Det är tidigare bevisat att patienter med psykiatrisk sjukdom lider en större risk för samsjuklighet än patienter med somatisk sjukdom. Det innebär att de i större utsträckning också lider av en somatisk sjukdom bredvid sin psykiatriska sjukdom till skillnad från det omvända förhållandet (Inspektionen för Vård och Omsorg, 2017). Det finns inte en klar definition av vad samsjuklighet innebär och därför definieras begreppet i denna litteraturstudie som att en patient lider av minst en psykiatrisk sjukdom samt en somatisk sjukdom samtidigt. Med psykiatriska sjukdomar menas sjukdomar som orsakar ohälsa i människans psyke. Schizofreni, bipolär sjukdom, psykossjukdomar, ångest och depression är exempel på psykiatriska sjukdomar. Till skillnad från psykiatriska sjukdomar så är somatiska sjukdomar ett samlingsbegrepp för olika kroppsliga sjukdomar. Exempel på somatiska sjukdomar är hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer (IVO, 2017).
De största barriärerna som hindrar återhämtning och tillgång till effektiv vård och behandling för patienter med psykiatrisk sjukdom är stigmatisering och diskriminering (Al-Awadhi, Atawneh, Alalyan, Shahid, Al-Alkhadhari & Zahid, 2017). Stigmatisering gentemot patienter med psykiatrisk sjukdom innebär en stor börda på dessa patienter och deras familjer (Ihalainen-Tamlander, Vähäniemi, Löyttynimei, Suominen & Välimäki, 2016). Stigmatisering är en form av negativa uppfattningar eller handlingar som utgörs av okunnighet på grund av bristande kunskap, fördomar byggda på negativa attityder och social exkludering resulterande i diskriminering av patienterna med psykiatrisk sjukdom (Al-Awadhi et al., 2017).
2 2.2 Föreställningar om psykiatrisk sjukdom
Negativa uppfattningar riktade mot personer med psykiatrisk sjukdom är enligt tidigare forskning ett problem som existerar i den allmänna befolkningen. Detta leder till diskriminering och stigmatisering i form av okunnighet eller felaktiga uppfattningar (Björkman, Angelman &
Jönsson, 2008; Granados-Gámez, López Rodríguez, Granados & Márquez-Hernández, 2016;
Ihalainen-Tamlander et al., 2016). Dessa uppfattningar inkluderar att personer med psykiatrisk sjukdom upplevs som konstiga, skrämmande, oförutsägbara, aggressiva, saknar självkontroll och i vissa fall är våldsamma (Björkman et al. 2008; Ma, Huang, Nie, Silenzio & Wei, 2018) eller farliga (Björkman et al., 2008; Granados-Gámez et al., 2016; Ihalainen-Tamlander et al., 2016; Ma et al., 2018). Vidare kan det leda till en känsla av rädsla riktad mot dessa individer eller att de upplevs opålitliga (Granados-Gámez et al., 2016). En vanlig förutfattad mening bland den allmänna befolkningen är att personer med psykiatrisk sjukdom är ansvariga för deras egna sjukdomar exempelvis depression (Ihalainen-Tamlander et al., 2016). Detta antyder att psykiatrisk sjukdom är något man själv orsakar eller aktivt kan välja bort.
2.3 Patientens upplevelse
Tidigare studier bekräftar att patienter med psykiatrisk sjukdom ofta erfar att den allmänna befolkningen bemöter dem med negativa attityder men också att de behandlas som mindre kompetenta eller undviks helt. Detta kan resultera i ökad social isolering, inkomstförluster, färre jobberbjudanden, ökad risk för depressiva symtom, minskad livskvalité och begränsad tillgång till sjukvård (Björkman et al., 2008; Ihalainen-Tamlander et al., 2016). I och med rädslan av att stigmatiseras söker personer med psykiatrisk sjukdom i mindre utsträckning vård och behandling för sina åkommor (Ihalainen-Tamlander et al., 2016).
2.4 Uppfattningar inom vård & omsorg
Stigmatisering är inte begränsat till den allmänna befolkningen utan existerar på liknande vis hos personal som arbetar inom vård och omsorg (Al-Awadhi et al., 2017; Björkman et al., 2008). Noblett, Lawrence och Smith (2015) beskriver i sin studie att läkare på tre sjukhus i London uppvisade en sämre uppfattning gentemot patienter som hade en psykiatrisk sjukdom i grunden vilket yttrade sig i att de inte kände att de kunde lita på vad patienterna rapporterade till dem avseende deras mående. Ma et al. (2018) beskriver i sin studie att majoriteten vårdgivare i en primärvårdsliknande kontext på landsbygden i Kina ansåg att psykiatriska sjukdomar inte gick att behandla och att individer med denna problematik borde låsas in permanent. I hälften av fallen påvisade vårdgivarna i studien åsikter som att individer med
3 psykiatrisk sjukdom inte kunde bidra till samhället i någon bemärkelse, att deras familjemedlemmar borde undvikas och att de skulle exkluderas ur sociala aktiviteter.
I Granados-Gámez et al. (2016) studie framgår det att sjuksköterskestudenter som inte hade erfarenhet att arbeta med patienter som har psykiatrisk sjukdom generellt sett hyste mer negativa tankar och uppfattningar gentemot dessa patienter än de studenter som hade erfarenhet av att göra så. Det är viktigt att poängtera att sjuksköterskor och andra vårdande professioner inte skiljer sig från den allmänna befolkningen i det faktum att negativa uppfattningar mot individer med psykiatrisk sjukdom förekommer även här (Al-Awadhi et al., 2017; Björkman et al., 2008; Granados-Gámez et al., 2016). Vidare verkar det också finnas ett samband mellan arbetssysslor och attityder gentemot patienter med psykiatrisk sjukdom. Sjuksköterskor som dagligen arbetar med dessa patienter påvisar i tidigare forskning en mer positiv attityd gentemot dessa än deras motsvarigheter inom primärvård eller den somatiska sjukvården (Björkman et al., 2008; Ihalainen-Tamlander et al., 2016).
2.5 Uppfattningarnas determinanter
Grunden till de negativa uppfattningarna och attityderna mot dessa patienter utgörs i regel av bristande kompetens samt bristande bemötande (Björk-Brämberg, Torgerson, Kjellström-Norman, Welin & Rusner, 2018; Granados-Gámez et al., 2016; IVO, 2017). Med bristande kompetens avses både det organiserade och strukturerade arbetssättet inom verksamheten men också individuell utbildningsnivå. Gällande bristande bemötande avses svårigheter att kommunicera med denna patientgrupp från vårdarens perspektiv samtidigt som att patienter med samsjuklighet rapporterat att de bemötts på ett mindre hänsynsfullt och respektfullt vis. I vissa fall ledde det till att de upplevde en försämrad livskvalité, självförtroende och att de valde att avsluta sin behandling i förtid. Vidare verkar dessa attityder uppstå genom komplexa relationer mellan en individs utbildning, färdigheter och erfarenhet men också sociodemografiska, kulturella samt religiösa faktorer (Al-Awadhi et al., 2017).
2.6 Vård av patienter med psykiatrisk sjukdom inom somatisk vård
Inspektionen för vård och omsorg (2017) påvisar i sin rapport att det inte finns tillräckligt med kunskap om psykiatriska tillstånd inom den somatiska vården. Detta leder till att patienter med samsjuklighet kan bli felbedömda och att diagnoser förbises. Vårdgivare med bristande psykiatrisk kunskap saknar helhetssynen som krävs för att vårda dessa patienter och patienterna upplever att den somatiska vården inte tar mötet på allvar på grund av att de tidigare har vårdats
4 inom psykiatrin. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017) har alla människor rätt till en jämlik vård. Det innebär att alla människor ska få vård med respekt för varje individs värdighet.
2.7 Teoretisk referensram
Resultatet diskuterades utefter begreppet livsvärld vilket är ett centralt begrepp inom den fenomenologiska traditionen (Friberg & Öhlén, 2015). Teorin om livsvärld beskrivs som nödvändig vid formulerandet av vårdvetenskap enligt Dahlberg och Segesten (2010). Att arbeta utefter ett livsvärldsteoretiskt perspektiv innebär att forskaren ämnar beskriva och förstå företeelser utifrån hur livet erfars av individer med hänsyn till olika aspekter. Dessa aspekter kan exempelvis inkludera hälsa och vård men också sjukdom och lidande. När ett fokus på livsvärld bejakas kan forskaren inte bortse från patientperspektivet i vilket närstående och vårdares perspektiv också inkluderas. Livsvärlden är något personligt och unikt för alla människor och uttrycker hur de erfar och upplever världen runt omkring sig. Med livsvärlden som grund utgår sjuksköterskan från att patienten är den främste experten på sin sjukdom, sin situation och sin hälsa (Ekebergh, 2015). Vårdandet med livsvärlden som grund, innebär att sjuksköterskor kan förstå hur erfarenheter och upplevelser kan påverka patientens liv.
Begreppet livsvärld valdes som teoretisk referensram då det kan användas för att beskriva erfarenheter och upplevelser, vilket är centralt i denna litteraturstudie då syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter i relation till studerat problem. Begreppet användes till att föra en diskussion kring de resultat som framkom i de studerade artiklarna och medgav att ett väl underbyggt resonemang kunde föras vilket underlättade för författarna att förstå hur mötet mellan sjuksköterskor och patienter med samsjuklighet ter sig.
2.8 Problemformulering
Patienter med samsjuklighet riskerar att bli dåligt bemötta inom somatisk sjukvård. Patienterna kan uppleva en minskad livskvalité och eventuellt väljer att avsluta sina behandlingar i förtid på grund av detta. Svårigheten som sjuksköterska inom den somatiska sjukvården står inför är att vårda en patientkategori vilken normalt sett inte vårdas eller behandlas i denna kontext.
Detta ställer sjuksköterskor inför utmaningen att bemöta patienter med samsjuklighet på ett optimalt vis i syfte att främja en god kommunikation och kunna erbjuda en god vård.
5
3 Syfte
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskors erfarenhet av att bemöta patienter med psykiatrisk och somatisk samsjuklighet inom somatisk sjukvård.
4 Metod
4.1 Studiedesign
Examensarbetet utformades som en allmän litteraturöversikt. Således ämnade författarna att sammanställa befintlig forskning i syfte att skapa en strukturerad sammanställning av det aktuella området (Friberg, 2012). Det innebär att nämnt material bearbetas på ett strukturellt vis för att identifiera skillnader och likheter i resultatet men också mönster avseende teoretiska utgångspunkter, metod, analys och syfte. Studiedesignen valdes då författarna ämnade belysa ett avgränsat problemområde. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar granskades och sammanställdes utifrån resultat samt samlades in simultant (Polit & Beck, 2020). Styrkan med att sammanställa data av olika typ är att man inte blir begränsad inom ramarna för en vetenskaplig ansatts och de kan komplettera varandra.
4.2 Datainsamling
Två databaser nyttjades för studien, Cinahl och Psycinfo. Det motiverades genom att de är etablerade databaser för material inom omvårdnad, allierad hälsa, sjukvård, psykologi, psykiatri och medicin vilket är relevant för studiens syfte. Inledande sökningar genomfördes i båda databaserna i syfte att kartlägga om det vetenskapliga underlaget var stort nog inför studien samt att identifiera relevanta sökord.
Litteratursökningen utgick från blocksökningar och var blandat med fritextord samt ämnesord.
I och med att Cinahl och Psycinfo har olika integrerade ordlistor för ämnesord innebär det att ämnesorden kan se olika ut beroende vilken databas som använts. I det första blocket ingick fritextorden Psychiatric illness OR Mental illness OR Mental health OR Mental disorder samt ämnesordet Mental disorders. I Cinahl användes också OR Mental health som ämnesord.
Fritextorden och ämnesorden har OR mellan sig i blocksökningen. I det andra blocket ingick fritextorden Experience OR Attitude OR View OR Perception OR Opinion och som ämnesord i Cinahl användes Attitude OR Perception och i Psycinfo användes Mental Illness (Attitudes Toward). I det tredje blocket användes fritextordet Nurs* och I Cinahl ämnesordet Nurse Attitudes och i Psycinfo Health Personnel Attitudes där fritextordet och ämnesordet hade AND
6 i mellan sig. I det fjärde blocket användes fritextordet Patient och ämnesordet Psychiatric Patients i båda databaserna och hade OR mellan orden. Sedan slogs alla blocksökningar ihop med AND i mellan orden och lämpliga avgränsningar bestämdes. Båda sökscheman presenteras i bilaga 1 respektive 2.
4.3 Urvalsförfarande
För att identifiera artiklar relevanta för studiens syfte gjordes en betydande avgränsning i urvalet avseende inklusions- och exklusionskriterier enligt Friberg (2012). För att inkluderas var artikeln tvungen att avhandla sjuksköterskors uppfattning om iakttaget fenomen och att patienterna i kontexten utgjordes av individer med samsjuklighet enligt definitionen i bakgrunden som vårdades inom somatisk sjukvård. Artiklar där psykiatrisjuksköterskor eller sjuksköterskor som arbetade på specialistavdelningar inom psykiatri intervjuades exkluderades då deras erfarenheter inte var relevanta för syftet i litteraturstudien. Utöver detta exkluderades ett antal artiklar då de inte följde ett vetenskapligt förfarande med hänsyn till att de saknade strukturerade inledning-, metod-, diskussion- och/ eller referenskapitel och därför inte höll en tillräckligt bra kvalitet för att anses vetenskaplig (Friberg, 2012). För att inkluderas krävdes också att artikeln var peer reviewed i syfte att säkerställa att den är granskad innan publicering, att den var skriven på engelska samt att den inte var äldre än tio år gammal.
Titlarnas relevans kopplat till syftet avgjorde vilka abstrakt som lästes. Totalt lästes 73 abstrakt och utifrån hur abstrakten passade in på syftet identifierades 31 artiklar som sedan lästes i fulltext. Initialt exkluderades 7 artiklar för att de inte var empiriska studier utan sammanställde tidigare forskning. Därefter granskade författarna 24 artiklar utefter om de höll tillräckligt god kvalitet för att inkluderas. 13 artiklar ansågs inte möta kraven för inklusion med hänsyn till kvalitetsgranskningen. Från Cinahl valdes sju artiklar ut och fyra från Psycinfo som mötte kraven för inklusion och exklusion. Tre valdes bort då de var dubbletter och fanns representerade i båda databaser och kvar stod 8 stycken artiklar som grund för litteraturstudiens resultat.
4.4 Kvalitetsgranskning
Artiklarna som identifierades i sökprocessen granskades utifrån Fribergs metod för kvalitetsgranskning av kvalitativa och kvantitativa studier (Friberg, 2012).
Kvalitetsgranskningen bestod av frågor enligt Fribergs exempel i syfte att bedöma studiers kvalitet. Ett exempel på frågor som författarna har använt sig av återfinns under bilaga 4.
7 I en artikel är det inte enbart resultatet som är det viktiga, artikeln måste beskriva hur författarna kommit fram till resultatet. Därav undersöktes också teoretiska utgångspunkter och metodval i de aktuella artiklarna. I syfte att få en mer överskådlig bild av artiklarnas kvalitét sammanställdes de i en artikelmatris (Bilaga 3). Kvalitetsgranskningen av artiklarna utfördes för att litteraturstudien skulle ha en tillförlitlig analys att grundas på samt i syfte att erhålla en förståelse för vad artikeln handlar om.
4.5 Analys
Samtliga utvalda artiklar lästes av båda författarna i fulltext två gånger i syfte att säkerställa att ingen viktig information missats och att få en förståelse för innehållet. Därefter sammanställdes de utvalda artiklarnas resultat i artikelmatrisen (Bilaga 3). Analysarbetet inleddes med att författarna identifierade likheter och skillnader som svarade på litteraturstudiens syfte. Därefter sorterades resultaten utefter gemensamma nämnare. Detta utgjorde grunden till resultatet för studien. Då resultaten är av både kvantitativ och kvalitativ data var det inte görligt att genomföra en direkt jämförelse mellan studiernas resultat. Däremot kunde författarna presentera dessa gemensamma nämnare under lämpliga rubriker och tillsammans bilda teman vilka kunde användas för att svara mot litteraturstudiens syfte (Friberg, 2012). Resultaten tolkades sedan i syfte att undersöka hur de hänger samman med varandra.
4.6 Etiska överväganden
Som en del av granskningsprocessen av alla artiklar lästa i fulltext undersöktes dessa utifrån etiska ställningstaganden och de etiska resonemang de aktuella författarna förde samt om studien erhållit tillstånd från en etisk kommitté och exkluderades om detta saknades (Barajas, Forsberg & Wengström, 2013). Vidare följde litteraturstudien de etiska överväganden och riktlinjer Barajas, Forsberg och Wengström nämner. Detta inkluderade att samtliga artiklar i litteraturöversikten redovisades på ett transparent och vetenskapligt vis, att alla resultat som svarar mot syften inkluderas och på så vis inte vinklar litteraturstudiens resultat åt något speciellt håll samt att författarna är medvetna om att förförståelsen av ett problem kan påverka resultatet. I syfte att undvika förvrängning av data och att bibehålla originaliteten i artiklarna översattes deras resultat med hjälp av engelsk-svensk ordbok.
8
5 Resultat
Syftet med denna undersökning är att belysa sjuksköterskors erfarenhet av att bemöta patienter med psykiatrisk och somatisk samsjuklighet inom somatisk sjukvård vilket redovisas i fyra teman (1) kompetens i förhållande till omvårdnad av patienter med samsjuklighet, (2) sambandet mellan arbetsklimat och omvårdnad, (3) relationen till patienter med samsjuklighet och (4) hur föreställningar påverkar förhållandet till patienter med samsjuklighet.
5.1 Kompetens i förhållande till omvårdnad av patienter med samsjuklighet
Sjuksköterskor utan erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa tenderade att hysa mer moraliska invändningar och en mer dömande attityd gentemot patienter som hade begått suicidförsök eller riskerade att göra så i kontrast till de sjuksköterskor som hade utbildning eller erfarenhet av psykiatri (Giacchero-Vedana, Magrini, Zanetti, Miasso, Borges & dos Santos, 2017). Sjuksköterskorna ansåg sig även behöva mer utbildning och färdighet i att vårda patienter med samsjuklighet (Holmberg, Hammarbäck & Andersson, 2020; Ordan, Shor, Libergall-Wischnitzer, Noble & Noble, 2017; Poggenpoel, Myburgh & Morare, 2011; Weare, Green, Olasoji & Plummer, 2019; Zolnierek & Clingerman, 2012). I kontrast till detta menade sjuksköterskorna att de inte behövde kunskap i akut psykiatrisk vård i syfte utföra patientbedömningar (Andersson, Carlsson, Karlsson & Holmberg, 2020). Samtidigt uttryckte sjuksköterskorna att de ville lära sig mer om hur fördomar kunde förebyggas (Ordan et al., 2017). Resultatet beskrev att sjukdomshistoria hos patienter med samsjuklighet ofta var komplex (Holmberg et al., 2020; Poggenpoel et al., 2011) och utgjordes av flera sjukdomar vilket sågs som en svårighet samtidigt som psykiatrisk sjukdom associerades med ett svårhanterat beteende (Poggenpoel et al., 2011).
Ju mer oro eller etiska dilemman sjuksköterskor kände av kopplat till patienter med samsjuklighet ju mer benägen var denne att vilja involvera sig genom att ordna samordningsmöten för fortsatt vård och vilja ta en ledarroll i syfte att informera patienterna (Ordan et al., 2017) samt att koppla in specialister inom psykiatri för att bättre kunna stödja patienterna (Ordan et al., 2017; Weare et al., 2019). Samtliga sjuksköterskor ansåg att de kunde utvecklas och bli bättre på att hantera situationer gällande patienter med samsjuklighet (Weare et al., 2019) i likhet med resultatet där sjuksköterskan kände sig oförberedd på att vårda patienter med samsjuklighet (Zolnierek och Clingerman, 2012). Sjuksköterskorna antog att mer kunde göras för patienter med samsjuklighet än vad de kunde erbjuda och lämnade gärna över
9 ansvaret till någon annan vilket påverkade deras självsäkerhet negativt (Holmberg et al., 2020).
Patienter som inte ville ha hjälp eller att sjuksköterskan upplevde att denne inte kunde bidra till en positiv förbättring hos patienten ledde till att sjuksköterskan kände sig ineffektiv, värdelös (Zolnierek & Clingerman, 2012) eller otillräcklig (Holmberg et al., 2020). Bristande kompetens leder till en upplevd fara och förvirring vilket i sin tur föranleder ilska och rädsla hos sjuksköterskor (Poggenpoel et al., 2011). Vidare beskrev sjuksköterskan en moralisk stress vid exempelvis tvångsvård eller av att hantera en utåtagerande patient (Zolnierek & Clingerman, 2012). Sjuksköterskan beskrev också att patientens somatiska sjukdom behandlades på sjukhuset men inte den psykiatriska och alltså inte grunden till patientens sjukdomsproblematik (Zolnierek & Clingerman, 2012).
5.2 Sambandet mellan arbetsklimat och omvårdnad
Sjuksköterskorna vittnade om att patientbedömningar behöver gå fort. En aspekt som hindrade detta var tidsbristen de upplevde när de vårdade patienter med samsjuklighet (Andersson et al., 2020). Sjuksköterskorna upplevde att patienter med samsjuklighet var extra tidskrävande än patienter som inte led av samsjuklighet (Andersson et al., 2020; Holmberg et al., 2020;
Poggenpoel et al., 2011; Zolnierek & Clingerman, 2012). Följden av detta var att sjuksköterskorna upplevde att de fick mindre tid över för övriga sjuksköterskeuppgifter (Zolnierek & Clingerman, 2012). Utöver detta identifierades också ett genuint patientmöte som en viktig aspekt vid bedömningen av patienter med samsjuklighet vilket var svårt att genomföra enligt sjuksköterskorna på grund av tidsbristen (Holmberg et al., 2020).
Sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med samsjuklighet är att det är viktigt att skapa en lugn miljö för dessa (Andersson et al., 2020) samt att sjukhusmiljön inte är anpassad för dessa patienters vårdbehov (Poggenpoel et al., 2011). Uteblivet stöd leder till att sjuksköterskor aktivt väljer att undvika patienter med samsjuklighet och bristande resurser leder till en sämre arbetsmiljö där missnöje och rädsla vid interaktion med dessa patienter upplevs av sjuksköterskorna (Poggenpoel et al., 2011). Sjuksköterskorna menade att både de själva och andra patienter på avdelningen upplevde att miljön påverkades negativt då en patient med samsjuklighet vårdades där (Poggenpoel et al., 2011; Weare et al., 2019; Zolnierek &
Clingerman, 2012). Detta på grund av att det fanns föreställningar om att dessa patienter skulle kunna skada dem eller i allmänhet bidrog till rädsla på avdelningen (Poggenpoel et al., 2011), att de bidrog till en oförutsägbar arbetsmiljö (Weare et al., 2019) eller att sjuksköterskan
10 upplevde att de behövde vara på sin vakt utifall något skulle ske (Zolnierek & Clingerman, 2012).
5.3 Relationen till patienter med samsjuklighet
Sjuksköterskorna kände empati för patienter med psykiatrisk sjukdom och ansåg att det var viktigt för deras vård och utfall. Däremot upplevde de att de inte gav psykologiskt stöd i tillräckligt stor utsträckning (Weare et al., 2019). I vissa fall utmanades också deras tålamod och empatiska förmåga när de bemöttes negativt eller patienten inte var medgörlig vilket ledde till att de stundtals ifrågasatte sig själva och sin professionella roll med hänsyn till inadekvat ansvarstagande och vård (Holmberg et al., 2020).
Sjuksköterskorna uttryckte en vilja av att få ta del av patienternas livsvärld och subjektiva
Sjuksköterskorna uttryckte en vilja av att få ta del av patienternas livsvärld och subjektiva