1. Introduktion
1.1 Apotekens uppdrag
Apoteken räknas som en del av hälso- och sjukvården och har en mycket viktig roll i form av att ansvara för att säkra god läkemedelstillgång över hela landet [1]. Apoteken har tre grundläggande uppdrag som beskrivs enligt följande i lagen om handel med läkemedel: “I öppenvårdsapotekens grunduppdrag ingår att verka för en god och säker
läkemedelsanvändning genom att:
1. säkerställa att konsumenten så snart det kan ske får tillgång till förordnade läkemedel och varor,
2. ge sakkunnig och individuellt anpassad information och rådgivning, och 3. genomföra och upplysa om utbyte av läkemedel.” [2]
Genom detta ska apoteken bidra till korrekt läkemedelsanvändning och främjad hälsa i befolkningen.
Good Pharmacy Practise (GPP) är riktlinjer som apoteken ska arbeta efter för att uppnå önskad kvalitet i sitt arbete. Det ska fungera som ett stöd för att hantera oklarheter mellan händelser i den praktiska vardagen och de föreskrifter och lagar som apoteken förväntas förhålla sig till [3]. GPP innebär bland annat att apotekens huvudsakliga fokus ska vara leverans av läkemedel och hälsoprodukter av god kvalitet, rådgivning och information till patienter, samt övervakning av effekterna av patienternas
läkemedelsanvändning [4]. Eftersom apoteken hör till hälso- och sjukvården ska dess personal arbeta för att förbättra folkhälsan, och föra ett samarbete med andra
professioner inom hälso- och sjukvården [3].
De finns de som menar att apotekens utveckling det senaste decenniet inte enbart är av det positiva slaget när det kommer till deras roll i vårdkedjan. Sedan apoteksmarknaden omreglerades 2009 har konkurrens mellan olika apotekskedjor skapats, vilket har lett till att apoteken har utvecklats i en mer kommersialiserad riktning. Det diskuteras kring att apoteken, ur ett sjukvårdperspektiv, ligger vid ett vägskäl där ett val måste tas kring en sammarbetsväg med primärvården för att öka apotekens betydelse i vårdkedjan, eller om de ska fortsätta att i huvudsak vara en detaljhandel [5].
1.2 Farmaceutisk kompetens hos apotekspersonal
Apoteken är arbetsplats för två huvudsakliga yrkesgrupper; apotekstekniker och farmaceuter. När det kommer till apotekens grunduppdrag är det farmaceuter som har det yttersta ansvaret för att dessa ska åtföljas. Av de som arbetade på apotek 2018 var över 50 % farmaceuter [1]. Genom sin stora tillgång på farmaceutisk kompetens har apoteken goda möjligheter att bidra till bättre läkemedelsanvändning, något som regeringen i sin proposition “Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden” från 2017 bedömer bör utnyttjas i högre grad [6]. Såväl stora kostnader som minskat lidande för patienter finns att spara genom att öka följsamheten till ordinerad behandling, vilket kan göras genom att i större utsträckning använda sig av den farmaceutiska kompetens apotekspersonalen besitter [7]. Ett sätt att utnyttja apotekens farmaceutiska kompetens är att implementera farmaceutiska tjänster på apoteken. Det är inte enbart regeringen som är av åsikten att den farmaceutiska kompetensen på apotek inte utnyttjas till fullo.
Även apotekens medarbetare anser att deras farmaceutiska kunskap kan användas på ett bättre sätt och mer utvecklat än i grunduppdraget, och uttrycker en önskan om att apoteken ska utveckla sitt arbete mot farmaceutiska tjänster [7].
2
För att den farmaceutiska kompetensen ska kunna utnyttjas och för att en utveckling av rådgivningen ska kunna ske måste apoteken få ersättning för det. Den ersättning som apoteken erhåller för receptexpedition utgörs av handelsmarginalen, som fastställs av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) på uppdrag av regeringen.
Handelsmarginalen ska fungera som ersättning för den rådgivning som ges och göra att den totala ekonomiska affären blir lönsam för apoteken. Nivån på handelsmarginal är densamma idag som den var vid omregleringen 2009, och har därmed försvagats med 11
% till följd av inflationen. I nuläget erfar apoteken en ekonomisk förlust genom att
expediera recept, eftersom handelsmarginalen inte är tillräckligt stor, vilket kompenseras genom att öka försäljningen av övriga varor. Detta kan i sin tur bidra till att apoteken rör sig mer mot att vara en detaljhandel, istället för att utnyttjandet av den farmaceutiska kompetensen ökar. En förutsättning för att apoteken ska kunna utveckla sin rådgivning och i högre grad bidra till säker läkemedelsanvändning är att de inte missgynnas ekonomiskt av det. Därför måste regeringen och TLV komma fram till en hållbar ekonomisk lösning på detta så att apoteken ges möjlighet att åtfölja sina uppdrag [8].
1.3 Farmaceutiska tjänster på apotek
Definitionen av farmaceutisk tjänst lyder enligt TLV som följer: “En farmaceutisk tjänst är rådgivning om läkemedelsanvändning som utförs av farmaceut på öppenvårdsapotek som går utöver den rådgivning som ingår i grunduppdraget. Grunduppdraget avseende rådgivning regleras i lagen om handel med läkemedel och i Läkemedelsverkets
föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Tjänsten kan utföras genom ett fysiskt möte eller via digital interaktion mellan farmaceut och patient på öppenvårdsapotek. Ofta krävs en tilläggsutbildning för farmaceuter som utför farmaceutiska tjänster.” [7] Till farmaceutiska tjänster räknas alltså insatser och rådgivning som inte ingår i grunduppdraget. Det finns även övriga hälso- och
läkemedelsrelaterade tjänster på apotek som inte kräver farmaceutisk kompetens, vilket gör att de inte räknas till de farmaceutiska tjänsterna. Däribland finner vi exempelvis hudanalys, blodtrycksmätning, vaccinationer, läkartjänster och blodprover [7].
TLV utförde år 2018 på uppdrag av regeringen en förstudie inför försök med
farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek, i syfte att öppenvårdsapoteken på sikt ska bidra i högre utsträckning till god och säker läkemedelsanvändning [7]. Under december 2020 fattades beslutet att TLV under en treårsperiod får i uppgift att utveckla
farmaceutiska tjänster på öppenvårdsapotek [8]. Sveriges Apoteksförening belyser i sin branschrapport för 2020 att farmaceutiska tjänster, alltså rådgivning vid annat tillfälle än receptexpedition, bör etableras som en naturlig del i ett apoteksbesök istället för att, som i dagsläget, tillhöra ovanligheterna [9]. Det övervägande syftet med att tillhandahålla farmaceutiska tjänster på apotek är att öka följsamheten och därmed bidra till att förbättra läkemedelsanvändningen [7].
Antalet kunder som tar del av farmaceutiska tjänster anses vara relativt lågt [5]. En förklaring till det kan vara att apoteken till följd av den ökade konkurrensen efter omregleringen har försäljning av produkter som primärt fokus, både hälsofrämjande produkter och produkter som inte är relaterade till hälsa. Det kan även bero på personalbrist och ett krav på att snabbt expediera recept, vilket gör att det inte finns tillräcklig tid för att utföra farmaceutiska tjänster [5]. Många apotekstjänster är kostnadsfria för kunden [9], och bristande ersättning för utförandet av tjänsterna kan också göra att det inte finns tillräckliga incitament för att farmaceutiska tjänster i hög grad ska implementeras i apotekens uppdrag. De apotek som inte tillhör någon kedja utan istället är fristående antas i de flesta fall ha en lägre grad av kommersialism, vilket visar sig genom att de lägger större vikt vid rådgivning och hälsorelaterade tjänster [5].
I en samhällsekonomisk utvärdering av en skattefinansierad tjänst för att hjälpa statinanvändare i Norge, visade sig tjänsten ur ett samhällsperspektiv generera en ekonomisk vinst på 48 miljoner norska kronor. Beräkningen gjordes genom att den hälsoekonomiska vinsten vägdes mot skattefinansieringskostnader och ökad resursåtgång
3
för patienter och apotek. Besparingarna som gjordes i form av minskat behov av sjukvård samt värdet av vunna levnadsår översteg kostnaderna och den samhällsekonomiska vinsten blev 2500 norska kronor per patient [10]. Utvärderingen visar att implementering av farmaceutiska tjänster kan ge en ekonomisk vinning ur ett samhällsperspektiv.
En kanadensisk studie har visat att farmaceutisk vård ger bättre resultat på
blodtryckssänkande behandling jämfört med traditionell vård. I artikeln gjordes en ekonomisk utvärdering av farmaceutisk vård hos patienter med högt blodtryck. Genom att översätta den genomsnittliga minskningen i blodtryck som fås genom farmaceutisk vård till den minskning i kardiovaskulära- och renala händelser detta skulle ge under en tidsperiod på 30 år, skulle farmaceutiska vård leda till en minskning på nästan en halv miljon kardiovaskulära och renala händelser. Detta skulle i sin tur spara en miljon levnadsår. Dessutom hade de ekonomiska besparingarna uppgått till över 15 miljarder dollar. Genom att farmaceuter blir en del av patienters blodtryckskontroll erhålls alltså bättre resultat till lägre kostnad. Denna ekonomiska utvärdering visar att det finns stora möjligheter att inte bara förbättra folkhälsan genom att erbjuda farmaceutiska tjänster, utan också gå med ekonomisk vinning [11].
Förutom farmaceutiska tjänster forskas det även på andra faktorer som kan leda till förbättrad rådgivning och därmed öka följsamheten. Till det hör bland annat Karin Svensbergs projekt med titeln “Vad är viktigt för dig?”. Projektet handlar om att
undersöka utfallet av att använda en question promt list vid receptexpedition, vilket är en lista på frågor som kan ställas till farmaceuten när patienten hämtar ut receptbelagd medicin. Frågorna, som kan betraktas som en form för visuell information, ska ligga väl synliga på receptdisken och underlätta för patienten att ställa frågor under en
receptexpedition. Syftet är att öka patientens delaktighet i rådgivningen [12-14].
Apoteken själva anger att de arbetar med att erbjuda farmaceutiska tjänster i högre utsträckning nu än för några år sedan. En stor begränsning i apotekens arbete anges vara bristen på ekonomisk ersättning för utförandet av farmaceutiska tjänster. Eftersom det i huvudsak är staten som får ekonomisk vinning av att läkemedelsanvändare nyttjar farmaceutiska tjänster, anser apoteken att det också är staten som bör stå för
finansieringen av tjänsterna. Därtill är det få kunder som inser nyttan av att använda sig av farmaceutiska tjänster, vilket gör att deras betalningsvilja är mycket låg. En annan begränsning när det gäller utförandet av farmaceutiska tjänster är att många apotek inte har en avskild yta som kan användas för detta, men på allt fler apotek dyker hälsorum eller rådgivningsrum upp, vilket förbättrar möjligheten att genomföra tjänster. En hälsotjänst som förväntas bli alltmer efterfrågad på apotek är vaccination, varvid apoteken arbetar med att kunna tillhandahålla denna tjänst [15, 16].
1.4 Marknadsföring av farmaceutiska tjänster
Marknadsföring är ett brett uttryck som kan ta form i någon av följande metoder; reklam, kundklubb, butiksinredning, mun-till-mun (word-to-mouth), event, public relations, personlig försäljning och uppföljning av köp. Det används för att upplysa konsumenter om att en vara eller tjänst existerar och för att få dem att bli intresserade av att
konsumera det som företaget tillhandahåller [17]. Marknadsföring omfattar arbetet med att få ut produkterna eller tjänsterna på marknaden. Reklam ingår i sista steget, där blivande kunder exponeras för produkterna eller tjänsterna för att uppmanas till köp [18].
Farmaceutiska tjänster anses vara i början av sin livscykel, och således något som inte alla kunder känner till. För att få kunder att använda sig av farmaceutiska tjänster krävs det att apoteken skapar ett behov för dem, samt synliggör de tjänster som tillhandahålls. I ett första skede genererar tjänsterna sannolikt ingen ekonomisk vinst, men de resurser som läggs på tjänsterna och deras marknadsföring i ett tidigt skede kan ses som en investering inför framtiden. Om otillräckliga resurser läggs på att marknadsföra farmaceutiska tjänster riskerar de att försvinna till följd av att de förblir okända för konsumenterna [19].
Därav krävs det att dessa farmaceutiska tjänster marknadsförs. Att skapa ett behov för
4
farmaceutiska tjänster, och därmed öka användningen av dem, kan även vara ett sätt att få apoteksanställda farmaceuter att känna att deras kunskaper kommer till användning.
Därigenom finns även en chans att öka intresset för att som farmaceut arbeta på apotek och utgöra en lockelse för apoteksförlagd farmaci.
På de olika apotekskedjornas hemsidor marknadsförs olika tjänster, vilka har
sammanställts i en tabell i ett tidigare examensarbete på detta område [20]. Tabellen har omarbetats och uppdaterats till följande lista:
Apoteket AB: DosPac, Rådgivning läkemedel, Blodsockerkoll, Förnya recept,
Antikroppstest Covid-19, Allergikoll (pausad), Artroskoll, Friskintyg Covid-19, Hörselkoll, PCR-test för covid-19, Vaccination, Doktor 24 Mottagningar, Symptomkoll, Sök vård online, Träffa psykolog online, Blodtryckskoll, Rådgivning hudvård (pausad),
Öronhåltagning [21]. Alla tjänster som utförs fysiskt av apotekspersonal är pausade med anledning av coronapandemin.
Apotek Hjärtat: Läkemedelsabonnemang, Läkemedelsrådgivning (Personlig läkemedelsrådgivning, Råd vid förkylning och influensa, Elektroniskt expertstöd), Blodtrycksmätning, Födelsemärkeskontroll, Hjärtats hälsokvitto, Vaccinationer, Min doktor, Intruktionsfilmer från Medicininstruktioner, Hjärtats hemgaranti, Hyra bröstpump, Medicinsk öronhåltagning, Köp dina linser på Apotek Hjärtat,
Ansiktsbehandling med Dermalogica, Covid-19 antikroppstest [22]. Med reservation för att vissa apotek har pausat tjänsterna.
Kronans Apotek: Fråga farmaceuten, MinDos, Covid-19 Antikroppstest, Drop in-tjänster (pausad), Mät blodtryck (pausad), Kroppssammansättning (pausad), Mät lungkapacitet (pausad), Få recept utskrivet (pausad), Kolla prickarna (pausad), Provtagning (pausad), Vaccination, Ring och hämta, Öronhåltagning (pausad), Ansiktsbehandling (pausad) [23].
Apoteksgruppen: Vaccination, Elektroniskt expertstöd (EES), Antikroppstest Covid-19, Enkel och trygg födelsemärkeskontroll, Snabb receptförnyelse i mobilen, Beställ via telefon, betala och hämta dina varor utanför apoteket [24].
Loyds Apotek: Värkutvärdering, Sluta röka, Blodtrycksmätning, Hudanalys, Öronhåltagning (pausad) [25].
Det finns en rad olika vägar till reklamexponering kring farmaceutiska tjänster för apotekskunder. Som kundklubbsmedlem erhålls regelbundna, personligt anpassade reklamutskick som innehåller både reklam om produkter och om tjänster som apoteket tillhandahåller. Annonser på sociala medier är en annan källa till reklam, som tar allt större plats i samhället. Även under ett samtal med en farmaceut på apoteket kan farmaceutiska tjänster komma på tal. Eftersom det inte går att utgå ifrån att alla apotekskunder är kundklubbsmedlemmar, använder sig av sociala medier eller har ett aktivt samtal med en farmaceut kring farmaceutiska tjänster vid varje apoteksbesök är det av intresse att undersöka vilken visuell marknadsföring kunder utsätts för på det fysiska apoteket. Denna studie kommer således att fokusera på den visuella
informationen kring farmaceutiska tjänster som kunder exponeras för på apotek.
1.5 Modeller runt marknadsföring och observation
En produkts marknad beror på tre saker: Att kunder ska känna ett intresse för att konsumera produkten, att de ska kunna betala för den och att de ska vilja betala för den [19]. Därtill finns det en mängd olika faktorer som kan påverka kunders köpmönster, vilket har påvisats i vetenskapliga studier. Flera studier visar att höjden reklamen är placerad i har betydelse för hur stor uppmärksamhet den får. Produkter som är placerade på mellersta eller översta hyllan uppmärksammas i högre utsträckning än produkter som är placerade på understa hyllan [26]. Därtill har det visats att varor som är placerade i
5
ögonhöjd registreras i högre grad än varor med andra placeringar. Dessutom är vertikalt organiserade bildskärmar generellt överlägsna andra placeringar [27]. Undersökningar har visat att kunder föredrar att röra sig utmed väggarna i en butik och därmed undvika gångar, vilket kan innebär att reklam som är placerad längs med väggarna får mer uppmärksamhet [28]. Butikens färgval kan ha en påverkan på kunders uppfattning om butiken. Generellt sett har kalla färger en rogivande effekt som gör att kunder uppfattar sortimentet som mer relevant, vilket gör att de tenderar att spendera längre tid i butiken.
Varma färger drar till sig uppmärksamhet men gör även att kunder uppfattar sortimentet som ofullständigt [29].
1.6 Observationsstudier
De vanligaste studietyperna är experimentella studier och observationsstudier. De sistnämnda är lämpliga när man vill undersöka hur något ter sig utan att någon form av åtgärd har vidtagits [30]. En observation kan vara både strukturerad och ostrukturerad.
En strukturerad observation bygger på att systematiskt observera beteenden eller andra skeenden utifrån förutbestämda riktlinjer, ofta i form av ett observationsschema. De riktlinjer som observationsschemat innefattar ska vara utmärkande och konkreta så att de fångar den information som är av intresse för observationen. Strukturerade observationer är ofta icke deltagande genom att observatören inte påverkar det som observeras på något sätt, samt att de som observeras inte är medvetna om att observationen pågår [31]. Det vanligaste som observeras är människors beteende, varvid det finns en uppsjö av olika studier där olika beteenden observeras med hjälp av observationsscheman. I en studie utvecklades och validerades ett observationsschema för att bedöma barns kreativa förmåga [32]. Metoden som användes för att utveckla det observationsschemat kan appliceras även på andra områden.
1.6.1 Observationsstudier av marknadsföring på apotek
När det gäller observationsstudier av marknadsföring på apotek, finns det bland annat en studie där den visuella informationen på apotek undersöktes. Detta gjordes i form av att studera butiksmiljöer på olika apotek och jämföra deras kommersiella attribut [33].
Däremot är kunders perspektiv på visuell marknadsföring av farmaceutiska tjänster på apotek ett hittills outforskat område. I ett tidigare examensarbete från Umeå Universitet vårterminen 2020 inleddes ett arbete med att utveckla en observationsmall för att studera farmaceutiska tjänsters synlighet på apotek [20]. Detta examensarbete är avsett att vidareutveckla arbetet som påbörjades i våras.