Mitt deltagande i projekt Botvid startade utifrån en undran om varför det var så svårt att få ömsesidigt beroende, vårdinsatser mellan slutenvård, primärvård och kommunal vård- och omsorg, att fungera på ett bra sätt för patienten. Undran grundades i egna erfarenheter som stöd och medföljare till åldriga föräldrar, som med jämna mellanrum hade55 behov av såväl sjukhus- som primärvård. De hade också under de sista levnadsåren särskilt kommunalt boende (SÄBO). Jag har därmed erfarenhet av samtliga de vårdgivare som berörs i föreliggande studie. Genom att följa projekt Botvid har såväl min roll som anhörig/vårdkonsument som mitt forskarintresse för komplexa organisationers verksamhetsutveckling kunnat kombineras.
I projektet såg jag en hel del saker som gav upphov till funderingar och reflektioner. Till exempel förvånade det mig att vårdplanering på sjukhuset verkade vara ett sådant vågspel. På
55
vissa avdelningar fungerade det, på andra inte. Snabba utskrivningar, som såväl patienter som primär- och kommunalvårdare påtalade, skedde med kort varsel och ofta med knapphändig kommunikation och information. Patienterna lovades också insatser som inte stämde med deras behov. Undersköterskor från kommunalvården men också distriktssköterskor framhöll att de inte fick/kunde vara med vid planeringen, trots att de skulle vilja det. Dessa problem gav upphov till såväl irritation som merarbete för berörda personalgrupper. Slutenvården verkade inte lyssna på deras önskemål. Inte heller verkade de fullt ut följa de klara riktlinjer som finns för utskrivning av en vårdtagare. I dessa riktlinjer framgår tydligt vem eller vilka som skall ha information och när. En distriktssköterska påtalade att hon till exempel alltid måste be slutenvården att faxa epikriser till henne fast det i riktlinjerna står att även distriktssköterskan i förekommande fall skall få ett utskrivningsmeddelande samma dag från läkaren samt slutanteckning/epikris inom en vecka (internt dokument 020210). Enligt riktlinjerna vid utskrivning av en patient övergår ansvaret till nästa nivå då utskrivningsmeddelandet/epikris nått mottagarna. Men intervjuer och diskussioner visade att det saknades kontroller att nästa led i behandlingskedjan, det vill säga rätt person, verkligen mottog information. Hur skall detta tolkas? Räcker det med att slutenvården skickat iväg meddelandet via fax men däremot inte kontrollerar att mottagaren fått meddelandet för att de skall anse sig ha uppfyllt sin uppgift? Informationsöverföringen underlättades inte heller av att de olika huvudmännen har olika patientjournalsystem, vilka inte är kopplade till varandra och läsbara direkt ”on line”.
Andra saker som gjorde mig fundersam var att personal från såväl slutenvård som hemtjänst bara kunde nå distriktssköterskor på deras officiella telefontid och då på samma telefonnummer som allmänheten. Endast i ett fall fanns det ett hemligt telefonnummer som kunde användas av annan personal. Förvånande var också att distriktssköterskorna saknade mobiltelefoner, för att underlätta tillgänglighet och kommunikation, för annan vårdpersonal. Med hjälp av mobiltelefoner skulle ”enkla saker kunna åtgärdas” framhöll nyckelpersonerna och de skulle kunna undvika att, som nu görs, skicka Botvid till akutmottagningen. Aktuella listor över telefonnummer och områden där distriktssköterskorna jobbade saknades också, vilket inte heller underlättade informationsöverföringen. Vem har ansvar för att uppdatering och spridning av listorna sker? Det är vanligt att personal från slutenvården faxar till distriktssköterskorna, för att be dem ringa upp, om de inte kommer fram på telefontiden. En del personal tyckte att distriktssköterskorna tog lång tid på sig att ringa upp. Samtidigt påtalade de att de inte visste om distriktssköterskan får faxet. Men är det relevant att klaga när
de inte vet om distriktssköterskan får meddelandet? Någon kontroll av att hon verkligen får det görs ju inte! Vem har egentligen ansvaret för detta – primärvården eller slutenvården? En annan aspekt som väckte min undran var att det saknades ett enhetligt samlat dokument där det framgick vilka ställda diagnoser och/eller behandlingar som Botvid har fått. Men också vad som planerats för eftervård och/eller rehabilitering och vilken medicinering som patienten har/skall ha. Snarare hade varje vårdaktör sitt eget dokument som de använde i informationsöverföringen och kommunikationen med varandra. Primärvården och kommunens hemtjänst hade det så kallade hemtjänstdokumentet medan slutenvården hade utskrivningsmeddelanden/epikriser som dokumentationsmaterial. Att ha ett gemensamt dokument torde underlätta informationsöverföringen och skapa trygghet för patienter och vårdpersonal. I ett gemensamt dokument kan såväl personuppgifter, som vårdtagarens medicinska och sociala status (omvårdnadsbehov) samt gjorda och planerade behandlingar i det fortsatta rehabiliteringsarbetet noteras.
Ytterligare en reflektion jag gjorde var att ingen av de sju läkare som deltog i projektet kom till intervjutillfället med projektledaren och hennes assistenter. Deras engagemang och vilja till förändring är synnerligen viktig visar studier. En kartläggning av en hel vårdprocess kan visa hur alla bidrar till slutresultatet och därmed till större förståelse för vad som skapas, särskilt hos läkare, och hur övriga i vårdprocessen bidrar till detta (Trägårdh och Lindberg 2002). Den ömsesidiga anpassning som krävs av berörd personal i vårdkedjan skapar också förutsättningar att bestämma hur en arbetsuppgift skall utföras. Det finns därmed möjligheter att standardisera färdigheter och kunskaper genom att skapa specifika program för arbetsuppgifters utförande (Mintzberg l983, s 4-8). Men de samordnade strukturer som vårdkedjan kan innebära bidrar till att vårdutövning kan utvärderas på ett annat sätt än tidigare (Blomgren et al. 1999). Enligt projektledaren kom inte läkarna eftersom deras patientarbete hade hindrat dem. En annan tolkning skulle kunna vara att deras uteblivande kan ses som ett sätt att motarbeta den ömsesidiga anpassning som krävs i processen, eftersom det kan utgöra en utmaning mot deras traditionella inomprofessionella nätverk (Trägårdh och Lindberg 2002). En mer spekulativ tolkning skulle kunna vara att de inte ville bli intervjuade av en sjuksköterska och hennes assistenter. Professioner som läkare anses ha en stark drivkraft att behålla men även förstärka och utvidga kontrollen över sitt arbete (Blomgren 1999, s 6). Detta gäller också i förhållande till andra professioner, som till exempel sjuksköterskor.
Sjuksköterskor är underordnade läkare och de har under ett antal år försökt hävda ett eget kompetensområde inom fältet omvårdnad.
Sammanfattningsvis pekar min studie på att information går förlorad när vårdtagare skall passera interorganisatoriska gränser eller olika vårdnivåer. Rutiner som finns för kommunikation och informationsöverföring verkar inte fungera i gränssnittet mellan aktörerna. Varje aktör är endast intresserad av den information de själva behöver för att utföra sina egna arbetsuppgifter. Detta leder till kontroller, väntetider och merarbete, som i sin tur skapar irritation för såväl vårdpersonal, anhöriga som vårdtagare.