8. DET TREDJE VÅRDALTERNATIVET – EN DISKUSSION
8.4. Några utmaningar
När man argumenterar för en ny vård- och behandlingsform som vi gör i den här rapporten är det lätt att överdriva dess fördelar och beskriva den på ett alltför idealiserat och förenklat sätt. Det bör ha framgått av vår framställning ovan att vi knappast vill ge en sådan bild av psykiatrisk vård och behandling i hemmet. Oavsett om vi tittar på CRT-modellen i England, omvårdnadsteamen i Motala och Mjölby eller på försöket med omvårdnadsteam i Sörmland är det uppenbart att det finns svårigheter som måste hanteras.
Så var finns de viktigaste problemen, riskerna och fallgroparna? Var finns utmaningarna och oklarheterna? Låt oss här lyfta fram tre aspekter som vi ser som viktiga utmaningar.
8.4.1. Kontinuiteten i vården måste säkras
För det första, en av de stora utmaningar som psykiatrisk vård i hemmet måste möta är att tillgodose behovet av kontinuitet. Kontinuitet är en förutsättning för att patienten ska upp- leva trygghet och ha tillit till vårdgivarna. När psykiatrin bygger upp ett team specialiserat på att ge vård och behandling i hemmet utöver den redan befintliga slutenvården och öppen- vårdsmottagningen ökar emellertid antalet personer som är involverade i vårdprocessen.
Teamen som ger vård i hemmet består av många medarbetare och vanligtvis är flera av dessa involverade i den direkta vården av en enskild patient. Under ett och samma vårdtillfälle kan patienten komma att möta ett stort antal personer från teamet som är involverade i den psy- kiatriska behandlingen i hemmet. Även om kommunikationen inom teamet fungerar bra är det knappast optimalt ur ett patientperspektiv.
Dessutom kan den psykiatriska vården i hemmet ibland kombineras med vårdtillfällen i slu- tenvården och behandling på öppenvårdsmottagningen vilket kräver effektiv samordning och kommunikation mellan den psykiatriska organisationens olika delar. För patienten innebär detta att antalet kontakter med personal inom psykiatrin i sin helhet ökar. I utvärderingar som gjorts av den engelska CRT-modellen kan man konstatera att det finns ett uppenbart kontinuitetsproblem (Hopkins, 2007). Patienter upplever många gånger kontakterna med teammedlemmarna som ytliga och flyktiga och framhåller att alltför många personer är in- volverade i ett och samma vårdtillfälle. Även i Motala och Mjölby visar en utvärdering att de många mötena med vårdpersonal upplevs som ett problem av patienterna (se Johansson & Holmberg, 2002).
I vår studie av omvårdnadsteamen i Sörmland är detta också en aspekt som lyfts fram av pa- tienterna. Även om de flesta patienter har förståelse för att det är svårt att begränsa antalet besökare i hemmet är det ett vanligt önskemål att man helst skulle vilja ha en mer stabil och varaktig kontakt med ett fåtal personer.
8.4.2. Vården i hemmet måste integreras i den psykiatriska organisationen
För det andra, en utmaning som hänger nära samman med kontinuitetsproblemet är behovet av att integrera verksamheten med vård och behandling i hemmet med den psykiatriska or- ganisationen i sin helhet och med det lokala stödsystemet utanför psykiatrin. Denna integra- tion har flera aspekter. Dels måste det finnas en konsensus kring vilka mål och medel som ska gälla för organisationen i sin helhet. Dels måste det finnas en gemensam syn på hur psy- kiatrins olika delar ska samverka och vilka kriterier och regler som ska reglera denna sam- verkan om arbetet ska kunna bli framgångsrikt.
CRT-modellen i England har fört med sig en radikal omdaning av organisationen och på många håll skapat interna påfrestningar. När CRTs har fått rollen som gatekeeper har sluten- vården förlorat möjligheterna till egna självständiga beslut om inskrivningar och utskrivning- ar av patienter. CRTs har fått en nyckelroll i organisationen och stor makt över slutenvården, men det har inte alltid varit så lätt att i praktiken hitta formerna för denna nya roll. Det finns idag stora variationer på hur man lokalt har löst dessa organisatoriska problem.
I Motala och Mjölby tycks den psykiatriska vården i hemmet ha integrerats relativt väl i den psykiatriska organisationen. Den har hittat sina former och samspelar med öppenvården och slutenvården genom väl etablerade rutiner. Samtidigt finns det ständiga hot som måste han- teras. Ny personal som inte alltid är införstådd med motiven för att bedriva vård i hemmet och som måste skolas in i ett nytt sätt att tänka. Och utmaningar i form av det fria vårdvalet som kan leda till att privata öppenvårdsmottagningar startar i upptagningsområdet och för in ett nytt tänkande i den psykiatriska vården.
I vår studie av omvårdnadsteamen i Sörmland kunde vi konstatera att teamen implementera- des i den psykiatriska organisationen utan att denna egentligen förändrades i övrigt. De nya omvårdnadsteamen utgjorde en ny resurs och förväntningen vara att den skulle användas i första hand av behandlarna på öppenvårdsmottagningarna. Men många behandlare upplevde att det fanns oklarhet om kriterierna för när omvårdnadsteamen skulle kopplas in och från andra håll i organisationen kom så småningom också önskemål om ett närmare samarbete med omvårdnadsteamen. Utmaningen att integrera den nya resursen för psykiatrisk vård i hemmet på ett optimalt sätt återstår att hantera.
8.4.3. Metoderna för det psykiatriska arbetet i hemmet måste utvecklas
För det tredje finns det alltid en risk för att reformarbeten som i inledningsskedet drivs av goda föresatser och höga ambitioner på längre sikt urholkas och förlorar i kraft. Psykiatrisk vård i hemmet har utvecklats med målet att minska inskrivningarna på sjukhus men också för att det har ansetts ge bättre möjlighet att möta patienternas problem. Psykiatrisk vård i hemmet ställer i utsikt en mer holistisk ansats för det psykiatriska arbetet än den medicinska modell som vanligtvis kännetecknar slutenvården.
En stor utmaning är alltså att utveckla den psykiatriska hemsjukvårdens verktygslåda, för- bättra de metoder och arbetssätt som vården i hemmet möjliggör. Det kan handla om meto- der för utbildning och stöd till patienter och närstående, metoder för att öka patienternas självinsikt om sin psykiska hälsa. Metoder för att lära patienterna att identifiera och förstå de faktorer som ger upphov till försämringar och utlöser kriser och träna förmågan att hantera kriser. Det kan handla om att utveckla patientens förmåga att fungera i närmiljön, att komma över sociala fobier, stärka sitt självförtroende eller hantera stressituationer. När vård och be- handling flyttar från sjukhus och mottagningar till det egna hemmet, ökar möjligheterna till fördjupat samarbete med andra aktörer i lokalsamhället och med patienternas närstående. Den psykiatriska hemsjukvårdens verktygslåda kan också innefatta metoder för att ge stöd till patienterna i hemmet med hjälp av den nya tekniken, digital kommunikation med medar- betare i teamen och genom annan form av IT-baserat stöd.
Men det är som sagt fortfarande en öppen fråga i vilken utsträckning en metodutveckling av detta slag kommer att ske. Det finns tecken på att den engelska CRT-modellen på många håll har kommit att tillämpas på ett mer restriktivt sätt än vad som från början var tänkt. Inter- ventionerna i hemmet har många gånger blivit en kopia av de insatser som tidigare gjordes på slutenvårdsavdelningen. Tonvikten läggs på förskrivning och inställning av mediciner och utrymmet för sociala interventioner blir minimalt. Av de tio experterna i den panel som be- dömt CRT-modellen varnade fem för att reformen riskerar att urholkas och att fokus i allt för hög grad kommer att läggas på medicinering och medicinövervakning.
Psykiatrin har ofta kritiserats för att utgå från en alltför ensidig medicinsk modell och för att bortse från den psykiska ohälsans sociala och existentiella dimensioner. Psykisk sjukdom har bemötts med mediciner och med en individuell terapi samtidigt som det i många fall är up- penbart att det är faktorer i den sociala miljön som genererar eller i varje fall bidrar till att ut- lösa sjukdomskriserna. Men redskapen för att arbeta utifrån en social modell har saknats.
Resultatet har blivit att psykiatrin, ofta på ett framgångsrikt sätt kan lindra symtomen, men möjligheterna att hjälpa patienten att hantera vardagen, är begränsad.
En medveten satsning på psykiatrisk vård i hemmet bör kunna förändra detta. Genom att mötet sker i patientens egen hemmiljö ökar möjligheterna till att beakta både medicinska och sociala aspekter i vårdsituationen. Bilden av patienten bör kunna bli mer sammansatt och mer holistisk. Förutsättningarna för att hjälpa patienterna att hantera den psykiska proble- matiken i vardagen bör kunna bli bättre.
Med psykiatrisk vård i hemmet förändras framför allt förutsättningarna för patienternas eget ansvar i vårdprocessen. En inläggning i slutenvården innebär vanligtvis att utrymmet för pa- tientens egna aktiviteter och initiativ minskar. Ansvaret för att hantera krisen lyfts från pati- ent till behandlare och vårdare. I den traditionella rollen som patient är den inlagde patient- en en passiv mottagare av vård. När mötet med patienten sker i hemmet får patienten en helt annan roll i vårdprocessen. I våra intervjuer med medarbetarna i teamen beskrivs denna nya roll ofta i termer av större delaktighet, mer ansvar och ibland används även begreppet ökad patientmakt. Mötet sker på ”patientens planhalva” som någon uttrycker det. Som medarbe- tare i teamet är man ”gäst” hos patienten.
En av de viktigaste utmaningarna som psykiatrisk vård i hemmet står inför är att ta vara på detta faktum att patientens position i vårdprocessen är helt annorlunda när vården flyttar till hemmet. Det finns en stark koppling mellan faktorer som egenkontroll, ansvar och engage- mang i den egna vårdsituationen. När människor ges ökade möjligheter att ta kontroll över sina livsvillkor och fatta beslut som rör dem själva ökar i de flesta fall också deras ansvars- känsla och engagemang. Sambandet mellan dessa faktorer är inte enkelriktat utan mer kom- plext; när engagemanget ökar leder det också till en större vilja att ta ansvar och till en bered- skap att aktivt medverka till att ta beslut. Det är ingen tillfällighet att CRTs i England lägger stor vikt vid att i ett inledningsskede få till stånd ett ”engagement” från patienten. Utan ett visst mått av ”engagement” är vård och behandling i hemmet inte möjligt.