,03.
Testosteron 2600 ng/ml Epitestosteron 47 ng/ml T/E = 55,31 (ref: <12)
Nandrolon 115 ng/ml, 19-norandrosteron 1589 ng/ml, 19-noretio- cholanolon 1135 nng/ml
Trenbolon 1879 ng/ml Epitrenbolon 3160 ng/ml
5.3.2 Fall 2:
44 år. Anträffad i bekants bostad. BMI: 23,04.
Angiven dödsorsak: Alkoholförgiftning i förening med hjärt- och leversjukdom.
Angivet dödssätt: Olycksfall.
Toxikologi: Alkohol 2,31 promille i blod. Diazepam 0,1 mikrogram per gram blod, nordazepam påvisat i liten mängd.
SOU 2011:6 Anabola androgena steroider och blandmissbruk
Testosteron 80 ng/ml Epitestosteron 8 ng/ml T/E = 12,66
Övrigt: Kraftig kranskärlsförkalkning med myokardfibros (bind- vävsinlagring i hjärtat), skrumplever.
5.3.3 Fall 3:
38 år. Anträffad i bostaden. Kanyler och tabletter i bostaden. BMI: 31,25.
Angiven dödsorsak: Läkemedelsförgiftning, med amfetaminförgift- ning och påverkan av anabola steroider som bidragande faktor. Angivet dödssätt: Oklart (suicid eller olycksfall, mycket hög halt sertralin/desmetylsertralin kan tala för avsiktlig överdosering). Toxikologi: Amfetamin 0,05 mikrogram per gram lårblod, met- amfetamin 0,42, morfin 0,09, sertralin 2,4, desmetylsertralin 2,3, 7- amino-klonazepam 0,09.
Metandienon 1038 ng/ml, Epimetendiol 875 ng/ml, Epimetendio- nen 574 ng/ml 6b-hydroxymetandienon 4586 ng/ml
Epitrenbolon 78 ng/ml
5.3.4 Kommentar
Fall 3 hade BMI över 30 och obducenten hade begärt AAS-analys. I de två övriga fallen var analys av AAS inte begärt och båda hade normal BMI.
Att obducenten inte misstänkte AAS-missbruk hos två normal- byggda missbrukare är inte förvånande. En av dessa var i medelål- dern. Kanske har vi en okänd grupp AAS-användare i denna kate- gori.
Såldes var 3 procent positiva i en selektion som kan förmodas ge en hög andel avlidna med missbruksproblematik. Att siffran är lägre än vad som sågs i studien på Maria Beroendecentrum kan för- klaras av att den senare anger livstidsprevalens, medan den förra ger en ögonblicksbild av pågående substansintag.
Anabola androgena steroider och blandmissbruk SOU 2011:6
En rimlig tolkning är att en betydande andel, förmodligen cirka 10 procent, av dagens unga blandmissbrukare av och till använder AAS. Med tanke på att det kan vara så att denna grupp är särskilt problematisk i fråga om depressivitet/suicidaliet och kriminalitet framstår det som angeläget att närmare studera motiv för och kon- sekvenser av AAS-användning i denna grupp.
Referenser
Brower, K. J., Blow, F. C. et al. (1989). ”Anabolic-androgenic ster- oid dependence.” J Clin Psychiatry 50(1): 31-3.
Klotz, F., Garle, M. et al. (2006). ”Criminality among individuals testing positive for the presence of anabolic androgenic ster- oids.” Arch Gen Psychiatry 63(11): 1274-9.
Klotz, F., Petersson, A. et al. (2007). ”Violent crime and substance abuse: a medico-legal comparison between deceased users of anabolic androgenic steroids and abusers of illicit drugs.” Forensic Sci Int 173(1): 57–63.
Klotz, F., Petersson, A., Hoffman, O., Thiblin, I (2009). The sig- nificance of misuse of anabolic androgenic steroids among con- victed men in a Swedish prison. I press Compr Psychiatr
Lundholm, L., Käll, K., Wallin, S., Thiblin, I. (2010). Use of ana- bolic androgenic steroids in substance abusers arrested for crime. Drug Alcohol Depend 111 (3): 222-26.
Moberg, T., Hermansson, G. (2006). Mandom, mod och morske
män. Anabola-androgena steroider – medicinskt, rättsligt och soci- alt. Göteborg: Mediahuset.
Petersson, A., Garle, M. et al. (2006). ”Morbidity and mortality in patients testing positively for the presence of anabolic andro- genic steroids in connection with receiving medical care. A controlled retrospective cohort study.” Drug Alcohol Depend 81(3): 215-20.
Petersson, A., Klotz, F. Bengtsson, J. Voltaire-Carlsson. A., Granth, F., Thiblin, I. (2010). Substance abusers’ motives for using anabolic androgenic steroids. Drug Alcohol Depend 111(1–2): 170-72.
SOU 2011:6 Anabola androgena steroider och blandmissbruk
Simon, P., Striegel, H. et al. (2006). ”Doping in fitness sports: estimated number of unreported cases and individual probability of doping.” Addiction 101(11): 1640-4.
Sjoqvist, F., Garle M., et al. (2008). ”Use of doping agents, par- ticularly anabolic steroids, in sports and society.” Lancet 371(9627): 1872-82.
Skårberg, K. och Engström I. (2007). ”Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment.” Subst Abuse Treat Prev Policy 2: 20.
Striegel, H., Ulrich, R. et al. (2009). ”Randomized response esti- mates for doping and illicit drug use in elite athletes.” Drug Alcohol Depend
Thiblin, I. och Petersson, A. (2005). ”Pharmacoepidemiology of anabolic androgenic steroids: a review.” Fundam Clin Pharma- col 19(1): 27–44.