De yrkesverksamma som medverkat i utvärderingen, som arbetar i hemteamet och som samarbetsparter i verksamheter som kompletterar och tar vid efter hemteamsperioden menar sammantaget att det har skett en positiv förändring sedan hemteamet startade. Det stärker individen att få vara i en trygg hemmiljö efter sjukhusvistelsen. Överlag fungerar samarbetet mellan hemteam och hemtjänst fungera bra. Att sköterskor arbetar 50 % inom hemteamet respektive hemsjukvården skapar en naturlig kommunikation mellan verksamheterna och i hemtjänsten får personalen veta i god tid när en överlämning ska ske.
Det är viktigt att hela tiden tänka på att kommunikationen både mellan hemteam och hemtjänst och gentemot medborgaren är jätteviktig och måste fungera. Tiden, att kunna mötas utan tidspress, är en annan återkommande viktig fråga. På motsvarande sätt som medborgare förmedlat det beskriver också personalen att, särskilt personer som inte tidigare haft kontakt med hemtjänsten, kan uppleva övergången från hemteam till hemtjänst som oroande för att hemtjänsten arbetar mer tidspressat än vad hemteamet har gjort.
Hemteamet möjliggör för att medborgaren får vara i sitt hem där hen känner sig trygg är hälsofrämjande. De delade tjänsterna för sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter nämns också av personalen som något som främjat målet med hemteamets verksamhet. Det är viktigt att den enskilde och dess anhöriga så långt som möjligt kan möta samma personal i hemteamet som i annan verksamhet de behöver för att kunna fortsätta sin rehabiliteringspro- cess och kunna bo kvar i det egna hemmet med stöd av de samlade insatserna från verksam- heterna. En stor fördel att det blivit lättare för hemtjänsten att ta över när hemteamet arbetat med medborgaren innan.
Teamet består av olika professioner, det är väl genomtänkt och individen samarbetar efter eget önskemål. Checklistan som koordinatorn använder har beskrivits som välfungerande. Undersköterskorna i hemteamet får beröm för att vara kompetenta, rehabiliteringsinriktade och uppskattade och bemanningen mellan 7-21 varje dag i veckan ses som väldigt positivt. Finns det kvarvarande insatser efter överlämningen till hemtjänst så utförs de fortfarande av
4 . H E M T E A M
hemteamets personal vilket minimerar omsättningen på personal som medborgaren träffar. Från patrullen har också rapporterats om mindre antal larm sedan hemteamet började arbeta och när det behövs har det varit lätt att få tag i ansvarig personal i hemteamet.
Efter de första årens verksamhet kunde konstateras att Hemteamet tillför något som saknats tidigare. Med hemteam kommer patientens rehabilitering igång fortare, mer regelbundet och anpassat till hemmiljön än vad som skedde vid korttidsboende. Teamet har lättare för att ska- pa en relation till den enskilde och motivera, skapa förtroende och komma igång med rehabi- literingen direkt. Medborgaren är mer aktiv i sin egen vårdplanering när den sker i hemmiljö istället för på sjukhus där det är lätt att bli passiv och överlåta beslutsfattande till läkare och övrig vårdpersonal. Medborgaren blir också mer självständig under rehabiliteringen och anta- let insatser har ofta kunnat minskas ner successivt tills hemteamet överlämnar till hemtjänsten.
Utredningar och genomförandeplaner från Hemteamet är bra. Det är viktigt att kunna säkerställa en trygg övergång/överlämning från utredningstiden i Hemteam till fortsatt ge- nomförande av beslutade insatser för och tillsammansmed den enskilde. Genomförandeplanen
4 . H E M T E A M
upplevs generellt ha blivit mycket bättre sedan hemteam började. Hemtjänsten som använder genomförandeplanen för att planera verksamheten med den enskilde beskriver att ”nu vet både hemtjänsten och medborgaren vad som behövs och vad medborgaren vill ha för hjälp”. Medborgaren slipper dessutom återigen förklara sina rutiner för personalen från hemtjänsten. Med de tydliga och väl utredda besluten från hemteamet har det blivit lättare att planera och genomföra verksamheten för medborgarna.
Slutsatser
I Projekt Hemteam har det varit möjligt att utforma en modell som lokalt motsvarar önskemå- len med en rehabiliteringsinriktad utredningsperiod i hemmiljö med delaktighet av de personer behöver samordnat stöd för att kunna återvända hem efter sjukhusvistelse. Konsekvenserna av Hemteams verksamhet har inneburit ökad självständighet och stödet från Hemteamet upplevs som meningsfullt. Det stärker känslan av sammanhang för berörda personer och anhöriga. Personalen i Hemteamet har kunnat arbeta mer rehabiliteringsinriktat med stöd av varandras kompetenser. Samtidigt lägger Hemteam grunden för en verksamhetsutveckling som innebär ökade gemensamma kunskaper om hur medborgares ökade delaktighet och inflytande kan tillvaratas i ett rehabiliteringsinriktat arbete som går tvärs överorganisatoriska gränser. För att kunna utgöra ett permanent stöd, när det behövs behöver det rehabiliteringsinriktade hälsofrämjande synsättet genomsyra de ordinarie verksamheternas arbete som helhet. När Hemteamet avslutar det initiala utredningsarbetet kan ett fortsatt rehabiliteringsinriktat stöd erbjudas för alltfler, med stöd av hemtjänsten. Genom den verksamhetsutveckling som pågår i angränsande pilotprojekt inom äldreomsorgen såsom Hemrehab och rambeslut samt inom funktionshinderomsorgens boendestöd förstärker och kompletterar verksamheterna också varandra i mötet med medborgarens delaktighet och inflytande med gemensam riktningen mot en mer salutogen, innovativ, sammanhållen och hållbar socialtjänst.
Under hand har Hemteam utökats och nu pågår arbetet för att kunna införa Hemteam i hela kommunen så att kommuninvånare ges lika möjligheter att ta emot det stöd som Hemteam erbjuder. Med stöd i den modell som utformats och åstadkommit resultat av värde för personer med behov av Hemteam utökades möjligheterna ytterligare med starten av ytterligare ett team i april 2016.
Då hemteamsverksamheten inte finns i hela kommunen har det vid flera tillfällen uppfattats av både den enskilde och av personal på sjukhus att vård- och omsorgsplanering på sjukhus har varit ett alternativ, vilket delvis har utgjort ett hinder för att få samtliga att acceptera att komma hem med hemteam. All personal på sjukhuset har inte haft kunskap om inom vilka områden hemteam finns. Denna problematik kommer troligen att minska då hemteam finns i hela kommunen. Under 2017 kommer arbetssättet med hemteam utvidgas till hela kommunen. Utökningen kommer även att innebära en del utmaningar. Hemteam passar de flesta personer men inte alla. Till exempel kan det vara personer med kognitiv svikt eller personer inskrivna i palliativ vård som kan ha svårt att tillgodogöra sig det arbetssätt som innefattas av arbetet i Hemteam. Ytterligare en fråga att ta ställning till i det framtida arbetet är hur organisationen
4 . H E M T E A M
ska se ut, bland annat med hänsyn till stad kontra landsbygd. Sedan 2016 pågår också samver- kansprojektet ”Vårdsamordning” med Region Jönköpings län. Det arbetssätt som Hemteam utgör överensstämmer med projektets intentioner om framtida former för samverkan mellan huvudmännen. Dock kommer det kräva ytterligare arbete med metoder och processer för att även i framtiden kunna erbjuda den enskilda individen en trygg och säker vård, omsorg och rehabilitering i hemmet. 4 . H E M T E A M
Referenser
Kemi, M., Le A., Rosenkvist E. (2015). Rapport Hemteam, vård- och omsorgsplanering i hemmet. Socialtjänsten. Jönköpings Kommun.
Karlsson, A B. & Ekström, E.( 2015). Utvärdering i Hemteamet. Erfarenheter och förbätt- ringsförslag i medborgarperspektiv. 2015-07-15.Lärande organisering i DIALOGEN. Rosenqvist, E. & Samuelsson, K. (2013). DIALOGEN. Hemteam – strategiskt förbättringsar- bete. Arbetsdokument 2013-06-24/Reviderat 2013-09-11. Socialtjänsten. Jönköpings kom- mun.
Samuelsson, K. (2014). Rapport projekt Hemteam 2014-08-15. Socialtjänsten. Jönköpings kommun.
Region Jönköpings län och Jönköpings läns kommuner i samverkan. (2016). Vårdsamordning – tillsammans för bästa möjliga hälsa och jämlik vård. Ärendenr: RJL 2016/784.
States offentliga utredningar 2015:20. Utredningen om betalningsansvarslagen. Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård: Betänkande.
4 . H E M T E A M
4 . H E M T E A M