Jag har argumenterat för att det socialkonstruktionistiska perspektivet sammantaget med Luhmanns teori om samhället som funktionellt differentierat är användbart för att synliggöra hur samsjuklighetsproblematiken uppfattas av de olika verksamhetsgrupperna beroende av vilket perspektiv de intar. Jag menar även att teorikombinationen är verksam för att undersöka hur individer ”görs” till legitima patienter eller klienter inom de olika verksamheterna, vilket är relevant för att samverkan ska kunna ske – personen måste tillhöra målgrupp för de inblandade verksamheterna för att ens vara aktuell att samverka kring. Den nyinstutionella teoribildningen bidrar med ytterligare perspektiv i frågan om varför verksamheter med liknande arbetsuppgifter tenderar att likna varandra, inte bara utifrån deras liknande funktioner i samhället utan även utifrån efterlikningsmekanismer och eftersökande av legitimitet. Begreppet institutionella logiker ger ytterligare perspektiv på de referensramar som de yrkesverksamma handlar utifrån och tolkar sin omgivning. Vidare bidrar perspektivet med möjlighet att skapa förståelse för hur förhållningssätt och värderingar blir institutionaliserade varpå gränserna mellan verksamhetsområden kan förstärkas. Slutligen är den teoretiska referensramen även som användbar för att skifta mellan aktörs- och strukturella perspektiv då aktörskapet betraktas som just en växelverkan mellan aktör och struktur.
Sammantaget är de teoretiska begreppen användbara i förhållande till studiens syfte och frågeställningar då det erbjuder en analys på flera nivåer av relevans för att förstå samverkan och dess komplexitet.
31
5 Metod
I kapitlet presenteras och diskuteras de metodologiska val som studien baseras på. Inledningsvis beskrivs grundläggande vetenskapliga utgångspunkter för den kvalitativa ansatsen studien utgår ifrån, sedan beskrivs urvalsprocessen och den valda datainsamlingen i form av intervjuer och hur detta har gått till. Därefter följer en genomgång av bearbetningen och analysen av data och avslutningsvis förs en diskussion kring de forskningsetiska överväganden som är aktuella i studien samt kring studiens förtjänster och begränsningar.
5.1 Metodologisk ansats
Studien använder en kvalitativ ansats för att skapa en förståelse för de yrkesverksammas erfarenheter av samverkan i form av SIP. För att möjliggöra analys av erfarenheterna samt tolka dessa utifrån ett teoretiskt ramverk lämpar sig den ansatsen väl då kärnvärden inom den kvalitativa metoden är förståelse för människors upplevelser och meningsskapande processer (jmf Leavy 2017, s.124). Detta genom att vikt läggs vid ord snarare än kvantifieringen under insamlingen av data och analys (Bryman 2018, s. 61; Mason 2002, s.15). I studien är det de yrkesverksammas berättelser och erfarenheter som undersöks vilket ses som uttryck för hur de förstår samverkan i form av SIP. Kvalitativa studier har ofta, liksom den här, ett induktivt tillvägagångssätt med syftet att skapa förståelse utifrån insamlad empiri (Leavy 2017, s.9).
Förståelse handlar i det här sammanhanget om att få inblick i de yrkesverksammas avsikter och strävanden och synliggöra motiv och drivkrafter bakom handlande (jmf. Sohlberg & Sohlberg 2019, ss.179-180). Syftet med att skapa förståelse kan skilja sig åt och bestå i bland annat en förståelse för vad det innebär för någon att uppleva något (empatisk förståelse) eller att skapa sammanhang och överblick genom idealtyper (idealtypisk förståelse) (ibid. s.189). I den här uppsatsen är det den senare typen av förståelse som eftersträvas då den idealtypiska förståelsen handlar om att blottlägga rationaliteten bakom handlingar i en särskild kontext (ibid. s.191).
För att nå de professionellas erfarenheter samlades data in genom enskilda intervjuer med syfte att få en inblick i de yrkesverksammas meningsskapande och blottlägga praktiker som är förgivettagna (jmf. Esaiasson et al. 2017). Intervjuformen var semistrukturerad vilket innebär att intervjufrågorna tematiseras med fokus på informanternas egna uppfattningar och erfarenheter (Bryman 2018, s.563). Den semistrukturerade intervjun möjliggör även att följdfrågor ställs samt att frågornas ordning kan frångås (ibid.). Samtalet kan därigenom struktureras till att hålla fokus på forskningsfrågan men även möjliggöra för att aspekter som lyfts utanför intervjuguiden kan fångas upp. Utifrån förförståelsen sågs vikten av att intervjufrågorna har en öppen form och att intervjupersonerna tillåts prata fritt kring frågan särskilt viktig för att minimera risken för att mina antaganden och erfarenheter skulle påverka och styra intervjuerna. Vid den typen av frågor tillåts intervjupersonerna att använda sitt eget språk, ge långa och detaljerade svar och ta vilken riktning de vill i förhållande till frågan (Leavy, 2017 s.139).
32
5.2 Förförståelse
Utifrån tidigare arbete som socialsekreterare med målgruppen vuxna människor med missbruksproblem tar jag med mig antaganden, föreställningar och erfarenhet in i studien vilket påverkar såväl forskningsämnet som teori och metodval. Jag bär med mig en bild av att socialsekreterares uppfattningar om specifika problematiker, såsom personlighetsstörningar, funktionsvariationer eller missbruksproblematik påverkar bedömningen om klientens behov och bemötande vilket säkerligen avspeglas i studien. Jag har även erfarenhet av hinder för samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård vilket skulle kunna leda till att informanternas utsagor tolkas i linje med mina egna erfarenheter eller att vissa uttalanden förstärks utifrån min egen erfarenhet. Informanternas beskrivningar kan helt enkelt ha framställts som ett större problem än vad det ämnades framställas som vid intervjun.
För att försöka reducera mina personliga åsikters och erfarenheters inverkan i studien har jag läst och inspirerats av tidigare studier på områden för att skapa en bred bild av olika tillvägagångssätt och dess lämplighet. För att minska påverkan av min förförståelse har även begreppen reflexivitet och diskursiv reflexivitet tillmätts stor betydelse genom hela studien från val av ämne metod och teori till presentation av resultat och analys (Bryant 2015, ss.5-6). Reflexivitet innebär en fortlöpande och dynamisk medvetenhet om forskarrollens maktaspekt i förhållande till hur frågor ställs, hur urval av empiriska utsagor görs och hur fenomen eller individer framställs. Diskursiv reflexivitet innebär att texter skrivs fram på ett sätt som bidrar med att många olika röster och meningar får höras, även de som talar emot författarens tes eller mönster i empirin. Vid diskursiv reflexivitet kan maktaspekten utifrån den egna forskarpositionen minska genom att urvalet av utsagor som ges plats blir större och en ensidig framskrivning reduceras (ibid.). Som nämnt tidigare ha både reflexivitet och diskursiv reflexivitet varit aktiva inslag i studiens genomförande bland annat genom transparens i framskrivningen av förförståelsen, studiens genomförande och de frågor som ställdes.
5.3 Urval
Urvalet har utgått från studiens syfte och frågeställningar (jmf. Leavy 2017 s.148; Mason 2002 s.120). Inklusionskriterierna för deltagande i studien var därför följande: Personen ska vara yrkesverksam inom region eller kommun; i sitt dagliga arbete komma i kontakt med personer med samsjuklighet; personen ska ha deltagit vid och upprättat en SIP. Inklusionskriterierna grundar sig i att dessa personer, utifrån sina positioner, har den erfarenhet av samverkan och kunskap om målgruppen som krävs för att generera ett tillräckligt empiriskt underlag för att uppfylla studiens syfte. Avvägningar kring att avgränsa urvalet till att omfatta särskilda yrkestitlar gjordes för att tydligare kunna jämföra grupper mot varandra. Det bedömdes dock
33
inte lämpligt att göra sådana avgränsningar utifrån att flera olika yrkeskategorier omfattas av lagstiftningen och deltar även vid SIP1.
Urvalet kan beskrivas som målstyrt vilket innebär att informanter väljs utifrån att de bedöms kunna generera relevant empiri utifrån studiens syfte, en urvalsmetod som är vanlig i kvalitativa studier (Leavy 2017, s.148). Utifrån ett initialt lågt intresse för deltagande i studien kompletterades urvalet med ett snöbollsurval (ibid s.149) då jag blev hänvisad till fler informanter av de som redan hade deltagit i studien. Gällande antalet intervjuer skriver Esiassion et al. (2017, s.267) att det inte finns någon given gräns gällande antalet intervjuer utan att intervjuandet upphör när studiens författare på ett källkritiskt sätt upplever mättnad. Det vill säga att det är belagt vad som hänt i en given situation eller vad som gäller i en viss organisation2. 10 intervjuer genomfördes med informanter från tre regioner och tre kommuner. Att få en variation av kommuner och regioner var önskvärt för att uppnå variation i eventuella lokala rutiner och förutsättningar för samverkan.
1 En mer fördjupad diskussion kring detta finns under rubriken metoddiskussion.
2Ambitionen var att genomföra 12 intervjuer men till följd av den rådande pandemin Covid-19 avbokades de två sista intervjuerna och på grund av hög frånvaro, förhöjd arbetsbelastning och ökade restriktioner kunde inte nya intervjutillfällen bokas in. Utifrån de intervjuer som hölls kunde ändå mönster och teman i intervjuerna utrönas och studien bedöms ha uppnått ett tillräckligt empiriskt underlag.
34 5.3.1 Studiens informanter
Socialt arbete 1: Barn och ungdomspedagog kommunal öppenvårdsbehandling Kommun 1. Socialt arbete 4: Socialsekreterare kommun 2.
Socialt arbete 6: Socialsekreterare kommun 3. Socialt arbete 7: Socialsekreterare kommun 3. Socialt arbete 8: Socialsekreterare kommun 1.
Sjukvård 2: Mentalskötare och undersköterska beroendemottagning region 1. Sjukvård 3: Kurator psykiatrisk öppenvårdsmottagning region 1.
Sjukvård 5: Sjuksköterska beroendemottagning region 2. Sjukvård 9: Överläkare psykosmottagning region 3. Sjukvård 10: Sjuksköterska beroendemottagning region 3.
Informanterna hade erfarenhet av att arbeta med personer med samsjuklighet under flera års tid där den med kortast erfarenhet hade arbetat med målgruppen i 4 år och den med längst erfarenhet i 35 år.
5.4 Genomförande
Intervjuguiden (Se bilaga 1) utformades utifrån studiens syfte och frågeställningar samt genom överväganden gällande innehåll och form (jmf. Esiassion et al. 2017 ss.273-274). I förhållande till innehåll syftade frågorna att knyta an till studiens syfte och frågeställningar och formen på frågorna ämnade skapa ett dynamiskt samtal där intervjupersonen skulle känna sig motiverad att berätta om sina erfarenheter. Inspiration till frågorna hämtades även från tidigare forskning och det teoretiska ramverket för att fånga informanternas beskrivningar av samsjuklighetsproblematiken. Frågorna formulerades för att vara lätta att förstå och avskalade från akademiska formuleringar (ibid.). Intervjufrågorna testades vid två pilotstudier (jmf. Bryman 2018 ss. 258-259) med socialsekreterare för att säkerställa att frågorna uppfattades likartat och att frågorna ledde till ett dynamiskt samtal. Frågorna reviderades därefter innan de användes i intervjuerna.
För att nå informanter kontaktades enhetschefer vid fjorton verksamheter per mejl med kortfattad information om studien och inklussionskriterier för deltagande. Tio av dessa svarade att de skickat ut förfrågan till sina medarbetare och att dessa själva skulle ta kontakt med mig vid intresse. På denna förfrågan svarade nio respondenter att de var intresserade. Då skickades ett informationsbrev (se bilaga 2) ut till dessa personer. Vid tre av intervjuerna tipsade informanterna om andra potentiella deltagare till studien vilka kontaktades genom mejl eller telefon. Samtliga av dessa personer var intresserade av att delta i studien. Som nämnt under rubriken urval avbokades två intervjuer vilka inte ersattes av nya.
35
Tre av intervjuerna hölls per telefon och resterande på hölls på informanternas arbetsplatser3. Vid intervjuerna skedde ljudupptagningen med mobiltelefon. Inledningsvis underrättades informanterna återigen om studiens syfte, deras frivillighet att delta och möjlighet att när som helst under studiens gång ta tillbaka sitt samtycke till deltagande. Informanterna lämnade därefter ett muntligt samtycke till deltagande i studien. Intervjuerna pågick mellan 45 och 90 minuter. Intervjuerna per telefon var de kortaste och samtalet blev inte lika dynamiska som de intervjuer som skedde genom ett möte. Detta kan vara en följd av bristen på ett aktivt lyssnande (jmf Leavy 2017, s.140) genom ögonkontakt och kroppsspråk vid dessa tillfällen. Under intervjuerna skrevs även mina egna reaktioner och erfarenheter ner utifrån vad informanterna berättade för att kunna särskilja mina egna tankar och egen förståelse från vad informanten faktiskt berättar för att detta inte ska påverka tolkningen i resultatet. Detta görs således för att belysa och minimera min egen roll i tolkningen (jmf. Creswell & Creswell 2018, s.184). Flera informanter frågade om min koppling till området och jag berättade då om mina tidigare erfarenheter som socialsekreterare. Detta kan tänkas påverka samtalet i både positiv och negativ
3Alla studier ämnade ske på informanternas arbetsplatser men på grund av restriktioner, återigen till följd av
pandemin, gick det inte att genomföra i tre av fallen. Jag gav förslag att hålla intervjuerna genom Skype eller videosamtal vilket informanterna avböjde.
36
riktning. Det kan tänkas att svaren blev mer fördjupade då det förutsattes att jag hade kunskap inom området men det kan även tänkas att informanter från sjukvårdens sida blev mer återhållsamma i sina resonemang kring samverkan med socialtjänst då jag kan ha setts som en representant för socialt arbete. Jag transkriberade därefter intervjuerna ordagrant och informanterna avidentifierades. Transkriberingarna uppgår till 37.727 ord. Därefter lästes transkriberingarna i sin helhet flera gånger då det finns en risk att huvudfrågorna och helheten av empirin tappas bort efter dagligt arbete av datainsamling transkribering (Leavy 2017, s.150).
5.5 Analysprocessen
Analysen utgår från en abduktiv tematisk analys i flera steg. Genom ett abduktivt förhållningssätt skiftar författaren mellan det empiriska materialet med vardagliga begrepp och teoretiska och vetenskapliga förklaringar (Mason 2002, s.180). De teoretiska begreppen används som utgångspunkt för att utforska och förstå datan. I kvalitativa studier kan teorin ges plats vid olika tillfällen under studien (Creswell & Creswell 2018, s.61 ff.). Teorin kan ta plats sent i en studie om den endast används för att förklara beteenden eller attityder efter att det empiriska materialet samlats in och bearbetats. Teorin kan även ta plats tidigt i studien och genomsyrar då hela studien genom att fungera som ett filter genom vilket forskaren ser på materialet. Teorin blir då guidande för hur materialet läses och tolkas men även för vilka frågor som ställs vid intervjuerna. I den här studien har teorin getts utrymme tidigt i studien och har i samspel med tidigare forskning och frågeställningarna fungerat guidande för studiens utformande. Teorierna har även tillmätts betydelse vid tematiseringen och bearbetningen av materialet vilket redogörs för nedan.
Intervjuerna kodades med inspiration av det kodningsschema som Crewswell och Creswell (2018, s.196) presenterat. Frågeställningarna samt den teoretiska ansatsen fungerande vägledande vid identifieringen av ämnen. Materialet lästes först i sin helhet med målet att förstå essensen i innehållet. Sedan kodades materialet utifrån liknande ämnen. De kodade segmenten inom samma ämne sammanfördes därefter till enskilda dokument. Sedan identifierades koder inom de samlade ämnena som markerades vid särskilda segment. Dessa koder sammanfördes sedan vilket genererade i nya teman inom de ursprungliga temana – studiens underteman. Varje tema analyserades därefter separat. De övergripande teman som identifierades var; beskrivningar av samsjukligheten mellan de olika verksamhetsområdena; insatsernas betydelse och legitimitetssökande; hinder för samverkan.
Analysen har genomförts med ambitionen att uppnå en mekanisk argumentation (Mason 2002, s.175). Vid mekanisk argumentation innebär att det resultat som presenteras är en sammanvävning av flera informanters beskrivningar som leder fram till ett mönster av hur erfarenheterna ser ut. Konkret innebär det att de citat och beskrivningar i resultatet inte presenteras om de endast uppges av en informant utan att ett mönster kan utrönas, om det inte anges som en avvikande uppfattning. Argumentationstekniken utgår från vad Mason benämner som Arguing reflexively or multivocally (ibid. s.177) som innebär en medvetenhet om författarens eget perspektiv bidrar till skapandet av kunskapen. Utifrån min egen förförståelse ses det därför centralt att den empiri som lyfts fram ur materialet är återkommande hos fler informanter för att undvika att citat väljs ut som går i linje med mina egna uppfattningar och tankar.
37
5.6 Etiska överväganden
Creswell & Creswell (2018, ss. 89-90) lokaliserar flera situationer genom forskningsprojektets gång där etiska hänsynstaganden behöver göras och som är relevanta i förhållande till den här studien. Författarna (ibid. s.4-5) skriver att vid planeringen av en studie behöver forskaren tänka igenom de filosofiska antaganden om världen som denne tar med sig in i studien, forskningsdesignen som är kopplad till dessa antaganden och de specifika metodologiska angreppssätt som används för att nå och översätta sin approach till praktisk forskning. Dessa överväganden har skett genom framskrivning av min förförståelse och ett reflexivt förhållningssätt där min egen position kontinuerligt har beaktats i studiens utformande. Vid planeringen av forskningsfråga menar författarna att det är viktigt att gå igenom etiska lokala riktlinjer vilket återfinns både lokalt vid universitetet samt nationellt på vetenskapsrådet, vilket jag återkommer till. Författarna lyfter även att forskningsfrågan ska gynna deltagarna vilket jag menar att studien gör då samverkan är något centralt i deras arbete och resultatet skulle kunna leda till nya samverkansformer eller överväganden kring samverkan. Gällande deltagarna i studien lyfter författarna att alla ska respekteras, behandlas lika, ges integritet och att frågor som kan skada deltagarna undviks. Detta förebyggs i studien genom att tydlig information ges om studiens syfte, hur intervjuerna kommer att användas och att frågorna ställs utifrån en intervjuguide. Vid analysen ska flera perspektiv på frågorna återges och inte bara de positiva eller de som går i linje med ett önskat resultat och deltagarnas anonymitet ska säkras, vilket förebyggs genom noggrann kodning av materialet, diskursiv reflexivet, en mekanisk argumentation och transparens i hur analysen gått till samt att fingerade namn används och information som kan härledas till specifika personer exkluderas. Vidare betonar författarna vikten av att rapportera resultatet ärligt och att använda ett neutralt och tydligt språk.
Enligt vetenskapsrådets (2017, s.6) etiska riktlinjer är individskyddet för informanterna det mest centrala i studien utifrån att det empiriska underlaget utgörs av intervjuer. Individskyddet kräver att de fyra forskningsetiska kraven uppfylls vilka är informationskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och samtyckeskravet. Konfidentialitetsbegreppet syftar till en förpliktelse att inte sprida uppgifter som framkommit i förtroende från respondenter samt ett skydd från att obehöriga får tillgång till uppgifterna. Kravet uppfylls genom noggrann hantering och förvaring av uppgifterna genom att ljudinspelningarna och det transkriberade materialet förvaras i låsbart utrymme. Anonymiteten uppnås genom att avkoda samtliga namn samt uppgifter som skulle kunna kopplas till specifika individer samt kommunernas namn. Att uppge kommunernas namn kan tänkas bidra med ökad transparens i studien men ställt emot risken att identifiera intervjupersoner, då en del av intervjuerna kommer att ske i medelstora kommuner med få anställda, så bedömdes respondenternas anonymitet väga tyngre. De andra kraven efterlevs genom att informanterna informeras om studiens syfte samt och det frivilliga deltagandet med möjlighet att avbryta när som helst under processens gång vilket de lämnar muntligt samtycke till. Vidare kommer resultatet enbart att användas i forskningssyfte.
38
5.3 Metoddiskussion
Med den metodologiska ansatsen ämnar jag att lyfta fram, belysa och tolka samverkans möjligheter och begränsningar för forumet för SIP. Samverkan går inte att undgå när de yrkesverksamma ställs inför en komplex empirisk verklighet varför aktörerna i studien måste samverka kring klienterna.
En styrka i studien är spridningen av deltagarna både avseende professioner och verksamheter. Genom en variation av utbildningsbakgrund och yrkestitlar synliggörs tankar och värderingar kopplade till det verksamhetsområde informanterna agerar inom snarare än verksamheten i sig eller utbildningsbakgrund. Genom att välja specifika yrkestitlar hade jag kunnat jämföra två yrkesgruppers erfarenheter gentemot varandra, men syftet med studien var snarare att undersöka de hinder som kan uppkomma när professionella från två olika huvudmän samverkar.
Fokusgrupper övervägdes istället för enskilda intervjuer då båda intervjuformerna har sina för och nackdelar. Vad fokusgruppsintervjuer hade kunnat bidra med i fördel till enskilda intervjuer är att på ett effektivt sätt uppmärksamma meningsskiljaktigheter kring ämnet (Bryman 2018, s.604). Utifrån en önskan om flera olika yrkesgruppers deltagande i studien sågs dock en nackdel med fokusgruppsintervjuer vara risken för att vissa yrkesgrupper skulle ta mer plats i intervjuerna och att deltagarna inte skulle vara bekväma att utveckla sina resonemang i önskad grad.
Något som kan tänkas påverka resultatet i studien är min förförståelse inom området då jag tidigare arbetat med målgruppen som socialsekreterare. En mer strukturerad intervju övervägdes för att ytterligare minimera förförståelsens inverkan vid intervjuerna genom att samma frågor ställs till alla och att följdfrågorna endast skulle bestå i att be någon utveckla ett resonemang eller liknande. En sådan intervju sågs dock motverka dynamiken i samtalet och ge