Tidigare forskning

En systematisk litteratursökning genomfördes för att hitta relevant vårdvetenskaplig forskning med relevans för sjuksköterskors erfarenheter vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. Databaserna som användes var CINAHL Plus och PubMed.

Sökorden var bland annat ”clinical decision making” AND ”nurse competence” AND ”home health care” (Bilaga B). Artiklar som författarna fann i andra artiklars referenslistor och som ansågs lämpliga för studien togs med. Författarna utförde en kvalitetsgranskning av

artiklarna enligt relevanta granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020). Nedan följer således den tidigare forskning som uppfyllde

kvalitetskraven och bedömts vara betydelsefull för att beskriva valt fenomen. Artiklarna redovisas i artikelmatris (Bilaga C).

Under tidigare forskning beskrivs sjuksköterskans roll i organisationen, sjuksköterskans kompetens, sjuksköterskan som del i teamet och beslutsstöd. Avsnittet avslutas med försvårande omständigheter för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd.

2.5.1. Sjuksköterskans roll i organisationen

Sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård har ett brett ansvarsområde.

Arbetsuppgifterna innefattar hälsobedömningar, läkemedelsbehandling och medicinsk uppföljning, sårvård, handhavande av medicinteknisk utrustning, vård av patienter i livets slut samt stödja hälsofrämjande åtgärder (Fermann & Næs, 2018). Utöver de praktiska arbetsuppgifterna beskriver Nilsson m.fl. (2009) även administrativa uppgifter såsom planering, rapportering och dokumentation. Sjuksköterskan förväntas vara ledare för

omvårdnadsarbetet och ha ansvar för en grupp patienter. Som ledare för omvårdnadsarbetet innefattas behovet av god kunskap om den enskilda individen med dennes särskilda

intressen vilket utgör grunden för planering och samordnande vårdinsatser där den personcentrerade vården står i fokus. Josefsson & Ljung (2017) beskriver sjuksköterskans övergripande ansvar att samordna patientens samlade vårdbehov av hälso- och sjukvård där val av vårdinsatser behöver övervägas utifrån patientens behov och önskemål.

Sjuksköterskor inom slutenvården har stora möjligheter att ta hjälp av andra kollegor och professioner till skillnad mot sjuksköterskan inom den kommunala hemsjukvården som ofta arbetar ensam. Hemsjukvården är komplex och kräver stor kompetens när avgörande bedömningar och aktiva beslut behöver tas (Carlsson m.fl., 2014; Nilsson m.fl., 2009).

Ekdahl m.fl. (2015) visar att vårdinsatser i hemmet bidrar till en ökad tillgänglig vård på rätt vårdnivå som också bidrar till ökad trygghet för patienterna. En övergång från sjukhusvård till mer förebyggande och lättillgänglig mobil vård till multisjuka äldre är möjlig utan att därmed öka kostnaderna.

Sjuksköterskan har den högsta medicinska kompetensen inom kommunal hemsjukvård och behöver ha kunskap för att kunna sätta sig in i och hantera komplexa vårdsituationer samt självständigt bedöma när läkare behöver tillkallas (Bökberg & Drevenhorn, 2017). Utan lämplig utrustning och resurser blir informationen för att stödja sina beslut begränsad för sjuksköterskan vid bedömning av den försämrade patienten enligt O’Neill m.fl. (2015) som även belyser den kliniska kunskapen som en viktig faktor.

2.5.2. Sjuksköterskans kompetens

Bedömningar är en väsentlig del av sjuksköterskans roll och kan definieras som en process för att samla information om patienten där kunskap och klinisk erfarenhet ses som de viktigaste faktorerna. Vid bedömning av geriatriska patienter krävs både ansvar och kompetens hos sjuksköterskan inför beslut om fortsatt vårdnivå (Kihlgren m.fl., 2014).

Arbetslivserfarenhet leder till en ökad trygghet för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd (Melin-Johansson m.fl., 2017). Miller och Hill (2018) beskriver sjuksköterskans kliniska bedömning av patienten som en komplex uppgift som involverar observation, analytiskt tänkande och intuition i syfte att komma fram till en patientsäker bedömning. Fysiologiska förändringarna hos den geriatriska patienten påverkar de vitala parametrarna och gör att särskild hänsyn behöver tas vid den initiala bedömningen. För att kunna ge den äldre vård och behandling av hög kvalitet vid plötsligt försämrat hälsotillstånd är det viktigt att ha kunskap om normala åldersförändringar och dess effekter på vitala

parametrar och vad som är tecken på sjukdom (Styrwoldt, 2020). Allteftersom att sjuksköterskan blir trygg i sin yrkesroll utvecklas dennes intuition. Intuition ur ett

omvårdnads- och medicinskt perspektiv beskrivs vara en snabb och omedveten bearbetning av information. Denna innebär att sjuksköterskan kan upptäcka tidiga tecken på försämring i patientens hälsotillstånd innan det syns på vitalparametrarna. Intuition tillsammans med objektiva data såsom vitala parametrar och blodprov, leder till ett ökat självförtroende att utföra bedömningar och vidta åtgärder (Melin-Johansson m.fl., 2017).

Sjuksköterskor med specialistutbildning skattade sin intuition högre jämfört med

sjuksköterskor med grundutbildning (Miller & Hill, 2018). Josefsson m.fl. (2007) menar att sjuksköterskor som specialiserar sig utvecklar en högre grad av professionalism, då

utbildning främjar en bredare kompetens än arbetslivserfarenhet. Utbildning inom geriatriska området bidrar till att minska känslan av osäkerhet hos sjuksköterskan vid hantering av plötsligt försämrade multisjuka geriatriska patienter Kihlgren m.fl. (2014).

Karlstedt m.fl. (2014) lyfter omsorgen om äldre som ett specialistområde där behovet av specialisering efterfrågas. Utbildningsnivå, ålder och arbetslivserfarenhet har inverkan på hur sjuksköterskan skattar sin kompetens. För att säkerställa hög kvalitet och trygghet så krävs fler sjuksköterskor med specialistutbildning (Josefsson m.fl., 2007).

Låg sjuksköterskebemanning är faktorer för ökad benägenhet till sjukhusinläggningar men även behov av sjuksköterskor med vidareutbildningar inom bland annat geriatrik kan bidra till att minska att patienter hänvisas till akutmottagning (Knutsen-Glette m.fl., 2018).

2.5.3. Sjuksköterskan som del i teamet

Sjuksköterskan är en del i teamet och har en central roll gällande samordning mellan vård- och omsorgspersonal när patienten själv inte har förmågan att upprätthålla den. Denna samordning innefattar bland annat annan vård- och omsorgspersonal, närstående,

specialistkliniker eller samordnande insatser i samband med inskickning till slutenvården (Berggren & Carlström, 2010; Fermann & Næs, 2018). Sjuksköterskan har även ett ansvar att utbilda och leda omvårdnadsarbetet (Berggren & Carlström, 2010) som innefattar att

planera, organisera, kontrollera och samordna vårdinsatser och ses som en förebild för omvårdnadspersonalen (Kiljunen m.fl., 2016). Nilsson m.fl. (2009) belyser det ömsesidiga patientsäkerhetsansvaret mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ofta görs

identifiering av försämrat hälsotillstånd hos patient av omvårdnadspersonal som

sjuksköterskan måste förlita sig på. Det finns ett stort behov av utveckling och ökad andel av omvårdnadspersonal med formell utbildning för en ökad patientsäker vård. Den etiska kompetensen är viktig med förmågan att respektera autonomi och integritet hos patienten samt reflektera och lösa etiska dilemman och möta patienten med respekt (Kiljunen m.fl., 2016).

Att arbeta som sjuksköterska inom hemsjukvården innefattar såväl planerade som oförutsedda arbetsuppgifter (Fermann & Næs, 2018). När patienten drabbas av akuta händelser är det oftast omvårdnadspersonalen som utför den preliminära bedömningen av

samt en trygghet i att kunna prioritera sina arbetsuppgifter utifrån behov (Berggren &

Carlström, 2014; Nilsson m.fl., 2009). Sjuksköterskans upplevelse av tveksamhet inför beslut minskar vid dialog och kommunikation med läkare samt omvårdnadspersonal (Kihlgren m.fl., 2014). Ökad läkartillgänglighet inom kommunal hemsjukvård bidrar till en ökad kunskap om patienterna och deras kliniska status med dokumentation och tydliga riktlinjer/vårdplaner för behandling av patienterna vilket bidrar till en patientsäker vård (Knutsen-Glette m.fl., 2018).

Björck & Wijk (2018) visar att mobila hemsjukvårdsteam av läkare och

specialistsjuksköterska kan bidra till att färre multisjuka patienter skickas in till sjukhus genom att undersöka och behandla patienten i hemmet. Förutom färre vårddagar inom slutenvården visar Ekdahl m.fl. (2015) på en ökad trygghet och lägre mortalitet för dessa patienter då hälso- och sjukvårdsinsatser kan ges i hemmet.

2.5.4. Beslutsstöd

Användning av beslutsstöd leder till ett strukturerat arbetssätt med ökad professionalitet samt förenklad kommunikation för sjuksköterskan i samband med ett försämrat

hälsotillstånd hos den äldre patienten. Att utgå från ett beslutsstöd leder till ökad trygghet i beslutsfattandet för patienten, dennes anhöriga och sjuksköterskan själv. Beslutsstödet tillsammans med sjuksköterskans kliniska erfarenhet och kunskap leder också till tydlighet vid val av fortsatt vård. Att överbehandla de äldre kan leda till förvirringstillstånd, nedsatt hälsa och välmående (Kihlgren m.fl., 2016). Vicente (2013) kunde påvisa en stor vinst för den geriatriska patienten att bli bedömd utifrån ett beslutsstöd anpassat efter äldres medicinska förutsättningar. Vården sker då på rätt nivå med många gånger ett minskat vårdlidande för patienten Beslutsstödet - ViSam i kombination med klinisk blick leder till 94 procent rätta bedömningar gällande hänvisningar till sjukhusvård enligt Kihlgren m.fl. (2016) som också belyser sjuksköterskans stärkta känsla av professionalitet.

2.5.5. Försvårande omständigheter för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd

Trots att antalet individer över 65 år ökar då vi lever längre har antalet vård- och

omsorgsplatser samt slutenvårdsplatser minskat (Kihlgren m.fl., 2013). Sjuksköterskans uppdrag inom kommunal hemsjukvård beskrivs som komplex och avancerad, med

multisjuka patienter med många gånger en komplicerad bakgrundshistoria som försvårar bedömningen utifrån normalt åldrande och tecken på sjukdomstillstånd (Carlson m.fl., 2014;

Kihlgren m.fl., 2013). Furåker (2012) påtalar även vikten av kompetens både inom somatisk och psykiatrisk omvårdnad med pedagogiska färdigheter då bredden av uppdrag kan

upplevas som svåra, särskilt för den nyutbildade sjuksköterskan. Knutsen-Glette m.fl. (2018) belyser förutom behovet av ökad kompetens hos sjuksköterskan inom kommunal

hemsjukvård även en god läkartillgänglighet och bemanning för att möta behov hos multisjuka patienter inom hemsjukvården för att undvika hänvisning till sjukhus.

Sjuksköterskans självständiga arbete där beslut behöver tas gällande vård och behandling av den svaga äldre kan leda till otrygghet vid otydlig organisation och bristande läkarstöd (Carlson m.fl., 2014). Svårigheter kan även upplevas då sjuksköterska och anhöriga tolkar patientens hälsotillstånd olika och ibland även vad som är bäst för patienten då anhöriga kan ha en önskan om att patienten skall skickas in till sjukhuset med övertygelsen om att

patienten får bättre behandling där (Kihlgren m.fl., 2014). Knutsen-Glette m.fl. (2018) belyser även sjuksköterskans upplevelse av att behöva anpassa sig till krav och ansvar utifrån sin profession och kompetens i en icke anpassad organisation. O’Neill m.fl. (2015) uttrycker det som att sjuksköterskorna upplevde att familjemedlemmar till patient ansågs inneha en maktposition vid ställningstagande till beslut gällande insatser och bedömning av vårdnivå.

Hallgren m.fl. (2015) lyfter organisationsstrukturen som en orsak vid hänvisning av patient till akutmottagning då sjuksköterskan ofta står inför prioriteringar av hembesök där

uppdragen vid behov delegeras till omvårdnadspersonal eller som Furåker (2012) beskriver sjuksköterskan som konsult via telefon.

Som stöd för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd är det av vikt att patienten har en uppdaterad och tydlig hälso- och sjukvårdsplan att följa för att minska risken för felaktig medicinsk behandling, omvårdnad och onödig inläggning på sjukhus (Björck & Wijk, 2018; Kirsebom m.fl., 2012). O’Neill m.fl. (2015) påvisar betydelsen av den individuella vårdplanen hos patienten som ett stöd för sjuksköterskan att fatta rätt beslut vid bedömning av patienten. Vårdplanen kan bidra till en ökad trygghet för

sjuksköterskan i sin bedömning. Hos patienter som blivit hänvisade till akutmottagning från kommunal hemsjukvård framkom en bristfällig dokumentation och överrapportering samt ofullständiga vårdplaner (Kihlgren m.fl., 2013).

Det finns ett behov av ökat samarbete mellan sjuksköterska och läkare där sjuksköterskorna ser kontakten med ansvarig läkare i tjänst som avgörande i deras bedömning av patienten.

Flera fall av hänvisningar till akutmottagning är direkt olämpliga för patienten, där vården kan ges i hemmet (Kihlgren m.fl., 2013). Förflyttning av äldre patienter mellan olika

vårdgivare innebär också en risk i patientsäkerheten då kontinuitet i vården gör det svårare att säkerställa att patienten får korrekt medicinsk behandling och omvårdnad enligt

Kirsebom m.fl. (2012). Hälso- och sjukvårdssystemet är till största delen organiserade kring sjukdomar i ett system. Många äldre har dock multiorganproblem som kräver en mer holistisk syn på patienten och dennes situation, där inläggning på sjukhus kan påverka den äldres hälsa och påskynda ytterligare försämring. Åtskillnad mellan sköra äldre från dem som inte är sköra bör därför vara en viktig del av bedömningen vid ställningstagande till behandling eller medicinering (Clegg m.fl., 2013).

När sjuksköterskan fattar kritiska beslut i akuta händelser i hemsjukvården finns risk att patienter hänvisas till akutmottagningar på felaktiga grunder (Björck & Wijk., 2018; Hallgren m.fl., 2015). Upp till 75 procent av dessa patienter hade kunnat kvarstannat i sitt hem för fortsatt vård och behandling (Björck & Wijk, 2018). Utifrån den organisation i Sverige där läkaren är anställd av regionen och sjuksköterskan i kommunen leder detta till ökade krav på sjuksköterskans kompetens. Ofta ensamarbete utan daglig läkarkontakt som många gånger leder till självständiga beslut och egna initiativ Karlstedt m.fl. (2014). Halvachizadeh m.fl.

samsjuklighet (kormobiditetsproblem) som kräver särskild uppmärksamhet och kunskap utifrån ett tvärvetenskapligt samarbete.

Sjuksköterskor beskriver fördelar med att använda beslutsstöd i arbetet men påpekar

samtidigt att låg personaltäthet och hög arbetsbelastning påverkar hur det används (Kihlgren m.fl., 2016).