Som om ni utgår från att jag knullar runt somen duracellkanin eller nåt.

Som om ni utgår från att jag knullar runt som en duracellkanin eller nåt.

Hivprevention för män som har sex med män

– behov och kategoriseringars dilemma

INSTITUTIONEN FÖR SOCIALT

ARBETE

ABSTRACT

Title: As if you assume that I fuck around like a Duracell rabbit or something. HIV prevention for men who have sex with men - needs and the dilemma of categorizing

Author: Kajsa Björnestedt

Keywords: MSM, HIV, prevention, category, intersectionality

The national HIV prevention work of Sweden is based on the seven prevention groups, including men who have sex with men (MSM). This group has been disproportionately affected by the HIV epidemic. Therefore it is important to provide HIV prevention interventions directed MSM, designed to meet their needs. At the same time it should be noted that the use of ‘MSM’ as a category easily leads to stereotypification. MSM might e.g. be perceived as sexual risk-taking "Duracell rabbits”.

This thesis aims to examine the HIV prevention needs of MSM, focusing on knowledge and demand.

In order to find answers to the two research questions, What are the needs for and demand on HIV preventive efforts among men who have sex with men? and Are there subgroups whose needs and demands differ?, I have analyzed an already collected data material, the MSM survey 2013. The results show that the subject with the most indications of poor / very poor knowledge was post- exposure prophylaxis for HIV, followed by knowledge on the experience in living with HIV, how to talk about HIV status with a sexual partner, how to tell others that you are gay and how to make a relationship work well. Most requested intervention or service was quick-response test for HIV, followed by condom and lubricant distribution in places where men meet for sex, special MSM clinics and HIV testing that ensures anonymity. The analysis show distinct differences between various subgroups, particularly with respect to age, sexual identity and place of residence. In order to find answers to my third research question, How can the "MSM" category be problematized?, I have conducted a literature review of scientific articles. My results also show that the MSM concept is problematic. It is closely associated with generalized perceptions of risk and can stereotype persons categorized in this way. One way to handle this is to provide interventions that target the subgroups of MSM where the needs are high, such as young MSM and MSM who are outside the labor market.

Results also show that a medical discourse is prominent in the field of HIV prevention. A socio- cultural perspective on risk, and research questions that examine more complex issues concerning sexuality (where the self-chosen identity categories rather than "MSM" is used to a greater extent), can contribute to the understanding of the complexity of sexuality and the rationality that lies behind sexual risk-taking.

SW2226 Vetenskapligt arbete i socialt arbete, 15 hp Scientific Work in Social Work, 15 higher education credits Magisternivå

VT 2015

F Författare: Kajsa Björnestedt

Handledare: Ronny Tikkanen

SAMMANFATTNING

Titel: Som om ni utgår från att jag knullar runt som en duracellkanin eller nåt. Hivprevention för män som har sex med män – behov och kategoriseringars dilemma

Författare: Kajsa Björnestedt

Nyckelord: MSM, hiv, prevention, kategori, intersektionalitet

Det hivpreventiva arbetet i Sverige utgår ifrån sju preventionsgrupper, varav män som har sex med män (MSM) är en grupp som har drabbats oproportionerligt hårt av hivepidemin. Därför är det viktigt att behovsgrundade hivpreventiva insatser riktas till denna grupp. Samtidigt bör det uppmärksammas att denna typ av generella kategorier som ’MSM’ utgör lätt leder till stereotypifiering. MSM riskerar t.ex. att uppfattas som sexuellt risktagande ”duracellkaniner”. Denna uppsats syftar till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns bland MSM, med fokus på kunskap och efterfrågan. Uppsatsen syftar också till att utifrån en intersektionell ansats problematisera MSM som kategori. För att finna svar på de två första frågeställningarna, Vilka kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, finns bland män som har sex med män och Finns det undergrupper vars kunskapsbehov och efterfrågan skiljer sig åt sinsemellan?, har jag genomfört analyser av ett redan insamlat datamaterial, MSM-enkäten 2013. Det som flest angav att de hade dåliga/mycket dåliga kunskaper om var Postexpositionsprofylax för hiv följt av hur det är att leva med hiv, hur man kan tala med en sexpartner om hivstatus, hur man kan berätta för andra att man är homosexuell och hur man kan få en relation att fungera bra. Överlag efterfrågades snabbsvarstest för hiv i störst utsträckning, följt av kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män träffas för sex, särskild MSM-mottagning och att få vara anonym i samband med hivtestning.

Analyserna visade på tydliga skillnader mellan olika subgrupper, framförallt med avseende på ålder,

sexuell identitet och bostadsort. För att svara på den tredje frågeställningen, Hur kan ’MSM’ som

kategori problematiseras?, har jag gjort en litteraturgenomgång av vetenskapliga artiklar. Mina

resultat visar att MSM inte är ett oproblematiskt begrepp. Det är nära förbundet med generaliserade

uppfattningar om risk och riskerar att stereotypifiera personer som kategoriseras på detta sätt. Ett sätt

att hantera detta är att i större utsträckning fokusera insatser till de subgrupper där behoven är som

störst, t.ex. unga MSM och MSM som står utanför arbetsmarknaden. Resultaten visar också att ett

medicinskt perspektiv framträdande i den hivpreventiva diskursen. Ett sociokulturellt perspektiv på

risk, och mer komplexa frågeställningar kring sexualitet (där självvalda identitetskategorier snarare

än ’MSM’ används i högre utsträckning), kan bidra till att sexualitetens komplexitet och den

rationalitet som ligger bakom ett sexuellt risktagande synliggörs ytterligare.

Innehåll

ABSTRACT...2

SAMMANFATTNING...3

1. INLEDNING...7

1:1 Problemområde...7

1:2 Disposition...9

1:3 Begreppsanvändning...9

1:4 Uppdraget...10

2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING...11

2:1 Några fakta om hiv...11

2:2 Sexualitet och socialt arbete...12

2:3 Vad är ett hivpreventivt behov?...13

2:4 Tidigare MSM-enkäter...14

3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER...18

3:1 Risk och rationalitet...18

3:2 Kategorisering...19

3:3 En intersektionell ansats...21

4. METOD...22

4:1 MSM13...22

4:2 Litteraturgenomgång...30

4.3 Metoddiskussion...31

5. KUNSKAPSBEHOV OCH EFTERFRÅGAN...35

5:1 Bakgrundsvariabler...35

5:2 Kunskapsbehov...37

5:3 Efterfrågan på insatser...42

6. HUR KAN MSM-BEGREPPET PROBLEMATISERAS...48

7. SAMMANHÅLLEN ANALYS OCH DISKUSSION...54

7:1 Kunskapsbehov och efterfrågan på hivpreventiva insatser...54

7:2 Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras?...58

7:3 Slutsatser...61

8. REFERENSER...63

Bilaga 1: Sökblock...67

Bilaga 2: Matris för litteraturgenomgång...68

Tabellförteckning

Tabell 1: Erfarenhet av oskyddat analt samlag med en ny eller tillfällig partner...35

Tabell 2: Ålder...35

Tabell 3: Sexuell identitet...36

Tabell 4: Födelseland/antal år i Sverige...36

Tabell 5: Bostadsort...36

Tabell 6: Utanförskap...37

Tabell 7: Medelvärde i kunskapsindex utifrån sexuell identitet...37

Tabell 8: Medelvärde i kunskapsindex utifrån ålder...38

Tabell 9: Medelvärde i kunskapsindex utifrån bostadsort...38

Tabell 10: Om du vill hivtesta dig, vet du var du kan vända dig för att få ett hivtest med kort varsel?...39

Tabell 11: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Postexpositionsprofylax (PEP) mot hiv...39

Tabell 12: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur det är att leva med hiv...40

Tabell 13: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan tala med en sexpartner om hivstatus...40

Tabell 14: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur man berättar för andra att man är homosexuell...40

Tabell 15: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag får en relation att fungera bra...41

Tabell 16: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan ha analt samlag utan att kondomen går sönder...41

Tabell 17: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Andra könssjukdomar än hiv...41

Tabell 18: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hiv...41

Tabell 19: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur olika könssjukdomar överförs...41

Tabell 20: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån sexuell identitet...42

Tabell 21: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån ålder...42

Tabell 22: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån bostadsort...43

Tabell 23: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Snabbsvarstest för hiv som ger svar i samband med testningstillfället....43

Tabell 24: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män som har sex med män träffas...43

Tabell 25: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Särskild mottagning för sexuell hälsa för män som har sex med män...44

Tabell 26: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Att få vara anonym vid hivtest...44

Tabell 27: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot hepatit A eller B (gulsot)...44

Tabell 28: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få kondomer och glidmedel hem via post...44

Tabell 29: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Information på internet/i min mobil om hiv, könssjukdomar och säkrare sex...45

Tabell 30: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Möjlighet att testa sig för hiv och könssjukdomar utanför själva sjukvården, exempelvis på gayträffställen eller hos ideell organisation...45

Tabell 31: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)...45

Tabell 32: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få information av en rådgivare om hiv, könssjukdomar och säkrare sex.45 Tabell 33: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Chatt med en rådgivare på internet om hiv, könssjukdomar och säkrare sex...46

Tabell 34: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Påminnelse via SMS om testning för hiv och andra könssjukdomar, exempelvis var 6:e eller 12:e månad...46

Tabell 35: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex...46

Tabell 36: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa...46

Tabell 37: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa. 47 Tabell 38: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Delta tillsammans med andra i en utbildning om hiv, könssjukdomar och säkrare sex...47

Tabell 39: Artiklar i litteraturgenomgången...48

Förkortningar

HBTQ - Ett paraplybegrepp för homosexuella, bisexuella, transpersoner samt andra personer med queera uttryck och identiteter.

Hiv – Humant immunbristvirus MSM – Män som har sex med män PEP – Postexpositionsprofylax (för hiv) OAS – Oskyddat analt samlag

SMI – Smittskyddsinstitutet

STI – Sexual transmitted infections, sexuellt överförda infektioner SRHR – Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter

WHO – [World Health Organisation], Världshälsoorganisationen

WSW – Women who have sex with women, kvinnor som har sex med kvinnor

Tack

Tack till Kristina Ingemarsdotter Persson på Folkhälsomyndigheten för att jag fått använda mig av det datamaterial som du samlat in som en del av din avhandling. Tack också till Ronny Tikkanen för handledning och kamratskap, samt till Sven-Johan Dahlstrand för ditt tålamod och din generositet.

Tack till Hanna Rahm och Sofia Hammarström för era kloka kommentarer på denna text.

Tack till Peter, Torild, Pia, Malena och Sofia för vänskap, kärlek, pepp och motstånd.

1 RFSL 2015

1. INLEDNING

Den här uppsatsen handlar om hiv. Ett virus som bryter ned immunförsvaret och som utan behandling leder till sjukdom och för tidig död. Men med tillgång till en modern behandling kan de flesta leva länge, ha relationer, sex och kan få barn som inte föds med hiv. Detta är det dock många som fortfarande inte känner till, och uppfattningen lever kvar om att en hivinfektion oundvikligen är livshotande och leder till döden. Hiv överförs genom beteenden som sex och drogmissbruk, aktiviteter som är omgärdade av tabun och har en moralisk och politisk laddaning. När hivfrågor diskuteras, diskuteras alltså ofta moralen, och döden. En kraftfull kombination.

När hiv kom till Sverige i början av 1980-talet uppstod en närmast panikartad samhällsdebatt.

Förslag om att hivpositiva personer skulle tatueras så att de lätt kunde kännas igen, eller isoleras i speciella samhällen framlades i den offentliga debatten vid denna tid (Sörberg 2008). Den statliga AIDS-delegationen tillsattes av regeringen 1985, och spred stora kampanjer till allmänheten med budskap som: I afton Aids; Imorgon din fru?; AIDS sprider sig; Idag har hon legat med 14 män – utan kondom (US. National Library of Medicine 2015). Budskapen från dessa kampanjer speglade den starka rädsla som fanns för att aids skulle bli en stor epidemi i hela befolkningen. De skräckbilder som spreds spädde på de fördomar och den diskriminering som de som lever med hiv ofta än idag stöter på. Fortfarande är det få hivpositiva som vågar vara öppna med sin status (Sörberg 2008).

Framförallt handlar denna text om ett dilemma som hivpreventionen har – att rikta förebyggande insatser till grupper där de behövs som bäst, utan att samtidigt generalisera eller stigmatisera dessa grupper. Hiv, eller snarare aids, uppmärksammades i den medicinska världen första gången 1981, då en artikel som noterade att flera fall av kombinationen lunginflammation och en ovanlig typ av hudtumörer, kaposis sarkom, bland relativt unga och tidigare friska homosexuella män. Sjukdomen kallades inledningsvis GRID – gay related immunodefficiancy. I och med att även blödarsjuka, personer som injicerade droger, personer som sålde sex och migranter från Haiti började uppvisa liknande symptom började en indelning i ”riskgrupper” ta form. Dessa kategorier tog till en början ingen hänsyn till att det finns en skillnad mellan identitet/bakgrund och överföringsväg, trots att det så klart inte räckte med att vara t.ex. homosexuell eller från Haiti för att ha fått hiv överfört till sig.

Detta ledde bl.a. till att migranter från Haiti, som redan var en utsatt grupp i USA, blev än mer stigmatiserade. I Sverige, liksom i flera andra länder stärktes indelningen i riskgrupper då det första policydokumentet togs fram 1986. Där definieras ”homosexuella män” som den främsta riskgruppen, i sällskap med ”prostituerade” och ”injektionsnarkomaner”. Man skrev också att det finns en anledning till att hiv spreds i dessa grupper, det berodde på att de ägnade sig åt ”riskbeteende”. Det blev därför viktigt att skilja mellan de som fått hiv överfört via blod eller blodprodukter, så att säga

”oskyldiga offer” och de som infekterats via sitt eget riskbeteende, som hade sig själva att skylla.

I de dokument som idag styr det hivpreventiva arbetet ser vi fortfarande spår av dessa ”riskgrupper”.

Det hivpreventiva arbetet i Sverige har sedan 2006 utgått från Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (Prop. 2005/06:60). Strategin definierar sju preventionsgrupper som hivpreventionen främst ska riktas till. Dessa grupper är ungdomar och unga vuxna; personer med injektionsmissbruk; personer utsatta för prostitution; utlandsresenärer; personer med utländsk bakgrund; män som har sex med män (MSM) samt gravida kvinnor (Prop. 2005/06:60). I EMIS, en internationell sexualvaneenkät genomförd bland män som har sex med män, uppskattades förekomsten av hiv bland MSM i Sverige till 4.8 procent (Tikkanen & Lukkerz 2013), att jämföra med förekomsten i den svenska befolkningen i stort på 0.07 procent (Folkhälsomyndigheten 2015).

1:1 Problemområde

MSM har alltså redan från början drabbats i oproportionerligt stor utsträckning av hivepidemin, och

tycks fortsätta att göra så. Därför behöver hivpreventionen också garantera att insatser görs som är

riktade till denna grupp. För att hivpreventiva insatser ska vara framgångsrika behöver de utgå ifrån de faktiska behov som finns i målgruppen (Tikkanen 2007). Därför söker denna uppsats svar på vilka hivpreventiva behov som finns bland män som har sex med män.

Konstruktionen av de sju preventionsgrupperna som omnämns ovan har varit inflytelserik, då den styrt både planering och finansiering av det hivpreventiva arbetet. Inom det svenska hivpreventiva fältet finns en spirande diskussion kring att dessa kategoriseringar har inneburit att grupper stigmatiserats (t.ex. ’personer med utländsk bakgrund’) medan andra har osynliggjorts (t.ex.

transpersoner). Att göra kategoriseringar är ett svårfrånkomligt arbetsredskap då förebyggandearbete ska planeras och genomföras på ett strukturellt plan. Det finns ett tydligt behov av hivpreventiva insatser som riktar sig till MSM, men också ett problem med att de som tillhör den epidemiologiska kategorin MSM inte alltid känner igen sig.

När MSM-begreppet myntades på 80-talet var det radikalt, eftersom det avvisade rådande uppfattningar om att en gay identitet associerades med aids. MSM-begreppet skapade en möjlighet att fokusera på sexuell praktik istället, och erbjöd ett sätt att prata om säkrare sex utan att placera åhörarna i kulturellt specifika identitetspositioner (Gosine 2006). Problemet med MSM som begrepp är dock att det kategoriserar personer utifrån deras sexuella praktiker, och implicerar att de som delar en erfarenhet av att ha haft sex med en annan man också delar kontext och behov. Mattson (2010) menar att kategorisering av individer ofta leder till att individerna också stereotypifieras, det vill säga att några få lättförståeliga egenskaper får representera allt. Eftersom hivpreventionen utgår ifrån MSM som kategori finns också en risk för generalisering som bygger på en stereotyp om att MSM generellt i högre utsträckning än andra tar sexuella risker för hivöverföring.

Citatet som utgör uppsatsens titel, ”Som om ni utgår ifrån att jag knullar runt som en duracellkanin

eller nåt”, sätter fingret på detta. Citatet är hämtat från MSM-enkäten 2013 som samlas in av Folkhälsomyndigheten för att få aktuell kunskap om målgruppens sexvanor och sexuella hälsa, och är en del av ett längre svar på den sista frågan som ställdes i enkäten. Frågan löd: Har du några synpunkter på hur det var att svara på enkäten eller har du något du vill tillägga. Här kan du också ge synpunkter på hur vi kan förbättra det hivförebyggande arbetet. I sin helhet lyder svaret såhär:

Otroligt många ensidiga frågor där man utgår ifrån hur personer lever sitt liv och missar många alternativ för

"vanliga" människor". Kom igen, tänk igenom era frågor innan ni ställer dem så att de kan passaa [sic!] ALLA som svarar på den. Det är inte så svårt. Lite ren och skär logik. Har själv jobbat med att utforma sådana webbenkäter. I "RIKTIGA" livet har jag ALDRIG känt mig olämpligt behandlad pga min läggning trots att kanske 100+ vet om hur det ligger till. Men tyckte att några frågor i denna enkät var direkt olämpliga eller dåligt genomförda. Har aldrig behandlats illa pga min läggning, men tar snudd på illa upp på vissa frågor i denna enkät då alternativ som utgår från att jag har dålig koll på mitt sexliv och partners HIV-status som om ni utgår ifrån att jag knullar runt som en duracellkanin

eller nåt. Smartare frågor tack.

Den svarande kan tyckas uttrycka sig grovt, men med tanke på att han just fått närmare sjuttio detaljerade frågor om sin sexuella praktik är språkbruket ändå ganska adekvat. Den svarande illustrerar hur provocerande det kan vara att känna sig definierad av andra, att uppleva sig inplacerad i en grupp, som sedan tillskrivs vissa egenskaper som man inte känner igen sig i.

Jag vill här dekonstruera MSM som enhetlig grupp genom att undersöka hur behoven av hivpreventiva insatser ser ut olika ut utifrån olika bakgrundsvariablers intersektioner, t.ex. sexuell identitet, bostadsort eller ålder. Jag vill också vända och vrida på begreppet ’MSM’, för att få syn på vilka problem som finns med ’MSM’ som kategori.

Syfte och frågeställningar

Denna uppsats syftar till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns bland MSM,

2 Duracellkanin syftar på någon som är överdrivet energisk eller stressande, efter en reklamfilm om batterier av märket Duracell som driver en mekanisk kanin (Synonymer.se 2015).

3

med fokus på kunskap och efterfrågan. Uppsatsen syftar också till att utifrån en intersektionell ansats problematisera MSM som kategori. Utifrån detta syfte har jag formulerat följande frågeställningar:

– Vilka kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, finns bland män som har sex med män?

– Finns det undergrupper vars kunskapsbehov och efterfrågan skiljer sig åt sinsemellan?

– Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras?

1:2 Disposition

För att svara på de två första frågeställningarna kommer jag att göra kvantitativa analyser av MSM- enkäten 2013. Den tredje frågeställningen besvaras genom en litteraturgenomgång.

I nästa kapitel ger jag en kort bakgrund om hiv samt redogör för den tidigare forskning som finns på området. I kapitlet därefter redogör jag för teoretiska utgångspunkter. Efter detta följer ett metodkapitel där jag beskriver hur jag analyserat ett enkätmaterialet från MSM13 och hur litteraturgenomgången genomförts. Efter detta följer två resultatkapitel, ett som presenterar resultaten från analysen av enkäten och ett där resultaten från litteraturgenomgången presenteras. I kapitlet som följer därefter gör jag en sammanhållen analys och diskuterar ytterligare resultaten från dessa två delstudier i relation till teori och tidigare forskning. Sist i denna uppsats finns en källförteckning, samt två bilagor; en som redogör för de sökord jag använt mig av i mina litteratursökningar och en som redovisar den matris jag använt mig av i exkluderingsprocessen för litteraturgenomgången.

1:3 Begreppsanvändning

Ansatsen för denna uppsats är socialkonstruktivistisk, och jag utgår ifrån att orden som används skapar och upprätthåller berättelser och betydelser (jfr Bredström 2006, s.74). Därför blir det viktigt vilka ord som används för att beskriva ett fenomen. För att inte stärka konnotationerna av ”den farlige andre” (jfr Sörberg 2008) kommer jag i den text som är min egen att använda mig av begreppet hivöverföring snarare än smitta då detta ord signalerar fara och orenhet och riskerar att stärka hivpositivas stigmatisering. I enlighet med detta resonemang kommer jag också att försöka skriva personer med hiv snarare än ”hivsmittad”. Jag skriver hiv med små bokstäver i enlighet med WHO:s rekommendationer (Hiv-Sverige 2014) som ett ord, och inte som förkortning med versaler.

Begreppen ’ras’ och rasifiering förekommer i denna uppsats, vilket bör förklaras närmare. Ras är ett mycket laddat begrepp, som tidigare ofta valts bort till förmån för t.ex. etnicitet, vilket får förstås i relation till de rasbiologiska ideologier som ledde till ödesdigra konsekvenser i samband med andra världskriget. Mattson (2010) beskriver dock hur postkoloniala forskare har argumenterat för att begreppet ’ras’ är användbart i vissa fall. Rasism finns i vår vardag oavsett vilka begrepp vi använder, och etnicitet eller kultur i lika stor utsträckning kan användas som grund för en argumentation som är rasistisk. Förståelsen av kultur och etnicitet är inte sällan baserad på stereotypa idéer om biologisk eller essentialistisk skillnad grupper emellan. Risken för rasism består så länge vi delar in människor i grupper och tillskriver dem olika värden. Värdet med begreppet ’ras’ är att det fångar den strukturella diskriminering som påverkar personer utifrån hudfärg. Även om vi proklamerar att människor inte tillhör olika biologiska raser så tenderar samhället att ändå göra en skillnad på individer utifrån deras hudfärg, och det finns ett behov av att synliggöra detta. Det är dessa processer som benämns som rasifiering, alltså när personer kategoriseras, stereotypifieras och rangordnas utifrån den ’ras’ som de uppfattas tillhöra (Mattson 2010, s.85ff).

Begreppet MSM förekommer i två olika bemärkelser, dels som den grupp som MSM-enkäten och

andra studier utgår ifrån, och dels i en kritisk diskussion om MSM som kategori. Jag kommer att

skriva omväxlande ’MSM’ och MSM-begreppet när jag diskuterar det senare, för att tydliggöra skillnaden. MSM-enkäten har genomförts tre gånger, 2006, 2008 och 2013. Jag omnämner dessa som MSM06, MSM08 och MSM13 i texten.

Säkrare sex är en term som ofta används i en hivpreventiv kontext, i bemärkelsen säkrare för överföring av hiv/STI. Anna Bredström (2008) invänder, i linje med andra feministiska forskare på hiv/STI-området, att sexet, för att kunna benämnas som ”säkrare” även behöver inkludera frånvaro av fysiskt och psykiskt våld i sexuella relationer. Jag instämmer i denna kritik, och återkommer till detta i min diskussion.

1:4 Uppdraget

Just nu pågår ett arbete med att omstrukturera det hivpreventiva arbetet i Sverige. År 2013 antogs det en förordning om stadsbidrag för insatser mot hivinfektion där preventionsgrupperna inte skrivs ut lika tydligt, utan istället definieras som sådana grupper av människor som, utifrån vad som är känt genom epidemiologiska data eller annat vetenskapligt underlag, i särskilt hög utsträckning riskerar att drabbas av hivinfektion eller överföra hivinfektion till andra (Förordning 2013:666). En nationell strategi för arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) håller också på att tas fram. Om de stadsbidrag som finansierat mycket av det specifika hivpreventiva arbetet lokalt och regionalt kommer vara strukturerade på samma sätt som tidigare är oklart. Denna situation skapar både osäkerhet och möjlighet för kommuner och landsting att mer självständigt definiera hur arbetet med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och hivprevention ska struktureras framöver. I och med detta finns också möjligheten att framöver finna nya ansatser i hur det hivpreventiva arbetet struktureras.

Jag arbetar med sexuell hälsa och hivprevention i Göteborgs stad, och har i uppdrag från min

arbetsgivare att göra en inventering av aktörer, verksamheter och behov av stöd kring sexuell hälsa,

rättigheter och hiv/STI-förebyggande arbete riktat till gruppen män som har sex med män. Den här

uppsatsen är en del av arbetet med att tillgodose detta. Denna uppsats har varit min chans att fördjupa

mig i en svår balansgång som jag gång på gång stöter på i mitt arbete; hur kan vi skapa en god,

behovsstyrd hivprevention för en (spretig) grupp personer som är överrepresenterade i den

epidemiologiska statistiken, samtidigt som vi undviker att stigmatisera eller göra generaliserande

antaganden om denna grupp.

2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING

Detta kapitel inleder jag med att som bakgrund ge några grundläggande fakta om hiv. Jag beskriver vidare varför sexualitet är ett relevant ämne inom och socialt arbete, samt tidigare forskning om vad som är ett hivpreventivt behov. Jag presenterar också tidigare MSM-enkäter närmare. När det gäller tidigare forskning gällande hur MSM-begreppet kan problematiseras presenteras detta i kapitel 6.

2:1 Några fakta om hiv

Hiv står för humant immunbristvirus, och är ett virus som påverkar kroppens immunförsvar. Viruset lagras i kroppens arvsmassa, vilket gör att infektionen inte läker ut spontant. Hiv kan leda till att aids utvecklas, vilket händer då immunförsvaret brutits ned. Hiv och aids är alltså inte samma sak. Den som har fått hiv överfört bär på viruset resten av livet, men kan ofta leva ett förhållandevis friskt liv förutsatt att infektionen upptäcks och att det finns tillgång till behandling. Dock finns inget bot mot hiv. Den som precis blivit infekterad med hiv kan vara mycket smittsam under de första veckorna, därefter sjunker smittsamheten, för att sedan långsamt öka i takt med att immunförsvaret blir sämre (Folkhälsomyndigheten 2013b).Via blod, sperma, slidsekret och bröstmjölk från en hivinfekterad person kan hiv överföras, förutsatt att viruset i dessa kroppsvätskor kommer in i någon annans kropp via slemhinnor eller blodomlopp. Oskyddat sex, delade injektionsverktyg, blodtransfusioner eller mellan mor och barn under graviditet eller förlossning är tillfällen där hiv riskerar att överföras (Folkhälsomyndigheten 2013b).

Om en hivinfektion upptäcks och medicinering sätts in sjunker virusmängden i blod och andra kroppsvätskor, och virusnivåerna kan bli så låga att de inte längre är mätbara. Detta reducerar risken att överföra hiv radikalt. Risken för att hiv överförs vid vaginala och anala samlag där kondom används bedöms i ett nytt kunskapsunderlag som minimal om den hivinfekterade personen uppfyller kriterierna för välinställd behandling, vilket en stor majoritet av de som fått hiv diagnosticerat i Sverige har (Folkhälsomyndigheten 2014a). Vid ett misstänkt tillfälle där överföring av hiv kan ha skett finns möjlighet att sätta in förebyggande behandling, postexpositionsprofylax (PEP) för att förhindra att infektionen får fäste. Detta ska helst inom 36 timmar från överföringstillfället (ibid.).

UNAIDS beräknar att 35,3 miljoner människor välden över levde med hiv under 2012 . Detta är en ökning från tidigare år eftersom fler har fått tillgång till hivmediciner, och därigenom lever längre.

Sedan 2001 har antalet nya hivinfektioner minskat med 33 procent. Antalet dödsfall i aids har också minskat (UNAIDS 2013). Trots denna positiva utveckling finns hiv/aids fortfarande med bland de tio vanligaste dödsorsakerna i globalt, 2011 dog ungefär 1,6 millioner människor av hiv/aidsrelaterade tillstånd (WHO 2013). Ojämn resursfördelning gör att hiv drabbar fattiga och socialt utsatta hårdare än resursstarka. I låginkomstländer (se WHO 2013 för definition) var hiv/aids den näst största dödsorsaken 2011, medan den inte finns med bland de tio vanligaste dödsorsakerna i varken medel- eller höginkomstländer (WHO 2013).

Folkhälsomyndigheten sammanställer statistiken över rapporterade hivfall i Sverige. År 2014 beräknades ca 6 800 personer i Sverige leva med en känd hivdiagnos, vilket motsvarar en förekomst på ca 0,07 %. År 2014 rapporterades 473 nya fall av hivinfektion, vilket är något fler än 2013. Av samtliga fall rapporterade under 2014 hade 48 procent fått hiv genom heterosexuell kontakt, medan 25 procent hade fått hiv genom sex mellan män. Övriga överföringsvägar var injektionsmissbruk, blodkontakt, blodtransfusion eller graviditet/förlossning utomlands. Majoriteten, 83 procent hade fått hiv i utomlands i samband med utlandsvistelse eller före immigration till Sverige, medan 14 procent fått hiv i Sverige. För personer som fått sin hivinfektion i Sverige rapporteras, liksom tidigare år, sex mellan män som den vanligaste smittvägen. Att ha en annan sexuellt överförbar infektion ökar risken för att få hiv överfört. Även när det gäller andra sexuellt överförbara infektioner är män som har sex men män extra drabbade. Särskilt syfilis och gonorré ökar bland män som har sex med män.

(Folkhälsomyndigheten 2015).

Hiv i Sverige är återkommande enkätundersökning av allmänhetens attityder, kunskaper och beteenden i fråga om hiv, och hur detta har förändrats under perioden 1987–2011. Den baseras på åtta enkätundersökningar, vardera riktade till ett slumpmässigt urval av 4 000–6 000 individer ur den svenska befolkningen. Den senaste rapporten (Smittskyddsinstitutet 2013) visar att allmänhetens kunskaper har förbättrats mellan 1987 och 2011 vad gäller hiv, dess olika smittvägar samt hur man skyddar sig. Det finns i dag en genomgående hög medvetenhet om att hiv i blod, sperma och slidsekret medför risk för smitta och att kondom är ett säkert sätt att skydda sig. Samtidigt råder det fortfarande en osäkerhet hur det förhåller sig gällande andra smittvägar. Ungefär var fjärde person tror exempelvis att myggbett är en säker eller trolig smittväg för hiv, och mer än en tredjedel ser på motsvarande sätt saliv som en trolig smittväg. Andelen som uppger att tårar eller offentliga toaletter utgör en smittrisk har dock halverats under tidsperioden.

Hiv i Sverige-undersökningarna visar också på en ökad tolerans och minskad rädsla för personer som bär på hiv. Den ökade toleransen visar sig bland annat i att allt färre uppger att de säkert eller troligen skulle undvika en nära kontakt med en arbetskamrat eller skolkamrat som bär på hiv. Andelen personer som skulle undvika kontakt har mer än halverats de senaste decennierna. Men trots det anger fortfarande var femte person att de skulle undvika nära kontakt med en arbets- eller skolkamrat som hade hiv. De yngre, under 20 år, är oroligare än de äldre i detta avseende. De allra flesta uppger dock att de skulle stötta en arbetskamrat eller skolkamrat om de fick reda på att han eller hon hade hiv. Svaren på de frågor som tydligt kopplar hiv till sexualitet vittnar om kvarvarande fördomar gentemot personer med hiv, även om vi också här kan se positiva förändringar över tid. I dag anser drygt 4 av 10 att den som lever med hiv ”bör avstå från samlag”. Motsvarande andel 1987 var drygt 6 av 10. Att 40 procent av de tillfrågade tycker att den som lever med hiv bör avstå från samlag står i stark kontrast till den nya forskningen om att den som är välmedicinerad löper en minimal risk att överföra viruset till andra (se Folkhälsomyndigheten 2014a).

2:2 Sexualitet och socialt arbete

Sexualitet är en aspekt av att vara människa som svårligen låter sig ringas in. WHO gör dock ett försök i en arbetsdefinition från 2006, där sexualitet beskrivs som

…a central aspect of being human throughout life encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviors, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and spiritual factors (WHO 2006).

Med denna syn på sexualitet blir ämnesområdet sexuell hälsa, och därmed också hivpreventionen som yrkesfält, till sin natur professionsöverskridande. Såväl socialt arbete som folkhälsovetenskap, pedagogik och medicin är discipliner som är berörda.

Den nationella strategin mot hiv/aids slår fast att det är särskilt viktigt att motarbeta ojämlikheter i hälsa som bottnar i kön, klasstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller ålder för att förebygga och minska konsekvenserna av hiv och aids.

Anledningen är att grupper som är mest utsatta när det gäller hiv många gånger även har en utsatt

situation i övrigt (prop. 2005/06:60, s.33). Social rättvisa och jämlikhet är grundläggande premisser

för hälsa, och social exkludering identifieras som en nyckelorsak till ohälsa. Hiv må vara ett

biologiskt virus, men det sprids via människors beteenden som i sin tur styrs av sociala processer

(Hickson et al. 2003, s.5). Malin Lindroth visar t.ex. i sin avhandling Utsatthet och sexuell hälsa

(2013) att både sexuellt risktagande och sexuell utsatthet är betydligt högre bland unga som placerats

på SIS-institution jämfört med andra i samma ålder. Även Myers och Milner (2007) argumenterar för

att sexuell hälsa är en del av socialt arbete eftersom det finns ett tydligt samband mellan sexuell

ohälsa, fattigdom och social exkludering. Därför är dessa frågor ofta mycket relevanta för de klienter som befinner sin i det sociala arbetets verksamheter. Viktiga arenor för ett hivpreventivt arbete finns t.ex. inom socialtjänst, skolhälsovård, boenden och mottagningar för vård och behandling för missbruk och ungdomsmottagningar. För att uppnå beteendeförändring, t.ex. bryta ett sexuellt risktagande krävs ofta en relation som det sociala arbetets utövare många gånger har privilegiet att ha till sina klienter. Att i högre omfattning uppmärksamma frågor som rör sexuell hälsa i socialt arbete skulle kunna vara mycket givande eftersom, som WHO beskriver, sexualiteten är en så stor och viktig del av oss alla.

Medikalisering kan definieras som ”viljan att muta in livsvärldens fenomen inom medicinens domän” (Johannisson 1990), och beskrivs i en kritisk artikel i Socialvetenskaplig tidskrift av Alain Topor (2010) som en process där människors handlingar isoleras från sitt sociala sammanhang och omvandlas till symptom som den medicinska professionen kan observera och gruppera i diagnostiska kategorier som sägs motsvara faktiskt existerande sjukdomar, trots att inga biologiska förändringar kan noteras hos individen. Den medicinska professionen ges företräde till olika aspekter av livet, och även till hur dessa aspekter ska definieras, studeras och hanteras. Topors artikel handlar om medikaliseringen av det psykosociala fältet med fokus på en kunskapssammanställning kring funktionshinder som en expertgrupp med främst medicinsk expertis tagit fram för Socialstyrelsens räkning. Topor beskriver hur olika psykosociala aspekter, som på annat håll visat sig kunna påverka klienters mående och funktionsnivå, förbises i översikten, t.ex. behandlingsrelationen och alliansen som kan uppstå mellan brukaren och behandlaren som kan vara en huvudförklaring till insatsernas framgång, brukarnas egna hanteringsstrategier, vardagligt stöd av anhöriga och vänner samt den privatekonomiska situationen. Att ensidigt fokusera på individuella insatser riskerar att de sociala perspektiv som påverkar levnadsvillkor och livskvalité för denna grupp förbises (Topor 2010).

Charmen med att arbeta med sexualitet är att det är professions- och ämnesöverskrivande, där varje perspektiv bidrar till förståelsen av en komplex verklighet. Hiv är ett faktiskt virus, som utan medicinering kan leda till allvarlig sjukdom och för tidig död. Medicinering är en viktig nyckel i preventionen eftersom den som är välmedicinerad i princip inte överför hiv längre. Därför är en medicinsk diskurs viktig, men ger inte alla svar på de mer komplexa skeenden, psykosociala faktorer, sociala normer och den rationalitet som ligger bakom sexuellt risktagande. Risken finns därför att om det medicinska perspektivet blir för dominerande så missar vi dessa aspekter. Denna uppsats söker en fokusering på det psykosociala perspektivet på hivprevention. Inom hivpreventionen samverkar flera olika diskurser, och det är inte alltid klart vilket perspektiv som driver förgivet tagna konstruktioner av t.ex. preventionsgrupper. Ett psykosocialt perspektiv, kombinerat med ett maktperspektiv, kan däremot bidra med en fördjupad förståelse för dessa komplexa skeenden.

2:3 Vad är ett hivpreventivt behov?

Denna uppsats syftar bland annat till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns

bland MSM, med fokus på kunskapsbehov och efterfrågan. I rapporten Kunskapsbaserad

hivprevention riktad till män som har sex med män (Tikkanen 2007), en sammanfattning av

internationella kunskapsöversikter gällande hivpreventiva insatser som riktas till MSM, beskrivs en

effektivitetsstudie av Rees et al, som undersökt åtta hivpreventiva interventioner och identifierat

behov utifrån undergrupperna män som säljer sex till andra män, unga MSM (upp till och med 25 år)

samt hivpositiva MSM. I studien identifieras också sammanlagt trettiotre behov som anses viktiga

för att åstadkomma en effektiv hivprevention till dessa grupper. Dessa behov var till stor del

specifika för varje grupp, endast tre behov sammanföll för de tre grupperna. Vidare gjorde forskarna

en analys av huruvida de identifierade behoven hade mötts med hivpreventiva interventioner. De

kunde visa att endast två av interventionerna till fullo matchade behoven, och ytterligare fem behov

tillgodosågs delvis av interventionerna i effektivitetsstudien. Av 33 identifierade behov möttes alltså

endast sju helt eller delvis. Av detta drar Tikkanen slutsatsen att forskning kring behov bland MSM

är mycket viktig. Med den behovsinventerande forskningen som grund kan man skräddarsy

interventioner för att nå undergrupper av MSM med effektiv hivprevention. Insatser måste bygga på de behov gällande sexuell hälsa som finns inom gruppen som man vill nå (Tikkanen 2007).

Ford Hickson et al. (2003) resonerar kring vad ett hivpreventivt behov egentligen är i Making it count – a collaborative planning framework to reduce the incidence of HIV infection during sex between men, en handlingsplan för hivpreventiva insatser riktade till homosexuellt aktiva män i England. På en nationell nivå, menar forskargruppen, är det viktigt att se att hivpreventiva behov finns på många olika nivåer. De homosexuellt aktiva männen själva behöver kontroll över diagnos, sexuell exponering för hiv, kondomanvändande, spermaöverföring, STI-diagnos och behandling och PEP. Förutom detta har också vänner och familj till männen behov av att minska behoven hos deras vän/släkting. Aktörer i lokala communityn har behov att skapa infrastruktur, som kan minska behoven hos MSM. Leverantörer av utbildning, sjukvård och socialt arbete har behov av att tillhandahålla tillgängliga, acceptabla och effektiva tjänster till männen för att minska deras hivpreventiva behov. Beslutsfattare på lokal och nationell nivå har behov av att prioritera resurser och utveckla effektiva och etiska strategier och förenkla samverkan mellan olika program för hivprevention, samt att styra resurserna rätt.

HIV related behaviours are determined by the extent to which the HIV prevention needs of the population are met. These are represented by the ring encircling the HIV related behaviours. In order to reduce HIV-related risk behaviours men require choices, self-worth, knowledges, abilities (including skills and efficacy), material resources, and access to diagnoses and treatments for STIs (including HIV).

These are the HIV prevention needs of homosexually active men and the extent to which they are met determine the extent of HIV-related risk behaviours. (Hickson et al. 2003, s.6)

Forskargruppen identifierar i sin rapport över 70 olika hivpreventiva behov bland homosexuellt aktiva män. Männens behov styr i sin tur vilka behov som identifieras på de övriga nivåerna.

Männens behov delas in under följande rubriker: Minska den genomsnittliga tiden mellan hivinfektion och hivdiagnos; Minska serodiskordanta

oskyddade anala samlag, kondomhaverier och spermaöverföring mellan hivpositiva och hivnegativa individer; Minska den genomsnittliga längden på tid för odiagnostiserade STI:er bland män samt Öka andelen hivnegativa män som tar PEP inom 72 timmar efter ett tillfälle då hiv riskerar att ha överförts sexuellt. Den absoluta majoriteten behoven som identifieras under dessa rubriker rör individers kännedom och kunskap om hiv, andra STI:er, testning, behandling och PEP, hur hiv överförs och kondomanvändning samt förmåga att förhandla om säkrare sex med en partner. Flera behov rör också tillgång till olika typer av tjänster, t.ex. tillgång till kondomer och glidmedel, testning och PEP. Några centrala behov som inte är individuella utan rör sig på mer strukturella nivåer, såsom frihet från diskriminering, en sjukvård som är frivillig och pålitlig, frånvaro av sexuellt våld, tvång och utnyttjande.

Ett hinder som identifieras för att hivprevention riktad till homosexuellt aktiva män ska lyckas är att många män lever med fördomar och tabun som rör homosexualitet, rasism, diskriminering mot homosexuella män och personer som lever med hiv. Detta medför isolering och att den enskilde får en minskad kontroll över sitt liv, men också en minskad tillgänglighet till samhällstjänster. Därför är en viktig uppgift för planeringen av insatserna att prioritera utifrån skillnader i hivincidens och hivpreventiva behov, samt utgå ifrån att insatser måste vara tillgängliga för alla. Forskarna påpekar att homosexuellt aktiva män inte är en homogen grupp, utan består av olika individer och grupper som drar olika fördelar av samma preventiva insats. Ingen enskild insats kan möta alla hivpreventiva behov för alla. Det kräver pluralitet då behoven ska mötas.

2:4 Tidigare MSM-enkäter

I svensk kontext har två nationella MSM-enkäter genomförts tidigare, 2006 och 2008. År 2010 genomfördes också den europeiska MSM-studien EMIS 2010, där de svenska resultaten presenterades i en separat rapport. Dessa rapporter utgör en viktig bakgrund till MSM13, eftersom de alla utgår ifrån samma frågeställningar och är delar av det nationella arbetet med att följa

4 Samlag där en part är hivnegativ och en part är hivpositiv

utvecklingen när det gäller MSM:s sexuella hälsa och preventiva behov. Nedan presenterar jag huvudsakliga resultat från dessa enkäter, samt de mer detaljerade resultaten som rör kunskapsbehov och efterfrågan på hivpreventiva insatser.

De svenska MSM-enkäterna

Syftet med de svenska MSM-enkäterna var att kartlägga sexuella beteenden, hivtestningsvanor, kunskapsbehov samt behov av preventiva insatser bland män som har sex med män i Sverige.

Kunskapen som enkäterna ger utgör ett underlag för utformandet av en behovsgrundad hivprevention. Ytterligare ett syfte är var uppmärksamma vilka förändringar i beteenden, kunskap och attityder som sker bland män som har sex med män (Tikkanen 2010). Enkäterna inkluderar en stor mängd frågor som rör bakgrundsfaktorer, sexuella praktiker, senaste sextillfället, testningsvanor, kunskapsaspekter, vilka preventiva insatser de svarande önskar tillgång till. Datainsamlingen för dessa enkäter har skett genom Qruiser, Nordens största internetcommunity som primärt riktar sig till icke-heterosexuella av alla kön. Målgruppen var män som bor i Sverige som fyllt 15 år. Båda de tidigare MSM-enkäterna har utgått från tre centrala frågeställningar: Hur ser det sexuella risktagandet ut bland MSM?, Hur ser hiv- och STI-testerfarenheterna ut bland männen? samt Vilka behov av kunskap eller hivpreventiva insatser finns bland olika undergrupper av MSM?. Resultaten från de båda MSM-enkäterna liknar varandra i mycket stor utsträckning (Tikkanen 2010), därför presenteras de nedan integrerat.

De flesta män angav att de vid det senaste sextillfället hade sex med någon som de kände sedan tidigare. Oralsex var den sexpraktik som var mest förekommande (Tikkanen 2008). Vid ungefär hälften av de sexuella möten som skedde mellan män skedde ett analt samlag. Vid drygt en fjärdedel av de sexuella mötena sker ett oskyddat analt samlag (Tikkanen 2010). Förekomsten av oskyddade anala samlag (OAS) var större bland de yngre, bland de som betraktade sig som homosexuella och bland de som levde i parrelation med en annan man (Tikkanen 2008). Bland dessa fanns en mindre grupp, ungefär tio procent, som haft OAS med ett större antal partners (fyra eller fler) (ibid.). De som haft OAS var dock inte en enhetlig grupp (Tikkanen 2008). Två olika grupper kan särskiljas, män som lever i parrelation med andra män och de som kan definieras som sexuellt äventyrliga män.

Bland de män som lever i parrelationer med andra män är det ovanligt att använda kondom konsekvent, och OAS är vanligt. Sjutton procent av de som lever i en parrelation har någon gång under det gångna året haft OAS utanför relationen, oftast vid något enstaka tillfälle.

De sexuellt äventyrliga männen är de som har erfarenhet av någon sexpraktik som kan anses vara mer ovanlig, t.ex. gruppsex, fisting, droger i samband med sex (ibid.). De tenderar att vara äldre, och bosatta i en storstad. Av dessa är många relativt frekventa hivtestare, fyra av tio testar sig för hiv regelbundet. Tikkanen (2008) framhäver att detta är en viktig grupp att rikta hivpreventiva insatser till, men att det är viktigt att vara försiktig med att framställa äventyrligheten som en risk. Dessa män bryter mot sexuella normer om en ”god sexualitet”, vilket kan uppfattas som riskfyllt i sig. Istället är utmaningen att göra det äventyrliga mer säkert ur hivpreventiv synpunkt.

Tikkanen (2008) resonerar kring vad som kan anses utgöra en riskhandling för hiv. Uppfattningen

om vad som är en risk är beroende av social och kulturell grupptillhörighet. Det sätt man konstruerar

och avgränsar risk på kan tjäna som avgränsning mot andra grupper i samhället. En gemensam

riskkonstruktion utgör ett sammanhållande kitt inom en social grupp. Bland de svarande var det

vanligt förekommande med OAS, vilket innebär att det kan ha funnits förutsättning för

hivöverföring. För att hiv ska överföras krävs det dock att en part faktiskt bär på viruset. Enkäten

visar att många väljer att ha OAS med någon de uppfattar ha samma hivstatus som de själva, vilket

kan benämnas som serosorting. Detta är dock ett bräckligt sätt att hantera risk för hiv. Det förutsätter

kännedom om aktuell hivstatus (vilket kräver regelbunden testning) och förmåga att kommunicera

om sexuella handlingar och hivstatus. Detta är en ofta använd riskreduceringsstrategi som de facto

kan innebära en riskökning. Utifrån detta är det viktigt att de hivpreventiva budskap som sprids är

kulturanpassade på så sätt att de utgår ifrån den syn på risk som finns inom den grupp man vill nå.

Ett sätt att göra detta på är att inkludera målgruppen i framtagandet av hivpreventiva insatser och budskap.

Båda enkäterna påpekar särskilt vikten av behovsgrundad hivprevention, och menar att ett av de främsta målen i hivpreventiva interventioner är att reducera hivpreventiva behov eftersom tillgodosedda eller förbisedda behov har en direkt inverkan på sexuellt risktagande (Tikkanen 2008;

Tikkanen 2010). Därför har frågor inkluderats i enkäterna om behov av kunskap och behov av konkreta hivpreventiva insatser.

Såväl MSM06 som MSM08 bekräftar att kunskapsbehoven är störst i den yngsta åldersgruppen.

Detta gäller t.ex. kunskap om hiv och STI, där hälften av de yngsta har otillräckliga kunskaper (Tikkanen 2008). Även de som bor utanför storstäder och de som haft oskyddade anala samlag har större behov av detta (ibid.). De unga har även större behov av kunskap om sexteknik för anala samlag (ibid.). Tikkanen påpekar att det är viktigt att kontinuerligt arbeta med att sprida grundläggande kunskap om detta. Generellt visar resultaten att det finns stora behov gällande relationer, hur man hittar en partner och hur man får en relation att fungera (ibid.). Även detta behov var störst bland de yngsta männen (ibid.).

Drygt hälften av de svarande anger att de har kunskapsbrist gällande hur det är att leva med hiv (Tikkanen 2008). Denna brist är störst bland de yngsta männen, som haft få egna kontakter med hivepidemin (ibid.). Generellt finns det ett behov bland männen att förbättra sin förmåga att kommunicera om risk i allmänhet och hivstatus i synnerhet. Även här är unga män överrepresenterade (ibid.). Det kunskapsbehov som flest uttrycker att man har otillräckliga kunskaper om är hur det är att leva med hiv (Tikkanen 2008). Detta gäller även de som är hivpositiva männen, så mycket som en fjärdedel av dessa uppgav att de hade dåliga kunskaper om detta (ibid.). Hälften av de hivpositiva männen uppgav att de har otillräckliga kunskaper gällande berätta om sin hivstatus, jämfört med femton procent bland de hivnegativa (Tikkanen 2010). Männen som vid det senaste sextillfället hade OAS där hivstatusen var okänd uttrycker ett signifikant större behov när det gäller i stort sett alla kunskapsaspekter (Tikkanen 2010).

Båda enkäterna visar att det finns en större efterfrågan på information via nätet är större jämfört med pappersform (Tikkanen 2008; Tikkanen 2010). Det finns också en stor efterfrågan på en särskild hälsomottagning som riktar sig till MSM, drygt hälften av de svarande vill ha tillgång till en sådan (Tikkanen 2008). Över hälften av de svarande vill ha tillgång till kondomer och glidmedel, både hemleverans och till de mötesplatser som finns (ibid.). Generellt önskar fler tillgång till rådgivande insatser än till insatser av psykosocial karaktär. Individuella insatser är mer efterfrågade än de i grupp. Män utanför arbetsmarknaden och män som invandrat till Sverige uttrycker något högre behov av psykosociala insatser än övriga (ibid.).

De män som tagit risker för hivöverföring har generellt ungefär lika stora behov av insatser som övriga män (Tikkanen 2010). De skiljer sig dock från övriga på några punkter; männen som har haft en STI under det senaste året efterfrågar i större utsträckning individuell rådgivning och kuratorskontakt. Därför, menar Tikkanen, är det viktigt att män som testar positivt för en STI erbjuds individuell rådgivning när det gäller hiv, STI och säkrare sex (ibid.). Män som har haft ett större antal OAS-partners eller oskyddat samlag där hivstatusen var okänd, efterfrågar i större utsträckning hivtest med snabbsvar och samtalsgrupper som berör frågor om sexualitet och hälsa (ibid.).

I MSM08 års enkät ställdes det också frågor som rör männens möte med det hivpreventiva arbetet,

och resultaten visar att ungefär nio av tio män har under det gångna året haft kontakt med det

hivpreventiva arbetet. Rapporten slår fast att det hivpreventiva arbetet har varit framgångsrikt för att

nå målgruppen MSM generellt (Tikkanen 2010). I rapporten för MSM08 framförs en viss kritik av

MSM-begreppet då det kan, trots goda ambitioner, leda till en känsla av främlingskap då få män

identifierar sig med detta begrepp. Dock fyller begreppet en viktig funktion vid planeringen av

hivpreventiva insatser, eftersom det påminner oss om att insatser bör riktas till såväl självidentifierade homo- och bisexuella män samt till andra män som har sex med män (Tikkanen, 2010 s.28).

EMIS

I juni till augusti 2010 genomfördes EMIS, en europeisk motsvarighet till den svenska MSM-enkäten i 35 europeiska länder, där svar från sammanlagt ca 180 000 MSM samlades in. I rapporten EMIS 2010 Sverige (Tikkanen & Lukkerz 2013) presenteras de svenska resultaten från denna stora studie.

Sammanlagt rör det sig om 3 089 internetaktiva män mellan 15–79 år, som rekryterats på internetsajterna Qruiser, Facebook och Gayromeo. EMIS bekräftar att oskyddat analt samlag är relativt vanligt bland MSM, även om unga MSM jämfört med unga män i allmänhet i Sverige använder kondom i något högre utsträckning (Tikkanen & Lukkerz 2013). Kondombruket skiljer sig dock åt mellan olika partnertyper (stadig/icke-stadig), det är vanligare att inte använda kondom med en stadig partner som man uppfattar ha samma hivstatus som en själv. De flesta använder kondom med en icke-stadig partner, men en stor andel har haft oskyddat analt samlag någon gång det senast året. Andelen som inte använder kondom ökar med vissa bakgrundsfaktorer och erfarenheter.

Oskyddade anala samlag är vanligare bland de som är arbetslösa eller saknar sysselsättning och bland de som är långtidssjukskrivna. Oskyddade anala samlag är också vanligare bland de som debuterade tidigt sexuellt, bland de som använder droger eller poppers och bland de som har en positiv hivstatus. Oftast är det oskyddade samlaget då med någon annan som också lever med hiv.

Kondomanvändandet är också lägre bland de som har fler sexpartner, de som haft en STI under de senaste tolv månaderna samt bland de som har fått betalt för sex. En slutsats i rapporten är att det hivpreventiva arbetet riktat till MSM behöver riktas och formas med särskilt fokus på dessa undergrupper av MSM (Tikkanen & Lukkerz 2013).

Även i EMIS har det inkluderats frågor som rör kunskapsbehov. I en europeisk jämförelse är

kunskapsnivån om hiv relativt hög bland MSM i Sverige, medan mötena med preventionen är relativt

få i jämförelse. Yngre män och män på landsorten är mer osäkra på huruvida STI ökar risken för

överföring av hiv. De yngsta männen, och män på mindre orter nås i lägre grad av riktad information

om hiv/STI. För de yngsta (15–25 år) är internet den främsta källan till information. Hivtestning är

inte lika utbrett i alla undergrupper av MSM, och nästan hälften av de yngsta männen har aldrig

hivtestat sig. Män utanför arbetsmarknaden testar sig också i lägre grad. De yngsta männen och män

utanför arbetsmarknaden har svårare att säga nej till sex de inte vill ha. Samma grupper, de yngsta

männen och männen utan sysselsättning instämmer i lägre grad i påståendet ”det sex jag har är alltid

så säkert som jag vill att det ska vara” (Tikkanen & Lukkerz 2013).

3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

Mitt grundantagande är att det vi tror oss veta om världen till stor del är socialt konstruerat. Våra iakttagelser av världen avslöjar inte dess ”verkliga” natur, utan vårt sätt att förstå och tolka världen är beroende av vilken kontext och vilken tid vi lever i. Indelningen i preventionsgrupper är i hög grad en konstruktion som både är institutionaliserad och uttalad, och genom att göra en analys av subgrupper vill jag undersöka och ifrågasätta dess relevans och dess konsekvenser. Vilka kunskapsanspråk kan då göras utifrån en så relativ ståndpunkt? En nyckel till detta är att skilja mellan strikt och kontextuell konstruktivism. Den strikta varianten vill helst undvika att uttala sig om verklighetens existens alls. Kontextuella konstruktivister accepterar däremot en viss ontologisk ambivalens, då studieobjektet inte är processen som konstruerar, utan specifika konstruktioner i kontexten som tillskrivs reell existens (Petersson 2013, s.48). Det jag ämnar göra här är att undersöka enkätmaterialet från MSM13 med en intersektionell ansats för att finna vilka behov som uttrycks, hur de skiljer sig åt mellan olika undergrupper.

I detta kapitel beskriver jag de teoretiska utgångspunkter jag valt som stöd i min analys. Risk och sexuellt risktagande är centrala begrepp i den hivpreventiva diskursen. Risk uppfattas dock olika beroende på om perspektivet är strikt medicinskt eller tar hänsyn till sociala faktorer. Detta styr i sin tur synen på individens agerande – finns det en rimlig rationalitet bakom risktagandet, eller är det alltid irrationellt att ta risker. För att synliggöra de olika perspektiven på risk tar jag stöd i Luptons och Douglas resonemang kring risk och rationalitet.

Hivpreventionen har, som beskrevs i inledningen, organiserats efter sju preventionsgrupper – en inflytelserik kategorisering eftersom den styrt såväl tilldelning av ekonomiska medel som planering av verksamhet. Eftersom uppsatsen syftar till att problematisera MSM som kategori tar jag också stöd i teorier om hur kategorisering går till och vad det kan få för konsekvenser.

Jag beskriver också nedan den intersektionella ansats jag valt för att problematisera MSM som enhetlig grupp och istället synliggöra olika undergrupper. Young & Meyer (2005) menar att begreppet MSM osynliggör sexuella identiteter och kontexter. De menar att det är viktigt att inse att identiteter varierar beroende på t.ex. kön, kultur, social klass, etnicitet. Denna intersektionella ansats utmanar idén om att personer har en central och konstant identitet. Ingen social grupp är homogen, och personer behöver beskrivas i förhållande till de sociala strukturer och maktrelationer som de ingår i.

3:1 Risk och rationalitet

Utifrån ett myndighetsperspektiv kan det te sig som självklart att risken för att få hiv överfört är så pass oroande att det är rationellt att alltid använda kondom vid penetrerande sex. Men, det finns flera olika perspektiv på risk som fenomen, och vilket vi väljer får stor påverkan på hur vi betraktar handlingar och individer.

Deborah Lupton beskriver dessa olika perspektiv i boken Risk (1999). Det vanligaste perspektivet,

menar Lupton, kan beskrivas som kognitionsvetenskapligt. Detta perspektiv utgår från en tekniskt

vetenskaplig syn på risk, och återfinns ofta inom fält som statistik, epidemiologi och ekonomi. Ett

grundantagande är att risk kan sannolikhetsberäknas. Dessa beräkningar tenderar att behandlas som

objektiva fakta, absoluta sanningar. Diskussion kretsar kring hur risker kalkyleras eller identifieras,

grad av allvar, hur korrekt vetenskapen har mätt och kalkylerat risken. Allmänheten beskrivs som att

de har blivit mer bekymrade om olika typer av risker över tid, mer krav på industrier och

myndigheter för att undvika risk. En fråga som i allmänhet inte ställs är huruvida risk konstrueras

som sociala fakta, utan riskens natur tas för given. Det kan också anas ett förakt för lekmäns brist på

vad som bedöms som korrekt kunskap om risker, lekmän utmålas ofta som att de svarar

ovetenskapligt på de risker som finns. Individen ses som en enhet som processar information, och mänskligt beteende som frivilligt och rationellt. Riskundvikande kategoriseras som rationellt, risktagande som irrationellt. En linjär relation mellan kunskap om risk förutsätts, att utvecklandet av en attityd såsom riskutsatt leder till att individen tar till sig ett beteende som undviker risken. Detta konstruerar individer som kalkylerande och känslofria aktörer, menar Lupton. Allt annat än att undvika risk ses som irrationellt, och denna förklaring tar inte hänsyn till symboliska handlingar i en social värld. Lupton (1999) beskriver också ett sociokulturellt perspektiv på risk, som lyfter fram de aspekter som det ovanstående perspektivet ignorerar, exempelvis social och kulturell kontext genom vilken risk förstås och förhandlas. Denna förståelse av risk återfinns inom ämnesområden som antropologi, filosofi och sociologi. Grundantagandena är att risk har blivit ett alltmer dominerande fenomen i västerländska samhällen och att risk utgör en central aspekt av mänsklig subjektivitet.

Risk ses också som något som kan hanteras genom mänsklig interaktion och associeras med uppfattningar om valmöjligheter, ansvar och skuld.

Mycket av det hivpreventionsarbete som bedrivits har fokuserat på förändra folks beteende för att öka kondomanvändandet. UngKAB är en sexualvaneundersökning genomförd 2009 i Sverige (Tikkanen, Abelsson och Forsberg 2011). En stor mängd enkätfrågor kring sexualitet, bland annat kring risktagande ställdes till unga (15–29 år). Undersökningen visar att så mycket 70 procent av alla samlag sker utan kondom. Uppfattas inte oskyddat sex som en risk att få hiv eller en annan STI, eller bli oönskat gravid? Finns det andra risker som är mer angelägna att undvika än just dessa? Anna Bredström (Smittskyddsinstitutet 2011) har undersökt normer kring genus och alkohol bland unga, och beskriver hur manlig sexualitet förväntas vara aktiv, men att denna aktivitet inte tål avbrott som vid t.ex. pårullande av en kondom. Om man riskerar att förlora ståndet då kondomen ska på riskerar man också sin maskulinitet. Denna risk uppfattas som större än risken för t.ex. en STI (Smittskyddsinstitutet 2011). Barebacking kan slarvigt sägas vara ett begrepp för oskyddade samlag mellan män, ett till synes uppenbart risktagande för hivöverföring. Tikkanen (2008) gör en överblick över barebackingens möjliga rationaliteter. Varför sker då detta? En förklaring kan vara att det kondomlösa samlaget kan fungera som intimitetsskapande mellan sexpartners, eller upplevas som mer erotiskt laddat. Ytterligare en anledning till barebacking kan vara en upplevd trötthet över hela tiden att praktisera säkrare sex, oavsett sexuell praktik och faktisk överföringsrisk. Hivpreventionens pådyvlade budskap om att alltid använda kondom kan upplevas som begränsande till den grad att hivpreventionen snarare än hivviruset i sig uppfattas som en fiende. I den kontexten kan barebackingen bli en protest mot föreställningen om den skötsamme bögen som alltid använder kondom, en motståndshandling mot det som upplevs begränsande (Tikkanen 2008, s.125f).

Lupton (1999) sammanfattar också Mary Douglas omfattande arbeten gällande risk, som främst fokuserar på de sätt som riskuppfattningar används för att etablera och upprätthålla gränser mellan

’vi’ och ’de andra’. Douglas utgår i sina resonemang från sina tidigare antropologiska arbeten om renhet och fara, där smuts ses som sådant som är på fel plats. Ett hårstrå som sitter fast på huvudet är inte smutsigt, men hamnar det i maten är det däremot både äckligt och smutsigt. Douglas menar att smuts hotar en fastställd social ordning och löser upp gränser vilket uppfattas som farligt.

Uppfattningen om smuts, och relaterade begrepp som förorening, kontamination och orenhet fylls med inneboende idéer om fara och risk. Detta beror på kulturella uppfattningar om gränser, klassifikation och kategorier. Om dessa överträds bringas också kulturella värden och förväntningar i oordning, t.ex. gäller det personer som överskrider kulturella (eller geografiska) gränser som kan uppfattas som farliga för sig själva och sin omgivning. Utifrån detta kan risk förstås som det kulturella svaret på att gränser överträds, resultatet av att bryta ett tabu, träda över en gräns, begå en synd. Risk är för Douglas en modern västerländsk strategi för att hantera fara och främlingskap.

Douglas betonar den politiska användningen av riskbegreppet för att attribuera skuld för hotande faror på en specifik social grupp.

3:2 Kategorisering

Kategorisering är i grunden något allmänmänskligt, som hjälper oss att förstå vår omvärld, för att