Några narkotikapolitiska kommentarer från Danmark och Nederländerna

Även i Danmark tar kontrollpolitiken stor plats. Peter Ege, läkare och ledande dansk narkotikaexpert framhåller att kontrollpolitiken tar hand om 80–90 procent av narkotikapolitikens kostnader, medan vård och prevention får dela på resten (Ege 2004). Ändå utvärderas inte kontrollpolitiken, vilket däremot görs av behandling och prevention.

Är det självklart att en repressiv politik minskar nyrekryteringen? Den holländske forskaren Dirk Korf (1995) har analyserat hur den nederländska narkotikapolitiken påverkar tillflödet av nya använ- dare av heroin och cannabis. Typiskt för Nederländerna är främst två saker. 1) Uppdelningen i soft drugs (cannabis) och hard drugs (alla övriga) och tillåtandet av cannabisförsäljning genom coffe- shops för att hålla isär marknaden av lätta och tunga droger. 2) En massiv satsning på skadereducerande insatser till heroinmiss- brukarna, främst i form av metadonprogram.

För att få perspektiv på den holländska situationen jämför han med grannlandet Tyskland, där cannabismarknaden är kriminaliserad och underhållsbehandlingen inte är lika lättillgänglig. Korf konsta- terar att fler använder cannabis i Nederländerna än i Tyskland, men att de flesta har ett experimentellt eller rekreationellt bruk som inte leder till några skador. Få använder cannabis dagligen i

SOU 2011:6 Narkotika i ett framtidsperspektiv

Nederländerna. Nyrekryteringen till heroinmissbruk är större i Tyskland. I Nederländerna är heroinisterna en åldrande population som inte fylls på, medan man ser en hel del unga heroinmissbrukare i Tyskland.

Korfs slutsats blir att uppdelningen i skilda narkotikamarknader och satsningen på underhållsbehandling har varit framgångsrik. Kanske är den viktigaste slutsatsen av Korfs analys att det är svårt att på ett entydigt sätt avläsa resultatet av narkotikapolitiska satsningar.

7.8

Förväntningar om framtiden – allmänt

7.8.1 Missbrukutvecklingen

Förutom hemmaodling av cannabis tycks den inhemska narkotika- produktionen vara obetydlig. I den internationella arbetsfördelningen är det andra länder än Sverige som sköter produktionen av syntetiska preparat som amfetamin. Förmodligen har det ett samband med att det är lättare att få tag i precursorer i dessa länder.9

Den australiske medicinhistorikern Nicholas Rasmussen (2008) konstaterar i sin analys av amfetamin att det introducerades som ett undermedel men undan för undan visade sig vara ett mycket problematiskt preparat. En av hans poänger är att det inte finns och förmodligen aldrig kommer att finnas medicinska lösningar på mänskliga problem. Varje preparat som har potenta effekter kom- mer förr eller senare visa sig möjligt att missbruka och bli beroende av. Den globaliserade värld vi lever i i dag präglas av rörlighet av kapital, varor, idéer och människor. Till Sverige flyttar människor med skiftande erfarenheter och traditioner när det gäller rusmedel. En parallell flyttningsström går från Sverige, bestående av personer som utbildar sig eller arbetar utomlands. Människor som lever i Sverige påverkas av ett ökat inflytande från omvärlden avseende alla former av livsstilsfenomen, inklusive narkotikaanvändning. En tänkbar utveckling i ett allt mer enat Europa är en ökad konvergens mellan länderna, när det gäller konsumtionsmönster. För Sverige där narkotikamissbruket är förhållandevis lågt skulle en ökad anpass- ning till ett europeiskt medeltal innebära en höjd konsumtionsnivå.

Det finns risk för att den stora ungdomsarbetslösheten fort- sätter och att den innebär att vissa ungdomsgrupper hamnar i ett

9 _{Prescursorer är icke narkotikaklassade ämnen som används som utgångspunkter i fram-}

Narkotika i ett framtidsperspektiv SOU 2011:6

permanent utanförskap.10 _{Särskilt utsatta är ungdomar med}

invandrarbakgrund. För ungdomar som gör bedömningen att de är chanslösa på den reguljära arbetsmarknaden kan en karriär som kriminell te sig som den bästa utvägen för att få tillgång till pengar och status (Lalander 2001, 2009).

Ofta introduceras olika livsstilsmarkörer, olika musikgenrer och

moden (kläder, frisyrer, utsmyckningar som piercing och tatueringar,)

i ungdomsgruppen av personer som tillhör ”eliten”, det vill säga har hög status i en ungdomsgrupp. Sedan sprids det nya modet vidare till elitens ”anhängare”. Det är de ungdomar som finns i närheten av eliten och ser upp till denna. Vissa moden får så stort inflytande att de också slår igenom hos ”mainstream”, det vill säga breda lager av ungdomar. Vid det laget har eliten valt nya livsstilsmarkörer. Ibland gäller detta spridningsmönster också narkotiska preparat (Narkotikameldingen 1997:83). För att en drog ska slå igenom i stora grupper krävs att den har ett gott rykte. Här har ”eliten” sin särskilda betydelse genom sitt stora inflytande över attityder och förhållningssätt.

Men narkotika har sin största spridning bland personer som lever i socialt utsatta situationer (Goldberg 2005). För den som känner sig ensam kan missbrukarlivets socialitet upplevas som attraktivt. En drog som amfetamin har precis som cannabis och alkohol effekten att den underlättar det sociala umgänget (Svensson 2007). Av Lalanders norrköpingsstudie (2001) framgår att även heroinet inledningsvis förde samman människor i en förtrolighet och tät gemenskap.

De ungdomar i de lägre tonåren och uppåt som kastar sten mot polis och brandmän kan ses som markörer av ett exkluderande samhälle. De lever i segregerade förorter med hög arbetslöshet och hög kriminalitet. Ofta är deras skolgång problematisk, präglad av stimmiga klasser, hög frånvaro och bristfällig utbildning. Om man ser till utvecklingen i USA och England löper dessa ungdomar en stor risk att hamna i narkotikamiljöer. I de narkomana sub- kulturerna är mod, fräckhet och stark karaktär (i Lalanders betydelse lika med att de kan hålla tyst inför polis och andra myndighetsrepresentanter) viktiga egenskaper, medan goda skol- betyg är ointressant.

10 _{2008 var en femtedel av de svenska ungdomarna yngre än 25 år arbetslösa. Denna höga}

nivå på ungdomsarbetslösheten slås enbart av ett fåtal andra EU-länder. Vi har en ungdoms- arbetslöshet i nivå med Kroatien, Polen, Slovakien och Frankrike. www.ekonomifakta.se

SOU 2011:6 Narkotika i ett framtidsperspektiv

7.8.2 Vården

Min bedömning är att tonvikten på farmakologiska interventioner inom missbruksvården fortsätter med en betoning av läkemedels- assisterad behandling, både avseende opiater och centralstimulantia. När underhållsbehandlingen byggs ut snabbt finns en risk att de kompletterande psykosociala insatserna (som socialtjänsten ska ansvara för) minimeras vilket försämrar resultaten av vården. Det är kombinationen av underhållsmedicinering och psykosociala insatser som har god evidens, inte enbart medicinering.

Hittills har det varit självklart att den patient som inte vill ha underhållsbehandling ska erbjudas annan vård. Medicinfri vård är socialtjänstens ansvar. Med tanke på att läkemedelsassisterad behandling ska bekostas av sjukvården finns det en uppenbar risk att socialtjänsten hänvisar till denna typ av behandling i stället för att erbjuda medicinfria alternativ. I så fall får vi en ny typ av tvång inom missbruksvården – att människor som vill sluta med illegal narkotika i stället tvingas in i vad som ofta är en livslång medi- cinering av underhållspreparat. Den institutionsdöd som vi såg under 1990-talet, då många behandlingshem som byggde på det terapeutiska samhällets ideal lades ner, ser ut att upprepas nu. Det medför i sin tur minskad valfrihet för patienterna.

Vi kan förvänta diskussioner om underhållsförskrivning av legalt heroin, även i Sverige. Forsningen visar ganska goda resultat av förskrivningen av heroin, när det gäller patienternas hälso- tillstånd, kriminalitet och totala livskvalitet. Diskussionerna kan påskyndas av att förskrivning av amfetamin i låga doser blir allt vanligare även för vuxna patienter med en ADHD-diagnos. I längden kan det te sig som ologiskt att ett narkotiskt preparat – amfetamin – kan förskrivas, medan ett annat – heroin – inte blir tillgängligt.

Narkotikamissbruk innebär stora kostnader för samhället och för enskilda. Narkotikakommissionen beräknade kostnaderna till 8 miljarder om året. Det rör sig om kostnader för polis, tull, rättsväsende men också sjukvård och socialtjänst. En viktig orsak till sjukvårdens kostnader är de hälsorisker som ett injektions- missbruk medför. Rädslan hos narkotikaanvändarna för hiv och hepatit har förmodligen inneburit ett ökat motstånd mot att injicera. Men vårdbehoven för personer som redan är smittade med C-hepatit är stora11_{. Det är hepatit C, snarare än hiv, som kommer}

Narkotika i ett framtidsperspektiv SOU 2011:6

att medföra stora sjukvårdskostnader i framtiden för personer med ett pågående eller tidigare narkotikamissbruk.

En stor del av den tunga missbrukarpopulationen finns inom kriminalvården. Enligt uppgifter från Kriminalvården (2009) är 60 till 70 procent av Kriminalvårdens intagna narkotika-, bland- eller alkoholmissbrukare. Hela 30 procent av de inskrivna i anstalt har narkotikabrott eller varusmuggling som huvudbrott. För missbrukare med kriminell belastning är återfallsfrekvensen i brott högre än för de kriminellt belastade utan missbruksproblem. När det gäller behandling är kriminalvården fortfarande underutvecklad, även om försök görs att öka behandlingsinslagen i verksamheten (ibid.).