Screening med ASI för indikation på svår psykisk störning

I en amerikansk studie (Cacciola, et al., 2008) undersöktes möjlig- heten att identifiera missbruksklienter i ASI med samtidig psyk- iatrisk störning. I studien ingick en grupp om 672 klienter i öppen missbruksvård. Man använde en sofistikerad teknik (ROC-analys – (se Armelius & Armelius, 2010a) för att bestämma cut-off värden på bl.a. intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI för att sär- skilja missbruksklienter med och utan psykiatrisk diagnos från varandra så bra som möjligt. Man beräknade sensitivitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter med psykiatrisk diagnos) och specificitet (= andel korrekt identifierade missbruksklienter utan psykiatrisk diagnos) för olika värden på intervjuarskattningen för psykisk hälsa. Cut-off värdet för intervjuarskattningen i ASI bestämdes så att man fick högsta möjliga sensitivitet och samtidigt behöll en specificitet på åtminstone 50 procent.

Med en cut-off på 3 eller mer blev sensitiviteten 81 procent och specificiteten 53 procent, vilket betyder att man med en cut-off på 3 eller mer på intervjuarskattningen av psykiska problem i ASI kunde identifiera 81 procent av de klienter som faktiskt hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Specificiteten på 53 procent betyder att man korrekt kunde identifiera 53 procent av de som faktiskt

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos. Men specificiteten anger också att man felaktigt kommer att få med 47 procent av de klienter som inte hade en samtidig psykiatrisk diagnos och dessa kommer då felaktigt att bedömas som klienter med psykiatrisk diagnos. Författarna menar att ASI mycket väl kan användas för att screena missbruksklienter för samtidig psykiatrisk störning som kräver uppmärksamhet och kanske särskilda åtgärder och att det vid en screening kan vara viktigare att fånga upp de som faktiskt har en samtidig psykiatrisk diagnos än att undvika att få med de som inte har en sådan sjukdom.

I föreliggande arbete är vi intresserade av att identifiera en grupp som skulle kunna definieras som missbrukare med indikation på svår psykisk störning. Genom samarbete med Agneta Öjehagen har vi fått tillgång till ASI-data för en grupp missbruksklienter som också har en känd psykiatrisk diagnos enligt DSM-III-R (Schaar & Öjehagen, 2001). I anslutning till psykiatriutredningen genom- fördes en multicenter studie med syfte att förbättra samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri kring patienter med både svår psykisk stör- ning och missbruk. Projektet pågick i olika delar av Sverige mellan 1995 och 1998. I studien ingick missbruksklienter med allvarliga psykiska störningar och 358 patienter accepterade medverkan. Genom att använda både ASI-08 och Öjehagens grupp i en modi- fierad form av ROC-analys har vi funnit att en cut-off på 5 eller mer på intervjuarskattningen ger utmärkt sensitivitet på 0,87 och en specificitet på 59 procent. Det betyder att vi uppskattningsvis fångar upp 87 procent av de i ASI-08 som faktiskt kan antas ha en svår psykisk störning. Eftersom vi till skillnad från Cacciola inte har någon uppgift om huruvida klienterna har eller inte har en psykiatrisk diagnos finns bland de 41 procent i ASI-08 som identifieras som falska positiva både de som faktiskt har och de som faktiskt inte har en svår psykisk störning. För att ytterligare öka specificiteten och minska andelen klienter som felaktigt indikeras ha en svår psykisk störning har vi lagt till kriteriet att man också ska ha varit i kontakt med psykiatrin någon gång för att tillhöra gruppen med sannolik svår psykisk störning. Vi väljer därför att definiera en grupp med indikation på svår psykisk störning med hjälp av två kriterier: 1. en intervjuarskattning lika med eller större än 5 och 2. att man någon gång har varit i kontakt med psykiatrin. Med kriteriet att ha haft kontakt med psykiatrin ökar specificiteten med 13 procent och det blir då 72 procent som identifieras som att man med ASI inte har någon indikation på en svår psykisk

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

störning. Fortsättningsvis benämns indikation på svår psykisk störning endast med svår psykisk störning. I gruppen med svår psykiatrisk störning ingår i ASI-08 enligt denna definition 3 849 personer, vilket är 28 procent av samtliga klienter. Denna grupp beskrivs närmare nedan.

Tabell 8 Bakgrundsuppgifter i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter

Område Svår psykisk störning Övriga klienter

Ålder (medelvärde år) 38 41 Utlandsfödd 16 18 Boendeort Storstad 65 65 Mellanstor stad 28 28 Landsbygd 7 7 Boende Egen lägenhet 61 62 Bostadslös 8 8 Civilstånd Ensamstående* 76 71 Försörjning Arbete** 41 50 Arbete (30 dagar) 22 31 Socialbidrag 33 34 Försäkringskassa 41 28 Kriminalitet Villkorligt frigiven 12 13

Olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar 11 9

Totalt antal 3 849 10 054

*både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående **vanligaste arbete senaste 3 åren

Svår psykisk störning verkar vara både köns- och åldersrelaterat. Beräknat som hur stor andel av kvinnorna och männen som har svår psykisk störning blir resultatet att 37 procent av kvinnorna och 24 procent av männen har en svår psykisk störning. Det betyder att mer än var tredje kvinnlig klient och var fjärde manlig klient kan antas ha en svår psykisk störning. Klienter med svår psykisk störning är också yngre än övriga klienter. Andra skillnader i bakgrundsfaktorer är försörjning, där en mindre andel av klienter

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

med svår psykisk störning försörjer sig med arbete och en mycket större andel försörjer sig med pengar från försäkringskassan jämfört med övriga klienter. En något större andel av klienter med svår psykisk störning är ensamstående. Det är små skillnader i boendeort, boende och kriminalitet mellan gruppen med svår psykisk störning och övriga klienter.

Tabell 9 Droger och hälsa/ohälsa i procent för klienter med svår psykisk störning och för övriga

Område Svår psykisk störning Övriga klienter Dominerande drog Alkohol 45 53 Narkotika 41 36 Båda 8 5 Tungt alkoholmissbruk 15 12 Tungt narkotikamissbruk 22 14 Behandling någon gång Alkohol 35 34 Narkotika 33 25 Fysisk hälsa Kroppslig sjukdom/skada 54 48 Läkarvård 6 mån 43 38 Sjukersättning 11 10 Medicin 30 39 Sjukhusvård någon gång 79 76 Psykisk hälsa Sjukersättning 20 7 Slutenvård någon gång 51 12 Öppenvård någon gång 85 28 Medicin 13 6 Depression 54 21 Ångest 70 32 Koncentrationsproblem 64 35 Hallucination 7 3 Våldsamt beteende 17 7 Suicidtankar 26 8

Område Svår psykisk störning Övriga klienter

Suicidförsök 4 1

Suicidförsök tidigare 46 19 Totalt antal 3 849 10 054

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6

Ovan visas drogmönster och hälsa/ohälsa för de två grupperna. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan om hur många gånger man deltagit i öppen- eller slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit någon gång i sådan behandling. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem.

Svår psykisk störning är relaterat till problem med tungt missbruk och då mest till tungt narkotikamissbruk och en större andel i gruppen med svår psykisk störning har fått behandling för problem med narkotika jämfört med övriga klienter. En något större andel har problem med fysisk hälsa och har fått läkarvård för detta de senaste 6 månaderna i gruppen med svår psykisk störning. Inte oväntat skiljer samtliga aspekter när det gäller psykiska pro- blem stort mellan grupperna. Det är mycket vanligare med sjuk- ersättning, vård både i sluten- och öppenvård och något vanligare med medicin för psykiska besvär i gruppen med svår psykisk stör- ning. Det är också mycket vanligare att klienter med svår psykisk störning de senaste 30 dagarna har upplevt alla slags symtom man frågar efter i ASI; depression, ångest, koncentrationsproblem, hallu- cinationer och svårigheter att kontrollera våldsamt beteende samt att man haft allvarligt menade självmordstankar jämfört med övriga klienter. En stor skillnad mellan klienter med allvarig psykisk stör- ning och övriga klienter är också att så mycket som närmare hälften i gruppen med svår psykisk störning tidigare gjort suicidförsök. I figur 5 nedan visas intervjuarskattningar för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter.

SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter…

Figur 5 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter

Mer psykiska problem är associerat med mer problem inom alla områden. Områden där skillnaden är störst mellan klienter med svår psykisk störning och övriga klienter är förutom problem med psykisk hälsa, problem med familj/umgänge och problem med nar- kotika. Samtliga skillnader är signifikanta.

Trots att det i gruppen med svår psykisk störning är en något större andel klienter som har problem med narkotika är den sociala situationen endast marginellt sämre jämfört med övriga klienter. En möjlighet är att det har att göra med försörjning, där en större andel i gruppen med svår psykisk störning försörjer sig med pengar från försäkringskassan. Det kan också ha att göra med att gruppen i så stor utsträckning varit i behandling framför allt för sina psykiska problem men också för narkotikamissbruk. Dessa kontakter kan ha hjälpt till att förbättra eller undvika att den psykosociala situa- tionen försämras. Detta kan även kopplas till att gruppen har en så stor andel kvinnor, något som kan bidra till hur klienterna försörjer sig och till hur de söker och får behandling för olika problem.

En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter… SOU 2011:6