Péče o tracheostomii

Z hlediska ošetřování trachestomie je důležité věnovat svou pozornost především kožnímu krytu v oblasti tracheostomické kanyly. Kanylu převazujeme za přísně aseptických podmínek minimálně dvakrát denně nebo dle potřeby. Nejprve pacienta důkladně odsajeme a poté odstraníme původní krytí tracheostomie. Poté zkontrolujeme okolí stomatu, kdy si všímáme především známek infekce. Dále následuje očista a desinfekce stomatu. Přípravky na desinfekci volíme dle standardu oddělení.

Při dezinfikování okolí tracheostomie dochází často k dráždění pacienta ke kašli, zvláště u pacientů při vědomí. Ke snížení nepříjemných pocitů se nově aplikuje navlhčený tracheostomický čtverec v antispetickém roztoku a ponechá se na místě například po dobu hygienické péče pacienta nebo alespoň 10 minut. V době aplikace dochází ke zvlhčení a uvolnění zaschlých nečistot v okolí stomie i na povrchu stomie.

Antiseptickým roztokem současně dekontaminujeme okolí tracheostomie (Koutná, 2015; Nováková, 2011).

19

Pokud je třeba, následujícím krokem je aplikace léčebných přípravků. Posledním krokem je aplikace podložního materiálu, který se liší podle zvyklostí oddělení.

Nejčastěji používané jsou mulové čtverce, ale na trhu existuje řada dalších materiálů (Nováková, 2011). Vše provádíme za přísně aseptických podmínek. Poté kanylu fixujeme obinadlem, tkalounem nebo speciálním fixačním páskem. Fixační materiál měníme pokaždé při výměně kanyly a dále dle potřeby. Uvazujeme jej tak, aby nedošlo k vypadnutí kanyly, ale aby fixace pacienta neškrtila. Kontrolu provedeme tak, že pod fixační tkanici lze pohodlně vsunout jeden prst (Kapounová, 2007).

3.3.1. Ošetřovatelská péče při komplikacích tracheostomie

Řadě komplikací tracheotomie můžeme předejít správnou ošetřovatelskou péči.

Mezi nejčastější komplikace řadíme zanesení infekce do dýchacích cest, ucpání tracheostomické kanyly (hlenem, krustou), neplánovaná dekanylace, macerace okolní tkáně, poranění stěny trachey při odsávání a hypoxie při odsávání. Nejzávažnější, ale přitom sestrou ovlivnitelná, komplikace je stenóza trachey a tracheoezofagealní píštěl (Vytejčková,2013).

Mezi hlavní úkoly sestry patří správná ošetřovatelská péče, kterou lze předejít zanesení infekce do tracheostomatu a jeho okolí. Jde především o dodržením pravidel asepse a antisepse (Chrobok, 2004).

Zarudnutí okolí stomie s malou sekrecí se doporučuje ošetřit dezinfekčním prostředkem a poté aplikovat materiál, který v delším časovém intervalu měníme. Z nabídky terapeutických krytí je vhodný polymerový materiál. Tento materiál je měkký flexibilní a zabraňuje vzniku dekubitu. Zároveň je materiál schopen částečně absorbovat vlhkost a tím i minimalizovat maceraci okolní tkáně. Tento materiál vyměnujeme po 3-5 dnech a tím se vyrovná jejich vyšší cena (Koutná, 2015).

Pokud je zarudnutí většího rozsahu aplikujeme antiseptické krytí, které lze použít i jako prevenci infikování ran, anebo ošetření ran již infikovaných. Z krytí se postupně uvolňují antiseptika do rány a při použití ve více vrstvách dochází k prodloužení antiseptického účinku. Výměna této síťky například s povidon jódem se provádí po 24 hodinách. U mokvající ale jinak klidné tracheostomie musíme prvotně chránit kůži proti maceraci.

20

V takových situacích jsou osvědčeným prostředkem tekutá filmová krytí ve spreji nebo krému. Ta obsahují zinkové složky a další látky jako je kyselina hyaluronová nebo stříbro. Tyto látky pomáhají k vysoušení macerované kůže u mokvajícího okolí a dekontaminují oblast tracheostomie. Mezi další komplikace tracheostomie řadíme nekrotizaci spodiny v okolí stomie a přítomnost povlaků.

Jako léčbu volíme autolytický débridement s aplikací hydrogelů společně s mřížkou případně hydrogel s polymery. Při výrazném zápachu používáme materiály s aktivním uhlím (Koutná, 2015).

O kontaminaci a kolonizaci tracheostomické kanyly hovoříme tehdy, když je okolí kanyly osídleno řadou mikrobiálních kmenů. Kontaminace znamená výskyt mikroorganismů v ráně, které se nemnoží, zatímco při kolonizaci se bakterie množí, ale nevyvolají reakci organismu. Spodina rány poskytuje bakteriím vhodné prostředí jako je vlhkost, dostatek substrátu pro růst, obnovu a množení bakteriálních buněk, ale jejich počet nedosáhne takové velikosti, aby dokázali zastavit hojení rány. Klinicky nacházíme minimum příznaků. Nemocný nemá zvýšenou teplotu, není přítomen zápach z rány ani bolest, spodina rány bývá pokryta zdravou granulační tkání s malým exudátem, okraje rány jsou klidné a bez macerace. Takovou ránu budeme ošetřovat principem vlhkého hojení. Pokud se ale jedná o pacienta, kde máme obavy z rozvoje rané infekce a navíc jde o rizikového nemocného například s diabetem mellitus nebo s opakovanými epizody infekce, použijeme k lokálnímu ošetření krytí s obsahem stříbra. Ránu sledujeme a cíleně pátráme po známkách infekce.

(Stryja, 2011; Caserta, 2011).

3.3.2. Výměna tracheostomické kanyly

První výměna se provádí zhruba desátý den po zavedení. Další výměny se řídí podle materiálu, z kterého je tracheostomická kanyla vyrobena. U plastových kanyl se provádí jednou za týden, zatímco u kanyl kovových jednou za den. O tom jak často se kanyly mění, rozhoduje lékař. Samotnou výměnu provádí lékař. Pomůcky, které si připravíme k lůžku, jsou: nová tracheostomická kanyla, desinfekce, dvě sterilní stříkačky, fixační pásku, materiál k podložení kanyly. Sestra zkontroluje novou kanylu a lékaři asistuje. Praktický postup je následující, provedeme hygienu rukou, pacientovi s přihlédnutím k jeho stavu vysvětlíme výkon.

21

Dále uložíme nemocného do polohy na zádech a podložíme mu ramena, čímž dojde k rozšíření tracheostomického otvoru. Uvolníme fixační pásky kanyly, provedeme dezinfekci tracheostomie, pomocí stříkačky odsajeme vzduch z obturační manžety, následně lékař kanylu vymění. Při použití kanyly s obturační manžetou ji nafoukneme za pomocí injekční stříkačky. Použijeme vybraný materiál k podložení kanyly a zafixujeme. Pokud použitá kanyla byla jednorázová, znehodnotíme ji. Jestliže se jednalo o kanylu k opakovanému použití, provedeme její dezinfekci a následně připravíme ke sterilizaci. Vždy musíme mít připravený pohotovostní vozík s pomůckami k intubaci a také kanylu o číslo menší, kterou bychom použili při spazmu tracheostomatu (Vytejčková, 2013). Pacienti, kteří mají trvalou tracheostomii, musí projít edukací a také zácvikem. Ti si poté doma mění kanylu sami, anebo výměnu provádí sestra z domácí péče (Ozoganyová, 2012).

Při výměně tracheostomické kanyly může dojít ke komplikacím. Může dojít ke stažení nebo uzavření tracheostomického kanálu, pokud k tomu dojde, lékař se pokusí kanál rozdilatovat a zavede kanylu o původním rozměru nebo kanylu s menším průměrem.

Další komplikací je zavedení kanyly do mediastina. Stává se to u pacientů, kteří nemají vyšité stoma, a projevuje se vysokým dechovým odporem. Vždy proto musíme provést kontrolu ventilace, přiložením ruky před ústí kanyly, nebo poslechem plic.

(Dostál, 2014).