De äldre uppfattade däremot att de hade haft inflytande i stunden genom att de blev tillfråga- de om t.ex. hur de vill ha stödet utfört, vad de vill ha inköpt, om det är något mer de behöver hjälp med, vilka rum som ska städas osv. De hade inflytande genom att de i stunden talar om och säger ifrån så stödet anpassas till hur den enskilde vill ha det. ”De frågar ju ofta: är det något mer du behöver ha hjälp med?” (nr 5).
3 . R A MBE S L U T
Diskussion
Att införa rambeslut var en del i socialtjänsten i Jönköpings kommuns salutogena verksamhets- utveckling. Socialtjänsten i Jönköpings kommun har som övergripande syfte för alla sina för- bättringsarbeten att öka medborgarens känsla av sammanhang. ”Vi utgår från medborgarens egen förmåga och resurser för att främja hälsa. Det vi tillsammans åstadkommer ska upplevas som meningsfullt, hanterbart och begripligt” (Ledningsförklaring, socialtjänsten i Jönköpings kommun).
Det salutogena förhållningssättet är ett hälsofrämjande förhållningssätt som ser det friska och tar fasta på individens resurser för att bidra till att hälsa bevaras och förbättras (Antonovsky, 2005). Det salutogena förhållningssättet fokuserar alltså på det som främjar hälsa till skillnad från det patogena synsättet som fokuserar på att hitta det som orsakar ohälsa. Med det patogena synsättet försöker man ta reda på vad som orsakar sjukdom, varför människor blir sjuka och hur man kan bota, lindra och förebygga sjukdom. Antonovsky menade att det inte räcker med att bara ägna sig åt den frågan för att uppnå hälsa utan den patogena frågan behövde kompletteras med den salutogena frågan ”Hur kommer det sig att vissa personer kan bibehålla hälsa trots att de utsätts för svåra påfrestningar?” En känsla av sammanhang (KASAM). Han identifierade tre faktorer som tillsammans bidrar till en stark KASAM. Det handlar om att känna meningsfullhet i vardagen och om en tillvaro som går att begripa och hantera.
Meningsfullhet, JAG VILL, är den emotionella komponenten i KASAM (Antonovsky, 2005). Det handlar om vad som motiverar mig, vad jag vill lägga energi och engagemang på. Många gånger kan möjlighet att vara delaktig i planering och utförande oerhört viktigt för att känna meningsfullhet. Meningsfullhet stärks då man känner att man kan påverka situationen och ser en mening med vad det gäller (Westlund, 2013).
Begriplighet, JAG VET, är den kognitiva komponenten i KASAM (Antonovsky, 2005). Det handlar om att förstå sin omgivning, det man ställs inför och att man upplever det man möter som förnuftsmässigt och begripligt. Det handlar också om att känna sig förstådd, om upp- levelsen av att andra runt omkring mig har förstått vad jag menar. Den som har hög begrip- lighet upplever tillvaron som ordnad, sammanhängande och strukturerad (Westlund, 2009). Stark begriplighet skapar trygghet vilket är en viktig del av känslan av välbefinnande (prop. 2009/10:116).
Hanterbarhet, JAG KAN, är den instrumentella komponenten i KASAM. Det handlar om upplevelsen att klara det man ställs inför, att ha balans mellan resurser, båda mina egna och andra resurser jag har till mitt förfogande, och de påfrestningar och belastningar jag ställs inför. Obalans i hanterbarheten kan bero antingen på att man är utsatt för alltför stora på- frestningar eller på grund av att man har ett överskott av resurser som inte tas tillvara (Anto- novsky, 2005).
I studiens resultat framträder tydliga kopplingar till samtliga tre faktorer i den salutogena teorin. I kategori 1), de äldres vaga uppfattningar om innebörden av begreppen, finns en stark koppling till framförallt begriplighet. Kategori 2), vad de äldre tycker är viktigt att ha infly- tande över, handlar till stor del om meningsfullhet. Kategori 3) att de äldre uppfattar sig ha inflytande i stunden men inte i planeringen, kan sättas i relation till bland annat hanterbarhet.
3 . R A MBE S L U T
Begriplighet
Rambeslutets syfte är att stärka de äldres självbestämmande och inflytande. Trots att de äldre personer som har varit med i pilotprojektet har fått både muntlig information från bistånds- handläggare och skriftlig information via informationsbroschyrer, så antyder resultatet på att det inte kommunicerats tillräckligt väl. De äldre har inte tillräcklig förståelse för hur rambeslut fungerar och vad de har rätt att bestämma om. För att uppnå rambeslutets intentioner om ökat självbestämmande och inflytande bör fokus läggas på att stärka begriplighet genom att tydlig- göra informationen till de äldre.
De äldre som ingick i studien har överhuvudtaget inte funderat så mycket på frågor om själv- bestämmande och inflytande. Deras uppfattning är att det är hemtjänsten som planerar och bestämmer och det är något de finner sig i. De verkar acceptera att det är så, utan att egentli- gen ifrågasätta det faktum att de inte känner att de inte haft inflytande eller självbestämmande i planeringen. Det kan finnas flera möjliga anledningar till resultaten. En anledning kan vara att många äldre har en bild av hur det ska vara att få hemtjänst – att man får tacka och ta emot, att man inte kan ställa några krav. Vår nutida äldreomsorg har gamla anor, där ansvaret för äldre och sköra har legat på familjen, efter det kyrkan och senare samhällets fattigvård. En del av detta patriarkala arv influerar fortfarande till viss del äldreomsorgen (Sundström, 2013). En annan anledning till att de äldre inte funderat så mycket på sin rätt till självbestämmande och inflytande kan vara att det i samhällsdebatten och media under senare tid förekommit ett intensivt fokus på hur stressad hemtjänstpersonalen är, bland annat genom det tidsregistre- ringssystem som används. De äldre gav uttryck för hur fantastisk personalen är, att de gör ett enastående jobb, men att de tycker synd om personalen för att de är så stressade och alldeles för få. Denna omtanke om personalen kan ha bidragit till att de äldre medvetet eller omedvetet inte tagit plats i planeringen. Det handlar både om begriplighet och om meningsfullhet. Låg grad av begriplighet där de äldre inte vet vad de har rätt till och ett klimat där de äldre tycker det är mer meningsfullt att det ska bli bra för personalen än att själva ta plats och hävda sitt självbestämmande.
Många äldre ser självbestämmande och inflytande mer som att ha en dialog med hemtjäns- ten eller som ett medbestämmande istället för ett självbestämmande. Detta resultat stöds av tidigare forskning inom området där t.ex. Olaisson (2009) beskriver hur kommunikation vid beståndshandläggning kan ses som en förhandling mellan den enskilde och handläggaren. Det kan ha flera förklaringar. Dels kan det handla om att personalen kanske inte vet vad de kan lova den enskilde, t.ex. h om när i tid man kan lägga in olika insatser på schemat. Då garderar man sig genom att förhandla istället för att ställa frågan: Hur vill du att vi gör? Förhandlingen skulle också kunna bero på att kontaktmannen inte har tillräckligt goda kunskaper i hur hen ska ställa frågor i planeringen för att den äldre ska ges möjlighet till självbestämmande och inflytande. Ur detta perspektiv bör även insatser som syftar till att stärka personalens begrip- lighet i form av förståelse för arbetssättet och kunskap kring t.ex. motiverande samtal (Holm Ivarsson & Ortiz, 2013) vara av hög prioritet för att de äldre i sin tur ska få ett reellt inflytan- de och självbestämmande. 3 . R A MBE S L U T
Hanterbarhet
En del äldre kan inte säga säkert om de varit med eller inte i planeringen av insatserna. De be- skriver att det varit oerhört rörigt då de har mött så många olika personer. Det har varit möten med biståndshandläggare, vårdplaneringsteam, hemteam, hemrehab och telefonsamtal med processamordnare i hemtjänst eller möte med sin kontaktman. Alla dessa olika möten kan ha bidragit till att planeringen tillsammans med kontaktmannen av hur stöd och hjälp ska ges när genomförandeplanen upprättas har fallit bort. Den äldre personen kan ha fått ett dokument med information från arbetsterapeuten, ett från biståndshandläggaren, ett från kontaktman- nen och så vidare. Detta gör att det blir svårt för de äldre att se helheten av sin planering. För att stärka både begriplighet och hanterbarhet i samband med att en äldre person ska börja få insatser från hemtjänsten bör socialtjänsten begränsa antalet personer som den äldre träffar samt samordna planering och insatser mellan olika yrkesgrupper så långt det går.
En intressant del av resultatet handlar om att de äldre uppfattar att det är hemtjänsten som planerar och bestämmer hur och när insatserna ska ges. Även om den äldre personen varit med i ett planeringssamtal med sin kontaktperson där genomförandeplan upprättats är det inte säkert att den äldre personen har uppfattat att hen haft något självbestämmande och inflytan- de över planeringen. Detta stämmer väl överens med tidigare forskning som visar hur personal ofta dominerar planeringssamtal och att den äldre inte i tillräckligt stor utsträckning uppma- nas att ge uttryck för sina önskemål (Berglund m.fl. 2012). Ser vi detta i ljuset av att personal ofta trivialiserar de äldres åsikter och önskemål, som Harnett (2010) visat, så ökar förståelsen för hur det kan komma sig att de äldre inte upplever sig ha inflytande över planeringen. Att genomföra planeringssamtal där den äldre får vara delaktig utifrån sin förmåga och få stöd i planeringen utifrån behov kräver en hög kompetens hos undersköterskan. En viktig del av un- dersköterskans uppdrag blir i planeringssamtalet att bidra till balans i hanterbarheten. Holm Ivarsson och Ortiz skriver i boken MI – Motiverande Samtal (2013):
”Efter biståndsbedömningen avgörs vad som konkret ska utföras, hur och när, av den äldre i samarbete med utföraren i en genomförandeplan. Det ställer höga krav på att den som har genomförandesamtal med den äldre förmår att skapa ett gott samarbetsklimat och fångar upp den enskildes önskemål om hur hjälpen ska utföras, för att på så sätt se till att den äldre får ett verkligt inflytande över vad som ska planeras. Det är mycket viktigt att den äldre får formulera sina önskemål aktivt” (s 86).
De äldre som inte visste vem som var deras kontaktman upplevde ofta bristande inflytande i planeringen, vilket antyder att det är viktigt att de äldre omgående, när de får beslut om hemtjänst, får en namngiven kontaktman. Den äldre personen bör i ett tidigt skede träffa och påbörja en relation med denna kontaktman som sen ska vara spindeln i nätet och hålla samman omsorgen. Kontaktmannen kan då bli en viktig bidragande resurs i den äldres omsorg vilket stärker hanterbarheten. En central uppfattning som de äldre hade om självbestämmande och inflytande var att det skulle bli som man bestämt, för att man ska ha ett reellt inflytande.
3 . R A MBE S L U T
Kontaktmannen måste därför följa upp den ursprungliga planeringen tillsammans med den äldre personen för att säkerställa inflytande och självbestämmande. Vid dessa uppföljnings- samtal bör man följa upp om den enskilde är nöjd och om det blivit som de bestämt samt att tillsammans se över hur tidspotten använts. Kontaktmannen kan genom dessa uppföljningsmö- ten bidra till stärkt hanterbarhet och framför allt ökat inflytande och självbestämmande.
Meningsfullhet
Att få bestämma, vara delaktig och ha inflytande ökar motivationen till att kämpa även vid på- frestningar, svårigheter och belastningar (Westlund, 2009). Enligt de Sao José, Barros, Samitca och Teixeira (2016) kan avsaknad av delaktighet i beslutsfattandet leda till att de äldre får en negativ upplevelse av att få hjälp. Faktorer som har samband med de äldres positiva upplevelser av att ta emot hjälp handlar om ömsesidighet, respekt, uppmärksamhet, trygghet och säkerhet samt delaktighet i beslut gällande omsorgen. Faktorer som är relaterade till negativa upplevel- ser av att ta emot hjälp handlar om svårigheter med att be om hjälp, ambivalens, att man inte är delaktig, att man förlorat sin självständighet, sitt självbestämmande, sin självkänsla och sin sociala identitet.
Den faktor som finns med på både positiv- och negativlistan handlar om möjligheten att vara delaktig i beslut gällande omsorgen. Att få möjlighet att vara delaktig och ha inflytande i beslutsprocessen bidrar till att de äldre upplever det som positivt att få hemtjänst medan avsaknad av delaktighet och inflytande ger negativa upplevelser av att få hemtjänst. Många gånger upplever de äldre att deras önskemål och behov inte tas på allvar. De upplever att hemtjänstpersonalen fattar beslut för dem och utför insatserna utifrån hemtjänstens rutiner istället för att inbjuda till delaktighet. Detta leder i sin tur till att den äldre personen upplever det som negativt att få hemtjänst (Sao José m.fl., 2016). Prescis som de Sao José m.fl. (2016) tar upp så är det ofta hemtjänstens rutiner som påverkar hur insatserna utförs. Även Henderson och Caplan (2008) lyfter fram att just rutiner och rigiditet hos hemtjänsten kan medföra att äldre inte blir nöjda med sin äldreomsorg trots till synes välstrukturerade metoder, arbetssätt och program. Detta stärker denna studies resultat om att rambeslutet, som kan ses som ett väl- strukturerat arbetssätt som stämmer väl överens med de äldres uppfattningar om vad som är viktigt att bestämma om, ändå inte lever upp till sina intentioner om inte rigiditet och rutiner samtidigt luckras upp.
De saker som de äldre tyckte var meningsfullt och viktigt att bestämma om handlade om när hemtjänsten skulle komma, hur hjälpen ska utföras och att hemtjänsten på ett flexibelt sätt kunde möta de äldres behov utifrån dagsform. Detta resultat stämmer väl överens med Harnetts (2010) fynd om att det är de, som hon kallar det, triviala sakerna i vardagen som har stor betydelse för de äldre. Att öka förståelsen hos hemtjänstpersonalen kring vikten av att få bestämma om detaljer i sin omsorg ses som centralt. Denna förståelse skulle då kunna minska risken att personalen trivialiserar det som de äldre ger uttryck för som viktigt, som Harnett (2010) påvisade i sin forskning. Att som hemtjänstpersonal vara lyhörd och intresserad av det som är viktigt för den äldre när det gäller hemtjänsten bidrar till att stärka den enskildes
3 . R A MBE S L U T
meningsfullhet. Äldres önskemål om tid är något som enligt författarens erfarenhet ofta ger upphov till diskussioner kring rättviseperspektivet bland personalen. Jönsson och Harnett (2015) beskriver hur rättighetsperspektivet för äldre ser annorlunda ut än för andra grupper i samhället. Yngre personer med funktionsnedsättning jämförs med jämnåriga personer utan funktionsnedsättning då samhället bedömer deras rättigheter. Äldre personer med behov av äldreomsorg däremot jämförs med andra personer i behov av äldreomsorg då deras rättigheter bedöms. Jönsson och Harnett efterfrågar därför att äldre personer i behov av hemtjänst eller annan äldreomsorg istället ska jämföras med andra äldre, den så kallade tredje åldern, när de åberopar sin rätt till likvärdiga omständigheter (ibid). Ett sådant perspektivskifte skulle troligt- vis kunna bidra till att även hemtjänstpersonal i större utsträckning skulle välkomna individu- ella önskemål vad gäller tid och sträva efter att tillmötesgå dessa ännu mer vilket skulle kunna stärka den enskildes meningsfullhet.
Det finns en stor inbördes variation mellan de äldre avseende vilka saker som de äldre ansåg vara viktiga att bestämma över. Detta stämmer väl överens med ett väletablerat faktum att ju
3 . R A MBE S L U T
äldre vi blir ju mer olika varandra blir vi (Ernsth Bravell, 2013). Fokus på vikten av den indi- viduella anpassningen har också ökat de senare åren i och med tillägget i socialtjänstlagen om en nationell värdegrund för äldreomsorgen där individanpassningen går som en röd tråd (prop. 2009/10:116). En annan anledning till varför vissa personer anser att det är viktigt att bestäm- ma om olika saker medan andra inte tycker det är viktigt kan ha att göra med den inställning till stöd från hemtjänsten som olika personer har. Olaison (2009) konstaterar att en del ser hemtjänsten som ett intrång, andra som ett stödjande komplement och ytterligare en grupp ser det som en rättighet. Resultaten i denna studie tyder på att den individuella inställningen till stödet påverkar i vilken utsträckning de äldre tycker att självbestämmande och inflytande är viktigt eller inte. De personer som gav uttryck för att hemtjänsten upplevdes som ett intrång eller en rättighet uppfattade också vissa detaljer kring när och hur stöd och hjälp ska ges som oerhört viktiga. De äldre personer som såg hemtjänsten som stöd uttryckte bara glädje och nöjdhet med att hemtjänsten kommer, för dem var inte självbestämmandet så viktigt. För en del var det också skönt att kunna lämna över beslutsfattandet till hemtjänsten. Dessa resultat kan jämföras med tidigare studier kring val av hemtjänstutförare vilket äldre personer nu mer och mer förväntas ta beslut kring (Meinow, Parker och Thorslund, 2011). De äldre som är mest i behov av stöd från äldreomsorgen, och som då skulle ha mest nytta av att kunna göra goda val kring sin hemtjänst t.ex. avseende hemtjänstutförare mm, är de med högst förekomst av kognitiva och fysiska begränsningar vilka påverkar personens förmåga till rationella val gällande sin hemtjänst (ibid).
En del äldre gav också uttryck för att besöken från hemtjänsten var något man såg fram emot och något som minskar deras känsla av ensamhet. Tidigare studier har visat att personer som bor med en partner har mindre ensamhetskänsla (Prieto-Flores, Fernandez-Mayoralas, Forjaz, Rojo-Perez och Martinez-Martin, 2011). Förutom avsaknad av en partner så har många äldre inte så stora sociala nätverk vilket påverkar känslan av ensamhet. Prieto-Flores m.fl. (2011) visar dock på intressanta samband mellan om man känner sig nöjd med sin boen- demiljö, om man bor som man önskar och vill, så minskar också känslan av ensamhet. Det tillsammans med den resurs som hemtjänsten utgör kan för många minska ensamhetskänslan vilket också deltagarna i denna studie gav uttryck för. I det dagliga mötet med hemtjänsten uppfattar ändå de äldre att de har självbestämmande och inflytande. Personalen i hemtjänsten har antagit ett flexibelt förhållningssätt där de i varje möte utgår från vad den enskilde önskar stöd och hjälp med just idag och utgår från den enskildes varierande dagsform. Detta är något som de äldre uppskattar och önskar mer av. Just flexibiliteten i förhållningssättet verkar vara nyckeln till att de äldre känner att de har självbestämmande och inflytande i vardagen. Så även om det i planeringen, som de äldre då alltså inte känner att de haft inflytande över, står städning så kan man istället gå ut en promenad om den äldre önskar det just denna gång. Detta flexibla förhållningssätt i vardagen stärker de äldres känsla av självbestämmande och inflytande. 3 . R A MBE S L U T
3 . R A MBE S L U T
Slutsatser
De äldre beskriver bland annat att det är viktigt att ha inflytande över när man ska få sin hemtjänst, hur städningen utförs, att det finns flexibilitet utifrån dagsform och att det blir som man kommit överens om. En slutsats som kan dras utifrån detta är att det som de äldre tycker är viktigt att ha självbestämmande och inflytande över stämmer väl överens med intentionerna för införandet av rambeslut.
De äldre uppfattar också att de har självbestämmande och inflytande i stunden, i den faktis-