Resultatdiskussion

Bland de 79 respondenterna är det större delen (72%) som inte har en specialistutbildning.

De specialistutbildningar som uppges är mot; demens, diabetes, distriktssköterska, psykiatri, vård av äldre, akut, intensiv, företagshälsovård, barnmorska, onkologi och smärta. Ett fåtal har fler än en specialistutbildning. Diskrepans kan därmed ses utifrån studiens respondenter och tidigare forskning som lyfter omsorgen om äldre som ett specialistområde med behov av specialisering och vikten av sjuksköterskans kompetens inom både somatisk och psykiatrisk omvårdnad utifrån bredden på uppdrag med geriatriska patienters samsjuklighet som kräver särskild kunskap och tvärvetenskapligt samarbete inom hemsjukvården (Furåker, 2012;

Halvachizadeh m.fl., 2021; Karlstedt m.fl., 2014).

Totalt 63% av respondenterna i studien uppger att det finns rutiner på arbetsplatsen för bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd dock är det endast 35% som arbetar utifrån rutinerna, en orsak uppges vara att de upplevs vara otydliga. Studiens resultat gällande rutiner är i motsats till tidigare forskning utifrån hemsjukvårdens behov av bland annat tydliga rutiner och arbetssätt för en patientsäker vård som Shamoun m.fl. (2020) beskriver. Hollnagel m.fl. (2015) påtalar vikten av rutiner för att människan skall kunna anpassa sig till förväntade arbetsuppgifter. SKR (2020) belyser flera delar som behöver

Totalt 65% av respondenterna uppger att beslutsstödet - ViSam fanns på deras arbetsplats.

Av dessa är det 57 % som uppger att de alltid/ofta eller ibland använder sig av beslutsstödet vid plötsligt försämrat hälsotillstånd hos patient. Sjuksköterskan inom kommunal

hemsjukvård med högsta medicinska kompetens ställs inför situationer vid akuta händelser att självständigt bedöma patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd (Berggren &

Carlström, 2010; Bökberg & Drevenhorn, 2017; Nilsson m.fl. 2009). Beslutsstödet - ViSam skall ses som ett verktyg för att stödja sjuksköterskan vid bedömning (ViSam Region Örebro, u.å.). Tidigare forskning har visat på att beslutsstödet - ViSam i kombination med klinisk blick leder till totalt 94 % rätta bedömningar och bidrar till en stärkt känsla av

professionalitet hos sjuksköterskan (Kihlgren m.fl., 2016). Vicente (2013) påvisar en stor vinst för äldre patienter att bli bedömda utifrån ett beslutsstöd anpassat efter äldres medicinska förutsättningar. Orsak till att inte fler av respondenterna använder sig av

beslutsstödet kan vara avsaknad av utbildning i användandet, ej tillgång till stödet i samband med hembesök eller ett aktivt val att inte använda det, orsaken framkommer inte i denna studie.

Vid frågan om vad respondenterna baserar sin bedömning på i samband med patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd för att kunna göra en patientsäker bedömning uppges den kliniska blicken i första hand, därefter bedömning av vitala parametrar. Flertalet av

respondenterna uppger att de stödjer sig på omvårdnadspersonalens observation i större utsträckning i förhållande till användning av beslutsstödet - ViSam. Detta kan ses utifrån sjuksköterskans situation inom kommunal hemsjukvård som verkar som konsulter via telefon (Furåker, 2012), vilket då innebär att få förlita sig på omvårdnadspersonalens identifiering av försämrat hälsotillstånd hos patienten (Nilsson m.fl., 2009). Sjuksköterskan roll kan ses som samordnande mellan patient och vård- och omsorgspersonal (Berggren &

Carlström, 2010; Ferman & Naes, 2018). Studiens resultat där respondenterna uppger att de ofta stödjer sig på omvårdnadspersonalens observation ser författarna utifrån kommentarer från det kvalitativa materialet att kunskapen hos omvårdnadspersonalen behöver förbättras för en ökad patientsäkerhet då det ofta är dem som gör den första bedömningen av patienten innan sjuksköterska kontaktas. Totalt 30 % av respondenterna rangordnar patientens egen upplevelse av ohälsa som tredje hand vid bedömning, vilket är i linje med Josefsson och Ljung (2017) och Josefsson (2010) som belyser sjuksköterskans ansvar att ta med patientens behov och önskemål utifrån en holistisk syn för att skapa trygghet samt också ha förmågan att respektera autonomi och integritet och möta patienten med respekt (Clegg m.fl., 2013;

Kiljunen m.fl., 2016). Ta del av patientens journal/ vårdplan i samband med bedömning kommer som femte alternativ hos respondenterna. I resultatet framkom att kontakt med läkare kommer som ett sjunde alternativ och kan ses i överensstämmelse med den brist på läkarstöd i hemsjukvården som SKR (2020a) beskriver. Respondenterna erfar sämre läkartillgänglighet dagtid i förhållande till jourtid.

Resultatet visar på att bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd baseras på flera olika parametrar som ligger till grund för det beslut som sjuksköterskan slutligen fattar, vilket är samstämmigt med Socialstyrelsen (2021b) som belyser vikten av att göra en helhetsbedömning hos patienten. Organisationsstrukturen belyser dock Hallgren m.fl. (2015)

som en orsak vid hänvisning av patient till akutmottagning som kan ses från kommentarer från respondenter utifrån svårigheter främst jourtid då sjuksköterskan har ansvar över ett stort geografiskt område där prioriteringar ofta får göras. Denna organisationsstruktur främst jourtid kan leda till bristande dokumentationen och ofullständiga vårdplaner enligt Kihlgren m.fl. (2013). Författarnas reflektion över studiens resultat i förhållande till det vårdteoretiska perspektivet hos Hollnagel m.fl. (2015) för säkerhet II där

patientsäkerhetsarbetet behöver utgå ifrån förutsättningar för att utföra ett patientsäkert arbete utifrån de variationer som hemsjukvårdens komplexa organisation innebär där sjuksköterskans förmåga att anpassa sig till nya situationer som arbetet innebär tas i beaktande. Josefsson (2010) belyser även här sjuksköterskans omvårdnadskompetens

utifrån en evidensbaserad vård i teamsamverkan med ett personcentrerat förhållningssätt för att bidra till en god och säker hemsjukvård.

Inhämtad kunskap gällande bedömning uppger totalt 97 % av respondenterna få genom arbetslivserfarenhet med efterföljande sjuksköterskeutbildning samt genom kollegor.

Specialistutbildning mot barnmorska, företagshälsovård, intensivvård som några av respondenterna uppgav bidrar dock inte till ökade kunskaper för uppdraget som sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård mot den ofta förekommande geriatriska multisjuka patienten. Tidigare forskning påtalar vikten av kunskap om normala

åldersförändringar och des effekter på vitala parametrar och tecken på sjukdom vid plötsligt försämrat hälsotillstånd där vidareutbildning inom geriatrik kan bidra till en minskning av patienter som hänvisas till akutmottagning (Knutsen-Glette m.fl., 2018; Styrwoldt, 2020).

Utbildning främjar en bredare kompetens än arbetslivserfarenhet vilket är nödvändigt för att säkerställa en hög kvalitet inom hemsjukvård som behöver ses som ett specialistområde där behovet av specialisering efterfrågas (Josefsson m.fl., 2007; Karlstedt m.fl., 2014).

Resurser som respondenterna uppgavs ha tillgång till var i kronologisk ordning; patientens läkemedelslista, akutväska, möjlighet till läkartillgänglighet, patientens journal, beslutsstöd samt möjlighet att dokumentera i hemmet. Tillgång till patientens journal/vårdplan i samband med bedömning uppgavs av 46% av respondenterna, 11% hade möjlighet att dokumentera i samband med hembesöket. Mot bakgrund av studiens vårdteoretiska perspektiv med förutsättningar för en patientsäker vård kan resultatet ses i motsats till tidigare forskning som visar på vikten av att sjuksköterskan har tillgång till patientens journal med uppdaterad och tydlig hälso- och sjukvårdsplan som är ett viktigt stöd vid beslut om fortsatta åtgärder för att bidra till en patientsäker vård (Björk & Wijk, 2018; Kirsebom m.fl., 2012; Knutsen-Glette m.fl., 2018; O´Neill m.fl., 2015). Författarnas reflektion är att detta kan ha sin orsak i att respondenterna uppger begränsad tillgång till patientens journal i samband med hembesök.

Resultatet utifrån det kvalitativa materialet belyser bristande tillgång till medicinteknisk utrustning för att kunna göra enklare undersökningar i hemmet som kontroll av CRP, resurin och Hb vid behov. Undersökningar som respondenterna menar kan undvika onödiga

hänvisningar till akutmottagning. Författarna konstaterar att informanterna är villiga att utföra mer undersökningar i hemmet i syfte att patienten då slipper hänvisas till

akutmottagning. Flera respondenter uppger undermåliga akutväskor. Författarna kopplar

vikten av att fokus för en patientsäker vård behöver ligga på vad sjuksköterskan behöver för resurser för att lyckas i sitt kliniska arbete för en patientsäker vård inom kommunal

hemsjukvård. Shamoun m.fl. (2020) påtalar arbetsgivaren som ytterst ansvarig för att upprätta rutiner och riktlinjer samt erhålla de verktyg/ resurser som behövs för en patientsäker vård.

Respondenternas erfarenhet av bristande läkartillgänglighet är uttalad främst dagtid.

Möjligheten till både telefonkontakt alt. akut hembesök är begränsade vilket är i

överensstämmelse med Kihlgren m.fl. (2013) som redovisar att stor del av hänvisningar av patient till akutmottagning sker dagtid, utan läkarkontakt. Denna brist på läkarkontakt kan vara en anledning till sjuksköterskans beslut om hänvisning till akutmottagning och skulle kunna undvikas vid ett ökat samarbete mellan sjuksköterska och läkare. Betydande ökad läkartillgänglighet via telefon under jourtid uppger respondenterna men även ökad

tillgänglighet till akut hembesök under jourtid. Bristande läkartillgänglighet är samstämmigt med SKR (2020a) som påtalar bristen på läkarstöd i hemsjukvården vilket ofta leder till ständiga ansvarsväxlingar där patienter skickas fram och tillbaka mellan sjukhus och hemmet. Tidigare forskning visar på att ökad läkartillgänglighet bidrar till en ökad patientsäker vård där också mobila hemsjukvårdsteam kan bidra till ökad trygghet och minskad mortalitet, samt att färre multisjuka patienter skickas in till sjukhus genom att undersöka och behandla i hemmet (Björck & Wijk, 2018; Ekdahl m.fl., 2015; Knutsen-Glette m.fl., 2018).

Erfarenhet av otrygghet i samband med bedömning uppger totalt 64% som ofta

förekommande jämförande 29% upplever sig trygga. 6% av respondenterna uppger ofta känslan av otrygghet. De tre mest valda orsakerna till att respondenterna upplever otrygghet i bedömningen av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd är: hög arbetsbelastning (68%), ensamarbete (56%) samt bristande läkartillgänglighet (44 %), vilka alla är kopplade till organisationens uppbyggnad. Utifrån genomförd korrelationsanalys enligt Spearman kan författarna se ett visst svagt samband mellan arbetslivserfarenhet och upplevelse av trygghet, fler yrkesverksamma år som sjuksköterska leder till upplevelse av ökad trygghet i samband med bedömning av patient, vilket går i linje med Melin-Johansson m.fl. (2017) och ses som en ganska naturlig utveckling anser författarna. Arbetsbelastning som respondenterna uppger kan ses i relation till den beskrivning utifrån komplexa vårdbehov hos patienten som kräver kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsatser vilket ställer krav på kompetens och personalresurser inom kommunal hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2020).

Sjuksköterskan ställs inför att prioritera hembesök utifrån hög arbetsbelastning och kan behöva delegera uppdrag till omvårdnadspersonal (Hallgren m.fl., 2015). Ensamarbetet som respondenterna uppger vara en orsak till upplevd otrygghet går i linje med Carlsson m.fl.

(2014) & Nilsson m.fl. (2009) som synliggör sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård som ofta arbetar ensam och har begränsade möjligheter att ta hjälp av andra kollegor vid bedömningar och beslut. Josefsson (2010) lyfter behovet att teamsamverkan över

organisationsgränserna som enligt författarna skulle kunna bidra till att minska känslan av otrygghet hos sjuksköterskan.

Utbildning inom det geriatriska området bidrar till att minska känslan av osäkerhet hos sjuksköterskan vid hantering av plötsligt försämrade multisjuka geriatriska patienter menar

Kihlgren m.fl. (2014). Studier har visat att sjuksköterskor med specialistutbildning skattar sin intuition högre jämfört med sjuksköterskor med grundutbildning (Miller & Hill, 2018).

Intuitionen tillsammans med vitala parametrar leder till ett ökat självförtroende hos sjuksköterskan vid bedömningar samt vidta åtgärder (Melin-Johansson m.fl., 2017).

Studiens resultat visar att en patientsäker bedömning bygger på flera fungerande komponenter som sjuksköterskan i sin profession är beroende av i sitt kliniska omvårdnadsarbete i samband med bedömning av patient med plötsligt försämrat

hälsotillstånd. Såväl kunskap, resurser, välfungerande organisation med tydliga rutiner och riktlinjer samt fungerande teamsamverkan inom den egna organisationen men även mellan kommun och region. Studiens vårdteoretiska perspektiv utifrån Hollnagel m.fl. (2015) belyser vikten av att patientsäkerhet och arbetsmiljö behöver integreras i utvecklandet av hemsjukvården då alltmer hälso- och sjukvård sker i hemmet. Detta arbete bör då utgå ifrån vad sjuksköterskan behöver för stöd i sin omvårdnadsprofession för att öka

patientsäkerheten och på det viset lyckas i sitt kliniska arbete i stället för att enbart analysera isolerade negativa händelser (Säkerhet I) som är svårt i dagens komplexa hälso- och

sjukvård. Fokus skall riktas mot att öka förståelsen för orsaker som leder till positiv

utveckling och fungerande arbetssätt (Säkerhet II). Ett organisatoriskt lärande för att kunna hantera oförutsedda situationer. Författarna ser behovet av ett ökat delat ansvar för

hemsjukvården mellan kommun och region och har en förhoppning om förbättring utifrån omställningen till god och nära vård som nu pågår där fokus ligger på samverkan mellan primärvård och kommun (SKR, 2021).