SIP för att kompensera för icke-tillräckliga insatser

6.4 Utmaningar de yrkesverksamma står inför vid samverkan genom SIP

6.4.1 SIP för att kompensera för icke-tillräckliga insatser

Jag har tidigare beskrivit hur informanternas bild av att situationer då individen inte lyckats tillgodogöra sig adekvat vård och stöd motiveras genom brister i andra verksamheters ageranden eller insatser. Annorlunda uttryckt påverkas informanternas tolkningar av samsjuklighetsproblematiken utifrån de egna insatserna. I samverkan tar detta sig uttryck genom att SIP i vissa fall används som ett forum för att beställa insatser av varandra.

En misslyckad SIP är, tycker jag ofta, en sådan SIP som går ut på att antingen, ja att vi på socialkontoret tycker att exempelvis psykiatrin eller beroendevården ska kliva in och ta mer ansvar för personens livssituation, och man använder då SIP-mötet som ett sätt att starta insatser. Att man kallar en, att en, ja att vi inte tycker att psykiatrin tar tillräckligt mycket ansvar så då bjuder vi in psykiatrin till ett SIP-möte för att de ska närvara på ett möte. Och när vi då bjuder in och psykiatrin eller annan inte tar sitt ansvar och inte kommer, och inte hjälper individen utifrån vad den behöver så funkar ju inte vår planering. Så det blir ju gånger när vi vill ge en person insatser men vi tänker att de inte kommer hjälpa utifrån att andra personer inte tar sitt ansvar, det blir ju en dålig SIP då (socialt arbete 6).

[…] läkare väger ju lite tyngre också när det gäller kanske då behandlingshem. Vi måste, vi anser att vi inte kan göra någonting mer, så det är lite tyngre om vi nu tänker att det behöver ske ganska snabbt så men ändå inte LVM (sjukvård 5).

I det första citatet beskrivs en situation där verksamhetens insatser inte anses kunna tillgodose patientens behov av vård och att andra insatser från socialtjänsten behövs innan man kan arbeta med individen. I det andra citatet framträder en situation där informanten på förhand bedömer att de egna insatserna inte kommer att ge den effekt de är avsedda att ge. Slutsatsen blir då att annan hjälp behövs före den egna insatsen kan genomföras och därmed förflyttas ansvaret för de egna icke-fungerande insatserna. Genom att använda SIP som ett tillfälle att kompensera de egna insatsernas tillkortakommanden5 flyttas fokus från att samordna insatserna till andra aktörers underlåtelse att agera vilket legitimerar brister i de egna insatserna. Insatser från andra

5_{Vilket kan ses som ett uttryck för organisationens behov av att legitimera sina insatser (jmf Meyer & Rowan} 1977)

aktörer blir därigenom primärt ett sätt att villkora för att de egna insatserna ska tillsättas, vilket motverkar samverkan genom att de organisatoriska gränserna snarare förstärks.6

6.4.2 Konflikter utifrån skilda värden och rationalitet

En identifierad skillnad mellan konstruktionerna av samsjuklighetsproblematiken verksamhetsområdena emellan består i de värden som individens livssituation strider emot och därmed gör denne till en klient eller patient. Inom hälso- och sjukvården kan detta värde beskrivas vara ”frisk” – en person som inte är frisk ska organisationen arbeta med för att denne ska bli frisk. Inom det sociala arbetet tas utgångspunkten i värdet ”ett så självständigt liv som möjligt” genom korrigerat beteende. Dessa olika värden skapar konflikter i SIP i förhållande till ansvarsfördelningen verksamheterna emellan.

6_{Samverkan förstås i studien innebära att berörda aktörer uträttar eller åstadkommer något tillsammans genom} att överskrida olika gränser: disciplinära, professionella, organisatoriska eller sektoriella.

Man själv blir kallad på en SIP för att annan person/ andra vårdgivare inte är nöjda med de besluten vi på socialkontoret har fattat. Vi kan ha behövt att en person inte har rätt till en viss insats, kanske ett boende i XXX [censurerad stad; min anm.], att vi tycker att den här personen behöver något annat. Sen under SIP-mötet blir man påhoppad för att vi har fattat dåliga beslut. Så det handlar mer om en strid än en planering (socialt arbete 6).

Vi har ju ofta sådana [SIP-möten; min anm.] som vi har nu en som t.ex. jag upplever att ingen riktigt vill ta sitt ansvar. Eller det kanske är fel att säga så men att psykiatrin tycker att det är socialtjänstens sak att betala ett behandlingshem och socialtjänsten tycker att ”nej men hon är ju faktiskt psykiskt sjuk också så det måste ju vara psykiatrins sak att betala”. Sådana finns det ju (sjukvård 2).

Nu förutsätter man kanske att socialtjänsten ansvarar för att folk ska bo någonstans och så är det ju inte och då får man liksom sitta och diskutera en sådan fråga på en SIP som man kanske egentligen borde kunna reda ut tidigare (socialt arbete 8).

I samtliga exemplen uppstår situationer där den ena aktören reagerar på att den andra parten inte agerar på ett önskvärt sätt. Jag menar att konflikten uppstår utifrån att de förväntningar den ena verksamheten har på den andra verksamheten inte stämmer överens med de värden den andra verksamheten jobbar för att skydda samt de insatser verksamheten har att tillgå bedöms kunna möta detta. I det första citatet beskrivs en situation där konflikten uppstår till följd av meningsskiljaktigheter kring individens rätt till stöd medan socialtjänsten har bedömt att individen inte, utifrån värdet ”ett så självständigt liv som möjligt” har rätt till insatsen. Ett beslut som framstår som rationellt inom socialtjänsten men inte utifrån sjukvårdens perspektiv. Med stöd av det nyinstitutionella perspektivet kan verksamheternas tillhörighet till skilda organisatoriska fält (DiMaggio & Powell 1983) förstås vara en anledning till att dessa konflikter uppstår, då organisationerna legitimerar sig gentemot omvärlden med syfte att nå olika mål genom att ge vård och stöd med skilda utgångspunkter.

I det andra exemplet råder oenighet kring vilken verksamhet som är att betrakta som huvudansvarig för problematiken vilket förstås kopplat till frågan huruvida individen är behandlingsbar eller inte – vilket skiljer sig åt verksamheterna emellan. Inom det sociala arbetet såg vi hur en individ med samsjuklighetsproblematik inte anses behandlingsbar till följd av den psykiska ohälsan då denne inte kan tillgodogöra sig behandlingen. På motsvarande sätt beskrivs det inom sjukvården att den psykiska ohälsan inte går att behandla vid pågående missbruksproblematik. Istället för att planera för samtidiga insatser förskjuts ansvaret utifrån de egna verksamheternas upplevda förutsättningar att lösa problematiken. Utifrån de värden verksamheten arbetar mot ses besluten rationella men utifrån andra aktörers skilda värden framstår detta inte rationellt. Mot bakgrund av detta består hindret för samverkan i verksamheterna skilda syn på när en individ är behandlingsbar och vilka värden som de arbetar för att individen ska uppnå, alltså vilket perspektiv de intar för att betrakta problematiken och hur de förstår sina möjligheter att handla utifrån de egna insatserna.

Skillnader i rationalitet verksamhetsområdena emellan tar sig även uttryck genom att informanterna efterfrågar ökad kunskap hos samverkansparten och menar att detta skulle leda till att denna typ av konflikt upphörde. Brist på kunskap beskrivs i vissa intervjuer som en anledning till att den andra aktören gör andra bedömningar än vad intervjupersonen själv hade gjort.

Det måste vara en person som jobbar inom socialtjänsten har ju kanske fått lite kunskap genom åren kring medicin. […] Det är vad det handlar om inom alla områden tex med biståndshandläggare, de saknar ju medicinsk kunskap och det är där vår roll kommer in för att man ska kunna ta rätt beslut och det är väl där någonstans vi missar – vi tycker att socialtjänsten inte gör vissa bitar med soc kanske inte heller förstår just det medicinska. På något sätt antar väl alla inom vården att alla ska förstå men det gör de inte och det är där det havererar lite gran (sjukvård 10).

I citatet beskriver informanten att om den medicinska kunskapen hade formulerats på ett annat sätt som samverkansparten förstod hade denne agerat annorlunda och oförmågan att överföra medicinsk kunskap förstås därför leda till brister i samverkan. Utifrån de skilda konstruktionerna av missbruksproblematiken och de värden kopplade till dessa konstruktioner synliggörs istället hur viss typ av information inte är intressant för den andra parten. Om en klient inte bedöms vara behandlingsbar utifrån tillgängliga insatser inom socialt arbete till följd av för allvarlig psykiatrisk problematik är inte information om dennes psykiska hälsotillstånd intressant såtillvida det inte handlar om tvångsåtgärder.

6.4.3 Misstro och relationella aspekter

I den tidigare forskningen betonas relationella aspekter som främjande för samverkan (Sheridan et al. 2017; Smith & Mogro-Wilson 2008; Webber, McCree & Angeli 2011; Dunlop & Holosko 2004). Mot bakgrund av detta identifierades konfliktsituationer med syfte att förstå konflikternas uppkomst och fördjupa förståelsen för relationella aspekter vid samverkan.

Informanternas skilda konstruktioner av samsjuklighetsproblematiken återspeglas i tolkningarna av varandras ageranden. I intervjuerna tar detta sig uttryck genom misstro i samverkanssituationer.

Det kan vara svårt att komma överens om vilken insats som vill in. Där kan man ju märka att folk backar om de har mycket att göra, då vill de gärna att någon annan tar bollen. Jag upplever att man har svårt att ta på sig ansvar ibland och säga att det här kommer vi att göra och sätta igång med (socialt arbete 1).

Men ibland kan det ju vara tex helt uppenbart att patienten behöver komma iväg till ett behandlingshem men inte får göra det och då vet man att han kommer in några veckor senare när han börjar knarka igen eller så. Men jag säger inte att jag inte förstår att det blir så men det kan ju vara helt klart problematiskt men det är ju inte alltid jättelätt att fixa ett boende på rak arm sådär (sjukvård 9).

I citaten förklaras de andra aktörernas beteenden vara uttryck för en ovilja att bevilja insatser eller erbjuda behandling till följd av hög arbetsbelastning eller på grund av svårigheter att på kort tid hitta ett lämpligt behandlingshem. Även liknande beskrivningar i intervjuerna präglas av en avsaknad av förklaringar till agerandet utifrån de andra verksamheternas perspektiv utan handlandet tillskrivs istället ekonomiska eller resursmässiga motiv. Detta kan förstås utifrån att informanterna inte uppfattar den andra verksamhetens agerande som rationellt (Jmf Friedlang och Alford 1991 s.242). utan tillskriver istället handlandet andra förklaringsgrunder. Utifrån den egna konstruktionen av samsjuklighetsproblematiken betraktas det vara inkonsekvent att den

andra aktören inte agerar på det behov man själv identifierat och förklaringarna till situationen återfinns därför i en ovilja eller oförmåga att agera.

Hindret utgörs som synes av att de olika verksamhetsområdena tolkningarna av varandras ageranden sker utifrån de egna referensramarna. Verksamheternas egentliga motiv bakom agerandet (i förhållande till förståelse för problematikens orsaker och lösningar och insatsernas verkan) uttrycks inte och framstår utifrån den egna förståelsen som ett uttryck för ovilja eller besparingar. Resonemanget stärks av att flera informanter beskriver att goda personliga relationer är viktigt för att samverkan ska fungera genom att parterna får möjlighet att redogöra för sina bedömningsgrunder och intentioner.

När man kommer till sjukhuset och jag ser att det är läkaren och andra personer som jag brukar samverka med så är det givetvis mycket lättare för vi känner varandra och vet vad vi går för. Även LSS-handläggare för man lär känna den personen. När man inte känner varandra så känner man lite mer på varandra och man måste lägga tid på att känna av den personen innan man kan vara så rak som man vill kanske, jag kan lättare ställa krav på någon som jag känner än en person som jag inte känner. Man vågar ställa krav (socialt arbete 7).

Misstron beskrivs vara överbryggad av tidigare lyckade samverkanstillfällen och att en relation är etablerad vilket formuleringen ”vet vad vi går för” ses som ett uttryck för. Relationens vikt för en fungerande samverkan som framkommer i tidigare studier (Smith & Mogro-Wilson 2008; Webber, McCree & Angeli 2011; Dunlop & Holosko 2004) kan därför i det här sammanhanget vara ett resultat av att motpartens intentioner anses vara goda. Utifrån att klienten eller patienten närvarar vid SIP-mötet beskrivs även vikten av redan upparbetade relationer utanför SIP-mötet som nödvändigt för att undvika konflikter under mötet eller olämpliga diskussioner inför den berörda individen.

Ja men där det liksom bara blir diskussioner om jättedumt, när personen i fråga är med, nej men vi kommer inte ta det kostnadsansvaret. Ett exempel är en person som var inlagd på psykosenheten och det är jättesvårt att veta vad som är hönan och ägget men man kan ju bara konstatera att personen har missbruksproblematik och det är en pågående psykos. Okej, vem ska följa upp vad (sjukvård 3).

Att diskutera frågor gällande kostnadsansvar vid ett SIP-möte beskrivs inte som lämpligt. Att sådana frågor är outredda och inte heller diskuteras i anslutning till mötet samtidigt som verksamheterna utgår ifrån olika förståelser för samsjuklighetsproblematiken kan lämna ett stort utrymme för tolkningar av varandras ageranden och missförstånd. Flera informanter berör den här problematiken och efterfrågar mer samverkan i olika slags forum och ökad kunskap om varandras verksamheter. Även en sjuksköterska beskriver vikten av kontakt med samverkansparter utanför forumet för SIP.

Jag tror att de socialsekreterare som jag har haft att göra med, vi har haft ganska tät kontakt både via mejl och telefon och så länge patienten ger sitt samtycke att vi kan prata med varandra så underlättar ju det det hela. Och då är det väldigt enkelt att via mejl skriva ”nu har detta hänt” och så får man tillbaka ”ja men då tänker vi såhär”. Man behöver inte göra stora möten alltid. Har man haft ett bra SIP-möte och upprättat en plan om vem som gör vad så kan man ju höras av lite då och då och då flyter det bara på och då har

socialsekreteraren koll på läget, jag har koll på läget på vad som händer på den sidan. (sjukvård 5).

Av citatet framgår att genom samverkanskontakten utanför SIP framkommer bedömningar från samverkansparten, bedömningar som kan tänkas skulle utelämnas vid ett SIP-möte. Att uttrycka sina bedömningsgrunder och därmed belysa sin förståelse av samsjuklighetsproblematiken kan därför förstås som viktig för en fungerande samverkan och leda till ett klimat som präglas av respekt och tillit (jmf Nordström et al. 2016 s.13; Johansson 2011 s. 76). I förhållande till samverkan genom SIP, där den berörda individen är närvarande på mötet, ställer detta därför krav på att dessa frågor kan lyftas och redas ut i andra forum för att hindret ska överbryggas. Flera informanter beskriver att ett tillvägagångssätt de tänker skulle vara framgångsrikt för att arbeta med samsjuklighet är att arbeta i tvärprofessionella team, vilket indikerar att det finns en uppfattning om att samverkan i form av SIP inte leder till att klienternas behov av integrerad vård tillgodoses.

7 Diskussion

I detta avslutande kapitel kommer studiens övergripande resultat att diskuteras i förhållande till studiens syfte och frågeställningar. Resultatet kommer även att ställas i relation till tidigare forskning och diskuteras utifrån relevansen för praktiken och indikationer på vidare forskning.

In document Att samverka mot olika mål : Om förutsättningarna för samverkan i form av Samordnad Individuell Plan kring personer med samsjuklighet. (Page 50-57)