Den svenska äldreomsorgen är underbemannad. Enligt Kommunals medlemsundersökning anser 37 procent att bemanningen sällan eller aldrig är tillräcklig. Endast en av fem anser att bemanningen är tillräcklig dagligen. Endast 45 procent svarar att de dagligen har förutsättningar att ge god omsorg samt att tillgodose de äldres individuella behov. Över hälften av svarande, 53 procent, uppger att de inte har förutsättningar att ge god omsorg samt tillgodose de äldres individuella behov varje dag. 17 procent svarar att de sällan eller aldrig har rätt förutsättningar. Fler än en tredjedel av de svarande, 35 procent av äldreomsorgspersonalen, anser att den otillräckliga bemanningen utgör en risk för de äldre minst någon gång i veckan. 13 procent av personalen menar att underbemanningen är en risk för de äldre varje dag.
För Kommunal är det en självklarhet att kvalitet i välfärden hänger samman med personalens villkor: kompetens, personaltäthet, kontinuitet och handlingsutrymme.
Underbemanningen är det enskilt största hotet mot kvaliteten i äldreomsorgen idag.
Underbemanningen försämrar bland annat förutsättningarna för hög personalkontinuitet, vilket utgör en risk för patientsäkerheten, har en negativ påverkan på omsorgskvaliteten och skapar otrygghet för äldre, anhöriga och medarbetare. Den demografiska utmaningen framöver, med stora pensionsavgångar och en allt högre andel äldre i befolkningen kommer att göra problemet än mer akut, om inget görs.
Den befintliga lagstiftningen har inte räckt till för att möta äldres behov och förhindra att äldreomsorgen används som en budgetregulator. Hemkommunen har fått oacceptabelt stor betydelse för tillgången till och kvaliteten på äldreomsorgen. Kommunerna använder generella riktlinjer för sina bedömningar av bistånd som anger ganska detaljerade instruktioner om vilken typ och omfattning av insatser som kan beviljas och i vilka fall avsteg kan göras. De lokala riktlinjerna har också stor betydelse för äldres möjlighet att beviljas en plats på ett särskilt boende. Följden är att det har blivit svårare för äldre att få det stöd de behöver. Platserna i särskilda boenden har blivit färre, riktlinjerna för biståndsbedömning har skärpts och stramats åt. Utöver olika riktlinjer visar studier att den nationella värdegrunden tolkas och används på olika sätt i olika kommuner. Dessa skillnader underminerar en likvärdig äldreomsorg och försvårar en personcentrerad vård och omsorg, som utgår från individens behov.
I januari kommenterade arbetsgivarorganisationen SKR Coronakommissionens kritik om äldreomsorgens “strukturella brister vilka varit kända före virusutbrottet” som kommissionen ansåg ställde krav att se över bemanningen i äldreomsorgen.124 Enligt SKR
124 SOU 2020:80, Äldreomsorg under pandemi
skulle det vara svårt att höja bemanningen, både för att det blir väldigt dyrt och för att det saknas arbetskraft. “Om vi skulle öka bemanningen med 20 procent skulle det behövas ett tillskott på 25 till 30 miljarder, dessutom i ett läge när vi vet att antalet äldre kommer öka och personer i yrkesverksam ålder i princip kommer stå still”, svarade Greger Bengtsson, samordnare på SKR.
På ett sätt har SKR rätt. Det verkar vara otroligt svårt att höja bemanningen. Många olika initiativ har försökt under det senaste decenniet utan någon nämnbar effekt på vare sig omsorgskvaliteten eller arbetsmiljön.
Kommunerna har en ekonomiskt svår, ofta omöjlig situation. Lika nödvändigt som det är att höja bemanningen i äldreomsorgen är det nödvändigt att säkra äldreomsorgens långsiktiga finansiering genom att staten permanent skjuter till mer resurser.125 En del av problemet med Socialstyrelsens förslag till bemanningsföreskrifter var att reformen inte följde
finansieringsprincipen. För att förändra kommunernas uppgifter och därmed inskränka det kommunala självstyret måste lagstiftaren beakta den kommunala finansieringsprincipen.
Principen innebär att staten inte ska ålägga kommuner nya uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering.
Kombinationen av marknadsstyrning och knappa resurser bidrar till att
socialnämnderna förväntas effektivisera sin verksamhet ytterligare varje år. Detta leder till kvalitetsförsämrande kostnadsbesparingar i form av underbemanning och precisionsbemanning, i form av vikarier och deltidsarbete. Det leder även till lägre
kompetenskrav, privatiseringar och fragmentisering, vilket i synnerhet drabbar hemtjänsten.
Också äldreomsorgens svaga lagreglering bidrar till detta. Andra verksamhetsområden inom välfärden, som till exempel skolan, är starkare reglerad i lag. Jämfört med äldreomsorgen har också målgruppen för skolan, eller i alla fall deras föräldrar, en starkare röst i
samhällsdebatten och kan ställa krav på ett annat sätt.
Det är svårt att definiera eller mäta kvalitet i välfärden. Omsorgskvaliteten kan inte mätas med kundnöjdhetsenkäter eller antalet ifyllda blanketter för genomförandeplaner.
Kommunal anser att kvaliteten uppstår i mötet mellan ett utbildat proffs och omsorgstagaren. Om målet är omsorgskvalitet är det enklare att erbjuda rimliga förutsättningar för detta möte: rätt kompetens, tid och handlingsutrymme. Utan tid och handlingsutrymme har yrkesskickliga undersköterskor och vårdbiträden ingen möjlighet att på ett bra sätt ge den vård och omsorg som våra äldre har laglig rätt till och förtjänar.
Kommunal anser att marknadsstyrning inte hör hemma i välfärden. Regeringen har dock valt att inte gå vidare med Välfärdsutredningens förslag, för tillfället. Att nu föreslå annan politik betyder inte att Kommunal ger upp målet med en välfärd utan marknadsstyrning, utan att vi snarare ser behovet av verktyg att hantera konsekvenserna av marknadsstyrningen och
125 Läs mer: Kommunal (2019), Skatteväxling för välfärden
bristande resurser. I en välfärd med rätt incitament, utan marknadsstyrning och rimliga resurser skulle detta inte behövas. Som alternativ till Välfärdsutredningens förslag om vinstbegränsning föreslog till exempel Svenskt Näringsliv 2017 att huvudmän ska ställa tydliga och mätbara kvalitetsmål och krav på alla utförare. “Kraven ska följas upp, och åtgärder vidtas om kraven inte uppfylls.” Svenskt Näringsliv föreslog också att information om utförarnas kvalitet måste bli bättre så att patienter, elever och omsorgstagare kan göra informerade val. Det ska finnas användarvänliga nationella hemsidor inom vård, skola och omsorg, där utförarnas kvalitet kan jämföras.”126 De har rätt, den rådande kravlösheten och bristande insynen hör inte hemma i välfärden. Det är dags för högre ambitioner för äldreomsorgen.
Szebehely konstaterar i sin underlagsrapport till Coronakommissionen att det är svårt att bedöma personaltäthet i svenska äldreboendena. Är det inte konstigt hur lite vi vet om dessa livsviktiga verksamheter – som vi finansierar med skattemedel – hur lite insyn vi har?
På grund av bristfällig offentlig statistik är det omöjligt att i denna rapport föreslå krav på en viss personaltäthet utan att kartlägga problemets omfattning först. Kommunal anser att metoden som presenteras i Äldrecentrums studie Lämplig bemanning skulle kunna vara en bra modell, men anser att frågan behöver utredas. Som en del i detta ska kvalitet (och förutsättningar för kvalitet) i äldreomsorgen definieras tydligare, till exempel som en del av det pågående arbetet med utredningen om en äldreomsorgslag.
126 Dagens samhälle (2017), Så vill näringslivet stärka välfärdens kvalitet, 16 november 2017,
https://www.dagenssamhalle.se/styrning-och-beslut/kommunpolitik/sa-vill-naringslivet-starka-valfardens-kvalitet/
Som motargument till bemanningsriktlinjer lyfts ofta att det redan finns verksamheter med god kvalitet, och att “taket inte får bli golvet”. Det finns en farhåga att ytterligare reglering skulle försämra kvaliteten på verksamheter som redan är tillräckligt bra. Men när det gäller verksamheter som redan håller måttet har Kommunal inga invändningar. Om äldre redan får sina behov tillgodosedda behöver verksamheter inte påverkas av ytterligare bemanningsriktlinjer. I nuläget är det dock svårt att följa upp detta eftersom insynen är så bristfällig. Vårt syfte är att ge huvudmän verktyg för uppföljning och utveckling av strukturkvaliteten, genom ökad insyn och tydligare definition av förväntad kvalitet – att kunna fullfölja sitt lagstiftade uppdrag som äldreomsorgens huvudman.
Kommunal menar att det alldeles för ofta är den kommunala budgeten som både är ett tak och ett golv. Det här är oacceptabelt. När fler än var tredje, 35 procent av personalen, anser att bemanningen är så låg att den utgör en risk för de äldre varje vecka är det en skarp signal om att dessa arbetsplatser behöver ytterligare reglering och insyn. Äldreomsorg ska utgå från de äldres behov, och personalen ska ha rimliga förutsättningar att tillgodose dessa behov.
Samtidigt kan det konstateras att det inte finns något egenvärde i reglering. Kommunals syfte är att höja grundbemanningen för att värna om medlemmarna, de äldre och deras anhöriga.
Det behövs förutsättningar för att omsorgsrationalitet och personcentrerad vård och omsorg ska kunna vara styrande principer i organiseringen av äldreomsorgen. Utgångspunkter bör vara att förorda goda levnadsvillkor och en behovsstyrd äldreomsorg, som reglerar vilken vård och omsorg äldre kan förvänta sig, när de behöver det. En trygg och patientsäker äldreomsorg som utgår från de äldres behov kräver en permanent höjning av äldreomsorgens bemanning, oavsett insatser. Vi har sett att kortsiktiga riktade statsbidrag inte leder till en ambitionshöjning och höjd grundbemanning som håller över tid, istället har det finansierat tillfälliga projekt eller bara täckt kostnaderna i den ordinarie verksamheten. Det krävs mer.
Kommunal har ett uppdrag att förbättra medlemmarnas arbetsvillkor och arbetsmiljö och att arbeta för att stärka den generella välfärden och öka jämlikheten och jämställdheten i samhället.
Ytterst handlar det om våra ambitioner för äldreomsorgen. Ska äldreomsorgen i
fortsättningen vara en del av ett välfärdssamhälle som går att lita på, då måste ambitionerna höjas. Är det rimligt att äldreomsorgen saknar resurser att uppfylla sitt grunduppdrag?
Att grundbemanningen är så låg att verksamheterna behöver bemannas med 25-40 procent timavlönade, som ofta saknar formell yrkesutbildning? Är det rimligt att äldreomsorgspersonalen har så höga sjuktal? Att 9 av 10 arbetsplatser får anmärkningar av Arbetsmiljöverket, bland annat på grund av tidsbrist och en orimlig obalans mellan krav och resurser? Det handlar om vilken äldreomsorg vi vill ha i Sverige, vilka krav som bör ställas på den och vilka resurser den får ta i anspråk.