Syftet med den externa utvärderingen är främst att få ökad förståelse och kunskap för fortsatt verksamhetsutveckling sett ur medborgares behov av samordnad vård- och omsorgsplanering och känsla av sammanhang i sin situation när de kommer hem efter sjukhusvistelse. Med detta utvecklingsinriktade och användarorienterade syfte påbörjades följeforskning och lärande utvärdering i november 2014 på uppdrag av Hemteamet och verksamhetsansvariga. Vid obser- vationer och samtal i de inledande mötena i oktober - november 2014 medverkade hemteamets
4 . H E M T E A M
medarbetare och projektledning i gemensamma öppna samtal för att klargöra förväntningar och huvudfrågor i utvärderingsarbetet. Följande utvärderingsfrågor formulerades:
1. Hur upplever berörda medborgare Hemteamet? Vilken betydelse har Hemteamet för dem som fått vård- och omsorgsplanering i hemmet?
2. Hur uppfattar annan personal samarbetet med Hemteamet? Vilka skillnader medverkar Hemteamet till sett i helhetsperspektiv på utrednings- re/habiliterings- och omvårdnadsinsatserna för personer med fortsatta behov efter utskrivning från sjukhuset?
3. Få tillförlitliga förbättringsförslag av värde för medborgare och medarbetare som berörs i arbetsprocesser. Hur kan samarbetet i Hemteamet och med offentliga och privata samarbetsparter förbättras så gemensamma resurser används fullt ut? Med fullt ut menas att insatser är samordnade, rättsäkra, effektiva och ändamålsenliga för medborgaren.
Utvärderingen designades med utgångspunkt i medborgares perspektiv och erfarenheter och genomförts med en deltagarorienterad och utforskande ansats under tiden november 2014 - juni 2015. Resultat och rekommendationer från medborgarintervjuerna och fokusgrupper med medarbetare i Hemteamet och samarbetsparter återfördes i öppen dialog i möten med hemte- amet. Resultaten av tvärfokusgrupper med samarbetsparter dokumenterades och återfördes också skriftligen till samtliga medverkande under april månad . Syftet med detta har varit att huvudsakliga resultat i utvärderingen ska kunna tillvaratas under hand i hemteamets arbete. I samtalsintervjuer, januari-mars 2015, medverkade personer som avslutat eller var i hemteams- periodens slutskede i samtalsintervjuer med utgångspunkt i följande inledande frågor:
Efter förfrågan medverkade 25 personer (lika andel män och kvinnor) i intervjustudien. Enligt de medverkandes önskemål genomfördes 20 av dessa samtalsintervjuer vid besök i hemmen och fem per telefon.
Frågorna i utvärderingsmöte med personalen, identifierades ur de resultat som framträtt i analyserna av materialet från samtalsintervjuerna med medverkande medborgare och från frågor och förbättringsområden som utforskades i följeforskarens utvärderingsmöten med
1. Vad har hjälpen från hemteamet haft för betydelse för dig/er? 2. Vad har varit särskilt värdefullt att få hjälp med?
3. Har Du/Ni fått den hjälp och det bemötande du önskat? 4. Vad kan förbättras?
4 . H E M T E A M
hemteamet. Frågorna i tvärfokusgrupperna handlade om bland annat om erfarenheter och resultat i samarbete med hemteamet. Vidare lyfte man i fokusgrupperna fram hur hemteamet påverkar arbetet och vad som skiljer hemteamet från annan verksamhet. Det förekom också diskussioner om vad som främjat eller förhindrat arbetet för den enskilde samt vad som kan effektiviseras för att uppnå syftet med Hemteamets insatser.
Totalt medverkade 50 medarbetare med olika professioner, ansvarsområden och kompetens- profiler i utvärderingsmötet. Av dessa arbetar hälften i Hemteamet och hälften i samarbetet kring personerna i anslutning till hemteamsperioden. Därmed medverkade totalt 75 personer i den lärande utvärderingen och bidrog med sina olika erfarenheter, kunskaper och förbättrings- förslag till fortsatta förbättringar i modellen och i verksamhetens utveckling.
Resultat
I samtalsintervjuerna beskrev genomgående utifrån sina olika situationer den gemensamma erfarenheten av hemteam har möjliggjort för dem att återvända hem såsom de önskade efter sjukhusvistelsen ”De [hemteamet] vet inte hur mycket de betyder… det är det bästa som hänt…” Det upplevs som värdefullt och positivt att personalen är på gott humör och ser fram- åt men samtidigt upplevs det ibland som en svår omställning att komma hem och inte ha ork och förmåga att kunna klara av några vardagssysslor själv längre. För ”hela livet har föränd- rats efter fallet/operationerna/frakturerna… det gick så fort…”
”förra gången gavs ingen sådan här hjälp … jag mår bättre nu än vad jag gjorde då och det är stora framsteg, de kom hem och började träna direkt här hemma och då såg vi ju att det fungerade fint”
Informationen innan hemgång var bristfällig: Vid denna tidpunkt i början av 2015 var infor- mationen vid hemgång från sjukhuset det viktigaste förbättringsområdet.
”Det var ingen diskussion om något annat på sjukhuset, jag ville hem, vara hemma så länge maken hjälper mig, vill vara hemma tillsammans, sova i sin egen säng, och tyst och lugnt”
”På lasarettet sade de att när man skulle hem kunde man få hjälp av ett hem- team i ungefär 2 veckor. Först ville jag till korttidsboende. De trodde detta var bättre. Hade det inte fungerat hade jag fått byta direkt, det var bra att veta.”
Många personer beskrev bristande information om Hemteamet på sjukhuset innan utskrivning och en stressig utskrivning, ibland i kombination om olika besked från olika personal på sjuk- huset. Anhöriga hade däremot fått veta mer om vad som skulle hända på utskrivningsdagen. Detta blev en viktig fråga att förbättra i samarbete med den personal på sjukhuset som har till uppgift att informera om vad hemteamet är.
4 . H E M T E A M
Direkt efter hemkomst har Hemteamet gett begriplig information, och erbjudit möjligheter till att ett meningsfullt och användbart stöd. Teamet har lyssnat och ställt frågor om vilken hjälp som behövs och vad som är viktigast för att kunna vara alltmer delaktiga och ta mer ansvar undan för undan i vardagssituationer i hemmet och sin närmiljö efter sjukhusvistelse.
”Sjukgymnasten hade med ett träningsprogram, ett program för att träna upp balansen som var bra att börja med direkt”. ”Jag är verkligen impone- rad!”Träningsprogrammet fungerar bra, har fått så bra tips och instruktioner” ”Jag vill aldrig åka till gruppboende, jag är ganska nöjd, allt har inte fungerat optimalt med hemteamet men aldrig, jag hade aldrig åkt till korttid, vill klara mig själv hemma, vara hemma, kunna ta initiativ själv.”
Det stärker individen att få vara i en trygg hemmiljö. Det känns mer hoppfullt att få komma hem! Till exemplen på betydelsefulla aspekter i kontakten med personal i hemteamet är att ”de tar sig tid att lyssna”, ”de visar ingen stress”, ”hon/han följer upp hur det går” och att ”det får ta sin tid och vi gör detta tillsammans”.
Hälsan stärks undan för undan. Det känns som att viktiga förbättringar är möjliga, det kan t.ex. vara att börja med att få hjälp att stå upp, eller sitta några minuter i köket undan för undan för att kunna koka lite gröt, laga lite mat igen, träna att gå ut med rullator och handla tillsammans, träna att gå i trappan tillsammans, gå till bussen ”och pröva att gå in i bussen för jag var rädd för att det var för svårt med rullatorn”.
Hemteamets utredningsarbete, information, stöd och råd som ges upplevs meningsfull, be- gripliga och användbara. Att få mötas dagligdags med stöd av kunnig personal i det tvärpro- fessionella teamet under en begränsad tidsperiod är av värde för det egna och anhörigas väl- mående och ger styrka och hopp om ökad återhämtning och självständighet undan för undan. Självkänslan och tryggheten stärks stegvis som kontakten och relationerna med personalen i teamet etableras.
Samtliga upplever att de har haft möjlighet att vara så pass delaktiga i dialogen och besluten som fattats under hand som de har orkat, önskat och kunnat vara. Några berättar att när de väl fick komma hem så är det mest värdefulla av allt att få vara hemma med make/maka och med barn och/eller nära vänner i närheten som också bryr sig och hjälper till på alla tänkbara sätt för att livet ska fungera på hemmaplan igen, t.ex. med att handla, städa och tvätta och laga mat och finns till hands när det behövs. Några berättar att de mår för dåligt för att vara involverade i allt som sägs och bestäms men att de med full tillit och tacksamhet överlåter på sin make/maka att uttrycka sina/deras önskemål och fatta beslut som de själva inte orkar ta ställning till (ännu).
”Jag vill inte till korttidsplats även om jag inte kan göra mycket själv ännu, de kommer 6 gånger per dag och på kvällen, har förut haft hjälp av hemtjänsten, och får väl det sen igen, för de vet precis hur jag vill ha det och ger så bra hjälp.”
4 . H E M T E A M
”… viktigaste för oss var att ej vara ensam när han/hon kom hem från sjuk- huset, teamet fanns vid min sida också, en trygghet att de kom och skötte honom/henne, … tryggheten det är det viktigaste. De kom, pratade, lyssnade på oss båda två, frågar hur det fungerar, ser hur det fungerar och förklarar … ”De har fungerat som ett team, gett samma besked, ett team som en enhet, så bra”
Att personalen i teamet som kommer och ger samordnat stöd med sina olika kunskaper och tillsammans ser hela situationen känns tryggt och tillförlitligt. Deras kunskaper om vad det finns för övningar, tips, råd, hjälpmedel och möjligheter till bostadsanpassning i hemmet för att kunna ta sig fram där upplevs ge tillgång till det stöd och hjälp som behövs i hemmet. ”Det kändes bra. De såg direkt vad som behövdes och hade med sig hjälpmedel hem, fick allt på en gång!”
För merparten hade det inte varit möjligt att komma hem om de inte hade fått stöd och/ eller hjälp att komma in i bostaden uppför trapporna. Det handlar dels om levande stöd för att kunna gå/stå, dels om tekniska hjälpmedel som ramp, rullator, rullstol, och så kom trygghets- larmet snabbt på plats, och det var viktigt!
Det upplevs värdefullt att personalen bryr sig om hur det går och är noga med att följa upp. Personalen har informerat noga och i samtalen berättas såväl om varför som hur de får träna upp sig i hemmet. Några berättar att de också har önskat av personalen att få komma ut och pröva hur det går att ta sig fram i närmiljön. Deras önskemål har infriats och möjligheten att kunna eller våga komma ut och ta sig fram självständigt igen känns viktigt. Personalen är lyhörd och tillmötesgående för önskemålen.
Nyttan, eller meningen med Hemteam beskrivs av intervjupersonerna i termer av att det inger hopp, trygghet, och stärker hälsan såväl fysiskt som känslomässigt när känslan av lite mer kontroll över den egna livssituationen kommer tillbaka igen. Det märks att personalen verkligen bryr sig. Och, som exempel på det där ”lilla extra” berättar några av dem som inled- ningsvis hade täta besök, att personalen som jobbar på kvällen ”till och med kom in och sade god natt”. Det lilla extra betyder så mycket!
För dem som har kunnat börja träna ute och ta sig fram i närmiljön har sådana önskemål också tillmötesgåtts av personalen. Just det faktum att få göra aktiviteter tillsammans i hem- met och närmiljön upplevs mycket meningsfullt. Merparten är mycket nöjda med det stöd de har fått. Det har varit av nytta för ett aktivare och självständigare liv att få påbörja sin rehabi- litering i hemmet efter sjukhusvistelsen.”Sjuksköterskan har varit här och har ringt och frågat hur det går, även nu efter att det egentligen har upphört.”
4 . H E M T E A M
”Biståndsbedömaren som håller i utredningen har varit här två gånger, dels i början och nu sista gången för att följa upp inför avslut. Förra gången skick- ades jag hem med sjuktransport. Då fick vi aldrig träffade någon biståndsbe- dömaren alls och ingen personlig hjälp med anpassning i hemmet eller för att träna upp sig efter operationerna. Nu har allt överträffat våra förväntningar och rehabiliteringen kommit igång, allt är mycket bättre nu. ”
Det beskrivs genomgående upplevelser som har med gott bemötande och trygghet att göra i relationerna med teamet men det finns också exempel på otrygghet. Det är otryggt och oroligt att inte veta vart man vänder sig med frågor efter hemteamsperiodens slut respektive i över- gången tills någon annan tar vid. I dessa fall handlar det om personer som inte tidigare haft några insatser och inte heller har bedömts ha behov av hemtjänstinsatser efter hemteamspe- rioden därför att det finns en make/maka/nära anhörig i närheten som hjälper till med vad som behövs.”…vet inget om hur överlämnandet går till, när hemteamet slutade sa de att det är dagrehab vi får kontakta, har ringt dit och fått tid men nu när tillståndet försämrats…” Avslutningen eller övergången till hemtjänst hör till orosmomenten. Här upplever samarbets- parter som tar över att det ändå blivit mycket bättre efter att hemteamet också arbetar kvällar och helger.
Antalet och omfattningen av insatser kan ofta minskas ner successivt tills det att hemteamet lämnar över till hemtjänsten. Bland personer som tidigare haft hemtjänst undrar flera varför inte deras tidigare hemtjänstpersonal kan komma även under hemteamsperioden.
Resultaten visar att den enskilda individen i de allra flesta fall vill återgå till sitt hem men några har känt stor osäkerhet om hur det ska fungera. Medborgare som hittills gynnats mest av hemteam är de som haft ett stort behov av stöd och som i vanliga fall skulle beviljats kort- tidsvistelse. Med stöd avses vård- och omsorgsinsatser, serviceinsatser och rehabilitering. Med hemteam har dessa personer omgående fått det stöd de behöver i sin hemmiljö vilket gör att de klarar sitt vardagsliv bättre samtidigt som utredning påbörjas.