Enligt Hickson et al (2003) finns det hivpreventiva behov på en mängd olika nivåer. Individer
behöver kontroll över sådant som sexuell exponering för hiv, kondomanvändande och testning och
behandling. Förutom detta har anhöriga, lokala aktörer, leverantörer av utbildning, sjukvård och
socialt arbete och beslutsfattare olika typer av behov för att hivöverföring bland MSM ska kunna
hindras. Det är dock behoven hos målgruppen som styr vilka behov som finns på andra nivåer.
Därför är det avgörande att målgruppen om vilka behov de faktiskt har, istället för att utforma
hivpreventiva insatser utifrån generella föreställningar om MSM, t.ex. som risk-tagande
”duracellkaniner”.
Ett hinder som Hickson et al. identifierar för att hivprevention riktad till homosexuellt aktiva män
ska lyckas, och som omnämns ovan, är att många män lever med fördomar och tabun som rör
homosexualitet och diskriminering. Detta riskerar att medföra att enskilda personer får minskad
kontroll över sitt liv, men också en minskad tillgänglighet till samhällstjänster. Det är centralt, menar
Hickson, att planeringen och prioriteringen av de hivpreventiva insatserna tar hänsyn till detta, och
utgår ifrån skillnader i hivincidens och hivpreventiva behov. Vilka svar kan då MSM13 ge på
frågeställningen vilka kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, som finns
bland män som har sex med män?
7:1 Kunskapsbehov och efterfrågan på hivpreventiva insatser
Totalt en tredjedel vet inte säkert var de kan få ett hivtest med kort varsel. Överlag skattade flest att
de hade dåliga/mycket dåliga kunskaper om PEP, följt av hur det är att leva med hiv, hur man kan
tala med en sexpartner om hivstatus, hur man kan berätta för andra att man är homosexuell och hur
man kan få en relation att fungera bra. Gällande PEP kan det vara bra att nämna att detta är en insats
som inte erbjuds så ofta, sedan kunskapen etablerats om hur låg överföringsrisken faktiskt är vid
välmedicinerad hivinfektion. På de ämnesområden som rör mer relationsorienterade teman skattar
fler att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de ämnesområden som rör fakta kring hiv
och STI. Trots att man i vissa fall kan ifrågasätta om självskattningen av kunskap är korrekt, så säger
detta något om vilket fokus t.ex. sexualupplysning av olika former bör ha för att svara upp mot
kunskapsbehoven. Framförallt säger dessa resultat också något om vilka frågor det finns ett intresse
för. Gällande tjänster så efterfrågades överlag snabbsvarstest för hiv i störst utsträckning, följt av
kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män träffas för sex, särskild MSM-mottagning och
att få vara anonym i samband med hivtestning.
Hur ser det då ut gällande frågeställningen om hur skillnaden i kunskapsbehov och efterfrågan skiljer
sig åt mellan undergrupper? Resultaten från analyserna av enkätmaterialet visar att det finns tydliga
skillnader mellan grupper, framförallt gällande variablerna sexuell identitet, bostadsort och ålder. I
resultatredovisningen ovan har jag redogjort i detalj för hur behoven ser ut vid olika intersektioner.
Nedan analyserar och diskuterar jag de olika intersektionerna mer utförligt.
Intersektionen sexuell identitet/ erfarenhet av sex med män
De som identifierade sig som bög/homosexuell skattade i lägst utsträckning att de hade
dåliga/mycket dåliga kunskaper om de olika områdena jämfört med andra sexuella identiteter. De
bögidentifierade tycks generellt har en hög medvetenhet om hiv och sexuell hälsa, vilket kan ha en
del av sin förklaring i att hiv och aids har påverkat och definierat gaycommunityt i hög utsträckning
de senaste trettio åren (se t.ex. Bredström 2008). De som identifierade sig som bögar/homosexuella
efterfrågade också i högst utsträckning de olika tjänsterna, vilket visar på en öppenhet för att ta del
av hivpreventiva insatser. En intressant aspekt av detta är att de tjänster föreslås som svarsalternativ i
enkäten ofta är insatser som är särskilt anpassade till MSM (t.ex. särskild MSM-mottagning). I
Boellstorffs (2011) redogörelse för hur MSM-begreppet konstruerades så var ett bärande argument
att begreppet skulle vara inkluderande även för de män som inte identifierar sig som
bög/homosexuell. Ändå är det de bögidentifierade männen som i allra högst utsträckning efterfrågar
de insatser som föreslås i enkäten, medan andra sexuella identiteter är mindre intresserade. De
skräddarsydda insatserna som riktas till MSM riskerar att misslyckas med att vara tillgängliga även
för de som inte är gayidentifierade. Om vi, när vi vill nå MSM som preventionsgrupp, t.ex. gör
preventiva insatser på bögklubbar, riskerar vi att missa de MSM som inte går på bögklubb eftersom
de inte identifierar sig som bögar. Då förlorar MSM-begreppet som planeringsredskap poängen med
att det ska vara inkluderande, oavsett identitet.
Bland de som identifierar sig som bögar/homosexuella i MSM13 är det vanligare att ha haft en eller
fler nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna (44 procent uppgav detta) jämfört
med andra sexuella identiteter. En hög självskattad kunskap om ämnen som rör hiv och sexuell hälsa
påverkar alltså inte med nödvändighet det sexuella risktagandet. I stark kontrast till hur resultaten ser
ut för de bögidentifierade männen står den, förvisso lilla, analysgruppen straighta/heterosexuella män
som har haft sex med andra män, där endast 13,8 procent anger att de har haft en eller fler nya eller
tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna. Denna grupp angav i högre utsträckning än andra
sexuella identiteter att de är osäkra på var de kan få tillgång till hivtestning med kort varsel. Denna
grupp skattade också i högst utsträckning att de hade dåliga eller mycket dåliga kunskaper på de
olika kunskapsområdena i jämförelse med andra sexuella identiteter, följt av de som identifierade sig
som annat och bisexuella. De som identifierade sig som straighta/heterosexuella efterfrågade också
de hivpreventiva tjänsterna minst. Möjlighet att vara anonym vid hivtestning och möjlighet att testa
sig utanför sjukvården är två insatser som kan vara extra intressanta att titta vidare på för att nå de
MSM som inte identifierar sig som bög/homosexuell.
Bland de som identifierar sig sexuellt som något annat är homo-, hetero- eller bisexuell är nästan lika
många som är osäkra på var de kan få tillgång till hivtest med kort varsel, jämfört med de
straighta/heterosexuella. Denna grupp efterfrågar i större utsträckning än andra sexuella identiteter
samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa, samtalsgrupp som behandlar frågor/problem
kring sexualitet och hälsa och utbildning i grupp om hiv, könssjukdomar och säkrare sex.
Intersektionen ålder/ erfarenhet av sex med män
Fler i åldersgrupperna 15–25 år och 26–35 år uppger att de haft en eller fler nya/tillfälliga
OAS-partner de senaste tolv månaderna, jämfört med de äldre grupperna. Den yngsta åldersgruppen var
mer än dubbelt så osäker som den äldsta på var de kunde få tillgång till hivtest med kort varsel. De
som tillhörde den yngsta åldersgruppen angav också genomgående i högre utsträckning att de hade
dåliga/mycket dåliga kunskaper om olika ämnesområden, jämfört med andra åldersgrupper. Ungas
sämre kunskapsnivåer bekräftas av resultaten från tidigare enkäter (Tikkanen 2008; Tikkanen 2010;
Tikkanen & Lukkerz 2013). I EMIS framkommer också, vilket omnämnts ovan, att nästan hälften av
de yngsta männen har aldrig hivtestat sig, och att de yngsta männen har svårare att säga nej till sex de
inte vill ha (Tikkanen & Lukkerz 2013). De unga har alltså överlag sämre kunskaper, har svårt att
säga nej till sex de inte vill ha, är överrepresenterade gällande OAS med ny/tillfällig partner och
många har inte hivtestat sig. Denna enkäts resultat bekräftar det som tidigare enkäter slagit fast
(Tikkanen 2010; Tikkanen och Lukkerz 2013); att unga MSM är en fortsatt prioriterad grupp att rikta
preventiva insatser till.
De insatser som den yngsta åldersgruppen efterfrågar mer än de andra åldersgrupperna är att få
kondomer och glidmedel hem via post (65,2) och att få information på internet/i min mobil om hiv,
könssjukdomar och säkrare sex (63,4). Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex (33,1) och
samtalskontakt med kurator (35,3) efterfrågas också i lite högre utsträckning av den yngsta gruppen
jämfört med andra åldersgrupper.
Skillnaden i kunskap om områden som rör sexuell hälsa utifrån ålder är på ett sätt inte helt
överraskande. De flesta lär sig t.ex. mer om hur de kan få en relation att fungera bra ju fler relationer
de hunnit med att ha. Däremot bör de som tillhör den yngsta åldersgruppen relativt nyligen ha haft
sex- och samlevnad i skolan, vilket borde kunna ha inneburit en kunskapspåfyllnad kring dessa
områden. De har ofta också tillgång till Ungdomsmottagningarna, där möjligheten att hivtesta sig
med kort varsel bör finnas. Resultaten kring den sämre kunskapsnivån bland unga utgör en viktig
utmaning för skolans sex- och samlevnadsundervisning att erbjuda information om säkrare sex som
skiljer sexuell identitet från sexuella praktiker. Om den sexualupplysning som erbjuds från skolans
och ungdomsmottagningens sida i huvudsak fokuserar på graviditetsprevention vid heterosexuella
sexpraktiker riskerar den att bli både irrelevant och oanvändbar både för unga bögar och för personer
av alla kön som t.ex. är nyfikna på analsex eller andra sexpraktiker.
Young och Meyer (2005) skriver att trots att ’MSM’ är en term som fokuserar sexuellt beteende så
skyms mångfalden av faktiska sexuella handlingar (som i sin tur kan överföra hiv) av begreppet,
vilket begränsar informationen som ges om säkrare sex. ’MSM’ associeras automatiskt till
oskyddade anala samlag, vilket leder till att kondomanvändning är i starkt fokus. Det är
problematiskt att associera en kategori med en enskild sexpraktik menar Young och Meyer. Jag
menar att en inkluderande sexualupplysning bör ge relevant information om en mängd mångfald av
olika sexpraktiker, men att det ändå är viktigt att utifrån en hivpreventiv aspekt se att oskyddade
anala samlag är bland det mest riskfyllda man kan ägna sig åt när det gäller hivöverföring. Därför är
fokus på OAS berättigat i kontexter där hivöverföring är i fokus. Däremot bör en mer generell
diskussion om säkrare sex inkludera en mångfald av sexpraktiker, samt även, i linje med Bredström
(2008) diskutera säkerhet i bemärkelsen frånvaro av fysiskt och psykiskt våld i sexuella relationer.
Intersektionen storstad/ erfarenhet av sex med män
De som bor i den största staden, Stockholm, är mest säkra på var de kan få tillgång till hivtest med
kort varsel, sedan i fallande ordning Göteborg och Malmö. De som bor i mindre städer eller på
landsbygd är mest osäkra, 18,2 procent anger att de inte vet. MSM13 visar också att de som bor i
mindre städer eller på landsbygden i något lägre utsträckning anger att de haft en eller flera nya eller
tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna jämfört med Stockholm och Göteborg. Däremot
skattade de som bor utanför storstäderna i högre utsträckning att de hade dåliga/mycket dåliga
kunskaper om ämnen som rör sexuell hälsa. Att kunskapen kring sexuell hälsa är lägre bland de män
som bor på landsbygden bekräftas också av EMIS (Tikkanen & Lukkerz 2013). De som bor i mindre
städer eller på landsbygden också en lägre efterfrågan på preventiva tjänster jämfört med de som bor
i storstäderna. Kanske grundar sig detta i en adekvat förväntan om vilket utbud av hälso- och
sjukvård som kan finnas tillgängligt på mindre orter. Denna grupp är också den som är mest osäker
på var de kan få tillgång till ett hivtest med kort varsel. Det är viktigt att sjukvården arbetar för att
garantera ett gott bemötande och omhändertagande vid de kliniker som inte ligger i storstäder eller
som är specialiserade på att möta HBTQ-personer.
Intersektionen antal år i Sverige/erfarenhet av sex med män
Gällande denna intersektion fanns få signifikanta skillnader mellan grupperna. Den största skillnaden
var att kunskapen om PEP var betydligt bättre i gruppen som varit i Sverige kortare tid, jämfört med
de som bott i Sverige längre eller var födda i Sverige. En intressant fråga som detta väcker är hur
informationen om PEP sett ut i Sverige jämfört med i andra länder.
Insatser som efterfrågas i högre utsträckning av de som nyligen har flyttat till Sverige är särskild
mottagning för sexuell hälsa riktad till män som har sex med män och vaccination mot hepatit A och
B. Insatser som rör psykosocial kontakt och kontakt med andra efterfrågas också i högre
utsträckning, såsom samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa, samtalsgrupp som
behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa och utbildning i grupp om hiv, könssjukdomar
och säkrare sex. Att män som invandrat till Sverige i högre utsträckning uttrycker behov av
psykosociala insatser bekräftas även i MSM06 (Tikkanen 2008).
Anledningen till att det finns få signifikanta resultat för denna intersektion är att antalet svarande som
är födda i andra länder än Sverige är för få. Däremot kan intressanta tendenser anas, som att fler som
invandrat till Sverige och bott här i mer än 11 år svarar att de haft en eller fler nya eller tillfälliga
OAS-partner de senaste tolv månaderna (44,0), jämfört med de som varit i Sverige kortare (34,0 resp.
34,8) samt de som är födda i Sverige (40,9). Statistiken över hivöverföring i Sverige visar, som
tidigare nämnts, att överföringsvägen sex mellan män stabiliserats de senaste åren. En fortsatt ökning
ses dock bland utlandsfödda män som har sex men män. De senaste tio åren har andelen utlandsfödda
MSM som fått hiv överfört utomlands också ökat (Folkhälsomyndigheten 2014c). Vad står detta för?
Här kan vi ana andra behov, som behöver utredas mer. En fördjupad intersektionell ansats för att få
syn på t.ex. rasifieringsprocesser och andra maktaspekter skulle då kunna vara till hjälp. I
planeringen av framtida MSM-enkäter bör det också särskilt övervägas hur denna grupp svarande
kan bli större.
Intersektionen utanförskap/ erfarenhet av sex med män
De som befinner sig utanför arbetsmarknaden är mer osäkra på var de kan få tillgång till hivtest med
kort varsel, jämfört med de som har en sysselsättning. Av de som är utanför arbetsmarknaden anger
52,7 procent att de haft en ny eller okänd OAS-partner de senaste tolv månaderna, jämfört med de
som har en sysselsättning, där 40,1 procent anger samma sak. I EMIS framkommer att män utanför
arbetsmarknaden testar sig i lägre grad. Män utanför arbetsmarknaden har också svårare att säga nej
till sex de inte vill ha, och instämmer i lägre grad i påståendet ”det sex jag har är alltid så säkert som
jag vill att det ska vara” (Tikkanen & Lukkerz 2013). MSM13 visar också att de som befinner sig
utanför arbetsmarknaden är mer osäkra än andra på var de kan få tillgång till hivtest med kort varsel.
MSM13 bekräftar resultaten från EMIS, att detta är en viktig grupp som särskilt behöver
uppmärksammas i det hivpreventiva arbetet som riktar sig till MSM (Tikkanen & Lukkerz 2013).
Liksom resultaten från MSM06, visar MSM13 att de män som befinner sig utanför arbetsmarknaden
i stort sett varken har större eller mindre kunskapsbehov än övriga. I MSM13 finns dock en liten
skillnad i att männen utanför arbetsmarknaden i större utsträckning anger att de har sämre kunskaper
om hur de kan få en relation att fungera bra, jämfört med de som har en sysselsättning. Den enda
tjänsten som män utanför arbetsmarknaden efterfrågar i signifikant större utsträckning än de andra
grupperna är att få kondomer och glidmedel hemskickat. En gissning är att detta skulle kunna vara ett
uttryck för en ekonomisk utsatthet. Även denna intersektion skulle vara intressant att undersöka mer
utförligt med fokus på maktaspekter.
Erfarenhet av oskyddade anala samlag med en ny/tillfällig partner
MSM13 visar att drygt hälften inte har haft OAS med någon ny/tillfällig manlig sexpartner de
senaste tolv månaderna, vilket i sig bekräftar att ’MSM’ inte är en kategori där alla automatiskt har
ett sexuellt risktagande för hiv. Den grupp som faktiskt har haft OAS med tre eller fler nya eller
tillfälliga partners de senaste tolv månaderna, den tionde percentilen, är dock central för det
hivpreventiva arbetet. Det samma gäller för gruppen som inte minns sitt antal nya/tillfälliga
OAS-partners de senaste tolv månaderna. Hur ser dessa mäns kunskaper och efterfrågan på tjänster ut?
De som haft tre eller fler nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv månaderna svarar i lägre
utsträckning än de som haft färre/ingen partner av samma typ att de har dåliga/mycket dåliga
kunskaper om hur man kan berätta för andra att man är homo/bisexuell. Det finns också skillnader
utifrån antal nya/tillfälliga OAS-partners på frågan om kunskap kring hur man kan få en relation att
fungera bra, där de som inte minns sitt antal partners eller haft tre eller fler i högre utsträckning
svarar att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om detta, jämfört med de som haft färre eller ingen
partner av samma typ. De som inte minns sitt antal nya/tillgälliga OAS-partners de senaste tolv
månaderna skiljer ut sig på kunskapsfrågan om PEP, där de i betydligt lägre utsträckning skattar att
de har dåliga/mycket dåliga kunskaper, jämfört de som haft ingen, 1–2 och 3 eller fler partners av
samma typ. De som inte minns sitt antal nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv månaderna vill
också i betydligt större utsträckning ha tillgång till påminnelse via SMS om testning för hiv och
andra könssjukdomar.
Då insatser utformas som ska rikta sig till de som haft flera nya/tillfälliga OAS-partners är det viktigt
att reflektera över vilket perspektiv på risk vi väljer. Ett sociokulturellt perspektiv på risk ger
möjlighet att fokusera social och kulturell kontext genom vilken risk och förstås och förhandlas. Det
ger också möjlighet att söka förståelse för vilken rationalitet som kan ligga bakom ett till synes
uppenbart sexuellt risktagande. Tikkanen (2008) menar att äventyrliga män med bred sexuell
repertoar måste uppmärksammas i det hivpreventiva arbetet. Dock är det viktigt att vara försiktig
med att framställa äventyrlighet som en risk, då det kan verka stigmatiserande. Istället bör de
äventyrliga männen mötas i de behov de har, och göra det äventyrliga mer säkert ur hivsynpunkt.
7:2 Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras?
MSM är överrepresenterade i epidemiologin gällande hivöverföring, och det är oerhört viktigt att
preventiva insatser, som utformas efter faktiska behov, riktas till denna grupp. Men, kategorierna
som epidemiologin bygger på riskerar att stereotypifiera de personer som kategoriseras – vi har redan
konstaterat att i MSM13 har över hälften inte haft ett enda oskyddat analt samlag med en ny/okänd
partner de senaste tolv månaderna. Att hivpreventiva insatser, trots goda intentioner, riskerar att
upplevas som förenklande eller stigmatiserande, kan i sin tur leda till att de inte upplevs som
relevanta. Ett exempel på detta är Tikkanens (2008) resonemang om hur hivpreventionens pådyvlade
budskap om att alltid använda kondom upplevs som begränsande till den grad att hivpreventionen
snarare än hivviruset i sig uppfattas som en fiende, vilket konstruerar oskyddade anala samlag som
en motståndshandling.
Boellstorff (2011) menar att ’MSM’ i princip är ett hivspecifikt begrepp som under sin korta historia
har varit nära kopplat till uppfattningar om risk, social kontroll och beteendeförändring. MSM kan
närmast sägas utgöra en binär opposition till en generell, vit heterosexuell befolkning i Bredströms
(2008) resonemang, där hon beskriver att hiv ofta konstruerats som en fråga som rör vita
homosexuella män i västvärlden alternativt svarta heterosexuella i det globala syd. Denna
tankemodell gör att vita heterosexuella, både kvinnor och män, konstrueras som ”riskfria”, medan en
automatisk koppling upprättas mellan MSM, hiv och risk. Utifrån Mary Douglas resonemang om risk
som det kulturella svaret på att gränser överträds (Lupton 1999), kan denna konstruktion också
förstås i kontexten av att män som har sex med andra män bryter mot heteronormen. De träder över
en normativ gräns, vilket gör att deras sexuella handlingar uppfattas som extra riskfyllda och farliga.
Mattson (2010) skriver att det är viktigt att diskutera stereotypifiering i relation till olika kategorier.
In document
Som om ni utgår från att jag knullar runt somen duracellkanin eller nåt.
(Page 55-64)