Péče o dýchací cesty

Mezi základní úkony sestry v péči o dýchací cesty patří především zvlhčení a ohřátí vdechované směsi, odsávání, inhalační terapie a monitorovaní pacienta. Mezi doplňující úkony, které provádí sestra, patří laváž plic a prodýchání ručním křísícím vakem, takzvaný „ambuing“. Další doplňující výkon, u kterého sestra asistuje, je bronchoskopické odsátí (Kapounová, 2007).

13 3.1.1. Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi

Zvlhčení vdechované směsi zabraňuje vysychání sliznice dýchacích cest. Díky zvlhčení zůstávají hleny v dýchacích cestách řídké a pohyblivé. Pokud by hleny byly zaschlé a suché, zvýšilo by se tím riziko vzniku bronchitidy nebo pneumonie. Zvlhčování provádíme aktivně nebo pasivně (Nováková, 2011).

Aktivní zvlhčování se provádí různými typy zvlhčovačů, kterými proudí směs plynů skrz komorový systém. Dochází k ohřátí a zvlhčení ohřátou sterilní vodu. Jeho nevýhodou je složitější systém okruhu a riziko pomnožení mikroorganismů ve vodní náplni systému a v kondenzátu, který vzniká v okruhu ventilátoru při kontaktu s chladnými stěnami hadic okruhu (Dostál, 2014). Při pasivním zvlhčování mezi

dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru vkládáme výměník vlhkosti a tepla tzv. HME ( heat and moisture exchanger). Ten při výdechu zadrží teplo a vlhkost

z vydechovaného plynu a v průběhu nádechu je předává plynu vdechovanému. Tento systém není tak účinný jako aktivní zvlhčováni(Dostál, 2014). U spontánně ventilujících pacientů, používáme k zajištění zvlhčování vzduchu přes tracheostomickou masku nebulizátory. Dále používáme pasivní filtry tzv. umělé nosy. Nejjednodušší způsob je použití zvlhčeného mulového čtverce přes tracheostomickou kanylu

(Chmelíková, 2005).

3.1.2. Inhalační terapie

Většina pacientů s tracheostomii potřebuje některou z forem inhalační terapie.

Mezi základní formy inhalační terapie řadíme nebulizaci maloobjemovým nebulizátorem (tzv. small volume nebulizer) a aplikaci dávkovačem typu MDI (metered dose inhaler) (Dostál, 2014). Při nebulizační terapii je lék aplikován do dýchacích cest formou aerosolu, který vzniká v tryskovém nebo ultrazvukovém nebulizátoru. Pokud není ultrazvukový nebulizátor dostupný, lze mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru vložit tryskový nebulizátor s kontinuálním průtokem z regulovaného zdroje kyslíku. V tomto případě ale musíme počítat s nepřesným měřením hodnot v dýchacích cestách (Dostál, 2014).

14

Nebulizátor umístíme do inspiračního ramene okruhu ventilátoru blíže ke vstupu do dýchacích cest anebo přímo mezi vstup do dýchacích cest a okruh ventilátoru. Pokud zároveň používáme pasivní zvlhčovač vdechované směsi, vždy nebulizátor umístíme mezi tracheostomickou kanylu a HME. U pacientů s aktivním zvlhčovačem vložíme nebulizátor do inspiračního ramene a tím zamezíme zvýšení mrtvého prostoru o objem adaptéru nebulizátoru. Roztok k inhalaci aplikujeme injekční stříkačkou do zásobníku nebulizátoru nebo dávkovačem. Dle zvyklostí pracoviště se nebulizační komůrka po ukončení inhalace odstraňuje z okruhů nebo se ponechává. Výměna komůrky by měla být prováděna dle potřeby, minimálně však jednou za 24 hodin (Dostál, 2014).

Výhoda nebulizace spočívá v možnosti podávání více druhů léčiv, než dovoluje aplikace dávkovačem. Její nevýhodou je riziko zanesení infekce do dolních dýchacích cest. To se děje kvůli opakovanému rozpojování okruhu ventilátoru. Další riziko infekce hrozí při nedodržení aseptických podmínek u přípravy inhalačního roztoku (Dostál, 2014).

Při aplikaci léků z dávkovače se do okruhů zařazuje adaptér, který umožní aplikaci.

Adaptéry mají různé tvary a minimální mrtvý prostor. Některé adaptéry obsahují rozptylovací komoru (tzv. spacer). Ta je vhodná pro lepší rozptýlení léku. Podávání léku dávkovačem se provádí synchronně s nádechem. Nádobku před aplikací protřepeme a umístíme dnem vzhůru (Dostál, 2014).

Výhoda v aplikaci farmak MDI spočívá ve snadné aplikaci. Pokud nepoužíváme spacer, dochází k menší manipulaci s okruhem, a tím se sníží riziko infekce. Hlavní nevýhodou je menší dostupnost některých léčiv v této aplikační formě (Dostál, 2014).

U spontánně ventilujících pacientů pak k inhalaci využijeme firemně vyráběných mikronebulizačních souprav. Ty umožní přesné dávkování naordinovaných farmak.

Soupravy obsahují inhalační baňku, spojovací set a Aerovo T (Chmelíková, 2005).

15 3.1.3. Odsávání z tracheostomie a jeho způsoby

Indikací k tracheálnímu odsátí je neschopnost spontánního odstranění hlenu z dýchacích cest u pacientů s tracheostomickou kanylou. Komplikace tracheálního odsávání jsou především poškození tracheální sliznice, zanesení infekce do dýchacích cest, hypoxie, hypertenze, zvýšení nitrolebního tlaku a arytmie (Kapounová, 2007).

K odsávání hlenů z dýchacích cest používáme odsávací přístroj za použití odsávacích cévek. Odsávání patří do péče o dýchací cesty a je rovněž nezbytné k udržení jejich průchodnosti. Frekvenci odsávání přizpůsobíme pacientovi. Provádí se krátkým přerušovaným podtlakem. Sterilní cévka se zavede, až k místu pevného odporu pak se povytáhne o 1 cm a za stálého vytahování cévky odsáváme. Pro pacienta je to nepříjemný výkon proto je třeba odsávat atraumaticky a co nejkratší dobu (cca 5 sekund). Pokud je potřeba odsátí zopakovat přerušíme odsávání na 3-4 dechové cykly.

Je-li třeba odsát z levého bronchu, požádáme pacienta, aby stočil hlavu doprava.

Při každém odsávání sledujeme kvalitu a kvantitu sekretu, a fyziologické funkce pacienta. Pacienta při vědomí vyzveme, aby se pokusil hlen uvolnit odkašláním (Nováková, 2011; Maďar, 2006).

Odsávání lze provést dvěma způsoby. Otevřeným způsobem, kdy se pacient odsává sterilními jednorázovými katétry, které se vyrábí o různých průměrech. Podle průměru je cévka barevně odlišena. Důležité je zachovat sterilitu cévky, proto při manipulaci použijeme sterilní pinzetu anebo sterilní čtverec. Druhým způsobem je uzavřený systém, kdy můžeme použít firemně vyráběný systém typu „ Trach – care“.

Mezi výhody uzavřeného systému řadíme: jednodušší dodržení aseptických podmínek, nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů, kteří potřebují PEEP, menší tvorbu aerosolu při odsávání, což vede ke snížení horizontálního přenosu infekce a snížení rizik pro personál. Nevýhodou jsou vyšší náklady. Uzavřený systém se zpravidla mění po 24 – 96 hodinách nebo dle potřeby (Kapounová, 2007; Maďar, 2006).

16

Bronchoskopické odsátí provádíme za pomoci flexibilního bronchoskopu, který se zavede tracheostomickou kanylou. Indikaci bronchoskopického odsátí určuje lékař, obecně se provádí pro přímé nahlédnutí na vnitřek dýchacích cest a odebrání biologického materiálu. Pomůcky, které k bronchoskopickému odsátí připravujeme: odsávací přístroj, odsávací cévky, nůžky, sterilní zkumavky (na vzorky aspirátu z dýchacích cest), fyziologický roztok (sloužící k proplachu bronchoskopu), sterilní čtverce, slizniční anestetikum ve spreji (například Lidocain spray), emitní misku a speciální katétr sloužící k bronchoskopickému odběru aspirátu. Před výkonem lékař ordinuje pacientovi sedativa a lokální anestetikum. Biologický materiál, který jsme u výkonu odebrali, odešleme dle ordinací lékaře, na bakteriologické a cytologické vyšetření. Komplikací bronchoskopického odsátí je především vznik laryngospasmu nebo respirační tísně jako následek aplikace anestetik. Dále edém tkáně, který vznikl v souvislosti s výkonem. Několik hodin po výkonu může být přítomno krví zabarvené sputum (Kapounová, 2007).

Laváž plic je aplikace 5 až 10 ml ordinované směsi injekční stříkačkou po stěně endotracheální nebo tracheostomické kanyly do dýchacích cest. Ihned po aplikaci směsi nemocného odsajeme. Laváž vždy indikuje lékař a to při zaschlých krvavých krustách, při aspiraci kyselého žaludečního obsahu a při hustém a vazkém hlenu. Pokud je třeba lze laváž opakovat (Kapounová, 2007).

Prodýchaní ručním křísícím vakem tzv. ambuing slouží jako prevence atelektáz.

Po stěně tracheostomické kanyly aplikujeme injekční stříkačkou lékařem ordinovanou směs, poté několikrát prodýchneme pacienta ručním křísícím vakem, který je vybaven PEEP ventilem a napojeným na přívod kyslíku. Pak následuje řádné odsátí pacienta.

Ambuing lze podle ordinací lékaře provádět i bez aplikování směsi (Kapounová, 2007).

17 3.1.4. Monitorování pacienta s tracheostomií

Obecně do monitorování pacienta s tracheostomii zahrnujeme: posouzení stavu vitálních funkcí, posouzení průběhu onemocnění, včasná detekce stavů vedoucích k ohrožení nemocného, posouzení účinnosti léčby, včasná detekce komplikací a ostatních nežádoucích účinků léčby, a u pacientů s nutností UPV posouzení funkcí přístrojů sloužících k podpoře životních funkcí (Dostál, 2014; Chlumský, 2014).

Aby pacient mohl být monitorován, musí mít příslušné oddělení dostatečné zázemí.

Do minimálního rozsahu řadíme kontinuální klinické sledování, sledování vitálních funkcí (krevní tlak, tepová frekvence, dechová frekvence, stav vědomí, diuréza) pulzní oxymetrie, dostupnost vyšetření krevních plynů a u pacientů na umělé plicní ventilaci navíc monitorujeme tlaky v dýchacích cestách, dechové objemy, inspirační frakce kyslíku a další (Dostál, 2014; Chlumský, 2014).