För 11 år sedan fanns det en relativt stor enighet om att reglera äldreomsorgens bemanning i riksdagen. I december 2010 fann riksdagen bristerna på många demensboenden så allvarliga att den uppmanade regeringen att ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram riktlinjer för hela landet, trots det kommunala självstyret. I omröstningen kördes Fredrik Reinfeldts regering över av rödgröna partier och Sverigedemokraterna som nyss kommit in i riksdagen.
Riksdagsbeslutet bottnade i ett tv-program som sändes i september 2010: SVT:s Uppdrag
100 Sveriges Radio (2010), För lite bemanning på många demensboenden, artikel publicerad 2 sep 2010, https://sverigesradio.se/artikel/3972742
101 S. E. Wånell, B. Trygg (2010), Lämplig bemanning – i boende särskilt avsett för personer med demenssjukdom.
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2010:10.
granskning visade reportaget De inlåsta som avslöjade att demenssjuka lämnades ensamma om natten och gick runt planlöst i korridoren på ett kommunalt äldreboende i Piteå.
Den 11 oktober 2011 kom de första rubrikerna om vanvårdsskandalen på Carema
Koppargården i västra Stockholm och en omfattande offentlig diskussion om äldreomsorgens kvalitet började. 4 000 artiklar skrevs under tre månader och denna rapportering var
grunden till både skriftliga frågor och interpellationer i riksdagen. 26 augusti 2011 fick Carema betala ett vite på 11,6 miljoner kronor för att de inte följt avtalet om utbildning av personal samt lämnat felaktiga uppgifter om bemanningen på äldreboendet
Koppargården. Från 11 oktober 2011 publicerade Dagens Nyheter ett flertal artiklar först om missförhållanden på Koppargården och sedan om andra äldreboenden i Carema Cares regi. SVT:s Dokument Inifrån tog sedan upp de bonusar Caremachefer fått baserat på de besparingar de genomfört.
Socialstyrelsen genomförde 2010 tillsyn över särskilda boendeformer för äldre i 48 kommuner. Sammanlagt besöktes cirka 100 boenden där personer med demenssjukdom bodde. Bland annat konstaterades att cirka 60 procent av dessa särskilda boenden var låsta och obemannade under kortare eller längre tid av natten. Socialstyrelsen bedömde att 58 procent av boendena hade en otillräcklig bemanning för att tillgodose de äldre personernas behov av trygghet och säkerhet nattetid.102
102 Nuvarande tillsynsmyndighet, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) inrättades först 1 juni 2013.
Under 2011 genomförde Socialstyrelsen ytterligare en tillsyn som omfattade 168 särskilda boenden som visade att det fanns stora brister i bemanningen. Under 2014 genomförde Inspektionen för vård och omsorg, IVO, en tillsyn i syfte att granska socialnämndernas arbete med att tillgodose de äldres behov av stöd och hjälp i särskilt boende med utgångspunkt från det ansvar som följer av socialtjänstlagen. Tillsynen visade bland annat att det uppdrag och den information om den äldres behov av service och omvårdnad som nämnden överlämnar till boendena ofta är otydliga och ofullständiga. Det saknades ofta en systematisk kontroll om den service och omvårdnad som ges verkligen tillgodoser de äldres behov.
IVO bedömde att socialnämnderna inte fullt ut säkerställer att de äldres behov av stöd och hjälp tillgodoses. Verksamhetens bemanning styrdes inte av den enskildes individuella behov utan av generella anvisningar. För att bemanningen ska tillgodose behoven hos personer i särskilt boende krävs därför att behoven utreds och dokumenteras så att de sammantaget kan ligga till grund för ställningstaganden om hur mycket personal som krävs vid olika tider på dygnet.103 Enligt Socialstyrelsen var ett skäl till detta att biståndsbesluten hade så generell utformning och inte tydliggör vilka konkreta behov den enskilde har rätt att få tillgodosedda i boendet, vilket också ansågs bidra till att verksamhetens bemanning inte styrs av behov utan av generella anvisningar.
Socialstyrelsen bedömde att det behövdes ytterligare reglering och föreslog föreskrifter 2012, men konstaterade också att “[b]efintlig kunskap om vilken bemanning som finns idag liksom vilken bemanning som behövs för att tillgodose de enskildas behov är inte tillräcklig för att kunna beräkna hur stor ökning i bemanningen som behövs”. Istället beskrivs ”olika räkneexempel för att belysa möjliga utfall.”104 I konsekvensutredningen konstateras det att “[d]e främsta osäkerhetsfaktorerna i räkneexemplet ovan är antagandena om vilken bemanning som behövs för att tillgodose de enskildas behov samt vilken bemanning det finns idag.” Räkneexemplen utgår delvis från Äldrecentrums beräkningar, som redogjorts tidigare.
Enligt föreskrifterna som presenterades 2012 får inte demenssjuka i boenden lämnas ensamma på natten, och de ska få äta, duscha och gå och lägga sig när de behöver, inte när personalen har tid. Enligt de nya reglerna ska man besluta exakt vilken hjälp de äldre ska få och bemanningen ska anpassas så att de får den hjälp som beslutats. Det måste alltid finnas någon till hands om de demenssjuka till exempel faller eller blir oroliga. Socialstyrelsen slår också fast att en enhet är ett antal bostäder på ett våningsplan. Om ett boende har en enhet som täcker flera våningsplan måste det alltså finnas någon på varje våning. Enligt förslaget ska verksamheterna fylla i en blankett varje månad och redovisa sin personaltäthet. De äldres behov ska i samband med biståndsbeslutet kartläggas med hjälp av ett ICF-verktyg.105
I samband med att de första föreskrifterna presenterades 2012 utvidgade riksdagen
uppdraget till att omfatta samtliga äldreboenden. Hela riksdagen stod enad bakom beslutet.
103 Socialstyrelsen 2014-11-11, Dnr. 40184/2014
104 Socialstyrelsen (2012), Dnr. 7993/2011, s. 15
105 Socialstyrelsen (2013), Äldres behov av vård och omsorg Förslag till nya registeruppgifter från socialtjänst
och kommunal hälso- och sjukvård https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/
ovrigt/2013-12-3.pdf
Motståndet från kommunerna och kommunernas intresseorganisation var dock enormt.
Arbetsgivarorganisationen SKR hävdade till exempel att kostnaderna kommer bli minst dubbelt så höga som vad Socialstyrelsen beräknat.106 SKR menade att de nya föreskrifterna är olagliga eftersom en myndighet måste få riksdag och regerings tillåtelse innan den fattar beslut som innebär så stora kostnader för kommunerna. Socialstyrelsen argumenterade å sin sida att det är de äldres och dementas behov som ska styra bemanningen på boendena och att de nya föreskrifterna bara förtydligar de krav som redan finns i socialtjänstlagen.
Under 2014 uppdaterade Socialstyrelsen sin uppskattning av reformens kostnader. Enligt prognosen skulle den årliga kostnadsökningen landa på mellan ett par hundra miljoner och lite drygt en miljard kronor, trots att reglerna nu avsåg hela äldreomsorgen, istället för SKR:s uppskattning på 8-20 miljarder kronor per år. Socialstyrelsen förklarade att de tidigare höga siffror som bara gällt omsorgen om demenssjuka hade omfattat en mindre kostnad för att införa reglerna. Större delen av beloppet motsvarade i stället kostnaderna för att leva upp till socialtjänstlagens minimikrav, något Socialstyrelsen hävdade att många kommuner inte gjorde på grund av sin bristfälliga äldreomsorg.
I april 2015 föreslog Socialstyrelsen bindande regler om att bemanningen ska anpassas efter de äldres behov för att ”långsiktigt säkerställa en trygg och säker omsorg på alla äldreboenden”. Regelverket innebär att det ska finnas personal dygnet runt och att socialnämnderna ska fatta beslut där det framgår vilken omsorg var och en behöver så att bemanningen kan anpassas efter det. Trots att föreskrifterna var bindande fanns alltså inga skarpa siffersatta mål, utan bara ett krav att bemanningen ska anpassas efter de äldres behov. “Om ingen reglering kommer till stånd finns, enligt Socialstyrelsens bedömning, en risk att bristerna som uppmärksammats kommer att kvarstå.”
Socialstyrelsen ville med föreskrifter och allmänna råd tydliggöra vad som gäller för att verksamheterna ska anses ha tillräcklig bemanning och på så sätt uppfylla kraven i socialtjänstlagen.107 Där framgår bland annat att den enskilde har rätt att få de insatser som han eller hon har behov av för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå och att insatserna ska genomföras med god kvalitet. “En bemanning som inte är dimensionerad utifrån de äldre personernas behov av omsorg utgör inte bara en säkerhetsrisk, utan åsidosätter även intentionerna med och bestämmelserna i SoL” skriver Socialstyrelsen.108 Det fanns inte med något särskilt bemanningstal i varken 2012 års eller 2015 års förslag till bemanningsföreskrifter.
I samband med förslaget skrev Socialstyrelsen i Dagens Nyheter: “Arbetet med regelverket har aktualiserat en flerårig och principiell diskussion om vilken äldreomsorg vi vill ha i Sverige, vilka krav som bör ställas på den och vilka resurser den får ta i anspråk. På ena sidan står exempelvis Demensförbundet som vill se en än hårdare reglering med krav på exakta bemanningstal. På andra sidan står flera kommuner och deras intresseorganisation
106 Kommunalarbetaren (2014), Kommer inte öka bemanningen, artikel publicerad 18 mars 2014, https://ka.se/2014/03/18/kommer-inte-oka-bemanningen/
107 4 kap. 1 § och 3 kap. 3 §
108 Socialstyrelsen 2014-11-11, Dnr. 40184/2014 s. 7
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, som anser att regelverket går för långt och kostar för mycket.109 SKL:s tidigare ledning – en ny har precis tillträtt – har upprepade gånger uppvaktat regeringen i syfte att stoppa reglerna.”110
Också Föreningen Sveriges Socialchefer var kritisk och tyckte inte att äldreomsorg
“blir bättre med fler regler”.111 “Ökad kvalitet kan inte regleras fram”, skrev SKR i sitt remissyttrande om reglerna i december 2014. Krav på bemanning nattetid uppfattas som ett hinder för “flexibla lösningar”. SKR ansåg att “tekniska hjälpmedel ska i högre utsträckning användas för att öka den enskildes trygghet och självbestämmande”. SKR uttryckte även oro för att regelverket skulle leda till en “överkapacitet på personalsidan” inom äldreomsorgen.
Trots att Socialdemokraterna och Miljöpartiet stått bakom de båda beslut som lett till bemanningskraven avslutades arbetet med bemanningsföreskrifter våren 2015. Regeringen gjorde i stället ett tolkningsbart tillägg i socialtjänstförordningen om att äldreomsorgen ska ha “tillgång till personal”, det vill säga att det måste finnas tillgång till personal dygnet runt som “utan dröjsmål”112 kan uppmärksamma om en äldre behöver hjälp.113
Den nya bestämmelsen tydliggjorde att det utifrån den enskildes aktuella behov ska finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa. Kravet på tillgång till personal villkoras med andra ord utifrån den enskildes förutsättningar samt behov av stöd och hjälp. Vidare förtydligas att de äldre som beviljas exempelvis särskilt boende för personer med demenssjukdom och behöver vård dygnet runt ska tillförsäkras detta.
BEMANNINGSSATSNINGEN 2015–2018
Regeringen avsatte 1 miljard kronor 2015 och 2 miljarder per år 2016-2018 för en satsning på stärkt bemanning inom äldreomsorgen i syfte att förbättra äldreomsorgens förutsättningar.
Målet var “ökad trygghet och kvalitet för den enskilde”. “I många avseenden” är god kvalitet kopplad till att de anställda, som ska vara kvalificerade och kompetenta, är tillräckligt många, ansåg regeringen. En stärkt bemanning kan enligt regeringens bedömning “bidra till bättre äldreomsorg, eftersom det kan skapa utrymme för personalen att tillbringa mer tid med den enskilde, men också större möjlighet för personalen att gemensamt utveckla verksamheten”.
De allra flesta av kommunerna valde att delta i satsningen. Under 2016 rekvirerade 274 kommuner sammanlagt 1,9 miljarder kronor.114 Satsningen var utformad som ett riktat statsbidrag där alla kommuner varje år kunde rekvirera en på förhand bestämd andel av medlen.
109 SKR hette tidigare Sveriges kommuner och landsting (SKL)
110 Dagens Nyheter: Kommunernas nej till regler hotar kvalitet och värdighet, 7 april 2015 https://www.dn.se/debatt/kommunernas-nej-till-regler-hotar-kvalitet-och-vardighet/
111 Dagens Samhälle: Socialcheferna: Inte bättre äldrevård med fler regler, 10 april 2015 https://www.dagenssamhalle.se/
chef-och-arbetsgivare/arbetsvillkor/socialcheferna-inte-battre-aldrevard-med-fler-regler/
112 “Utan dröjsmål” definieras inte närmare.
113 Socialtjänstförordningen (2001:937) om bemanning i särskilda boenden för äldre.
114 Framtidens äldreomsorg. Nationell kvalitetsplan. Skr. 2017/18:280 s. 19
Statskontoret följde upp bemanningssatsningen på regeringens uppdrag. Statskontoret bedömde 2019 att satsningens utformning var “ändamålsenlig”, och att de åtgärder som kommunerna har genomfört “stödjer satsningens mål om ökad kvalitet och trygghet för de äldre”, men också att det “finns en risk för att de positiva resultaten i äldreomsorgen blir kortvariga eftersom satsningen inte är utformad för att ge bestående resultat och effekter”.
“Liksom när andra riktade statsbidrag upphör ska kommunerna hantera en minskad bemanning eller själva stå för de ökade kostnader som satsningen har bidragit till.”115 Socialstyrelsen hade också i uppdrag att följa upp satsningen på stimulansmedel för ökad bemanning 2015-2018. Enligt kommunernas redovisningar har stimulansmedlen i olika äldreomsorgsverksamheter använts på “ett sätt som främjar en god vård och omsorg om äldre personer”, enligt Socialstyrelsen. Kommunerna redovisade bland annat satsningar på teamen för trygg och säker hemgång efter sjukhusvistelse, aktiviteterna för en
meningsfull tillvaro för äldre personer med omsorgsinsatser, kontinuiteten i bemanningen, rehabiliteringen, nattbemanningen, måltidssituationen, möjligheterna för äldre personer att komma utomhus samt organisationen kring trygghetslarm. Enligt redovisningen finansierade satsningen under de första åren omkring 5 000 årsarbetare enligt kommunernas egna redovisningar. Under de sista två åren minskades det något och år 2018 finansierades knappt 4 500 årsarbetare (vilket innefattar både de nyanställningar och den ökade sysselsättningsgrad som finansieras med stimulansmedlen).116
Diagram 8. Antalet årsarbetare och äldre som får insatser enligt SoL inom äldreomsorgen i kommunal regi
Källa: Personalstatistik 2014, 2015, 2016, 2017 och 2018, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Uppgifterna gäller den kommunala vården och omsorgen; enskilda utförare omfattas inte. Uppgifterna inkluderar både personal inom äldreomsorgen och funktionshinderområdet. Mätperiod november respektive år. Årsarbetare i tabellen omfattar faktiska årsarbetare (dvs. sjukskrivna, föräldralediga m.fl. ingår inte). Under 2018 har yrkeskodningen reviderats, varför personalgrupperna undersköterskor och vårdbiträden inte kan följas över tid under denna period, och redovisas därför inte för 2018.
År Undersköterskor Vårdbiträden Antal äldre / skötare (antal /vårdare (antal
115 Statskontoret (2019), Ökad bemanning inom äldreomsorgen. En uppföljning av regeringens tillfälliga satsning 2015-2018.
Slutrapport.
116 Socialstyrelsen (2019), Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-10-6426.pdf
I sin utvärdering har Socialstyrelsen intervjuat personalen:
“Personalen som arbetar i hemtjänsten nämner några andra aspekter, exempelvis att insatstiderna är för korta – det går till exempel inte att duscha en gammal människa fort – för en gammal människa rör sig långsamt. Tiderna för förflyttning och dokumentation finns inte alltid i schemat, samtidigt som dessa moment också ska göras. Verksamheten är för detaljstyrd. Det är brist på utrymme för flexibilitet i arbetet. När något händer, till exempel att en äldre person faller, så är personalen efter i schemat hela dagen. De skulle vilja kunna ge så mycket mer – som till exempel att laga mat till de äldre personerna som de har omsorg om – eller att kunna stanna kvar hos någon som är orolig och har ångest.
De oroas för att den stressade situationen ska leda till att något ska gå fel – till exempel med medicineringen, eller när man mitt i sitt schema får larm från någon annan äldre person – ska man lämna den man är hos då?”
I intervjuerna lyfts det också hur “[p]ersonalen har […] beskrivit hur de arbetar på
marginalen och hur sårbart det är när något händer, särskilt inom hemtjänsten. Ibland är det till och med svårt att se till att de äldre personerna får det mest grundläggande. Personalen lyfter framförallt behovet av att kunna stanna kvar längre hos äldre personer när de har oro och ångest.”117
Blev det bättre bemanning? Socialstyrelsen hade svårigheter att bedöma effekten och nettoökningen för att de saknar tillgång till statistik: “Äldreomsorgens personal kan dock inte urskiljas från funktionshinderområdets och de enskilda utförarna omfattas inte av [SKL-]statistiken.” Enligt Socialstyrelsens bedömning har stimulansmedlen dock bidragit till rekrytering av utbildad personal i en del verksamheter. I andra verksamheter har outbildad personal rekryterats, vilket frigjort tid för mer erfaren eller utbildad personal att kunna arbeta med att utveckla andra delar av verksamheterna. Många kommuner redovisade förbättrad kontinuitet i bemanningen, medan andra redovisar bättre förutsättningar för tillräcklig bemanning till exempel olika tider på dygnet som kväll, natt och helg. Oavsett vad kommunerna har satsat medlen på så handlar det om många små förbättringar som kan ha fått stor betydelse för de äldre personerna med omsorgsinsatser under den tid som satsningen varat.
Men när det gäller frågor om vad som förväntas av personalen – till exempel vad som ska rymmas i en heltidsanställning, problematiken när personalen ska täcka upp vid korttidsfrånvaro i hemtjänsten och vad detaljregleringen inom hemtjänsten leder till – tyder resultaten i uppföljningen på att det också “behövs andra typer av åtgärder”. På grund av bristande tillgång till statistik har inte Socialstyrelsen gjort en omfattande analys. Det finns kommuner som uppger att stimulansmedlen inte har ökat bemanningen, utan i stället
“bidragit till att beslut om neddragningar i personalstyrkan har kunnat undvikas”. Ibland har stimulansmedlen alltså finansierat det allra mest grundläggande. Exempelvis har några
117 Socialstyrelsen (2019), Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen,
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-10-6426.pdf
chefer och personal nämnt att de har kunnat bemanna på avdelningar där det tidigare inte varit nattbemanning samt att stimulansmedlen har “bidragit till patientsäkerhet”.
I sista årets redovisning har kommunerna fått frågan om stimulansmedlen har finansierat några förbättringar i verksamheten som har förutsättningar att finnas kvar även efter att satsningen med extra statliga medel har avslutats. Det är 75 procent av kommunerna som svarade att så är fallet, 13 procent svarade nej och 12 procent svarade att de inte visste vid tiden för redovisningen. Oftast handlar det som kommuner tänker fortsätta med om projekt som Trygg hemgång snarare än permanent höjd bemanning. Några beskrev att utökningen av tillsvidareanställd personal kvarstår även efter att stimulansmedlen upphör.
Det är samtidigt många kommuner som beskrivit att det som uppnåtts under tiden för satsningen nu återgår till det vanliga. En annan kommun som inte hade möjlighet att fortsätta efter satsningens slut skrev att “vi har inte budget till detta tyvärr, men det har varit guld värt under den tid vi haft möjlighet till detta”. Satsningens värde verkar i synnerhet vara i möjligheten att testa nya metoder och kompetenser snarare än i att kunna höja bemanningen.
Kommunal menar att utvärderingen från Socialstyrelsen tydligt visar att det finns ett behov av mer resurser till äldreomsorgen och att mer resurser verkligen gör skillnad, men att sådana här kortsiktiga satsningar inte löser äldreomsorgens kroniska underbemanning.
Utvärderingen visar dessutom att nivån på resurserna i många kommuner är så låg att de inte ens klarar av att göra grundläggande verksamhetsutveckling inom äldreomsorgen, och att extrapengar används för ordinarie verksamhet.