II. Teoretická část

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Poděkování

Děkuji Mgr. Petře Podrazilové, DiS. za odborné vedení, trpělivost a ochotu, kterou mi v průběhu zpracování bakalářské práce věnovala. Zároveň bych chtěla poděkovat mé rodině a přátelům za podporu během studia na vysoké škole.

(7)

Anotace

Jméno a příjmení autora: Lucie Vodičková

Instituce: Technická Univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studii

Název práce: Znalosti všeobecných sester v péči o pacienta s tracheostomii

Vedoucí práce: Mgr. Podrazilová Petra, DiS.

Počet stran: 70

Počet příloh: 4

Rok obhajoby 2016

Souhrn:

Bakalářská práce se zabývá znalostmi všeobecných sester v péči o pacienta s tracheostomii. Teoretická část popisuje, co je to tracheostomie a ošetřovatelskou péči o tracheostomii. Výzkumná část obsahuje cíle a výzkumné předpoklady. Dále je popsána metodika výzkumu, charakteristika výzkumného vzorku, analýza výzkumných dat cílů a předpokladů interpretace výsledků s grafickým zpracováním. Další kapitoly obsahují diskuzi, návrh doporučení a závěr. Cílem práce je zjistit, zda všeobecné sestry znají postup ošetřovatelské péče při ošetřování tracheostomie, zda sestry znají postup odsávání z dýchacích cest a postup toalety dýchacích cest a zda sestry znají postupy prevence kontaminace tracheostomické kanyly. Výstupem práce je standardní ošetřovatelský postup.

Klíčová slova: tracheostomie, pacient, všeobecná sestra, péče

(8)

Annotation

Name and surname: Lucie Vodičková

Institution: Technical Unversity of Liberec Institut of Medical Studies

Title: Knowledges of universal nurses about care of tracheostomy patiens

Supervisor: Mgr. Podrazilová Petra, DiS.

Pages: 70

Appendix: 4

Year of Defence: 2016

Summary:

Bachelor´s work undertakes of knowledges of universal nurses about care of tracheostomy patients. In teoretical part there is defined term of tracheostomy and also includes care of tracheostomy.

Practical part is based on quantitative research enquiry, structured questionary and direct surveillance without respondents acceptance. The research proceeded in VFN Prague on standard ear-nose-and-throat department, standard neurology department, and on first clinic of tuberculosis and respirátory diseases. All respondents were universal nurses.

The goal of this work is to find out if nurses knows medical care techniques of tracheostomy treatment and if they knows techniques of air passages exhausting, techniques of air passages convenience and techniques of precaution of the tracheostomy cannulas contamination. Ascension of this work is standard medical care of tracheostomy patient.

Key words: tracheostomy, patient, general nurse, nursing care.

(9)

7 Obsah

I. Úvod ... 9

II. Teoretická část ... 10

1. Tracheostomie ... 10

2. Technika zavedení tracheostomické kanyly... 11

2.1. Druhy tracheostomických kanyl ... 12

3. Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií ... 12

3.1. Péče o dýchací cesty ... 12

3.1.1. Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi ... 13

3.1.2. Inhalační terapie ... 13

3.1.3. Odsávání z tracheostomie a jeho způsoby ... 15

3.1.4. Monitorování pacienta s tracheostomií ... 17

3.2. Péče o dutinu ústní ... 17

3.3. Péče o tracheostomii... 18

3.3.1. Ošetřovatelská péče při komplikacích tracheostomie ... 19

3.3.2. Výměna tracheostomické kanyly ... 20

3.4. Výživa u pacienta s tracheostomií ... 21

3.5. Komunikace u pacienta s tracheostomií ... 22

3.6. Pomůcky pro nemocné s tracheostomii ... 23

3.7. Edukační proces u pacienta s tracheostomii ... 23

3.8. Ošetřovatelské diagnózy u pacienta s tracheostomii ... 24

III. Výzkumná část ... 27

4. Cíle výzkumu ... 27

5. Metodika výzkumného šetření ... 28

6. Charakteristika výzkumného vzorku ... 29

7. Analýza dotazníkových položek ... 30

8. Analýza výzkumných cílů a předpokladů ... 60

9. Diskuze... 64

10. Návrh doporučení pro praxi ... 68

IV. Závěr ... 69

V. Seznam použité literatury……….70 Seznam tabulek

Seznam grafů Seznam příloh Přílohy

(10)

8 Seznam použitých zkratek

ARO Anesteziologicko- resuscitační oddělení

cca cirka (přibližně)

č. číslo

HME Heat Moisture Exchanger

JIP Jednotka intenzivní péče

kap. kapitola

MDI Metered dose inhaler

mmhg milimetr rtuťového sloupce

Např. například

ni absolutní četnost

Orl otorinolaryngologie

PEEP Positive end expiratory presure

pi relativní četnost

Pmk permanentní močový katétr

s. strana

tzv. takzvané

UPV umělá plicní ventilace

UZ ultrazvuk

(11)

9

I. Úvod

Mezi základní životní funkce patří dýchaní. Předpokladem jsou volné a průchodné dýchací cesty. Dnes využíváme mnohých postupů k udržení průchodnosti dýchacích cest například tracheální intubaci pomocí zavedené tracheostomie. Tracheostomie je umělé vyústění průdušnice na povrch těla. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomii a její kvalita patří mezi faktory, které mohou významně ovlivnit počet pooperačních komplikací, morbiditu i celkový klinický výsledek léčby nemocného.

Tato problematika je často přehlížena, i když je společná pro řadu oborů např. ORL, anesteziologie a resuscitace, intenzivní medicína a další. Provedením tracheostomie nedochází jen k některým somatickým obtížím pacienta například ztráta hlasu a funkce hrtanu ale i k obtížím psychickým. Pacient má obavy z dalšího vývoje nemoci a případného ohrožení na životě, z nutnosti další péče a omezení soběstačnosti a z narušení rodinného a sociálního života. Proto musí mít všeobecné sestry ke každému nemocnému individuální přístup (Chrobok, 2004). Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomii klade na sestry velké nároky. Musí být vzdělané a mít přehled v dané problematice. Proto se sestry zabývají výzkumem v ošetřovatelství. Díky ošetřovatelskému výzkumu mohou sestry zkoumat a kriticky hodnotit zavedené postupy. Dále zkoumat efektivitu a hodnotu postupů nových nebo navrhovaných.

Výsledky těchto výzkumů mohou ovlivnit ošetřovatelskou praxi ale i vzdělání sester (Kutnohorská, 2009).

Protože sestry mohou, svojí péčí, velmi ovlivnit celkový stav pacienta s tracheostomii zajímalo nás, jak dobré jsou jejich znalosti v této problematice. Z těchto důvodu jsme se rozhodli naši bakalářskou práci zaměřit na „ Znalosti sester v péči o pacienta s tracheostomii“.

Ve výzkumné části jsme zpracovali výzkumné cíle a předpoklady. Pro výzkumné šetření jsme zvolili metodu kvantitativního výzkumu pomocí nestandardizovaného, strukturovaného dotazníku a přímého pozorování bez souhlasu respondentů.

(12)

10

II. Teoretická část

1. Tracheostomie

Tracheostomie je definována jako chirurgické vyústění průdušnice na povrch těla.

Ke zprůchodnění dýchacích cest a k udržení tracheostomatu slouží tracheostomická kanyla. Samotné zavedení definitivní tracheostomie představuje pro pacienta i pro jeho rodinu velkou změnu života. Péče o pacienta s tracheostomií vyžaduje empatii, trpělivost a dovednosti (Vytejčková, 2013).

Indikace pro zavedení tracheostomie jsou různé. Tracheostomie v první řadě slouží k dlouhodobému zajištění dýchacích cest, u kterého se předpokládá dlouhodobá umělá plicní ventilace. Dále slouží k průchodnosti dýchacích cest, a také k zajištění dýchacích cest u pacienta s obstrukcí jako je například nádor, traumata, otoky, cizí tělesa a pooperační stavy po rozsáhlých výkonech v otorinolaryngologii. Tracheostomii také používáme u pacientů se sníženou úrovní vědomí, omezenou schopností toalety dýchacích cest nebo ztrátou ochranných reflexů dýchacích cest. Provedení tracheostomie se zvažuje u pacientů, kteří jsou tracheálně intubovaní déle než deset dní až tři týdny a neuvažujeme o jejich brzkém odpojení od umělé plicní ventilace.

Tracheostomie většinou není indikovaná, pokud se předpokládá kratší doba trvání tracheální intubace (Klimešová, 2011; Lukáš, 2005).

Druhů tracheostomií je několik. Dělíme je na akutní, které se zavádí v urgentních případech při téměř úplné obstrukci hrtanu a v situacích kdy nelze provést tracheální intubaci. Dalším typem je tracheostomie dočasná. Provádí se u pacientů, u kterých se po určitém čase předpokládá, odstranění tracheostomie. Indikuje se u nemocných, kde se předpokládá dlouhodobá UPV. Posledním typem je permanentní tracheostomie, která se provádí u pacientu natrvalo, například u pacientů s maligním nádorem hrtanu (Vytejčková, 2013).

(13)

11

Výhod tracheostomie, v porovnání s tracheální intubací je řada. Mezi ty nejdůležitější řadíme snížení odporu v dýchacích cestách, zmenšení velikosti mrtvého prostoru, usnadnění toalety dýchacích cest a obecně je pacienty lépe snášena. S tím souvisí nižší potřeba sedace a zároveň i snadnější proces odvykaní pacienta od umělé plicní ventilace. Dále také rychlejší mobilizace nemocného, možnost příjmu per os a lehčí komunikace s pacientem (Klimešová, 2011)

Mezi nevýhody tracheostomie řadíme nutnost chirurgického zákroku a s tím spojená rizika jako je stenóza průdušnice v místě stomatu a kosmetické následky. Dalším rizikem je vznik infekce dolních dýchacích cest kvůli hromadění sekretu nad manžetou tracheální rourky, který obsahuje velké množství potenciálně patogenních mikroorganismů a může dojit k aspiraci sekretu do dolních dýchacích cest.

Tato nevýhoda je též nevýhodou tracheální intubace (Dostál, 2014).

2. Technika zavedení tracheostomické kanyly

Nejčastěji provádějí lékaři chirurgickou tracheostomii. Při výkonu je pacient na zádech s hyperextenzí krční páteře. Po kožním řezu dochází k postupnému obnažení trachey a vystřižení okénka v rozsahu druhého až třetího tracheálního prstence. Vzniklým otvorem zavedeme tracheostomickou kanylu. Ve fázi výměny, na pokyn operatéra sestra saturuje pacienta stoprocentním kyslíkem, odsaje vzduch z obturační manžety endotracheální kanyly a lékař rourku pouze povytáhne, tak aby v případě potřeby mohla být rychle zavedena zpět. Definitivně se endotracheální kanyla odstraní až po zajištění dolních dýchacích cest tracheostomickou kanylou. Lékař zavede tracheostomickou kanylu a sestra naplní vzduchem její obturační manžetu a podle stavu pacienta, lékař upraví frakci kyslíku (Kapounová, 2007).

Punkční dilatační perkutánní tracheostomie je druhá možnost zavedení tracheostomické kanyly. Jedná se o punkci trachey se zavedením kovového vodiče a následnou dilatací do potřebné šířky. Tento výkon se nesmí provádět u nemocných s poruchami koagulace, u pacientů se špatně přístupnou tracheou nebo u případů kde předpokládáme anatomické anomálie (Kapounová, 2007).

(14)

12 2.1. Druhy tracheostomických kanyl

Tracheostomická kanyla slouží k udržení průchodnosti trachestomatu. Kanyly mají různou velikost a různá provedení. Mohou být celistvé, perforované, s obturační manžetou, pevným nebo nastavitelným úchytem. Mohou být vyrobeny například z plastu, silikonu nebo kovu (Nováková, 2011).

Dříve se nejčastěji používaly kovové kanyly, které jsou dnes nahrazovány plastovými.

Mezi výhody kovové kanyly patří pevnost materiálu a možnost jejich použití i v úzkém tracheostomickém kanálu. Nevýhodou je vyšší riziko dekubitů, zejména na přední straně trachey. Kovové kanyly také nemohou být použity během radioterapie. Kanyly z platového materiálu jsou výhodnější. Jsou lehké a šetrné k okolní tkáni a snadněji se přizpůsobí anatomickým poměrům nemocného. Lze je také použit při aktinoterapii.

Vyrábí se s nebo bez obturační manžety.Obturační manžeta slouží k utěsnění trachey při zachování ventilace. Je to pomůcka, která zajišťuje ochranu dýchacích cest před zatékáním sekretu. Brání úniku vdechované směsi kolem tracheostomické kanyly.

Tlak v obturační manžetě by měl být kontrolován a dokumentován každých 6-12 hodin a hodnota tlaku se má pohybovat v rozmezí 20-25 mmHg (Nováková, 2011; Streitová, 2015).

3. Ošetřovatelská péče o pacienta s tracheostomií

3.1. Péče o dýchací cesty

Mezi základní úkony sestry v péči o dýchací cesty patří především zvlhčení a ohřátí vdechované směsi, odsávání, inhalační terapie a monitorovaní pacienta. Mezi doplňující úkony, které provádí sestra, patří laváž plic a prodýchání ručním křísícím vakem, takzvaný „ambuing“. Další doplňující výkon, u kterého sestra asistuje, je bronchoskopické odsátí (Kapounová, 2007).

(15)

13 3.1.1. Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi

Zvlhčení vdechované směsi zabraňuje vysychání sliznice dýchacích cest. Díky zvlhčení zůstávají hleny v dýchacích cestách řídké a pohyblivé. Pokud by hleny byly zaschlé a suché, zvýšilo by se tím riziko vzniku bronchitidy nebo pneumonie. Zvlhčování provádíme aktivně nebo pasivně (Nováková, 2011).

Aktivní zvlhčování se provádí různými typy zvlhčovačů, kterými proudí směs plynů skrz komorový systém. Dochází k ohřátí a zvlhčení ohřátou sterilní vodu. Jeho nevýhodou je složitější systém okruhu a riziko pomnožení mikroorganismů ve vodní náplni systému a v kondenzátu, který vzniká v okruhu ventilátoru při kontaktu s chladnými stěnami hadic okruhu (Dostál, 2014). Při pasivním zvlhčování mezi

dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru vkládáme výměník vlhkosti a tepla tzv. HME ( heat and moisture exchanger). Ten při výdechu zadrží teplo a vlhkost

z vydechovaného plynu a v průběhu nádechu je předává plynu vdechovanému. Tento systém není tak účinný jako aktivní zvlhčováni(Dostál, 2014). U spontánně ventilujících pacientů, používáme k zajištění zvlhčování vzduchu přes tracheostomickou masku nebulizátory. Dále používáme pasivní filtry tzv. umělé nosy. Nejjednodušší způsob je použití zvlhčeného mulového čtverce přes tracheostomickou kanylu

(Chmelíková, 2005).

3.1.2. Inhalační terapie

Většina pacientů s tracheostomii potřebuje některou z forem inhalační terapie.

Mezi základní formy inhalační terapie řadíme nebulizaci maloobjemovým nebulizátorem (tzv. small volume nebulizer) a aplikaci dávkovačem typu MDI (metered dose inhaler) (Dostál, 2014). Při nebulizační terapii je lék aplikován do dýchacích cest formou aerosolu, který vzniká v tryskovém nebo ultrazvukovém nebulizátoru. Pokud není ultrazvukový nebulizátor dostupný, lze mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru vložit tryskový nebulizátor s kontinuálním průtokem z regulovaného zdroje kyslíku. V tomto případě ale musíme počítat s nepřesným měřením hodnot v dýchacích cestách (Dostál, 2014).

(16)

14

Nebulizátor umístíme do inspiračního ramene okruhu ventilátoru blíže ke vstupu do dýchacích cest anebo přímo mezi vstup do dýchacích cest a okruh ventilátoru. Pokud zároveň používáme pasivní zvlhčovač vdechované směsi, vždy nebulizátor umístíme mezi tracheostomickou kanylu a HME. U pacientů s aktivním zvlhčovačem vložíme nebulizátor do inspiračního ramene a tím zamezíme zvýšení mrtvého prostoru o objem adaptéru nebulizátoru. Roztok k inhalaci aplikujeme injekční stříkačkou do zásobníku nebulizátoru nebo dávkovačem. Dle zvyklostí pracoviště se nebulizační komůrka po ukončení inhalace odstraňuje z okruhů nebo se ponechává. Výměna komůrky by měla být prováděna dle potřeby, minimálně však jednou za 24 hodin (Dostál, 2014).

Výhoda nebulizace spočívá v možnosti podávání více druhů léčiv, než dovoluje aplikace dávkovačem. Její nevýhodou je riziko zanesení infekce do dolních dýchacích cest. To se děje kvůli opakovanému rozpojování okruhu ventilátoru. Další riziko infekce hrozí při nedodržení aseptických podmínek u přípravy inhalačního roztoku (Dostál, 2014).

Při aplikaci léků z dávkovače se do okruhů zařazuje adaptér, který umožní aplikaci.

Adaptéry mají různé tvary a minimální mrtvý prostor. Některé adaptéry obsahují rozptylovací komoru (tzv. spacer). Ta je vhodná pro lepší rozptýlení léku. Podávání léku dávkovačem se provádí synchronně s nádechem. Nádobku před aplikací protřepeme a umístíme dnem vzhůru (Dostál, 2014).

Výhoda v aplikaci farmak MDI spočívá ve snadné aplikaci. Pokud nepoužíváme spacer, dochází k menší manipulaci s okruhem, a tím se sníží riziko infekce. Hlavní nevýhodou je menší dostupnost některých léčiv v této aplikační formě (Dostál, 2014).

U spontánně ventilujících pacientů pak k inhalaci využijeme firemně vyráběných mikronebulizačních souprav. Ty umožní přesné dávkování naordinovaných farmak.

Soupravy obsahují inhalační baňku, spojovací set a Aerovo T (Chmelíková, 2005).

(17)

15 3.1.3. Odsávání z tracheostomie a jeho způsoby

Indikací k tracheálnímu odsátí je neschopnost spontánního odstranění hlenu z dýchacích cest u pacientů s tracheostomickou kanylou. Komplikace tracheálního odsávání jsou především poškození tracheální sliznice, zanesení infekce do dýchacích cest, hypoxie, hypertenze, zvýšení nitrolebního tlaku a arytmie (Kapounová, 2007).

K odsávání hlenů z dýchacích cest používáme odsávací přístroj za použití odsávacích cévek. Odsávání patří do péče o dýchací cesty a je rovněž nezbytné k udržení jejich průchodnosti. Frekvenci odsávání přizpůsobíme pacientovi. Provádí se krátkým přerušovaným podtlakem. Sterilní cévka se zavede, až k místu pevného odporu pak se povytáhne o 1 cm a za stálého vytahování cévky odsáváme. Pro pacienta je to nepříjemný výkon proto je třeba odsávat atraumaticky a co nejkratší dobu (cca 5 sekund). Pokud je potřeba odsátí zopakovat přerušíme odsávání na 3-4 dechové cykly.

Je-li třeba odsát z levého bronchu, požádáme pacienta, aby stočil hlavu doprava.

Při každém odsávání sledujeme kvalitu a kvantitu sekretu, a fyziologické funkce pacienta. Pacienta při vědomí vyzveme, aby se pokusil hlen uvolnit odkašláním (Nováková, 2011; Maďar, 2006).

Odsávání lze provést dvěma způsoby. Otevřeným způsobem, kdy se pacient odsává sterilními jednorázovými katétry, které se vyrábí o různých průměrech. Podle průměru je cévka barevně odlišena. Důležité je zachovat sterilitu cévky, proto při manipulaci použijeme sterilní pinzetu anebo sterilní čtverec. Druhým způsobem je uzavřený systém, kdy můžeme použít firemně vyráběný systém typu „ Trach – care“.

Mezi výhody uzavřeného systému řadíme: jednodušší dodržení aseptických podmínek, nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů, kteří potřebují PEEP, menší tvorbu aerosolu při odsávání, což vede ke snížení horizontálního přenosu infekce a snížení rizik pro personál. Nevýhodou jsou vyšší náklady. Uzavřený systém se zpravidla mění po 24 – 96 hodinách nebo dle potřeby (Kapounová, 2007; Maďar, 2006).

(18)

16

Bronchoskopické odsátí provádíme za pomoci flexibilního bronchoskopu, který se zavede tracheostomickou kanylou. Indikaci bronchoskopického odsátí určuje lékař, obecně se provádí pro přímé nahlédnutí na vnitřek dýchacích cest a odebrání biologického materiálu. Pomůcky, které k bronchoskopickému odsátí připravujeme: odsávací přístroj, odsávací cévky, nůžky, sterilní zkumavky (na vzorky aspirátu z dýchacích cest), fyziologický roztok (sloužící k proplachu bronchoskopu), sterilní čtverce, slizniční anestetikum ve spreji (například Lidocain spray), emitní misku a speciální katétr sloužící k bronchoskopickému odběru aspirátu. Před výkonem lékař ordinuje pacientovi sedativa a lokální anestetikum. Biologický materiál, který jsme u výkonu odebrali, odešleme dle ordinací lékaře, na bakteriologické a cytologické vyšetření. Komplikací bronchoskopického odsátí je především vznik laryngospasmu nebo respirační tísně jako následek aplikace anestetik. Dále edém tkáně, který vznikl v souvislosti s výkonem. Několik hodin po výkonu může být přítomno krví zabarvené sputum (Kapounová, 2007).

Laváž plic je aplikace 5 až 10 ml ordinované směsi injekční stříkačkou po stěně endotracheální nebo tracheostomické kanyly do dýchacích cest. Ihned po aplikaci směsi nemocného odsajeme. Laváž vždy indikuje lékař a to při zaschlých krvavých krustách, při aspiraci kyselého žaludečního obsahu a při hustém a vazkém hlenu. Pokud je třeba lze laváž opakovat (Kapounová, 2007).

Prodýchaní ručním křísícím vakem tzv. ambuing slouží jako prevence atelektáz.

Po stěně tracheostomické kanyly aplikujeme injekční stříkačkou lékařem ordinovanou směs, poté několikrát prodýchneme pacienta ručním křísícím vakem, který je vybaven PEEP ventilem a napojeným na přívod kyslíku. Pak následuje řádné odsátí pacienta.

Ambuing lze podle ordinací lékaře provádět i bez aplikování směsi (Kapounová, 2007).

(19)

17 3.1.4. Monitorování pacienta s tracheostomií

Obecně do monitorování pacienta s tracheostomii zahrnujeme: posouzení stavu vitálních funkcí, posouzení průběhu onemocnění, včasná detekce stavů vedoucích k ohrožení nemocného, posouzení účinnosti léčby, včasná detekce komplikací a ostatních nežádoucích účinků léčby, a u pacientů s nutností UPV posouzení funkcí přístrojů sloužících k podpoře životních funkcí (Dostál, 2014; Chlumský, 2014).

Aby pacient mohl být monitorován, musí mít příslušné oddělení dostatečné zázemí.

Do minimálního rozsahu řadíme kontinuální klinické sledování, sledování vitálních funkcí (krevní tlak, tepová frekvence, dechová frekvence, stav vědomí, diuréza) pulzní oxymetrie, dostupnost vyšetření krevních plynů a u pacientů na umělé plicní ventilaci navíc monitorujeme tlaky v dýchacích cestách, dechové objemy, inspirační frakce kyslíku a další (Dostál, 2014; Chlumský, 2014).

3.2. Péče o dutinu ústní

Ústní hygiena patří do celkové osobní hygieny. Jejím cílem u pacienta s tracheostomii je především prevence onemocnění dutiny ústní. Hygienu dutiny ústní rozdělujeme dle soběstačnosti pacienta a také dle zdravotního stavu na: běžnou hygienu dutiny ústní, zvláštní péči o dutinu ústní a péči o zubní náhradu (Vytejčková, 2011).

U pacienta s tracheostomii nejvíce používáme zvláštní péči o dutinu ústní. U tohoto typu hygieny nám nepostačí běžné pomůcky. Podle zvyklostí oddělení, ale také podle ordinací lékaře, používáme oproti běžné hygieně desinfekční a čistící roztoky.

Cílem je šetrně odstranit zaschlé hleny, a ulpívající povlaky. Zvláštní hygienu dutiny ústní provádíme zpravidla po 3 – 4 hodinách (Vytejčková, 2011).

Na zvláštní hygienu dutiny ústní budeme potřebovat tyto pomůcky: rukavice, ústní lopatky, emitní misku, přípravky určené k ústní hygieně, sterilní tampóny, sterilní pean, vatové tyčinky (které jsou obohaceny například glycerinem nebo boraxglyxerinem), ručník, kelímek na pití a zahnuté brčko (podle stavu vědomí pacienta). Výkon začneme hygienou rukou a informovaní pacienta o výkonu s přihlédnutím ke stavu pacientova vědomí. Abychom snížili riziko aspirace, uložíme pacienta polohy v polosedě.

Chráníme ložní prádlo ručníkem.

(20)

18

Prohlédneme nemocnému ústa, všímáme si stavu zubů a jazyka zda není povleklý.

Pro větší přehled můžeme použít svítilnu. Dutinu ústní vytřeme vatovými štětičkami, nebo sterilními tampóny, které držíme sterilním peánem. Tampón namočíme do glycerinu nebo boraxglycerinu. Namočeným tampónem odstraníme nečistoty a hleny. Postupujeme od kořene jazyka až k jeho špičce. Nesmíme opomenout ani horní patro, které čistíme odzadu k přední části. Poté stejným směrem pokračujeme i na sliznicích tváře. Tamponem či štětičkou očistíme i zuby. Nakonec ošetříme rty vazelínou nebo jelením lojem. Pokud je pacient při vědomí a je schopný přijmout tekutinu, necháme jej na závěr vypláchnout ústa. Po ukončení zvláštní hygieny dutiny ústní pomůcky dezinfikujeme a uložíme na místo. Provedeme hygienu rukou. Vše zapíšeme do dokumentace včetně změn na sliznicích, a jaké pomůcky jsme použili (Jirkovský, 2012; Pokorná, 2013).

3.3. Péče o tracheostomii

Z hlediska ošetřování trachestomie je důležité věnovat svou pozornost především kožnímu krytu v oblasti tracheostomické kanyly. Kanylu převazujeme za přísně aseptických podmínek minimálně dvakrát denně nebo dle potřeby. Nejprve pacienta důkladně odsajeme a poté odstraníme původní krytí tracheostomie. Poté zkontrolujeme okolí stomatu, kdy si všímáme především známek infekce. Dále následuje očista a desinfekce stomatu. Přípravky na desinfekci volíme dle standardu oddělení.

Při dezinfikování okolí tracheostomie dochází často k dráždění pacienta ke kašli, zvláště u pacientů při vědomí. Ke snížení nepříjemných pocitů se nově aplikuje navlhčený tracheostomický čtverec v antispetickém roztoku a ponechá se na místě například po dobu hygienické péče pacienta nebo alespoň 10 minut. V době aplikace dochází ke zvlhčení a uvolnění zaschlých nečistot v okolí stomie i na povrchu stomie.

Antiseptickým roztokem současně dekontaminujeme okolí tracheostomie (Koutná, 2015; Nováková, 2011).

(21)

19

Pokud je třeba, následujícím krokem je aplikace léčebných přípravků. Posledním krokem je aplikace podložního materiálu, který se liší podle zvyklostí oddělení.

Nejčastěji používané jsou mulové čtverce, ale na trhu existuje řada dalších materiálů (Nováková, 2011). Vše provádíme za přísně aseptických podmínek. Poté kanylu fixujeme obinadlem, tkalounem nebo speciálním fixačním páskem. Fixační materiál měníme pokaždé při výměně kanyly a dále dle potřeby. Uvazujeme jej tak, aby nedošlo k vypadnutí kanyly, ale aby fixace pacienta neškrtila. Kontrolu provedeme tak, že pod fixační tkanici lze pohodlně vsunout jeden prst (Kapounová, 2007).

3.3.1. Ošetřovatelská péče při komplikacích tracheostomie

Řadě komplikací tracheotomie můžeme předejít správnou ošetřovatelskou péči.

Mezi nejčastější komplikace řadíme zanesení infekce do dýchacích cest, ucpání tracheostomické kanyly (hlenem, krustou), neplánovaná dekanylace, macerace okolní tkáně, poranění stěny trachey při odsávání a hypoxie při odsávání. Nejzávažnější, ale přitom sestrou ovlivnitelná, komplikace je stenóza trachey a tracheoezofagealní píštěl (Vytejčková,2013).

Mezi hlavní úkoly sestry patří správná ošetřovatelská péče, kterou lze předejít zanesení infekce do tracheostomatu a jeho okolí. Jde především o dodržením pravidel asepse a antisepse (Chrobok, 2004).

Zarudnutí okolí stomie s malou sekrecí se doporučuje ošetřit dezinfekčním prostředkem a poté aplikovat materiál, který v delším časovém intervalu měníme. Z nabídky terapeutických krytí je vhodný polymerový materiál. Tento materiál je měkký flexibilní a zabraňuje vzniku dekubitu. Zároveň je materiál schopen částečně absorbovat vlhkost a tím i minimalizovat maceraci okolní tkáně. Tento materiál vyměnujeme po 3-5 dnech a tím se vyrovná jejich vyšší cena (Koutná, 2015).

Pokud je zarudnutí většího rozsahu aplikujeme antiseptické krytí, které lze použít i jako prevenci infikování ran, anebo ošetření ran již infikovaných. Z krytí se postupně uvolňují antiseptika do rány a při použití ve více vrstvách dochází k prodloužení antiseptického účinku. Výměna této síťky například s povidon jódem se provádí po 24 hodinách. U mokvající ale jinak klidné tracheostomie musíme prvotně chránit kůži proti maceraci.

(22)

20

V takových situacích jsou osvědčeným prostředkem tekutá filmová krytí ve spreji nebo krému. Ta obsahují zinkové složky a další látky jako je kyselina hyaluronová nebo stříbro. Tyto látky pomáhají k vysoušení macerované kůže u mokvajícího okolí a dekontaminují oblast tracheostomie. Mezi další komplikace tracheostomie řadíme nekrotizaci spodiny v okolí stomie a přítomnost povlaků.

Jako léčbu volíme autolytický débridement s aplikací hydrogelů společně s mřížkou případně hydrogel s polymery. Při výrazném zápachu používáme materiály s aktivním uhlím (Koutná, 2015).

O kontaminaci a kolonizaci tracheostomické kanyly hovoříme tehdy, když je okolí kanyly osídleno řadou mikrobiálních kmenů. Kontaminace znamená výskyt mikroorganismů v ráně, které se nemnoží, zatímco při kolonizaci se bakterie množí, ale nevyvolají reakci organismu. Spodina rány poskytuje bakteriím vhodné prostředí jako je vlhkost, dostatek substrátu pro růst, obnovu a množení bakteriálních buněk, ale jejich počet nedosáhne takové velikosti, aby dokázali zastavit hojení rány. Klinicky nacházíme minimum příznaků. Nemocný nemá zvýšenou teplotu, není přítomen zápach z rány ani bolest, spodina rány bývá pokryta zdravou granulační tkání s malým exudátem, okraje rány jsou klidné a bez macerace. Takovou ránu budeme ošetřovat principem vlhkého hojení. Pokud se ale jedná o pacienta, kde máme obavy z rozvoje rané infekce a navíc jde o rizikového nemocného například s diabetem mellitus nebo s opakovanými epizody infekce, použijeme k lokálnímu ošetření krytí s obsahem stříbra. Ránu sledujeme a cíleně pátráme po známkách infekce.

(Stryja, 2011; Caserta, 2011).

3.3.2. Výměna tracheostomické kanyly

První výměna se provádí zhruba desátý den po zavedení. Další výměny se řídí podle materiálu, z kterého je tracheostomická kanyla vyrobena. U plastových kanyl se provádí jednou za týden, zatímco u kanyl kovových jednou za den. O tom jak často se kanyly mění, rozhoduje lékař. Samotnou výměnu provádí lékař. Pomůcky, které si připravíme k lůžku, jsou: nová tracheostomická kanyla, desinfekce, dvě sterilní stříkačky, fixační pásku, materiál k podložení kanyly. Sestra zkontroluje novou kanylu a lékaři asistuje. Praktický postup je následující, provedeme hygienu rukou, pacientovi s přihlédnutím k jeho stavu vysvětlíme výkon.

(23)

21

Dále uložíme nemocného do polohy na zádech a podložíme mu ramena, čímž dojde k rozšíření tracheostomického otvoru. Uvolníme fixační pásky kanyly, provedeme dezinfekci tracheostomie, pomocí stříkačky odsajeme vzduch z obturační manžety, následně lékař kanylu vymění. Při použití kanyly s obturační manžetou ji nafoukneme za pomocí injekční stříkačky. Použijeme vybraný materiál k podložení kanyly a zafixujeme. Pokud použitá kanyla byla jednorázová, znehodnotíme ji. Jestliže se jednalo o kanylu k opakovanému použití, provedeme její dezinfekci a následně připravíme ke sterilizaci. Vždy musíme mít připravený pohotovostní vozík s pomůckami k intubaci a také kanylu o číslo menší, kterou bychom použili při spazmu tracheostomatu (Vytejčková, 2013). Pacienti, kteří mají trvalou tracheostomii, musí projít edukací a také zácvikem. Ti si poté doma mění kanylu sami, anebo výměnu provádí sestra z domácí péče (Ozoganyová, 2012).

Při výměně tracheostomické kanyly může dojít ke komplikacím. Může dojít ke stažení nebo uzavření tracheostomického kanálu, pokud k tomu dojde, lékař se pokusí kanál rozdilatovat a zavede kanylu o původním rozměru nebo kanylu s menším průměrem.

Další komplikací je zavedení kanyly do mediastina. Stává se to u pacientů, kteří nemají vyšité stoma, a projevuje se vysokým dechovým odporem. Vždy proto musíme provést kontrolu ventilace, přiložením ruky před ústí kanyly, nebo poslechem plic.

(Dostál, 2014).

3.4. Výživa u pacienta s tracheostomií

Výživa nemocných, kteří jsou v kritickém stavu po těžkých operacích nebo po polytraumatech u kterých je často tracheostomie indiková, je nejdříve plně nahrazena stravou parenterální a poté umělou enterální. U pacientů, kteří již nabyli vědomí a jejich zdravotní stav to dovolí, se postupně zkouší příjem per os. Zpočátku se začíná zahuštěným čajem, který se připraví speciálním hustícím přípravkem. Pakliže je pacient schopen bez problémů spolknout zahuštěný čaj je možné zkoušet příjem kašovité stravy. Většinou podáváme jogurty, ovocné přesnídávky a speciální nutričně obohacené pudingy. Tato fáze nácviku může být časově velmi náročná a poroto se snažíme výrobky střídat nebo alespoň jejich příchutě. Pokud i tuto stravu nemocný bez problému zvládne, je možné po dohodě s lékařem objednat dietu šetřící.

(24)

22

Následuje dieta racionální nebo taková, která se víc hodí k základnímu onemocnění pacienta. Zvláště u pacientů s tracheostomii si musíme uvědomit rizika spojená s aspirací. Proto je naprosto nevhodná rýže nebo drobné těstoviny. Ve spolupráci s nutriční terapeutkou zjistíme, zda má pacient dostatečný denní příjem potravy. Jestliže nemocný trpí nedostatkem živin, můžeme u něj využít tzv.siping což je kompletní vyvážená tekutá strava s různými příchutěmi (Kapounová, 2007; Zadák, 2008).

3.5. Komunikace u pacienta s tracheostomií

„Komunikovat znamená poskytovat zprávy, sdílet informace, vyměňovat si myšlenky a vyjadřovat se takovým způsobem, aby si účastníci (aktéři) komunikace vzájemně porozuměli“ (Špatenková, 2009, s. 9).

Pokud je nemocný na jednotce intenzivní péče, může to pro něj být zdroj stresu.

Samotné prostředí je pro pacienta neznámé a zvláštní. Nachází zde spoustu přístrojů, které vydávají cizí zvuky, umělé osvětlení a pohybuje se zde mnoho lidí. Nemocný také může cítit bolest nebo určitý diskomfort. Všechny tyto podněty působí jako překážka pro vhodnou komunikaci (Špatenková, 2009).

Sestra by měla znát doporučení pro komunikaci u pacienta s tracheostomii:

Komunikujte i s pacientem v bezvědomí, pomozte mu lépe se orientovat v čase, místě a prostoru. Pozdravte, představte se a mluvte na nemocného stejně jako by byl plně při vědomí. Nikdy nevíte, do jaké míry pacient vnímá. Informujte ho o každé činnosti, kterou děláte nebo budete dělat. Snažte se nemocného uklidnit a zbavit ho strachu.

Pozorujte pacienta nejen po fyzické stránce, ale také po té psychické. Osvojte si používání alternativních pomůcek pro komunikaci. Vždy lze nějakým způsobem komunikovat. Pokud pacient nemůže mluvit, ale dokáže hýbat rukama, použijte blok a tužku, piktogramy nebo abecedu. V některých situacích lze použít odezírání ze rtů nemocného, při jiných i pouhé mrknutí oka na znak „ano“ či „ne“ nám komunikaci usnadní. Zapojte do komunikace příbuzné. Vysvětlete, jak s pacientem komunikujete a naučte to i jeho blízké. Nezapomeňte i dotek je způsob komunikace (Špatenková, 2009).

(25)

23

Alternativní zajištění komunikace s pacientem s permanentní tracheostomii lze zabezpečit pomocí elektrolarynxu. Jedná se o speciální přístroj, který vytváří zvukové kmity mužského výjimečně i ženského hlasu. Po přiložení vibrující plošky přístroje na spodinu ústní se rozkmitá vzduch v ústech a hltanu. Tím se umožní artikulace (Kejklíčková, 2011).

3.6. Pomůcky pro nemocné s tracheostomii

Pro pacienty, kteří nepotřebují umělou plicní ventilaci a spontánně dýchají za pomocí tracheostomie je určena řada pomůcek. Mezi ně patří příslušenství k tracheostomické kanyle – čistící kartáčky, podložky pod tracheostomickou kanylu, fixační pomůcky a filtry. Dále nemocný potřebuje zvlhčovače vzduchu, inhalátory a odsávací přístroj.

K co nejlepšímu zařazení pacienta do běžného života existují další pomůcky - například zařízení používané při vodoléčbě. Toto zařízení má podobu zahnutého nástavce na tracheostomickou kanylu s nafukovací manžetou. Vodotěsně se spojí tracheostomie s ústy a nemocný dýchá nosem. Abychom ochránily tracheostoma (například proti dešti) používáme speciální kryt, šátek anebo nálepku, která je dokonale prodyšná (Chrobok, 2004).

3.7. Edukační proces u pacienta s tracheostomii

Edukační proces je výchovný a vzdělávací program, který je součástí ošetřovatelského procesu. Navazuje na vzájemný vztah mezi sestrou a pacientem. Čím lepší je edukace u pacienta s tracheostomii tím dříve se dokáže nemocný zařadit do běžného života.

Především do edukace zahrnujeme akceptaci vývodu, změnu a racionální úpravu životního stylu, získání jistoty a samostatnosti v ošetřování tracheostomie a jejího okolí.

Důležité je, aby byl nemocný informován o své nemoci, znal omezení týkající se tracheostomie, znal rizikové faktory možných komplikací a pomůcky ke správnému ošetřování tracheostomie (Ozoganyová, 2012).

(26)

24

Před propuštěním, nemocného musíme informovat o pomůckách, které mu mohou usnadnit život s tracheostomii. Mezi tyto pomůcky patří speciální šátek nebo nálepka, kryt proti dešti, elektrolarynx a zařízení které lze použít při vodoléčbě

(Ozoganyová, 2012).

U pacienta s tracheostomii může sestra určit několik edukačních diagnóz. Jako příklad můžeme uvést deficit vědomostí v souvislosti s ošetřováním tracheostomické kanyly.

Cílem edukačního procesu je vzbudit v pacientovi zájem o ošetřování tracheostomie, aktivně ho zapojit do edukačního procesu. Nemocný by měl být schopen vyjmenovat potřebné pomůcky k ošetřování tracheostomie, popsat komplikace, které hrozí při nedodržování správných postupů, demonstrovat správný způsob ošetřování tracheostomie. V neposlední řadě by měl sám dokázat ošetřit okolí tracheostomie a aktivně uplatňovat hygienické zásady. (Ozoganyová, 2012).

3.8. Ošetřovatelské diagnózy u pacienta s tracheostomii

V ošetřovatelském procesu o pacienta s tracheostomii sestra nejčastěji definuje následující ošetřovatelské diagnózy.

Porucha polykání

Cílem ošetřovatelské péče a pacientova úsilí je pochopení příčin a jejich slovní vyjádření, osvojit si způsobů výživy odpovídající stavu pacienta, udržovat adekvátní hydrataci a přiměřenou diurézu, dosáhnout a následně udržet si optimální tělesnou hmotnost. Ošetřovatelské intervence u této diagnózy jsou: posuďte pacientův stav vědomí a smyslů, zhodnoťte pacientovu schopnost polykat a to rozdrcenými kousky ledu nebo malým douškem vody, dodržujte prevenci aspirace - během krmení posaďte pacienta s hlavou mírně nakloněnou dopředu, po jídle ponechte nemocného ve zvýšené poloze ještě asi 30 minut, pokud je potřeba odsajte dutinu ústní. Volte jídla vhodné konzistence, aby jej nemocný mohl snáze spolknout, používejte k tomu určená zahušťovadla. Průběžně kontrolujte postranní části dutiny ústní, zda v nich nezůstává jídlo. Pokud je třeba doporučte pacientovi specialistu na dysfágii (Herdman, 2014; Doenges, 2001).

(27)

25 Neefektivní vzorec dýchání

Cílem péče a pacientova úsilí je dosáhnout co nejúčinnějšího dýchaní, vymizení příznaků hypoxie, uvědomění si příčin zhoršeného dýchání a osvojit si způsoby, jak překonat související problémy. Mezi ošetřovatelské intervence u této diagnózy řadíme: odsávejte sekrety z dýchacích cest, dle potřeby posaďte pacienta do zvýšené polohy, aby se usnadnil maximální nádech, monitorujte pacientovo dýchaní (Herdman, 2014; Doenges, 2001).

Zhoršená spontánní ventilace

Cílem je dosáhnout co nejúčinnějšího dýchaní nemocného. Intervence jsou podobné jako u předešlé diagnózy ( Herdman, 2014; Doenges, 2001).

Deficit sebepéče při koupání, oblékání, vyprazdňování a stravování

Obecné cíle u této diagnózy jsou rozpoznat pacientovy dovednosti a slabiny v této oblasti, naučit pacienta dovednostem novým anebo upravit navyklé dovednosti tak aby byly splněny potřeby péče o sebe sama, pacient zvládne provádět činnosti sebepéče na úrovni svých možností. Obecné intervence jsou: posuďte pacientovu úroveň sebepéče, pomozte nemocnému s adaptací na běžné aktivity, začínejte se známými a snazšími úkoly, po jejich zvládnutí pobízejte pacienta k náročnějším aktivitám, dle potřeby obstarejte pomůcky, upravte prostředí pacienta, aby se snížilo riziko zranění ( Herdman, 2014; Doenges, 2001).

Zhoršená verbální komunikace

Cílem ošetřovatelské péče a pacientova úsilí je zavedení vhodných metod komunikace, aby pacient mohl vyjádřit své potřeby. Ošetřovatelské intervence jsou: pomozte pacientovi nalézt prostředky komunikace s ohledem na jeho zdravotní stav, udržujte s nemocným oční kontakt, mějte dostatek trpělivosti, dopřejte pacientovi čas k vyjádření potřeb, nepodceňujte neverbální komunikaci (Herdman, 2014; Doenges, 2001).

(28)

26 Narušený obraz těla

Cílem je zmírnění pacientovi úzkosti a umožnění pacientovi adaptovat se na změny.

Mezi intervence řadíme: posuďte pacientovu znalost situace a míru jeho úzkosti, všímejte si jeho chování, které ukazuje na znepokojení s tělesnou změnou, pomozte nemocnému zvládnout péči o sebe sama a pobízejte ho k nezávislosti, pomozte pacientovi vybrat oděv, aby zanikly tělesné změny (Herdman, 2014; Doenges, 2001).

Riziko infekce

Cílem ošetřovatelské péče a pacientova úsilí je najít způsoby jak infekci předcházet a snížit riziko jejího vzniku, naučit se techniky a způsoby k odstranění rizika infekce, pokud již infekce vznikne včas a správnou léčbou zasáhnout. Ošetřovatelské intervence:

všímejte si rizikových faktorů výskytu infekce, aktivně pátrejte po známkách infekce, dokumentujte stav kůže v okolí tracheostomie, dodržujte aseptický přístup při péči o tracheostomii, poučte pacienta o způsobech jak chránit kůži, pečovat o tracheostomii a bránit infekci (Herdman, 2014; Doenges, 2001).

(29)

27

III. Výzkumná část

4. Cíle výzkumu

Při vypracování bakalářské práce jsme si stanovili výzkumné cíle.

 Cíl č. 1 Zjistit, zda všeobecné sestry z vybraných oddělení znají postup ošetřovatelské péče při ošetřovaní tracheostomie.

 Cíl č. 2 Zjistit, zda všeobecné sestry z vybraných oddělení znají postup odsávání z dýchacích cest a postup toalety dýchacích cest.

 Cíl č. 3 Zjistit, zda všeobecné sestry z vybraných oddělení znají postupy prevence kontaminace tracheostomické kanyly.

Výzkumné předpoklady byly stanoveny na základě bakalářské práce s názvem Znalosti všeobecných sester o péči o pacienta s tracheostomii.

Výzkumný předpoklad č. 1

Předpokládáme, že více než 80 % všeobecných sester, zná postupy v ošetřovatelské péči o pacienta s tracheostomii.

Tučková ve své práci zhodnotila, že 69,47 % všeobecných sester ze standardního oddělení zná principy ošetřování o pacienta s tracheostomii.

Předpokládáme, že více než 70 % všeobecných sester, zná postup odsávání z dýchacích cest.

Tučková ve své práci došla k závěru, že 61 % sester ze standardního oddělení zná principy odsávání z tracheostomické kanyly.

Předpokládáme, že více než 70 % všeobecných sester, zná postup toalety dýchacích cest.

Tučková ve své práci zjistila, že 61,64 % sester ze standardního oddělení zná principy péče o dýchací cesty.

(30)

28 Výzkumný předpoklad č. 4

Předpokládáme, že více než 60 % všeobecných sester, zná postupy pro prevenci kontaminace tracheostomické kanyly.

Tučková ve své práci zhodnotila, že 69,47 % zná principy ošetřování o pacienta s tracheostomii.

5. Metodika výzkumného šetření

Pro výzkumné šetření jsme zvolili metodu kvantitativního výzkumu pomocí nestandardizovaného, strukturovaného dotazníku a přímého pozorování bez souhlasu respondentů. Pro definici výzkumných předpokladů a potvrzení srozumitelnosti dotazníku jsme uskutečnili pilotní studii na standardním oddělení neurologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. K pilotní studii bylo náhodně vybráno 10 všeobecných sester. Po pilotní studii již ke korekcím dotazníku nedošlo. Vlastní výzkum probíhal ve Všeobecné fakultní nemocnici na standardním oddělení ORL, dále na standardním neurologickým oddělení a na I. klinice tuberkulózy a respiračních onemocnění. Celkem bylo za souhlasu hlavní sestry (příloha č. 1) rozdáno 70 dotazníku na zmíněna oddělení a provedeno pozorování. Distribuce k jednotlivým sestrám probíhala přes staniční a vrchní sestry, které předem vyřadily zdravotnické asistenty kteří nemají dostatek kompetencí a proto se nemohli šetření účastnit. Z neurologické kliniky se nám vrátilo 25 dotazníků, z I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění 20 dotazníků a z oddělení ORL 17. Celkem se nám vrátilo 62 dotazníků, celková návratnost činila 88,5 %. Některé dotazníky musely byt vyřazeny pro nekomplexnost vyplnění. Celkem vyřazených dotazníků bylo 12. Dotazník (příloha č. 2) obsahoval celkem 21 otázek, z nichž 16 otázek bylo uzavřených 4 polouzavřené a jedná otevřená.

Prvních 5 otázek se týkalo věku, délky praxe, nejvyššího dosaženého vzdělání respondentů, a jak často se respondenti setkávají s pacienty s tracheostomii. Otázky č. 6 -10 se týkaly převazování tracheostomie a péče o tracheostomii.

(31)

29

Otázky č. 11 - 18 se zaměřovaly na problematiku odsávání. Poslední 3 otázky byly různorodě zaměřené na zvláštní péči o dutinu ústní, na komunikaci s pacientem s tracheostomii a na pomůcky vhodné do domácího prostředí pro pacienta s tracheostomií.

Přímé pozorování jsme prováděli bez souhlasu pozorované osoby, aby nedošlo k ovlivnění respondenta a tím k nerelevantnímu vyhodnocení. Pozorování bylo provedeno na neurologickém oddělení, kde jsme pozorovali 7 všeobecných sester. Sestry jsme hodnotili dle pozorovacího archu (příloha č. 3). V tomto archu bylo 6 bodů, podle kterých jsme hodnotili aplikaci ošetřovatelských postupů o tracheostomii v praxi.

Zaměřili jsme se na dezinfikování okolí tracheostomie, na dodržení aseptického přístupu, na vhodnou polohu při odsávání pacienta, zda sestra před převazováním tracheostomie provedla hygienickou dezinfekci rukou, zda sestra dodržuje správné zásady při odsávání z dýchacích cest, a zda sestra používá ochranné pomůcky při odsávání pacienta s tracheostomii.

Výsledky dotazníkového šetření a pozorovaní jsme zpracovali do grafů a tabulek a to v programu MS Excel.

6. Charakteristika výzkumného vzorku

Dotazníkového šetření se celkem zúčastnilo 50 respondentů. Z neurologické kliniky bylo 20 respondentů. Z I. kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění bylo 17 respondentů a z kliniky ORL bylo respondentů 13. Šetření se zúčastnilo 49 žen a jeden muž. Délka praxe respondentů byla různá, ale nejvíce byla zastoupena kategorie 0 – 4 roky (56 %). Co se týče vzdělání, nejvíce respondentů mělo vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecná sestra (58 %). Při dotazu na specializační vzdělání označila většina respondentů negativní odpověď (92 %).

(32)

30

7. Analýza dotazníkových položek

Analýza dotazníkové položky č. 1 Tato otázka zjišťuje pohlaví respondentů.

Tabulka 1 Pohlaví respondentů

n_i pi (%)

muži 1 2 %

ženy 49 98 %

celkem 50 100 %

Graf 1Pohlaví respondentů

Našeho šetření se zúčastnilo 49 žen a jeden muž.

100%

98 % 2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Ženy Muži

Relativní četnost

(33)

31 Analýza dotazníkové položky č. 2

Zde jsme zjišťovali délku praxe respondentů Tabulka 2 Délka praxe

ni p_i (%)

0-4 roky 28 56 %

5-10 let 2 4 %

11-20 let 1 2 %

21 a více let 19 38 %

Celkem 50 100 %

Graf 2 Délka praxe

V dotazníkovém šetření bylo nejvíce zastoupeno respondentů s délkou praxe 0 až 4 roky (56 %). Druhou největší skupinou respondentů jsou sestry s délkou práce 21 a více let (38 %). Ostatní varianty jsou pouze v minimálním zastoupení.

100%

38%

2%

4%

56%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem 21 a více let 11-20 let 5-10 let 0-4 roky

(34)

32 Analýza dotazníkové položky číslo 3.

Tato otázka zjišťovala nejvyšší dosažené vzdělání respondentů

Tabulka 3 Nejvyšší dosažené vzdělání

ni p_i (%)

SZŠ v oboru Všeobecná sestra

16 32 %

VOŠ v oboru Diplomovaná sestra

4 8 %

VOŠ v oboru Zdravotnický záchranář

0 0 %

VŠ v oboru Všeobecná sestra

29 58 %

VŠ v oboru Zdravotnický záchranář

0 0 %

Jiné 1 2 %

Celkem 50 100 %

Graf 3 Nejvyšší dosažené vzdělání

100%

2%

0%

58%

0%

8%

32%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Jiné VŠ v oboru Zdravotnický záchranář VŠ v oboru Všeobecná sestra VOŠ v oboru Zdravotnický záchranář VOŠ v oboru Diplomovaná sestra SZŠ v oboru Všeobecná sestra

(35)

33

Nejvíce respondentů v našem šetření dosáhlo vysokoškolského vzdělání (58 %). Další skupinou byly středoškolsky vzdělané všeobecné sestry (38 %). Následovaly sestry s vyšším odborným vzděláním (8 %). Pouze jediný respondent uvedl jiné vzdělání.

Zdravotničtí záchranáři se šetření nezúčastnili.

Analýza dotazníkové položky č. 4

Zjišťovali jsme, zda respondenti vystudovali nebo studují v rámci specializačního vzdělávání.

Tabulka 4 Specializační vzdělání

n_i pi (%)

Ano 2 8 %

Ne 48 96 %

Ne právě studuji 0 0 %

Celkem 50 100 %

Graf 4 Specializační vzdělání

Pouze 8 % respondentů vystudovalo specializační studium. Ostatní, tedy 96 % respondentů specializační studium nestudovalo a nikdo z respondentu momentálně tento typ studia nestuduje.

100%

96%

0%

8%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Ne Ne právě studuji Ano

(36)

Zjišťovali jsme, jak často se respondenti setkávají s pacienty s tracheostomii na svém oddělení.

Tabulka 5 Setkání s pacienty na oddělení

ni p_i (%)

Minimálně jedenkrát týdně 0 0 %

Několikrát do měsíce 21 42 %

Jednou za rok 20 40 %

Nikdy 9 18 %

Celkem 50 100 %

Graf 5 Setkání s pacienty

Většina respondentů (42 %) odpověděla několikrát do měsíce. Druhá nejpočetnější skupina (40 %) odpověděla jednou za rok. Ostatní respondenti (18 %) se s pacienty, kteří mají tracheostomii, nesetkávají.

100%

18%

40%

42%

0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Nikdy Jednou za rok Několikrát do měsíce Minimálně jedenkrát týdně

(37)

Respondentů jsme se dotazovali, jak často se má tracheostomická kanyla převazovat.

Tabulka 6 Převaz kanyly

ni p_i (%)

Každou hodinu 0 0 %

Jednou za den 8 16 %

Dvakrát denně 3 6 %

Jen dle potřeby 15 30 %

Dle potřeby, minimálně však dvakrát denně

24 48 %

Celkem 50 100 %

Graf 6 Převaz kanyly

Většina respondentů (48 %) odpověděla správně a to dle potřeby, minimálně však dvakrát denně. Ostatní odpovědi nebyly správné. Druhá největší skupina respondentů (30 %) odpověděla jen dle potřeby. Další skupina (16 %) jednou za den. Poslední skupina (6 %) označila odpověď dvakrát denně. A nikdo z respondentů neoznačil odpověď každou hodinu.

100%

48%

30%

6%

16%

0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Dle potřeby, minimálně však …

Jen dle potřeby Dvakrát denně Jednou za den Každou hodinu

(38)

Touto otázkou jsme chtěli zjistit, jakou pomůcku by respondenti použili na zapáchající tracheostomii. Dle Koutné (2015) je vhodné na zapáchající tracheostomii aplikovat materiál s aktivním uhlím, to byla také jediná správná možnost.

Tabulka 7 Pomůcka na zapáchající tracheostomii

ni pi (%)

Sterilní mulové čtverce 9 18 %

Nesterilní mulové čtverce 0 0 %

Speciální firmou vyráběný materiál s aktivním uhlím

25 50 %

Antiseptickou mřížkou 16 32 %

Celkem 50 100 %

Graf 7 Pomůcka na zapáchající tracheostomii

Na otázku jakou pomůcky byste použil/a na zapáchající okolí tracheostomie odpovědělo správně většina respondentů (50 %) speciální firmou vyráběný materiál s aktivním uhlím. Ostatní odpovědi již nebyly správné. Antiseptickou mřížku by použilo 32 % respondentů a 18% respondentů by použilo sterilní mulové čtverce. Odpověď nesterilní mulové čtverce neoznačil žádný respondent.

100%

32%

50%

0%

18%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Antiseptickou mřížkou Speciální firmou vyráběný materiál s aktivním uhlím

Nesterilní mulové čtverce Sterilní mulové čtverce

(39)

Zjišťovali jsme, jakým způsobem respondenti dezinfikují okolí tracheostomie.

Tabulka 8 Dezinfekce okolí tracheostomie

ni p_i (%)

a)Sterilně otřu okolí sterilním tampónem s dezinfekčním roztokem

35 70 %

b)Navlhčím

tracheostomický čtverec do dezinfekce a nechám minimálně 10 min působit na okolí tracheostomie

13 26 %

c)Nepoužívám dezinfekci na okolí tracheostomie

2 4 %

Celkem 50 100 %

Graf 8 Dezinfekce okolí tracheostomie

Nejvíce respondentů (70 %) odpovědělo - sterilně otřu okolí sterilním tampónem s dezinfekčním roztokem. Druhá nejpočetnější skupina (26 %) odpověděla – navlhčím tracheostomický čtverec do dezinfekce a nechám minimálně 10 min. působit na okolí tracheostomie. Ostatní respondenti (4 %) označili odpověď – nepoužívám dezinfekci na okolí tracheostomie.

100%

4%

26%

70%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Odpověď c) Odpověď b) Odpověď a)

(40)

Zjišťovali jsme, zda respondenti znají optimální tlak v obturační manžetě tracheostomické kanyly. Streitová uvádí, že hodnota tlaku se má pohybovat v rozmezí 20 – 25 mmHg.

Tabulka 9 Doporučený optimální tlak v obturační manžetě

ni pi (%)

15-20 mmHg 25 50 %

20-25 mmHg 2 4 %

25-30 mmHg 5 10 %

30-35 mmHg 0 0 %

Nevím 18 36 %

Celkem 50 100 %

Graf 9 Doporučený optimální tlak v obturační manžetě.

Správná odpověď je 20-25 mmHg. Kterou označilo 4 % respondentů. Hodnotu 15-25 mmHg označilo 50 % respondentů. Odpověď nevím označilo 36 % respondentů a hodnotu 30-35 mmHg neoznačil nikdo.

100%

36%

0%

10%

4%

50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Nevím 30-35 mmHg 25-30 mmHg 20-25 mmHg 15-20 mmHg

(41)

Zjišťovali jsme, zda respondenti znají doporučený interval pro kontrolu tlaku v obturační manžetě.

Tabulka 10 Doporučený interval pro kontrolu tlaku v obturační manžetě

ni p_i (%)

a)Každých 6-12h 18 36 %

b)Každých 24 hodin 11 22 %

c)Každých 48 hodin 3 6 %

d)Pouze při zavedení kanyly 0 0 %

e)Ke kontrole tlaku nepoužívám manometr (na oddělení není dostupny)

4 8 %

f)Ke kontrole tlaku nepoužívám manometr (na oddělení je dostupný ale nepoužívám ho)

0 0 %

g)Kontrolu tlaku provádím palpací balónku 8 16 %

h)Tlak v manžetě nekontroluji 2 4 %

i)Nevím 3 6 %

j)Jiné 1 2 %

Celkem 50 100 %

Graf 10 Doporučený interval pro kontrolu tlaku v obturační manžetě

100%

2%

6%

4%

16%

0%

8%

0%

6%

22%

36%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem Odpověď j) Odpověď i) Odpověď h) Odpověď g) Odpověď f) Odpověď e) Odpověď d) Odpověď c) Odpověď b) Odpověď a)

(42)

40

Většina respondentů (36 %) odpovědělo každých 6-12 hodin. Druhá nejpočetnější skupina (22 %) označila odpověď každých 24 hodin. Další skupina respondentů (16 %) označila odpověď- kontrolu tlaku provádím palpací balónku. Odpověď – ke kontrole tlaku nepoužívám manometr, protože na oddělení není dostupný označilo 8 % respondentů. Další skupina (6 %) si vybrala odpověď – každých 48 hodin a shodných 6 % respondentů si vybrala odpověď – nevím. Odpověď - tlak v manžetě nekontroluji, vybralo 4 % respondentů. Odpověď jiné vybralo 2 % respondentů. Odpovědi - pouze při zavedení kanyly a – ke kontrole tlaku nepoužívám manometr na oddělení je dostupný, ale nepoužívám ho – neoznačil nikdo z respondentů.

Zabývali jsme se tím, zda respondenti vědí, jaká je obecně nejvhodnější poloha pro odsávání pacienta z tracheostomické kanyly. Správná odpověď je Semifowlerova

Tabulka 11Poloha při odsávání

n_i pi (%)

Trendelenburgova poloha 1 2 %

Pronační poloha 0 0 %

SemiFowlerova 49 98 %

Celkem 50 100 %

(43)

41 Graf 11 poloha při odsávání

Většina respondentů tedy 98 % odpověděla správně SemiFowlerova, 2 % respondentů uvedla trendelenburgovu polohu. Nikdo z dotázaných neodpověděl pronační poloha.

V otázce č. 12 měli respondenti vyznačit tvrzení která se týkala odsávání z dýchacích cest. Respondenti mohli označit více odpovědí. Správné odpovědi jsou b), d), f), h) a i).

100%

98%

0%

2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Celkem SemiFowlerova Pronační poloha Trendelenburgova

poloha

(44)

42 Tabulka 12 Správné tvrzení o odsávání

ni p_i (%)

a)Při otevřeném způsobu odsávání používáme sterilní rukavice

4 8 %

b)Při otevřeném způsobu odsávání používáme

jednorázový ochranný oděv, nesterilní rukavice a ústní roušku

28 56 %

c)Odsáváme po celou dobu odsávání (při zavádění i vytahování katétru)

0 0 %

d)Odsáváme krátkodobým přerušovaným podtlakem až při vytahování katétru

22 44 %

e)Odsávám tak dlouho, jak je třeba, protože nezáleží na době odsátí

4 8 %

f)Celkový čas doby odsátí jsou 2 minuty, mezi odsátím je vhodné dělat přestávku 20-30 sekund

5 10 %

g)Při otevřeném odsávacím systému používáme stejný odsávací katétr opakovaně pro několik odsátí z kanyly

2 4 %

h)Při otevřeném odsávacím systému dodržujeme aseptické podmínky

17 34 %

i)Pacienta odsáváme vždy před a po nebulizaci

23 46 %

j)Nevím 1 2 %