I den fortsatta dispositionen har jag underlättat och möjliggjort för dem som endast vill läsa inlednings- och avslutningskapitlen. Det kan därför förekomma viss upprepning av vad som tidigare redovisats.
I kapitel två redogör jag för begreppet vårdkedja och dess koppling till processmanagement. Jag beskriver även praktiska erfarenheter av införandet av vårdkedjor, såväl nationellt som internationellt.
I kapitel tre beskriver jag de tre förändringsstrategier som jag använder för att följa och förstå projektets initieringsprocess. Strategierna är planeringsstrategin, aktiveringsstrategin och nätverksstrategin. Beskrivningen tar även upp användning av och vanlig kritik mot strategierna.
I kapitel fyra behandlas mitt tillvägagångssätt. I kapitlet redogör jag för metod och undersökningsdesign. Insamlade kvalitativa data har analyserats med hjälp av tre komponenter: datareduktion, datavisning och slutsatser. Kapitlet avslutas med en diskussion kring studiens kvalitet och generaliserbarhet.
Kapitel fem beskriver empirin i projekt Botvid. I kapitlet redogörs för planering och genomförandet av de aktiviteter som förekommit i projektet. Mina empiriska observationer redovisas utifrån fyra huvudkategorier: vårdplanering, informationsöverföring, tillgänglighet
och kompetensutveckling. Dessa kategorier belyser de problem och förslag till lösningar, som nyckelpersonerna framförde.
I kapitel sex följer analyser av det empiriska materialet, där empirin relateras till avhandlingens teori. I kapitlet finns sammanfattande slutsatser, som är relaterade till mina inledande forskningsfrågor men också till de kännetecken, som den dominerande förändringsstrategin i projektet har. Därefter följer en epilog med beskrivning av vad som hände efter att jag lämnade projektet. Sist i kapitlet ger jag förslag till fortsatt forskning.
Kapitel 2.
Begreppet vårdkedja
Begreppet vårdkedja och dess teoretiska koppling till processorientering beskrivs i detta kapitel. Den praktiska utvecklingen och effekter av vårdkedjor, som skett såväl nationellt som internationell, beskrivs därefter.
Under de senaste decennierna har det pågått en modernisering av offentlig sektor i allmänhet och hälso- och sjukvården i synnerhet. Ett stort antal reformer har införts som svar på kritik om ineffektivitet, fragmentisering och dålig anpassning till medborgarnas/patienternas behov (Lindberg 2003). Ett flertal av dessa reformer har inneburit organisatoriska lösningar, som till exempel köp-sälj modeller, TQM (Total Quality Management) mål- oh resultatstyrning, intraprenader och privatisering. Såväl språkbruk som idéer om organisering har hämtats från den privata sektorn och har sammanförts under paraplybegreppet NPM (New Public Management) (Almqvist 2004, Quist 2005, s 17). Syftet med de organisatoriska lösningarna har varit att bidra till bättre styrning, organisering, kontroll och effektivitet. Reformerna har mer handlat om formerna för hur verksamheten bedrivs än om innehållet, det vill säga de uppgifter som utförts i verksamheten (Lindberg 2003). En effekt av reformerna är att tydligare gränser skapats inom de offentliga verksamheterna, vilka bidrar till att det är möjligt att styra dem mot uppsatta mål och utvärdera dem med hjälp av kvantitativa och kvalitativa mått (Brunsson och Sahlin-Andersson 2000). Gränsskapandet har också medfört att det skett en tydlig renodling av verksamheterna och att snävare bedömningar görs av vilka uppgifter som faller inom ramen för den egna verksamheten. En följd av detta gränsskapande har blivit att
verksamheter organiseras och styrs på olika sätt, vilket bidragit till att kopplingen mellan olika offentliga verksamheter successivt blivit svagare (Lindberg 2003, s 1). Statsmakterna har därför lyft fram samverkan som en lösning på komplexa sociala frågor som hamnar inom den ”inter-organisatoriska domänen” (Statens Kvalitets- och Kompetensråd 2004). Argumenten för samverkan bygger i huvudsak på att offentliga resurser skall användas mer effektivt och att kvaliteten för individen (brukaren/patienten/kunden) skall ökas (Quist 2005). Samverkan innebär olika aktiviteter, där såväl interna som externa gränser kan överskridas. En viktig aspekt i samverkan är att den skall ses som en icke hierarkisk aktivitet där olika aktörer möts på lika villkor och med ett gemensamt intresse.
Intresset för vårdkedjan, tolkad som ”patientens väg genom vården” (Lindberg 2003, s 6, Trägårdh och Lindberg 2002), kan mot bakgrund av ovanstående ses som ett svar på kritiken, att medborgarnas/patienternas intresse och behov inte blivit tillgodosedda, i den utsträckning som önskats från statsmakternas sida. Gränser och revir mellan enheter och yrkeskategorier har lett till att det är svårt att koordinera aktiviteter i patientens behandling, särskilt om det omfattar insatser vid flera olika funktioner eller enheter. Orsaken är att det sällan finns någon bland vårdpersonalen som har ett sammanhållet ansvar och beslutsbefogenheter för hela vårdförloppet. Styrning och ledning är vertikal och på så vis gränsskapande, medan patientens väg genom vården är horisontell och gränsöverskridande, se figur 2.1.
Figur 2.1 Horisontellt värdeskapande – vertikal styrning
Källa: Statens Kvalitets- och Kompetensråd 2004, s 16
Gränsskapandet, det vill säga den vertikala styrningen, har lett till låg produktivitet och kvalitet men också brist på förnyelse (Spri l998, Trägårdh och Lindberg 2002, s 32, Åhgren l999). Vårdkedjan ses som ett tidstypiskt organisationsideal, som syftar till att skapa en
Verksamhetens resultat skapas i tvärfunktionella processer …
samordnad horisontell struktur (Trägårdh och Lindberg 2002, s 6). I vårdkedjan sätts patienten i centrum och processer eller flöden betonas genom kedjemetaforen (Lindberg 2002, s 31). Begreppet står för möjligheter att överbrygga problem som uppstår då kontakter mellan olika vårdgrannar brister (ibid., s 52). Det finns med andra ord en utvecklingspotential i vårdkedjan eftersom den kan innebära att såväl nya verksamhetsformer som en mer rationell drift kan uppnås. Effektiviteten kan därmed ökas genom att förändra det praktiska sättet att arbeta i processerna.
En mer samordnad struktur antas få konsekvenser för såväl patienter som personal i vården (Hellesø och Lorensen 2005, Quist 2005, s 36). För patienternas del innebär det att deras vårdprocess kan ses som gränslös och att det är möjligt att utse en ansvarig för hela vårdförloppet. Sannolikt skapas en ”nöjd-kund/patient” med denna helhetsbild. En gränsöverskridande samverkan kan även bidra till att aktörerna ”thinking-outside-the-box”, det vill säga att se med nya ögon på problem som kan stimulera till kreativa lösningar (Quist 2005, s 36). Enligt Ellström (1996) kan man på så sätt få ett nytt perspektiv på det man redan vet. Även produktionsrelaterade vinster i form av dubbelarbete kan undvikas och tid sparas genom förbättrade rutiner och informationsöverföring, vilket leder till ett effektivare resursutnyttjande (Hellesø och Lorensen 2005).
För professionerna innebär en mer samordnad struktur att deras vårdutövning kan utvärderas på ett annat sätt än tidigare (Blomgren et al. 1999). Samordning i vårdkedjan antas ske genom ömsesidig anpassning, vilket bidrar till att man kan bestämma hur en arbetsuppgift skall utföras. Detta leder i sin tur till goda förutsättningar att standardisera färdigheter och kunskap genom att skapa specifika program för arbetsuppgifters utförande (Mintzberg l983, s 4-8). Genom att kartlägga processen kan man också visa hur alla bidrar till slutresultatet, vilket kan leda till större förståelse, främst hos läkare, för vad som skapats och hur övriga led i vårdprocessen bidragit till detta (Blomberg et al. 1999). Tydliga strukturer medför också ett tydliggörande av var ansvar kan utkrävs, som i sin tur medför att grundläggande värderingar om vård på lika villkor kan upprätthållas (Trägårdh och Lindberg 2002). En standardisering av vårdkedjan medför att man kan se var verksamheten befinner sig, mäta den och därmed göra utvärderingar, vilket skulle kunna stärka patientens inflytande och insyn. Kontrollen för vårdtagaren och anhöriga skulle på så sätt kunna ökas genom standardiseringen i processen. Detta i sin tur leder till att samhällsideal som likabehandling, säkerhet och demokrati i vården också skulle kunna säkerställas (Quist 2005).