Akademin för hälsa, vård och välfärd
BEDÖMNING AV PATIENT MED PLÖTSLIGT FÖRSÄMRAT
HÄLSOTILLSTÅND
Kvantitativ enkätstudie med sjuksköterskor verksamma inom kommunal hemsjukvård
MALIN ROOS
VICTORIA VIGHOLM HEDLUND
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Avancerad nivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning hälso- och sjukvård i hemmet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap inom hälso- och sjukvård i hemmet
Kurskod: VAE254
Handledare: Annelie Gusdal
Examinator: Lena Marmstål Hammar Seminariedatum: 2022-03-25
Betygsdatum: 2022-04-25
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Allt fler multisjuka äldre personer vårdas i sina hem pga. stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Detta ställer krav på att sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård har tydliga rutiner och resurser att tillgå som stöd för att utföra en patientsäker bedömning i hemmet av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. Syfte:Att undersöka
sjuksköterskans erfarenhet av stöd vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd inom den kommunala hemsjukvården i Västmanland. Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie utförd via enkät. 79 tillsvidareanställda sjuksköterskor inom kommunal hemsjukvård deltog. Datainsamlingen genomfördes med hjälp av webbenkät. Analys:
Kvantitativ data analyserades med hjälp av deskriptiv och analytisk statistik. Öppen avslutande fråga redovisas utifrån tematisk analys. Resultat: Stöd för sjuksköterskan vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd kan yttra sig på olika sätt.
Resultatet påvisar stödjande och försvårande omständigheter som presenteras i
kategorierna: organisation, läkartillgänglighet, bedömning samt trygghet kontra otrygghet.
Slutsats: Sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård är beroende av flertalet faktorer för att kunna utföra en patientsäker bedömning av patient med plötsligt försämrat
hälsotillstånd. Patientsäkerhetsarbetet måste ses ur ett arbetsmiljöperspektiv där resurser, rutiner, rätt verktyg och tillräcklig kompetens bör tillhandahållas sjuksköterskan i det kliniska arbetet.
Nyckelord: Beslutsstöd, kommunal hemsjukvård, kompetens, multisjuka äldre.
ABSTRACT
Background: More and more elderly people with multimorbidity are being cared for in their homes. These people have a great need for health and medical care interventions. This requires that the home healthcare nurse employed by the municipality has clear routines and resources available as a support in order to make a patient-safe assessment of a patient at home with a sudden deterioration in their health status. Purpose: To evaluate the nurse´s experience in her capacity of assessing and supporting a patient with a sudden deterioration in health within the municipal home health care in Västmanland. Method: Quantitative cross-sectional study conducted via questionnaire. 79 permanently employed nurses in municipal home care participated. The data collection was carried out using an online survey.
Results: Support for the nurse in assessing a patient with a sudden deterioration in health can manifest itself in different ways. The results show supportive and aggravating
circumstances that are presented in the categories: organization, doctor availability,
assessment and security against insecurity. Conclusion: The nurse in municipal home care is dependent on several factors in order to be able to perform a patient-safe assessment of a patient with a sudden deterioration in health. The patient safety work must be seen from a work environment perspective where resources, routines, the right tools and sufficient competence must be provided to the nurse in the clinical work.
Keyword: Competence, decision support, multimorbidity, municipal home health care.
INNEHÅLL
1. INLEDNING ...1
2. BAKGRUND ...1
2.1. Hemsjukvård ... 1
2.2. Sjuksköterskans roll inom kommunal hemsjukvård ... 3
2.3. De mest sjuka äldre ... 3
2.4. Beslutsstöd - ViSam inom kommunal hemsjukvård ... 4
2.5. Tidigare forskning ... 4
2.5.1. Sjuksköterskans roll i organisationen ... 5
2.5.2. Sjuksköterskans kompetens... 5
2.5.3. Sjuksköterskan som del i teamet ... 6
2.5.4. Beslutsstöd ... 7
2.5.5. Försvårande omständigheter för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd ... 7
2.6. Vårdteoretiskt perspektiv ... 9
2.7. Problemformulering ...10
3. SYFTE ... 11
4. METOD ... 11
4.1. Design ...11
4.2. Urval och datainsamling ...11
4.3. Analys ...12
5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 14
6. RESULTAT ... 14
6.1. Demografiska data ...14
6.2. Rutiner och beslutsstöd ...16
6.3. Kunskap och resurser ...18
6.4. Läkartillgänglighet ...21
6.5. Trygghet kontra otrygghet ...22
7. DISKUSSION... 24
7.1. Resultatdiskussion ...24
7.2. Metoddiskussion ...28
7.3. Etikdiskussion ...30
8. SLUTSATS ... 30
9. FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 31
REFERENSLISTA ... 32
BILAGA A: BESLUTSSTÖD – VISAM BILAGA B: SÖKMATRIS
BILAGA C: ARTIKELMATRIS
BILAGA D: MISSIVBREV TILL ENHETSCHEF
BILAGA E: INFORMATIONSBREV TILL DELTAGARE BILAGA F: ENKÄT
1. INLEDNING
Den kommunala hemsjukvården är under utveckling och allt fler multisjuka äldre vårdas i sina hem med stora behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som följd. Dessa patienter har en hög risk att drabbas av plötslig försämring relaterat till deras grundsjukdomar och skörhet. I samband med plötsligt försämrat hälsotillstånd förväntas sjuksköterskan ta beslut gällande fortsatt vård och behandling. Frågeställningen blir huruvida patienten ska skickas in till akutmottagningen, fortsatt observation och behandling i hemmet eller om vården ska inriktas på god omvårdnad och symtomlindring, dvs palliativ vård. Inom
sjuksköterskeprofessionen finns en medvetenhet om betydelsen av en felaktig/utebliven bedömning såväl som riskerna för ytterligare försämring och lidande om patienten skickas in till akutsjukvården när vården i stället hade kunnat ges i hemmet.
Utifrån författarnas kliniska erfarenhet som sjuksköterskor inom hemsjukvården har det uppmärksammats att det ibland finns svårigheter för sjuksköterskan att ta beslut vid plötslig försämring. Stöd för sjuksköterskan vid bedömning innefattar flera faktorer, ex kunskap, resurser, rutiner och organisatoriska förutsättningar. Försvårande omständigheter kan bero på bristfälligt läkarstöd, otillräcklig kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan, bristande resurser och rutiner och/eller en otydlig vårdplan för patienten. Detta har väckt författarnas intresse att undersöka och belysa sjuksköterskans erfarenheter av stöd vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd inom kommunal hemsjukvård i Västmanland.
2. BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs hemsjukvård, sjuksköterskans roll inom kommunal hemsjukvård, mest sjuka äldre och beslutsstöd - ViSam inom kommunal hemsjukvård. Fortsättningsvis kommer tidigare forskning och avsnittet avslutas med vårdteoretiskt perspektiv och problemformulering.
2.1. Hemsjukvård
Hemsjukvård beskrivs som de hälso- och sjukvårdsinsatser som bedrivs i hemmet. Inom hemsjukvården vårdas patienter som är beroende av vård i sitt privata hem. Detta privata hem kan vara på särskilt- eller i ordinärt boende. Ordinärt boende definieras som boende i privat bostad och som inte kräver biståndsbeslut. Särskilt boende definieras som boende för heldygnsvistelse tillsammans med insatser inom vård och omsorg med behov av särskilt stöd,
vilka bedrivs inom kommunernas verksamhet året om, dygnet runt och är sammanhängande över tid (Socialstyrelsen, 2019).
Genom Ädelreformen som genomfördes 1992 övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvård i särskilt boende och dagverksamhet. Reformen innebar att ett tidigare sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvård delades och fick till följd att lyda under två lagar: Socialtjänstlagen [SoL] (SFS 2001:453) och Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30). Detta ställer krav på samordning och samverkan. Dessa förväntade samordningsvinster har inte uppnåtts fullt ut pga. rådande lagstiftning och parallella organisationer (Josefsson, 2010). Hälften av Sveriges kommuner tog i samband med Ädelreformen även över ansvaret för hemsjukvården, som nu övertagits av nästintill alla kommuner medan läkaransvaret fortsatt ligger inom regionens primärvård (Sveriges kommuner och regioner, [SKR], 2020a). Omställning till god och nära vård som nu pågår i hela landet har fokus på samverkan mellan primärvård och kommun där fast läkarkontakt är av stor betydelse särskilt för den multisjuka sköra patienten (SKR, 2021).
Då alltmer sjukvård flyttas ut i hemmet lyfter SKR (202oa) behovet av en ny beskrivning av hemsjukvården, från att hemsjukvården är en kommunalt driven bassjukvård upp till sjuksköterskenivå som avropar läkartjänster efter behov, till att ses som en egen vårdlogik
“hälso- och sjukvård i hemmet” med ett delat ansvar för primärvården inom region och kommun. Bristen på läkarstöd i hemsjukvården leder ofta till ständiga ansvarsväxlingar där patienter skickas fram och tillbaka mellan sjukhusens akutmottagningar, kliniker och hemmet (SKR, 2020a). Enligt SKR (2020b) består grunden av denna omfattning i den samhällsutveckling som pågår med allt fler äldre som en del av befolkningen, en
accelererande utveckling av digitalisering, värdeskapande och kommunikation med behov att bedriva hälso- och sjukvård betydligt mer effektivt utifrån de resurser som finns att tillgå.
Hemsjukvården måste därmed förbättras och utvecklas på betydande sätt utifrån
tillgänglighet, kontinuitet, medicinsk kunskap, helhetsperspektiv, samordning och planering.
Här ställs då krav gällande både arbetsmiljö och patientsäkerhet som styrs utifrån olika regelverk. Alla hälso- och sjukvårdsinsatser utgår från Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som innefattar samverkan runt individer med behov av insatser från olika vårdgivare. Här finns också Patientlagen (SFS 2014:821) som stärker och tydliggöra patientens ställning gällande integritet, självbestämmande, samordning och säkerhet. Arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön utifrån Arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160), ett ansvar som innebär att upprätta rutiner och riktlinjer samt erhålla de resurser som sjuksköterskan behöver för att utföra en patientsäker vård. Då verksamheter skall utvecklas och effektiviseras behöver patientsäkerhet och arbetsmiljö integreras. Tydlig organisation, utrustning, rutiner och arbetssätt skapar och bidrar till en patientsäker vård (Shamoun, 2019).
2.2. Sjuksköterskans roll inom kommunal hemsjukvård
Svensk sjuksköterskeförenings [SSF] kompetensbeskrivning (2017) tydliggör sjuksköterskans profession i syfte att bidra till en god och säker vård utifrån sex kärnkompetenser.
Sjuksköterskans kunskapsområde är omvårdnad där sjuksköterskan är självständig i sin yrkesutövning och ansvarar för omvårdnadskompetensen i teamarbetet med andra yrkeskategorier för att initiera, prioritera, samordna och utvärdera teamarbetet utifrån patientens behov och resurser. Samverkan i teamet bidrar till förutsättningar för en god och säker hälso- och sjukvård. Omvårdnad innefattar olika bedömningar, diagnostisering, konsultation, behandlingar samt uppföljning av behandling. Omvårdnad omfattar också planering, genomförande och uppföljning samt dokumentation av omvårdnad (SSF, 2017).
Arbetet i hemsjukvården bygger på ett tvärprofessionellt teamarbete där sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut arbetar utifrån HSL (SFS 2017:30) i samverkan med omvårdnadspersonal och biståndshandläggare samt enhetschef utifrån SoL (SFS 2001:453) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade [LSS] (SFS 1993:387).
Socialstyrelsen (2021) lyfter behovet av utökad forskning kring de mest sjuka äldre som är en patientgrupp med särskilda behov, där sjuksköterskans kliniska erfarenheten och förmåga att utföra individuella bedömningar samt uppföljningar får en stor roll.
2.3. De mest sjuka äldre
Under de senaste åtta åren har personer över 80 år mer än fördubblats inom den kommunala hemsjukvården (Socialstyrelsen, 2020). Patienter med komplexa hälsoproblem där
uppdraget att ge hälso- och sjukvård i ordinärt boende har blivit alltmer omfattande (Socialstyrelsen, 2019).
I den kommunala hemsjukvården finns de “mest sjuka äldre” som Socialstyrelsen (2021a) definierar som personer över 64 år med skörhet och svår samsjuklighet. Skörhet omfattas av ofrivillig viktförlust, svaghet, orkeslöshet/utmattning, långsam gånghastighet/låg fysisk aktivitet. I Socialstyrelsens lägesrapport (2020) klarläggs de vanligaste diagnoser för
patienter inom kommunal hemsjukvård som söker akutmottagning/ sjukhusinläggning vilka är hjärtsjukdomar, lunginflammation, stroke, KOL, frakturer samt infektioner. Förutom samsjuklighet och skörhet finns ofta även andra faktorer som kognitiv svikt och ensamhet. På grund av dess multisjuklighet och skörhet är det viktigt att en helhetsbedömning görs utifrån personens sociala, existentiella, fysiska och psykiska behov (Socialstyrelsen, 2021a).
De komplexa vårdbehoven hos patienten kräver också kvalificerade hälso- och
sjukvårdsinsatser vilket ställer krav på såväl kompetens som personalresurser inom den kommunala hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2020). Socialstyrelsen (2021b) påvisar vikten av en god geriatrisk kunskap i vården av den multisjuka sköra äldre utifrån ett multiprofessionellt samarbete.
2.4. Beslutsstöd - ViSam inom kommunal hemsjukvård
Beslutsstöd - ViSam (Bilaga A) är evidensbaserat och skall se som ett verktyg och hjälpmedel för sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård vid bedömning av patient med försämrat hälsotillstånd (ViSam Region Örebro, u.å.). Beslutsstödet innehåller ett strukturerat
tillvägagångssätt i form av en checklista med vitalparametrar som grund. Innan användning av beslutsstödet ska sjuksköterskan kunna se om beslut finns för ställningstagande till
palliativ vård med tillräckliga ordinationer för symtomlindring för patienten. Om beslut finns kvarstannar patienten i hemmet efter att sjuksköterskan kontaktat tjänstgörande läkare. Vid avsaknad av beslut gällande vårdnivå ska sjuksköterskan göra en fullständig bedömning utifrån samtliga kontroller. Kontrollerna utgår från patientens vitalparametrar och bedömning av patientens tillstånd samt genomgång av eventuella exklusionssymtom som kan innebära att patienten är för sjuk för att kvarstanna i hemmet. Vitala parametrar
tillsammans med exklusionssymtom (bröstsmärta, diabetes, yrsel, feber och andningsbesvär) hjälper till att synliggöra patientens aktuella hälsotillstånd. Allt bedömningsunderlag
sammanställs och kan resultera i grönt alternativt rött utfall, där lämpliga
rekommendationer finns till vartdera utfall. Vid grönt utfall kan patienten kvarstanna med behandling i hemmet och följas upp av ansvarig läkare på vårdcentral. Vid rött utfall får patienten hänvisas till akutmottagning för fortsatt vård och behandling. Avslutningsvis finns en strukturerad överrapportering till övrig vårdpersonal där situation, bakgrund, aktuellt hälsotillstånd och rekommendation (SBAR) framställs. SBAR minimerar att viktig
information glöms bort eller misstolkas under kritiska situationer och är en förutsättning för en god och säker vård (ViSam Region Örebro, u.å.).
2.5. Tidigare forskning
En systematisk litteratursökning genomfördes för att hitta relevant vårdvetenskaplig forskning med relevans för sjuksköterskors erfarenheter vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. Databaserna som användes var CINAHL Plus och PubMed.
Sökorden var bland annat ”clinical decision making” AND ”nurse competence” AND ”home health care” (Bilaga B). Artiklar som författarna fann i andra artiklars referenslistor och som ansågs lämpliga för studien togs med. Författarna utförde en kvalitetsgranskning av
artiklarna enligt relevanta granskningsmallar från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020). Nedan följer således den tidigare forskning som uppfyllde
kvalitetskraven och bedömts vara betydelsefull för att beskriva valt fenomen. Artiklarna redovisas i artikelmatris (Bilaga C).
Under tidigare forskning beskrivs sjuksköterskans roll i organisationen, sjuksköterskans kompetens, sjuksköterskan som del i teamet och beslutsstöd. Avsnittet avslutas med försvårande omständigheter för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd.
2.5.1. Sjuksköterskans roll i organisationen
Sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård har ett brett ansvarsområde.
Arbetsuppgifterna innefattar hälsobedömningar, läkemedelsbehandling och medicinsk uppföljning, sårvård, handhavande av medicinteknisk utrustning, vård av patienter i livets slut samt stödja hälsofrämjande åtgärder (Fermann & Næs, 2018). Utöver de praktiska arbetsuppgifterna beskriver Nilsson m.fl. (2009) även administrativa uppgifter såsom planering, rapportering och dokumentation. Sjuksköterskan förväntas vara ledare för
omvårdnadsarbetet och ha ansvar för en grupp patienter. Som ledare för omvårdnadsarbetet innefattas behovet av god kunskap om den enskilda individen med dennes särskilda
intressen vilket utgör grunden för planering och samordnande vårdinsatser där den personcentrerade vården står i fokus. Josefsson & Ljung (2017) beskriver sjuksköterskans övergripande ansvar att samordna patientens samlade vårdbehov av hälso- och sjukvård där val av vårdinsatser behöver övervägas utifrån patientens behov och önskemål.
Sjuksköterskor inom slutenvården har stora möjligheter att ta hjälp av andra kollegor och professioner till skillnad mot sjuksköterskan inom den kommunala hemsjukvården som ofta arbetar ensam. Hemsjukvården är komplex och kräver stor kompetens när avgörande bedömningar och aktiva beslut behöver tas (Carlsson m.fl., 2014; Nilsson m.fl., 2009).
Ekdahl m.fl. (2015) visar att vårdinsatser i hemmet bidrar till en ökad tillgänglig vård på rätt vårdnivå som också bidrar till ökad trygghet för patienterna. En övergång från sjukhusvård till mer förebyggande och lättillgänglig mobil vård till multisjuka äldre är möjlig utan att därmed öka kostnaderna.
Sjuksköterskan har den högsta medicinska kompetensen inom kommunal hemsjukvård och behöver ha kunskap för att kunna sätta sig in i och hantera komplexa vårdsituationer samt självständigt bedöma när läkare behöver tillkallas (Bökberg & Drevenhorn, 2017). Utan lämplig utrustning och resurser blir informationen för att stödja sina beslut begränsad för sjuksköterskan vid bedömning av den försämrade patienten enligt O’Neill m.fl. (2015) som även belyser den kliniska kunskapen som en viktig faktor.
2.5.2. Sjuksköterskans kompetens
Bedömningar är en väsentlig del av sjuksköterskans roll och kan definieras som en process för att samla information om patienten där kunskap och klinisk erfarenhet ses som de viktigaste faktorerna. Vid bedömning av geriatriska patienter krävs både ansvar och kompetens hos sjuksköterskan inför beslut om fortsatt vårdnivå (Kihlgren m.fl., 2014).
Arbetslivserfarenhet leder till en ökad trygghet för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd (Melin-Johansson m.fl., 2017). Miller och Hill (2018) beskriver sjuksköterskans kliniska bedömning av patienten som en komplex uppgift som involverar observation, analytiskt tänkande och intuition i syfte att komma fram till en patientsäker bedömning. Fysiologiska förändringarna hos den geriatriska patienten påverkar de vitala parametrarna och gör att särskild hänsyn behöver tas vid den initiala bedömningen. För att kunna ge den äldre vård och behandling av hög kvalitet vid plötsligt försämrat hälsotillstånd är det viktigt att ha kunskap om normala åldersförändringar och dess effekter på vitala
parametrar och vad som är tecken på sjukdom (Styrwoldt, 2020). Allteftersom att sjuksköterskan blir trygg i sin yrkesroll utvecklas dennes intuition. Intuition ur ett
omvårdnads- och medicinskt perspektiv beskrivs vara en snabb och omedveten bearbetning av information. Denna innebär att sjuksköterskan kan upptäcka tidiga tecken på försämring i patientens hälsotillstånd innan det syns på vitalparametrarna. Intuition tillsammans med objektiva data såsom vitala parametrar och blodprov, leder till ett ökat självförtroende att utföra bedömningar och vidta åtgärder (Melin-Johansson m.fl., 2017).
Sjuksköterskor med specialistutbildning skattade sin intuition högre jämfört med
sjuksköterskor med grundutbildning (Miller & Hill, 2018). Josefsson m.fl. (2007) menar att sjuksköterskor som specialiserar sig utvecklar en högre grad av professionalism, då
utbildning främjar en bredare kompetens än arbetslivserfarenhet. Utbildning inom geriatriska området bidrar till att minska känslan av osäkerhet hos sjuksköterskan vid hantering av plötsligt försämrade multisjuka geriatriska patienter Kihlgren m.fl. (2014).
Karlstedt m.fl. (2014) lyfter omsorgen om äldre som ett specialistområde där behovet av specialisering efterfrågas. Utbildningsnivå, ålder och arbetslivserfarenhet har inverkan på hur sjuksköterskan skattar sin kompetens. För att säkerställa hög kvalitet och trygghet så krävs fler sjuksköterskor med specialistutbildning (Josefsson m.fl., 2007).
Låg sjuksköterskebemanning är faktorer för ökad benägenhet till sjukhusinläggningar men även behov av sjuksköterskor med vidareutbildningar inom bland annat geriatrik kan bidra till att minska att patienter hänvisas till akutmottagning (Knutsen-Glette m.fl., 2018).
2.5.3. Sjuksköterskan som del i teamet
Sjuksköterskan är en del i teamet och har en central roll gällande samordning mellan vård- och omsorgspersonal när patienten själv inte har förmågan att upprätthålla den. Denna samordning innefattar bland annat annan vård- och omsorgspersonal, närstående,
specialistkliniker eller samordnande insatser i samband med inskickning till slutenvården (Berggren & Carlström, 2010; Fermann & Næs, 2018). Sjuksköterskan har även ett ansvar att utbilda och leda omvårdnadsarbetet (Berggren & Carlström, 2010) som innefattar att
planera, organisera, kontrollera och samordna vårdinsatser och ses som en förebild för omvårdnadspersonalen (Kiljunen m.fl., 2016). Nilsson m.fl. (2009) belyser det ömsesidiga patientsäkerhetsansvaret mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ofta görs
identifiering av försämrat hälsotillstånd hos patient av omvårdnadspersonal som
sjuksköterskan måste förlita sig på. Det finns ett stort behov av utveckling och ökad andel av omvårdnadspersonal med formell utbildning för en ökad patientsäker vård. Den etiska kompetensen är viktig med förmågan att respektera autonomi och integritet hos patienten samt reflektera och lösa etiska dilemman och möta patienten med respekt (Kiljunen m.fl., 2016).
Att arbeta som sjuksköterska inom hemsjukvården innefattar såväl planerade som oförutsedda arbetsuppgifter (Fermann & Næs, 2018). När patienten drabbas av akuta händelser är det oftast omvårdnadspersonalen som utför den preliminära bedömningen av
samt en trygghet i att kunna prioritera sina arbetsuppgifter utifrån behov (Berggren &
Carlström, 2014; Nilsson m.fl., 2009). Sjuksköterskans upplevelse av tveksamhet inför beslut minskar vid dialog och kommunikation med läkare samt omvårdnadspersonal (Kihlgren m.fl., 2014). Ökad läkartillgänglighet inom kommunal hemsjukvård bidrar till en ökad kunskap om patienterna och deras kliniska status med dokumentation och tydliga riktlinjer/vårdplaner för behandling av patienterna vilket bidrar till en patientsäker vård (Knutsen-Glette m.fl., 2018).
Björck & Wijk (2018) visar att mobila hemsjukvårdsteam av läkare och
specialistsjuksköterska kan bidra till att färre multisjuka patienter skickas in till sjukhus genom att undersöka och behandla patienten i hemmet. Förutom färre vårddagar inom slutenvården visar Ekdahl m.fl. (2015) på en ökad trygghet och lägre mortalitet för dessa patienter då hälso- och sjukvårdsinsatser kan ges i hemmet.
2.5.4. Beslutsstöd
Användning av beslutsstöd leder till ett strukturerat arbetssätt med ökad professionalitet samt förenklad kommunikation för sjuksköterskan i samband med ett försämrat
hälsotillstånd hos den äldre patienten. Att utgå från ett beslutsstöd leder till ökad trygghet i beslutsfattandet för patienten, dennes anhöriga och sjuksköterskan själv. Beslutsstödet tillsammans med sjuksköterskans kliniska erfarenhet och kunskap leder också till tydlighet vid val av fortsatt vård. Att överbehandla de äldre kan leda till förvirringstillstånd, nedsatt hälsa och välmående (Kihlgren m.fl., 2016). Vicente (2013) kunde påvisa en stor vinst för den geriatriska patienten att bli bedömd utifrån ett beslutsstöd anpassat efter äldres medicinska förutsättningar. Vården sker då på rätt nivå med många gånger ett minskat vårdlidande för patienten Beslutsstödet - ViSam i kombination med klinisk blick leder till 94 procent rätta bedömningar gällande hänvisningar till sjukhusvård enligt Kihlgren m.fl. (2016) som också belyser sjuksköterskans stärkta känsla av professionalitet.
2.5.5. Försvårande omständigheter för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd
Trots att antalet individer över 65 år ökar då vi lever längre har antalet vård- och
omsorgsplatser samt slutenvårdsplatser minskat (Kihlgren m.fl., 2013). Sjuksköterskans uppdrag inom kommunal hemsjukvård beskrivs som komplex och avancerad, med
multisjuka patienter med många gånger en komplicerad bakgrundshistoria som försvårar bedömningen utifrån normalt åldrande och tecken på sjukdomstillstånd (Carlson m.fl., 2014;
Kihlgren m.fl., 2013). Furåker (2012) påtalar även vikten av kompetens både inom somatisk och psykiatrisk omvårdnad med pedagogiska färdigheter då bredden av uppdrag kan
upplevas som svåra, särskilt för den nyutbildade sjuksköterskan. Knutsen-Glette m.fl. (2018) belyser förutom behovet av ökad kompetens hos sjuksköterskan inom kommunal
hemsjukvård även en god läkartillgänglighet och bemanning för att möta behov hos multisjuka patienter inom hemsjukvården för att undvika hänvisning till sjukhus.
Sjuksköterskans självständiga arbete där beslut behöver tas gällande vård och behandling av den svaga äldre kan leda till otrygghet vid otydlig organisation och bristande läkarstöd (Carlson m.fl., 2014). Svårigheter kan även upplevas då sjuksköterska och anhöriga tolkar patientens hälsotillstånd olika och ibland även vad som är bäst för patienten då anhöriga kan ha en önskan om att patienten skall skickas in till sjukhuset med övertygelsen om att
patienten får bättre behandling där (Kihlgren m.fl., 2014). Knutsen-Glette m.fl. (2018) belyser även sjuksköterskans upplevelse av att behöva anpassa sig till krav och ansvar utifrån sin profession och kompetens i en icke anpassad organisation. O’Neill m.fl. (2015) uttrycker det som att sjuksköterskorna upplevde att familjemedlemmar till patient ansågs inneha en maktposition vid ställningstagande till beslut gällande insatser och bedömning av vårdnivå.
Hallgren m.fl. (2015) lyfter organisationsstrukturen som en orsak vid hänvisning av patient till akutmottagning då sjuksköterskan ofta står inför prioriteringar av hembesök där
uppdragen vid behov delegeras till omvårdnadspersonal eller som Furåker (2012) beskriver sjuksköterskan som konsult via telefon.
Som stöd för sjuksköterskan vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd är det av vikt att patienten har en uppdaterad och tydlig hälso- och sjukvårdsplan att följa för att minska risken för felaktig medicinsk behandling, omvårdnad och onödig inläggning på sjukhus (Björck & Wijk, 2018; Kirsebom m.fl., 2012). O’Neill m.fl. (2015) påvisar betydelsen av den individuella vårdplanen hos patienten som ett stöd för sjuksköterskan att fatta rätt beslut vid bedömning av patienten. Vårdplanen kan bidra till en ökad trygghet för
sjuksköterskan i sin bedömning. Hos patienter som blivit hänvisade till akutmottagning från kommunal hemsjukvård framkom en bristfällig dokumentation och överrapportering samt ofullständiga vårdplaner (Kihlgren m.fl., 2013).
Det finns ett behov av ökat samarbete mellan sjuksköterska och läkare där sjuksköterskorna ser kontakten med ansvarig läkare i tjänst som avgörande i deras bedömning av patienten.
Flera fall av hänvisningar till akutmottagning är direkt olämpliga för patienten, där vården kan ges i hemmet (Kihlgren m.fl., 2013). Förflyttning av äldre patienter mellan olika
vårdgivare innebär också en risk i patientsäkerheten då kontinuitet i vården gör det svårare att säkerställa att patienten får korrekt medicinsk behandling och omvårdnad enligt
Kirsebom m.fl. (2012). Hälso- och sjukvårdssystemet är till största delen organiserade kring sjukdomar i ett system. Många äldre har dock multiorganproblem som kräver en mer holistisk syn på patienten och dennes situation, där inläggning på sjukhus kan påverka den äldres hälsa och påskynda ytterligare försämring. Åtskillnad mellan sköra äldre från dem som inte är sköra bör därför vara en viktig del av bedömningen vid ställningstagande till behandling eller medicinering (Clegg m.fl., 2013).
När sjuksköterskan fattar kritiska beslut i akuta händelser i hemsjukvården finns risk att patienter hänvisas till akutmottagningar på felaktiga grunder (Björck & Wijk., 2018; Hallgren m.fl., 2015). Upp till 75 procent av dessa patienter hade kunnat kvarstannat i sitt hem för fortsatt vård och behandling (Björck & Wijk, 2018). Utifrån den organisation i Sverige där läkaren är anställd av regionen och sjuksköterskan i kommunen leder detta till ökade krav på sjuksköterskans kompetens. Ofta ensamarbete utan daglig läkarkontakt som många gånger leder till självständiga beslut och egna initiativ Karlstedt m.fl. (2014). Halvachizadeh m.fl.
samsjuklighet (kormobiditetsproblem) som kräver särskild uppmärksamhet och kunskap utifrån ett tvärvetenskapligt samarbete.
Sjuksköterskor beskriver fördelar med att använda beslutsstöd i arbetet men påpekar
samtidigt att låg personaltäthet och hög arbetsbelastning påverkar hur det används (Kihlgren m.fl., 2016).
2.6. Vårdteoretiskt perspektiv
Grunden för en hälso- och sjukvård av hög kvalitet är en patientsäker vård som förutsätter samarbete mellan professioner och vårdtagare, oavsett var vården ges. Patientsäkerhet och ökad vårdkvalitet skapas genom gemensamma kärnkompetenser för alla vårdprofessioner.
Säker vård bygger på personcentrerad vård, teamarbete, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap och informatik. Vårdskador undviks genom god yrkeskunskap, etiskt förhållningssätt och verksamhetsöverskridande samarbete. Vården kan utveckla system och arbetsprocesser i syfte att minska risken för fel och skador genom utvecklingsarbeten, tydligt ledarskap, samarbete i team, tekniska färdigheter samt förmåga att använda standardiserade arbetsmetoder (Josefsson, 2017).
Utvecklingen av hälso- och sjukvården har bidragit till en komplexitet där det är svårare att finna enskilda orsakssamband varpå en ny filosofi för säkerhetshantering och organisatoriskt lärande tagits fram av patientsäkerhetsforskare (Ekstedt, 2019). Det traditionella sättet att se på patientsäkerhetsarbete beskriver Hollnagel m.fl. (2015) som ”Säkerhet I” där är det finns en acceptabel risknivå och målet är frånvaro av vårdskada. Där analyseras och identifieras orsakssamband med negativa händelser för att redogöra för att ”så få saker som möjligt blir fel”. Syftet är att identifiera grundorsaken och urskilja den enskilda komponenten som orsakat skadan där målet med riskanalysen är att förutse sannolikheten för att det kan hända igen. Utifrån detta perspektiv ses människan som en riskfaktor då de anses oberäknelig i stället för att beakta hur det kommer sig att människans agerande allt som oftast leder till ett önskvärt resultat.
Hollnagel m.fl. (2015) beskriver att kunskapen måste ökas och ses i sitt sammanhang då det är omöjligt att beskriva på detaljnivå hur en arbetsuppgift ska utföras. För att rutiner ska kunna fungera krävs det att organisationen och hälso- och sjukvårdspersonal har de verktyg som behövs för att hantera oförutsedda situationer. Detta leder till en ökad säkerhet, inte på grund av att riktlinjer följs perfekt utan för att människan kan anpassa sig till uppgiften.
Utvecklingen av säkerhetsarbetet enligt Hollnagel m.fl. (2015) går från Säkerhet I till Säkerhet II där fokuset ligger i insikten av hur arbetet ska fortgå för att uppnå säkerhet i stället för avsaknaden av den. Säkerhet II syftar därmed till att redogöra och säkerställa att
”så många saker som möjligt blir rätt”. Säkerhetsarbetet handlar om att i stället för att analysera negativa händelser, arbeta med att öka förståelsen av de orsaker som leder till en positiv utveckling och ett fungerande arbetssätt. Genom att använda denna metod ges möjlighet att lyckas utifrån de variationerna som det kliniska arbetet innefattar där människans förmåga att anpassa sig till nya situationer tas i beaktande.
Vården bör eftersträva en kombination av dessa två perspektiv då det inte räcker att arbeta med negativa händelser som redan hänt utan även arbete för att förebygga patientsäkerheten (Hollnagel m.fl., 2015).
Josefsson (2010) har på uppdrag av Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundettagit fram tio framgångsfaktorer för en god och säker hemsjukvård. Trygghet för patient och anhörig, Hälsa, Delaktighet och Miljö med ett hälsofrämjande perspektiv, Teamsamverkan över organisationsgränserna, Hög omvårdnadskompetens med tillgång specialistutbildade sjuksköterskor, Stöd till anhöriga som skall ses som en given resurs i teamet, Säker
läkemedelsanvändning, Förebygga undernäring, Fall, Trycksår, Rätt till hjälpmedel för patient och anhörig, Nolltolerans mot vårdskador, hemsjukvården skall präglas av hög säkerhet och kvalitet, Gränsöverskridande dokumentation som ska följa patienten oavsett regelverk (Josefsson, 2010).
2.7. Problemformulering
Allt fler multisjuka äldre vårdas i sina hem vilket leder till ökade krav på en god arbetsmiljö och en patientsäker vård. Forskning och styrdokument visar på komplexiteten i
bedömningen av de mest sjuka äldre med plötsligt försämrat hälsotillstånd. Denna
bedömning ställer krav på såväl organisation som den enskilda sjuksköterskan där kunskap, erfarenhet, stöd, rutiner, resurser etc. har en påverkan på hur bedömningen utförs.
Sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård förväntas kunna utföra en patientsäker bedömning vid plötslig försämring utifrån sin profession. Som vägledning i bedömning av vårdnivå finns ett beslutsstöd utarbetat för sjuksköterskan inom kommunal hemsjukvård med mål att ge en kvalitetssäkrad och strukturerad bedömning.
Forskning visar på att patienter från kommunal hemsjukvård i stor utsträckning hänvisas till akutmottagning vid försämrat hälsotillstånd när de i stället hade kunnat få vård i hemmet.
En patientsäker vård förutsätter att sjuksköterskan har tillgång till de stöd som är nödvändiga för att kunna utföra en patientsäker bedömning. Denna studie beforskar de stödjande och försvårande omständigheter hos sjuksköterskan i samband med bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd inom kommunal hemsjukvård.
Patientsäkerhetsarbetet i hemsjukvården behöver ha fokus på att sjuksköterskan har de verktyg som behövs i sitt kliniska arbete vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd för att sjuksköterskan lättare ska kunna anpassa sig till oförutsedda
situationer. Förhoppningen är att studien kan synliggöra sjuksköterskans erfarenheter av stöd för att öka förståelsen om vilka faktorer som ger förutsättningar för att sjuksköterskan ska kunna utföra en patientsäker bedömning.
3. SYFTE
Syftet är att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av stöd vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd inom den kommunala hemsjukvården i Västmanland.
4. METOD
I metod kommer design, urval, datainsamling och analys presenteras.
4.1. Design
Då studien avsåg att inhämta information från ett stort antal personer ansågs utförande av en kvantitativ tvärsnittsstudie svara mot studiens syfte. Data samlades in via webenkät med 16 kvantitativa frågor utifrån fasta svarsalternativ, med en avslutande kvalitativ fråga.
Enkätstudie är praktisk och lättillgänglig när information ska samlas in från många
människor på kort tid (Billhult, 2017a). Tvärsnittsstudie återger verkligheten vid ett tillfälle.
Studier med kvantitativ ansats möjliggör att med hjälp av objektiva data beskriva personers uppfattningar (Polit & Beck, 2021).
4.2. Urval och datainsamling
Baserat på syfte vände sig författarna till alla sjuksköterskor verksamma inom offentligt driven kommunal hemsjukvård inom Västmanlands län; Arboga, Fagersta, Hallstahammar, Kungsör, Köping, Norberg, Sala, Skinnskatteberg, Surahammar och Västerås vilket uppfyller kriterierna för ett strategiskt urval enligt Polit och Beck (2021).
Inklusionskriterier för studien är sjuksköterska med tillsvidareanställning inom kommunal hemsjukvård. Talar och förstår det svenska språket. Exklusionskriterier är sjuksköterska inom privat driven hemsjukvård i Västmanlands län samt sjuksköterska med timanställning eller anställning via bemanningsföretag.
Då författarna inte kunde finna någon validerad enkät som svarade mot syftet utformades en webbaserad enkät i programmet Microsoft Forms efter diskussion med handledaren samt bibliotekspersonal på Mälardalens Universitet. Frågorna i enkäten utvecklades utifrån vad som framkommit i tidigare forskning inom valt område samt författarnas egna
frågeställningar. Frågornas svarsalternativ utformades utifrån slutna, fler svarsalternativ, Likert-skala, rankning samt avslutningsvis en öppen fråga. Enkäten bestod av totalt 17 frågor.
De första sex frågorna handlade om bakgrundsinformation; sjuksköterskans nuvarande arbetsplats, ålder, antal år som yrkesverksam sjuksköterska, antal år som yrkesverksam
sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård, specialistsjuksköterskeutbildning och var sjuksköterskan hade sin huvudsakliga tjänstgöring. Därefter kommer frågor gällande rutiner, beslutsstöd, kunskap, resurser, erfarenhet av läkartillgänglighet, huruvida sjuksköterskan upplever trygghet/otrygghet i sina bedömningar samt orsak till upplevd otrygghet. I enkätens sista fråga hade sjuksköterskan möjlighet att utifrån erfarenhet delge ev. avsaknad av
resurser för att bidra till en ökad patientsäkerheten vid bedömning av plötsligt försämrat hälsotillstånd. En pilotundersökning av enkäten utfördes innan den skickades ut till respondenterna.
Kontaktuppgifter till enhetschefer inhämtades via kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Missivbrev (Bilaga D) skickades ut via mejl till 27 berörda enhetschefer med information om studien samt godkännande för deltagande. Totalt skickades tre påminnelser ut med ca en veckas mellanrum. En enhetschef svarade att de bara hade
bemanningssjuksköterskor. Fyra enhetschefer svarade inte alls. Totalt svarade 22
enhetschefer representerade från alla tio kommuner i Västmanland med mejladresser till totalt 180 sjuksköterskor verksamma inom kommunal hemsjukvård.
Informationsbrev (Bilaga E) skickades till respondenternas mejl med information och länk till webenkäten (Bilaga F). Datainsamlingen skedde under december 2021-januari 2022. Tre påminnelser ut via mejl med ca en veckas mellanrum. Enkäten skickades ut till 180
sjuksköterskor. Totalt svarade 79, vilket gav en svarsfrekvens på 44%.
4.3. Analys
Svaren från webbenkäten analyserades med beskrivande och analytisk statistik vilket gjorde att rådata utnyttjades till fullo (Billhult, 2017b).
Kvantitativa data sammanställdes och kodades till numerisk form och bearbetades i statistikprogrammet Microsoft Forms. Denna kodning var konsekvent genom hela arbetet (Polit & Beck, 2020). Data som redovisas utifrån nominalskala delades in i grupper utan rangordning och data från ordinalskala redovisades i grupper utifrån rangordning (Ejlertsson, 2019). Insamlad data analyserades med deskriptiv statistik, där antal (n) och procentsats (%) användes och redovisades i diagram för att tydliggöra resultatet.
Författarna använde sig av Spearmans rangkorrelationkoefficient i SPSS (Statistical Package for the Social Sciences version 22 för Windows) för att få en bild av hur olika variabler samvarierar (Ejlertsson, 2016). Svarsalternativen tilldelas ett siffervärde: 1, 2, 3 osv. för att kunna utföra sambandsanalysen. Kodade svarsalternativ skrevs upp på en lista. Vid
användning av denna typ av test används korrelationskoefficienter som anger ett värde mellan -1 och +1 som visar på om det existerar ett samband mellan två variabler samt hur starkt detta möjliga samband är. Den totala signifikansnivån sattes till p <.05. Ju närmare 0 korrelationsskoefficienten ligger, desto svagare samband föreligger mellan variablerna (Ejlertsson, 2016).
Samband undersöktes mellan följande variabler; antal år som yrkesverksam sjuksköterska och upplevd trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd:
användning av beslutsstöd - ViSam och upplevd trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd; användning av annat/ andra beslutsstöd och upplevd trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd.
Tabell över variablerna i sambandsanalysen
Beroende variabel Oberoende variabel
Upplevd trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd
Antal år som yrkesverksam sjuksköterska
Användning av beslutsstöd - ViSam Användning av annat/andra beslutsstöd
Det kvalitativa materialet gav 47 svar och analyserades utifrån Tematisk analys enligt Braun och Clark (2006) som beskriver tematisk innehållsanalys som en metod för att analysera och visa på förekomsten av teman eller mönster inom empiri.
Denna metod syftar till att organisera och beskriva data genom att identifiera mönster som organiseras i teman. Den tematiska analysen är en flexibel metod som används för att analysera kvalitativa data utifrån författarnas syfte med studien. Den teoretiska inriktningen valdes i denna studie för att ge en mer detaljerad beskrivning av data. Utifrån denna
inriktning fanns det redan i början av analysen teman som baserades på frågorna i enkäten.
Nedan beskrivs hur författarna följde analysens fem steg (Braun & Clarke, 2006): I det första steget bekantade sig författarna med den kvalitativa datan. Först lästes materialet igenom var för att på var sitt håll få en helhetsbild. De första intrycken diskuterades och dokumenterades sinsemellan författarna innan ytterligare en genomgång av materialet utfördes för att få en djupare förståelse av innehållet. Allt material fördes över till ett eget Word-dokument. I det andra steget påbörjades en sortering av materialet baserat på nyckelord som fångat
författarnas intresse utifrån studiens syfte. I det tredje steget organiserades och
sammanfördes det kvalitativa materialet till de teman som framkommit tidigare utifrån enkätens frågor då de överensstämde med varandra, vilket resulterade i kategorierna: rutiner och beslutsstöd, kunskap och resurser, läkartillgänglighet samt trygghet kontra otrygghet. I det fjärde steget granskades materialet för att säkerställa dess samstämmighet,
meningsfullhet och funktion i relation till kodningen och datan. Kopplingarna mellan koderna och kategorierna är ny kunskap ur respondenternas perspektiv och utgör studiens huvudresultat. I det femte steget skedde en definition av det samlade materialet från det kvantitativa och kvalitativa datan för att tillsammans tydliggöra och förstärka resultatet.
Kategorierna sorterades och lades upp i resultatet beroende på ordningen i enkäten.
5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Studien har utgått från de forskningsetiska principerna enligt Vetenskapsrådet [VR] (2002) som är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
I studien skickades missivbrev (Bilaga D) samt informationsbrev (Bilaga E) ut till enhetscheferna respektive sjuksköterskorna. Dessa brev innehöll information gällande studiens syfte, utformning samt upplysning om att delaktigheten var frivillig och när som helst kunde avbrytas utan ytterligare förklaring. Genom att enhetscheferna svarade på författarnas mejl med att skicka sjuksköterskornas mejladresser godkändes därmed studiens genomförande. Varje enskild sjuksköterska godkände sitt deltagande till studien genom att klicka på länken till webbenkäten och besvara frågorna. I kvantitativa studier redovisas resultatet i aggregerad form vilket minimerar risken att en enskild deltagare ska kunna identifieras (Sandman & Kjellström, 2018). Deltagarna erbjuds konfidentialitet i den mån att resultatet redovisas på gruppnivå och att ingen obehörig får ta del av resultatet. Studiens resultat kommer inte att delges för andra ändamål än de vetenskapliga syften och inga åtgärder påverkar någon enskild individ (VR, 2002).
Innan studien påbörjades sökte författarna och fick etiskt godkännande för examensarbetet hos Akademin för vård och hälsa vid Mälardalens universitet (World Medical Association, 2018).
6. RESULTAT
Nedan presenteras sjuksköterskans erfarenhet av stöd utifrån följande kategorier:
demografiska data, rutiner och beslutsstöd, kunskap och resurser, läkartillgänglighet samt trygghet kontra otrygghet. Resultatet redovisas i form av tabeller och löpande text.
Kvalitativt material redovisas genom tematisk analys tillsammans med resultat från kvantitativt material.
6.1. Demografiska data
Enkäten skickades ut till 180 sjuksköterskor verksamma inom den kommunala
hemsjukvården i Västmanland. Totalt svarade 79 vilket ger en svarsfrekvens på 43%. Alla 10 kommuner är representerade i svaren. I den demografiska data nedan redogörs
bakgrundsinformation för sjuksköterskorna som deltagit i studien. Denna information innefattar: kommun vilken sjuksköterskan är yrkesverksam inom, ålder, hur länge sjuksköterskan varit verksam inom yrket samt inom den kommunala hemsjukvården, specialistutbildning och var sjuksköterskan har sin huvudsakliga tjänstgöring.
Tabell 1. Fråga 1–6: Demografisk information (n=79).
Vilken kommun är du yrkesverksam inom? n (%)
Kommun 1: 4 5,1
Kommun 2: 3 3,8
Kommun 3: 7 8,9
Kommun 4: 4 5,0
Kommun 5: 27 34,2
Kommun 6: 4 5,1
Kommun 7: 4 5,1
Kommun 8: 6 7,6
Kommun 9: 3 3,8
Kommun 10: 17 21,5
Inom vilken åldersgrupp befinner du dig?
20-29 år 9 11,4
30-39 år 21 26,6
40-49 år 25 31,7
50-59 år 17 21,5
60 år och äldre 7 8,9
Hur länge har du varit yrkesverksam som sjuksköterska?
0-1 år 2 2,5
2-5 år 14 17,7
6-10 år 19 24,1
11-20 år 25 31,7
21 år eller fler 19 24,1
Hur länge har du varit yrkesverksam sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård (ordinärt- och särskilt boende)?
0-1 år 18 22,8
2-5 år 26 32,9
6-10 år 9 11,4
11-20 år 14 17,7
21 år eller fler 11 13,9
Har du en specialistsjuksköterskeutbildning? (Flera svarsalternativ är möjliga)
Ingen specialistsjuksköterskeutbildning 57 72,1
Specialistsjuksköterska inriktning demensvård 3 3,8
Specialistsjuksköterska med inriktning diabetesvård 3 3,8
Specialistsjuksköterska med inriktning mot distriktssköterska 6 7,6 Specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård 1 1,3 Specialistsjuksköterska med inriktning mot vård av äldre 7 8,9 Annat:
Specialistsjuksköterska med inriktning akutsjukvård, Specialistsjuksköterska med inriktning intensivvård, Specialistsjuksköterska med inriktning mot företagshälsovård, Hälsovetenskap inriktning mot smärta,
Specialistsjuksköterska med inriktning onkologi, Barnmorska.
6 7,6
Var har du din huvudsakliga tjänstgöring? (Flera svarsalternativ är möjliga)
Ordinärt boende dagtid 33 41,8
Ordinärt boende kväll/helg 20 25,3
Totalt 25 (31,7%) sjuksköterskor befinner sig i åldersgruppen 40–49 år. Totalt 25 (31,7%) av sjuksköterskorna har en arbetslivserfarenhet mellan 11–20 år. 44 (55,7%) har arbetat inom kommunal hemsjukvård mellan 1–5 år. 57 (72%) har ingen specialistutbildning, medan övriga 22 (28%) har en eller fler specialistutbildningar inom demens, diabetes,
distriktssköterska, psykiatri, vård av äldre, akut, intensiv, företagshälsovård, barnmorska, onkologi och smärta. Gällande tjänstgöring uppger 36 (45,6%) av sjuksköterskorna ha sin huvudsakliga tjänstgöring på särskilt boende dagtid och 33 (41,8%) arbetar i huvudsak mot ordinärt boende dagtid medan 12 (15,2%) har sin huvudsakliga tjänstgöring natt mot ordinärt samt särskilt boende.
6.2. Rutiner och beslutsstöd
Mer än hälften, 50 (63,3%) av sjuksköterskorna uppger att det finns rutiner för bedömning av patient med försämrat hälsotillstånd, varav 28 (35,4%) använder sig av de rutiner som finns på arbetsplatsen. 13 (16,5%) upplever att rutinerna är otydliga. 7 (8,9%) är ovetande om rutiner finns. 3 (3,8%) uppger att de saknar rutiner för hur de ska bedöma en patient vid plötsligt försämrat hälsotillstånd. 3 (3,8%) svarar att det inte finns rutiner.
Tabell 2. Fråga 7: Sjuksköterskans erfarenhet av huruvida det finns rutiner för bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. (n= 79. Antal svar: 104).
I det kvalitativa materialet framkommer att rutiner inte var uppdaterade, svåra att hitta samt upplevelsen av avsaknad av information från ledningen gällande rutiner och liknande.
Ja, det finns rutiner Ja, jag använder mig av rutinerna Ja, men de är otydliga Nej, det finns inga rutiner Nej, men jag saknar rutiner Vet ej
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Ordinärt boende natt 11 13,9
Särskilt boende dagtid 36 45,6
Särskilt boende kväll/helg 18 22,8
Särskilt boende natt 14 17,7
Rutiner som utgår från bedömningsverktyg efterfrågas. Behov av repetition av bedömningsrutiner samt beslutsstöd att använda sig av.
Sjuksköterskorna uppger att det finns olika beslutsstöd som används runtom i Västmanlands kommuner. Flertalet av sjuksköterskorna, 48 (64,9%) uppger att beslutsstödet - ViSam finns på deras arbetsplats. Drygt en femtedel, 18 (24,3%) har ingen vetskap om
bedömningsstöd/beslutsstöd finns på arbetsplatsen. 10 (10,8%) uppger att de använder sig av andra beslutsstöd vid bedömning av patient (News, Checklista Västerås stad).
Tabell 3. Fråga 8: Beslutsstöd som sjuksköterskan uppger finns för bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. (n= 74. Internt bortfall 5=6,3%. Antal svar: 76).
I det kvalitativa materialet framkommer att frågan gällande beslutsstöd har väckt intresse att undersöka detta vidare på den egna arbetsplatsen. En sjuksköterska beskriver: ”Hade önskat ett beslutsstöd för bedömningar av patienter med plötsligt försämrat hälsotillstånd, särskilt i början av min ssk karriär, ska undersöka på min arbetsplats om vi har nått”. Det framkom även en önskan om checklista med punkter man skall kontrollera hos patienten samt kommentarer om bättre beslutsstöd likt 1177 (RGS7) eller motsvarande.
Huruvida sjuksköterskan använder sig av de beslutsstöd som finns på arbetsplatsen varierar.
5 (7,0%) sjuksköterskor uppger att de alltid använder sig av beslutsstödet - ViSam vid
bedömning. 11 (14,7%) använder annat/andra beslutsstöd. Ofta/Ibland uppger 37 (49,3%) av sjuksköterskorna använda sig av beslutsstödet - ViSam medan 24 (32,4%) ibland/sällan använder sig av annat/ andra beslutsstöd. 20 (26,8%) uppger att de aldrig använder beslutsstödet - ViSam. 33 (44,1%) använder aldrig annat/ andra beslutsstöd.
Beslutsstöd- ViSam Vet ej Annat/andra beslutsstöd
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Tabell 4. Fråga 9: Sjuksköterskans erfarenhet gällande användande av beslutsstöd. (n=74. Internt bortfall 5=6,3%. Antal svar: 105).
6.3. Kunskap och resurser
Vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd tar sjuksköterskan hänsyn till flera faktorer. Sjuksköterskorna (n=79) fick rangordna sina svarsalternativ utifrån vad de använder sig av som förstahandsval till sistahandsval vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. Sjuksköterskans kliniska blick 34 (43%) är för en stor del av
sjuksköterskorna ett förstahandsval, flera har även rankat det som andrahandsval 20 (25,3%). Vitala parametrar kommer efter det som både första hand 18 (22,8%) och andra hand 30 (38%). Patientens egen upplevelse kommer i tredje hand för 25 (31,7%).
Beslutsstödet - ViSam finns som första, andra och tredje hand hos 14 (16,5%), medan 19 (24,1%) uppger omvårdnadspersonalens observation som första, andra eller tredje val.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Alltid Ofta Ibland Sällan Aldrig
Beslutsstöd- ViSam Annat/andra beslutsstöd
Tabell 5. Fråga 10: Faktorer som sjuksköterskan uppger basera sin bedömning på vid plötslig försämring av patients hälsotillstånd. (n= 79).
I det kvalitativa resultatet framkommer en önskan från sjuksköterskan om tydliga vårdplaner hos patienten samt vårdplaner för palliativa patienter utfärdade av läkare. Behovet av ökad kompetens hos omvårdnadspersonalen att ha kunskapen att observera då en patient får försämrat hälsotillstånd och sjuksköterska behöver tillkallas, och då även kunna kontrollera vitala parametrar. Upplevelsen av att som sjuksköterska stå än mer ensam då kunskapen är bristfällig hos omvårdnadspersonalen. Bristfällig kunskap hos omvårdnadspersonal kan förvärra patientens tillstånd då bristande kunskap innebär att sjuksköterska inte kontaktas såsom beskrivs av en sjuksköterska: ”Ökad kompetens hos undersköterskor/vårdbiträden för att tex kunna kontrollera vitalparametrar, utbildad omvårdnadspersonal”.
Kunskap hos sjuksköterskan är en förutsättning för att summera de olika parametrar som sjuksköterskan tar in vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd.
Resultatet visar att denna kunskap kan inhämtas på olika sätt.
Sjuksköterskan inhämtar sin kunskap gällande att bedöma patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd utifrån olika sätt. 77 sjuksköterskor (97,5%) uppger att de inhämtar sin kunskap genom arbetslivserfarenhet. 66 (83,5%) genom sin sjuksköterskeutbildning och 50 (63,3%) genom kollegor. 36 (45,6%) uppger också ha fått kunskap genom interna kurser på arbetsplatsen. 16 (20,3%) inhämtar kunskap genom vetenskapliga artiklar. 14 (17,7%) uppger kunskap från specialistsjuksköterskeutbildning. Kommentarer från annat var: ”Tidigare arbetat på akutmedicinsk vårdavdelning”.
Tabell 6. Fråga 11: Inhämtad kunskap hos sjuksköterskan för bedömning av patient. (n= 79. Antal svar= 261).
I det kvalitativa materialet framkommer en önskan om utbildning/ fortbildning i prehospital akutvård, då själva bedömningsbiten. HLR utbildning efterlyses hos flera sjuksköterskor samt även nätverksträff med andra sjuksköterskor för att utbyta erfarenheter. En
sjuksköterska beskriver: ”Fler kollegor med erfarenhet och olika specialistutbildningar ger mer trygghet, samverkan och bättre kommunikation i teamet” (Respondent nr 41).
Sjuksköterskan är beroende av olika resurser för att en patientsäker bedömning skall kunna utföras i hemmet. Resultatet visar att dessa resurser kan vara på ett organisatoriskt plan, det kan också handla om konkreta arbetsredskap.
I samband med hembesök för bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd har sjuksköterskan tillgång till olika resurser, vilka dessa resurser är kan skilja mellan olika kommuner. Patientens läkemedelslista uppgav 67 (85,9%). Akutväska 63 (80,8%). Möjlighet till läkartillgänglighet 59 (75,6%). Beslutsstöd 36 (46,2%). Endast 11(14,1%) har möjlighet att dokumentera hemma hos patienten, dock uppger 37 (47,4%) tillgång till patientens journal.
De kommentarer som kom fram under annat var att tillgång till resurser kan bero på vart man befinner sig då man blir kontaktad gällande bedömning av patient. Det är inte alltid sjuksköterskan har med sig akutväska.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Arbetslivserfarenhet Deltagande i interna kurser på arbetsplatsen Genom kollegor Sjuksköterskeutbildningen Specialistsjuksköterskeutbildningen Sökt kunskap genom att ta del av vetenskapliga artiklar Annat
Tabell 7. Fråga 12: Sjuksköterskans erfarenhet av tillgång till resurser i samband med hembesök för att göra bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd. (n=78 sjuksköterskor. Internt bortfall 1= 1,3%. Antal svar 279).
I det kvalitativa materialet framkom att akutväskan upplevs undermålig i sitt innehåll, en sjuksköterska beskriver:
Idag har vi fler och fler multisjuka pat. i hemmet. Trots detta har vi inte alltid tillgång till tex medicinteknisk utrustning. Bladderscan är ju ett exempel på utrustning som vi inte har tillgång till. Detta skulle kunna underlätta för att slippa att skicka in sköra personer till akuten (Respondent nr 7).
Det fanns även en önskan om att ha möjlighet att analysera Hb och CRP eller att kunna erbjuda dropp eller syrgas i hemmet. Utifrån den utrustning som finns uppges mycket vara gammalt och icke fungerande samtidigt som det finns en gräns för hur långt resurserna räcker till, en sjuksköterska beskriver:
Det beror helt på om jag åker dit oförberedd, dvs om jag ex. är på annat besök och inte har något med mig. Kan jag planera alt. är på kontoret när jag får samtalet så tar jag med mig min väska så jag kan kontrollera vitala parametrar. Oftast är man tomhänt (Respdent nr 30).
6.4. Läkartillgänglighet
Resultatet belyser erfarenheter gällande bristande läkartillgänglighet i såväl det kvalitativa som kvantitativa materialet. Sjuksköterskorna erfar en ökad läkartillgänglighet via telefon under jourtid, 58 (76,3%) jämfört mot dagtid där det är endast 35 (48,6%) som uppger god tillgänglighet till läkarkontakt via telefon. Möjlighet till akut hembesök av läkare är svårt och då särskilt dagtid enligt 24 (33,3%) medan 6 (7,9%) sjuksköterskor upplever detta under jourtid.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Akutväska Beslutsstöd Möjlighet att dokumentera hemma hos patienten Möjlighet till läkartillgänglighet Tillgång till patientens journal/vårdplan Tillgång till patientens läkamedelslista Annat
Tabell 8. Fråga 13+14: Sjuksköterskans erfarenhet av läkartillgänglighet. Dagtid (n=72) (internt bortfall 7= 8,9%) och under jourtid (n=76) (Internt bortfall 3=3,8%).
Utifrån det kvalitativa materialet framkommer efterfrågan av en ökad tillgänglighet till såväl telefonkontakt som hembesök. Upplevelse av bristande engagemang hos läkaren i samband med plötslig försämring. En sjuksköterska beskriver: ”Jag upplever att familjeläkaren inte alltid vill ta ansvar utan att det är lättare att bara säga skicka in patienten, när läkaren kunnat komma och bedöma patienten och behandla patienten på plats” (Respondent nr 2). En annan beskrivning är erfarenhet utifrån att läkarna på vårdcentralen är svåra att nå och ej villiga till akuta hembesök:
Ett närmare läkarstöd dygnet runt skulle vara önskvärt. Även om vi har duktiga
primärvårdsläkare som arbetar på vårdcentralen är dessa uppbokade hela dagarna och det finns bara tid avsatt rond 1 ggr/ vecka. Om vi behöver hembesök måste det bokas lång tid i förväg och när det sker är det oftast på den ordinarie ”rondtiden” vilket medför att övriga ärenden får vänta till nästa vecka. Önskvärt vore att ha en läkare som enbart är kopplad till hemsjukvården och SÄBO i kommunen (Respondent nr 6).
6.5. Trygghet kontra otrygghet
Upplevelse av trygghet i samband med bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd upplever 23 (29,1%). Upplevelse av att oftast vara trygg uppger 51 (64,6%). 5 (6,3%) uppgav ofta en otrygghet i samband med bedömning. Ingen uppger sig vara helt otrygg vid bedömning av patient.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
God tillgänglighet via telefon
God tillgänglighet till akut hembesök
Bristande tillgänglighet via telefon
Bristande tillgänglighet till akut hembesök
Dagtid Jourtid
Tabell 9. Fråga 15: Sjuksköterskans upplevelse av trygghet. (n= 79).
Orsaker till upplevd otrygghet hos sjuksköterskan i samband med bedömning kan vara flera/bero på flera orsaker. Hög arbetsbelastning uppger 51 (68 %). Ensamarbete 42 (56 %).
Bristande läkartillgänglighet som orsak uppger 33 (44 %). Även patient/anhörigs avvikande bedömning uppger 25 (33,3 %) som orsak till upplevd otrygghet. Bristande
arbetslivserfarenhet eller bristande kunskap uppger 16 (21,3%).
Tabell 10. Fråga 16: Sjuksköterskans upplevda orsak/er till otrygghet. (n= 75. Antal svar: 182).
Det finns en önskan om fler sjuksköterskor främst jourtid samt fler läkare på plats. En sjuksköterska beskriver: ”Att ha ansvar i hela kommunen på helger och kvällar kan öka arbetsbelastningen som kan bidra till minskad patientsäkerhet” (Respondent nr 32).
Arbetsbelastningen och prioritering av arbetsuppgifter påverkar sjuksköterskan i sin
bedömning: ”Under jourtid upplever jag att arbetsbelastningen är det största problemet vad gäller bedömning av patienter med akut försämrat hälsotillstånd” (Respondent nr 44).
Jag upplever mig trygg Jag upplever oftast trygg Jag upplever mig oftast otrygg Jag upplever mig otrygg
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Bristande arbetslivserfarenhet Bristande kunskap Bristande läkartillgänglighet Brister i organisationen Ensamarbete Hög arbetsbelastning Patient/anhörigs avvikande bedömning från min egen Annat
Kommentarer utifrån upplevelsen att bli ifrågasatt av kollegor inom ambulansen som inte litar på sjuksköterskans primära beslut. En sjuksköterska beskriver: ”Slippa bli ifrågasatt när ambulanspersonalen kommer, vilket kan göra att man drar sig för att ringa efter dem”
(Respondent nr 30).
I sambandsanalysen framkommer en signifikant negativ men svag korrelation mellan hur länge sjuksköterskorna varit yrkesverksamma och upplevelse av trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd (r = -0,290, N = 79, p = 0,01). Detta innebär att fler år i yrket leder till ökad trygghet i bedömning av patient med plötsligt försämrat
hälsotillstånd. Det framkommer ingen signifikant korrelation mellan användning av beslutsstödet - ViSam och upplevelse av trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd (r = -0,221, N = 79/71, p = 0,064). Sambandsanalys mellan
användning av annat/andra beslutsstöd och upplevelse av trygghet vid bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd kan ej heller påvisa någon signifikant korrelation (r = - 0,281, N = 79/34, p = 0,107).
7. DISKUSSION
Nedan redovisas resultatdiskussion, metoddiskussion samt etikdiskussion.
7.1. Resultatdiskussion
Bland de 79 respondenterna är det större delen (72%) som inte har en specialistutbildning.
De specialistutbildningar som uppges är mot; demens, diabetes, distriktssköterska, psykiatri, vård av äldre, akut, intensiv, företagshälsovård, barnmorska, onkologi och smärta. Ett fåtal har fler än en specialistutbildning. Diskrepans kan därmed ses utifrån studiens respondenter och tidigare forskning som lyfter omsorgen om äldre som ett specialistområde med behov av specialisering och vikten av sjuksköterskans kompetens inom både somatisk och psykiatrisk omvårdnad utifrån bredden på uppdrag med geriatriska patienters samsjuklighet som kräver särskild kunskap och tvärvetenskapligt samarbete inom hemsjukvården (Furåker, 2012;
Halvachizadeh m.fl., 2021; Karlstedt m.fl., 2014).
Totalt 63% av respondenterna i studien uppger att det finns rutiner på arbetsplatsen för bedömning av patient med plötsligt försämrat hälsotillstånd dock är det endast 35% som arbetar utifrån rutinerna, en orsak uppges vara att de upplevs vara otydliga. Studiens resultat gällande rutiner är i motsats till tidigare forskning utifrån hemsjukvårdens behov av bland annat tydliga rutiner och arbetssätt för en patientsäker vård som Shamoun m.fl. (2020) beskriver. Hollnagel m.fl. (2015) påtalar vikten av rutiner för att människan skall kunna anpassa sig till förväntade arbetsuppgifter. SKR (2020) belyser flera delar som behöver
