Kris eller riskmodell när ska psykiatrisk vård i hemmet komma ifråga?

Det finns som vi sett stora variationer när det gäller hur den psykiatriska vården i hemmet kan utformas. Variationerna gäller till exempel teamens ställning i organisationen, vilken makt och vilka befogenheter teamen ska ha. Det handlar också om teamens karaktär, om de ska vara specialiserade, det vill säga om medarbetarna i teamen enbart ska arbeta med psy- kiatrisk vård i hemmet, eller om de ska vara så kallade integrerade team vars medlemmar kombinerar arbetet i hemmet med andra arbetsuppgifter inom den psykiatriska öppen- eller slutenvården. Det finns också som vi sett en hel del skillnader när det gäller vilka patientkate- gorier man riktar sig till respektive utesluter i uppdraget och på vilket sätt man rekryterar och ansluter patienterna till teamen.

De psykiatriska team som arbetar i hemmet skiljer sig också åt när det gäller storlek, sam- mansättning och kompetens, till exempel om läkare ingår, och vilken tidsmässig reglering som gäller. Det är med andra ord en hel del frågor som måste besvaras och en mängd alter- nativa lösningar som står till buds om man bestämmer sig för att utveckla en psykiatrisk hemsjukvård.

Den kanske mest centrala frågan är vilka kriterier som ska gälla för att en vård- och behand- lingsprocess i hemmet ska påbörjas. Svaret på den frågan kommer i hög grad att styra ut- formningen av teamen. Enligt den engelska CRT-modellen ska det föreligga en akut kris och en inläggning i slutenvård ska vara omedelbart förestående för att psykiatrisk vård och be- handling i hemmet över huvud taget ska övervägas. Den psykiatriska hemsjukvården ska alltså utgöra ett direkt alternativ till och betraktas som en ersättning för en inläggning. CRTs är inriktade mot att möta och hantera krissituationer och genom behandling i hemmet lösa den aktuella krisen. Denna inriktning får konsekvenser för teamens organisering. De måste ha stora befogenheter och kunna fatta snabba beslut, de måste innefatta medicinsk kompe- tens och de måste ha en hög beredskap, i princip 24 timmar om dygnet, sju dagar i veckan. De psykiatriska omvårdnadsteamen i Sörmland är ett exempel på en psykiatrisk hemsjukvård som inte har utgått från att patienterna nödvändigtvis ska befinna sig i en akut kris eller att ett omedelbart behov av inläggning ska föreligga. Kriterierna för att inleda en psykiatrisk vård i hemmet har varit mer vaga och formulerats som att en risk för inläggning ska finnas. Att en risk föreligger har uttryckts i termer av att patienten ”sviktar” eller ”svajar” och att det skett en försämring av det psykiska måendet på ett sätt som ökar risken för en inläggning. Riskperspektivet kan sägas vara mer inriktat mot att förebygga än krisperspektivet, det syftar till att förhindra att en akut kris uppstår och att behov av inläggning blir aktuellt. Det handlar med andra ord om att stämma i bäcken och inte vänta med insatsen tills läget är akut och krisen ett faktum.

Även om krismodellen och riskmodellen kan ses som två principiellt olika sätt att utveckla en psykiatrisk hemsjukvård behöver de nödvändigtvis inte vara så olika i praktiken. CRTs har ibland tillämpat en utvidgad definition av vad en kris innebär och påbörjat vård och behand- ling i hemmet även i fall där en inläggning inte är omedelbart förestående men där bedöm- ningen är att en sådan med stor sannolikhet blir aktuell inom en nära framtid. Och, omvänt, omvårdnadsteamen har ibland samarbetat med akut- och jourteamen och tagit över patienter efter att dessa team har gjort en första akutinsats.

Men det finns skäl att fundera över dessa skillnader i valet mellan att fokusera på akut kris eller potentiell risk som grund för psykiatrisk vård i hemmet. Om man har som mål att min- ska antalet inskrivningar i slutenvården och reducera den tid som patienten vistas på vård- avdelningarna är det antagligen betydelsefullt att teamen är involverade i den akuta krisfasen och att de patienter som är i direkt behov av slutenvård kan erbjudas vård och behandling i hemmet som ett alternativ till inläggning.

Bedrivs arbetet helt utifrån riskperspektivet och utifrån öppenvårdsmottagningens bedöm- ning av patienten, om denne mår sämre, ”sviktar” eller ”svajar”, är det troligt att många pati- enter som inte skulle ha hamnat i en akut kris med inläggning blir föremål för vård i hemmet.

Dels beror detta på att det är svårt att bedöma när en risksituation föreligger, även de med relativt låg risk för inläggning kan komma att ingå i riskgruppen. Och dels leder inte en be- dömning av att risk föreligger med nödvändighet till att en kris uppstår. Träffsäkerheten i arbetet för att förhindra inläggningar kan med andra ord bli ganska låg när man utgår från risk som urvalskriterium.

Problemet med att koppla psykiatrisk vård i hemmet till öppenvården och till behandlarnas bedömning av sina patienter som grund för att initiera vårdinsatser i hemmet blir tydligt när man ser närmare på vilka patienter som återfinns på öppenvårdsmottagningarna. Statistik visar att av samtliga patienter som får vård- och behandling inom den specialiserade psyki- atrin under ett år (2013) har 86 procent enbart varit patienter inom öppenvården. 12 procent har varit patienter inom både öppenvård och slutenvård (Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Psykiatrins patienter är således långt ifrån en homogen grupp och det finns stora vari- ationer i patienternas vård- och behandlingsbehov.

Dessa förhållanden förstärker vår slutsats ovan. Om psykiatrisk vård och behandling i hem- met ska erbjudas patienter som ofta använder sig av slutenvård och om avsikten är att för- söka minska på volymen av slutenvård så måste rekryteringen av patienter framför allt in- riktas mot den mindre grupp av psykiatrins patienter, ca 15 procent, som använder sig av slutenvård. Ju mer akut- och slutenvårdsnära den psykiatriska hemsjukvården kan bedrivas och ju mer träffsäkert patienterna kan rekryteras utifrån behovet av slutenvård desto större effekt borde den kunna få på slutenvårdskonsumtionen.