Vad som presenteras ovan är den svenska narkotikalagstiftningens begynnelse som utifrån Nils Bejerots teorier resulterade i det vård- och straffrättsliga regelverk vi har idag. Vad blev resultatet och fanns det några andra teorier att bygga vårt rättssystem på? Återstoden av kapitlet behandlar dessa två frågeställningar.
Mot slutet av 1970-talet hade en grupp på 34 heroinister begärt att få bli behandlade med metadon, eller s.k. läkemedelsassisterad behandling. Alla var under 24 år men sedan flera år djupt försjunkna i ett heroinberoende och missbruk. Professor Lars Gunne inledde ett experiment med de 34 heroinisterna, där 17 personer fick den behandling de efterfrågat, och 17 fick utgöra en kontrollgrupp som istället fick tillgång till samtliga andra
behandlingsmetoder, stödterapi och socialpsykologisk hjälp. Efter testperiodens slut var 81 % av de som tillhörde metadongruppen missbruksfria och i de flesta fall återgått till arbete och en social närvaro, vissa från kontrollgruppen fick även övergå till metadongruppen eftersom att den uppvisat så pass positiva resultat, och efter fyra år återstod åtta personer i
kontrollgruppen – en hade lyckats bli drogfri, två missbrukade heroin och satt i fängelse, fem personer var döda.131
Experimentet genomfördes under en period när kunskaperna om neurobiologins betydelse i beroendefrågor ökade markant. Så sent som på 1950-talet var den internationella
hjärnforskningen fortfarande ovetandes om hur tobak, alkohol och narkotika påverkade hjärnan, och först vid upptäckten av endorfiner i mitten av 1980-talet och senare även dopaminets funktioner uppstod en vag konsensus angående den biologiska sidan av
beroendeproblematiken.132 Vad Gunne i linje med fler internationella forskarlag hävdade var att ett opiatberoende kunde förstås som en metabolisk störning som därför markant skiljde sig från andra drogers beroendeutveckling.133 Heroin byggde om hjärnan på ett permanent sätt, och utifrån det medicinska perspektivets biologiska förklaring fanns även en lösning: medicinsk behandling. Det betyder även att ett opiatberoende är svårare att bryta än andra beroendetillstånd eftersom att de har sin förklaring i biologiska snarare än sociala
omständigheter – även om heroinister förvisso oftast har sociala eller psykologiska problem i grunden.134
I Sverige var dock Gunnes resultat ointressanta, och det resulterade i en rad rationella problem. Exempelvis kom termerna bruk, missbruk och beroende att sammanblandas – och om missbruk och bruk främst utgör sociala begrepp är beroende en rent medicinsk term. Av de som testar heroin blir vissa missbrukare, och i sådana fall ofta även beroende. Av dessa personer lyckas mindre än 10 % blir drogfria, men många kan bli missbruksfria förutsatt att de lever i en politisk kontext som genom särskiljandet av missbruksfrihet och drogfrihet erbjuder läkemedelsassisterad behandling. Läkemedelsassisterad behandling fick sin officiella välsignelse från Socialstyrelsen 1983, men regelverket, traditionerna och rutinerna, har
utestängt närmare 90 % av heroinmissbrukarna från möjligheten att få metadon, och ett liv
130 SOU 2011:35 s. 187.
131 Linton, M., Knark – en svensk historia, s. 103. 132 A.a., s. 121.
133 A.a., s. 114. 134 A.a., s. 115 ff.
som heroinmissbrukare utan behandling varar sällan mer än femton år eftersom de flesta då dött.135 Efter 1990-talets ökande dödssiffror startade därför en ny studie i syfte att utvärdera effekten av buprenorfin i kombination med psykosociala insatser. Vid boendecentrum Syd i Stockholm antogs 40 heroinister med ett relativt kort injektionsmissbruk – ett till fyra år – som sedermera lottades till en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Studien var
dubbelblind, och varken forskarna heller patienterna visste således vilka som mottog aktiv behandling i form av tabletter om 16 mg buprenorfin (experimentgruppen) och vilka som mottog placebo (kontrollgruppen). Samtliga deltagare deltog i övriga rehabiliteringsformer såsom avgiftning, stödterapi, kognitiv beteendeterapi och i samverkan med socialtjänsten hjälp med sysselsättning och boende.
Efter ett år när försökstiden upphörde var 75 % av deltagarna i experimentgruppen kvar i behandlingen och 0 % av deltagarna i kontrollgruppen. Forskarna konstaterade att patienterna i experimentgruppen hade kraftigt minskade psykosociala problem inom områdena
droganvändning, kriminalitet och arbete/sysselsättning – i kontrollgruppen hade samtliga avslutat behandlingen efter två månader och fyra personer dog under uppföljningstiden.136
Kontrollgrupperna i både Lars Gunnes experiment och det som genomfördes på
boendecentrum Syd representerar Sveriges underhållsbehandling vid heroinberoende och konsekvenserna av vår lagstiftning, eftersom att det krävs minst fyra års dokumenterat injektionsmissbruk för att ges läkemedelsassisterad behandling.137
Skadelindring
I linje med experimentets resultat föreslog missbrukarutredningen (SOU 2011:35) i sitt slutbetänkande en utbyggnad av LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering av
opiatberoende) eftersom det var den vetenskapsbaserade behandlingsform som tydligt minskade dödligheten och sjukligheten hos heroinister.138 Missbrukarutredningen fick dock
inget genomslag i svensk lagstiftning.
Vad missbrukarutredningen föreslog härstammar från begreppet skadelindring, som är ett paraplybegrepp för de åtgärder som minskar ekonomiska, sociala och hälsomässiga skador hos samhälle och individ på grund av narkotikaanvändningen. Begreppet vann gehör under 1980-talet när ambitionen att nå det drogfria samhället i många länder ansågs sekundärt i förhållande till den hivspridning som drabbade narkomaner. För att hejda hivspridningen genomfördes skadelindrande åtgärder, såsom läkemedelsassisterad behandling, injektionsrum, sprututbyten, avkriminalisering, överdosprevention och heroinförskrivning. I samband med åtgärderna uppdagades även att det inte resulterade i ytterligare nyrekrytering till
droganvändning, tungt missbruk eller social utslagning. Det resulterade i vissa frågetecken kring den narkotikapolitik som förts, och efter en vetenskaplig utredning av situationen tog Portugal skadelindringsidén längre än många andra, när de år 2001 avkriminaliserade eget bruk av alla droger, och det har resulterat i följande statistiska siffror: injektionsmissbruket har halverats och antalet som fått hiv från drogmissbruk har sjunkit från 52 till 20 %, antalet överdoser har reducerats markant, antalet ungdomar i åldrarna 15 – 16 som brukar cannabis
135 Risken att dö i förtid är för en heroinist upp till 60 gånger högre än för normalbefolkningen, se Linton, M., Knark – en svensk historia, s. 222.
136 Linton, M., Knark – en svensk historia, s.179.
137 I Socialstyrelsens regelverk sen 2016 har gränsen sänkts till ett år, 2 § 4 kap. SAR. 138 Linton, M., Knark – en svensk historia, s. 113.
hör till de lägsta i EU och kokainanvändandet bland unga ligger under hälften av EU- genomsnittet, dessutom har heroinmissbruket halverats.139
Det finns dock mer restriktiva varianter av skadelindringsåtgärder, men begreppet centreras kring följande fyra utgångspunkter: (1) narkotikapolitik och narkotikalagstiftning ska baseras på vetenskap och vara rörlig i relation till nya rön och inte fotas på ideologiska eller religiösa dogmer, (2) droganvändning ska betraktas som moraliskt neutralt, (3) narkotikapolitik ska respektera mänskliga rättigheter och, till exempel, rena sprutor ska därför inte kunna förvägras den enskilde med hänvisning till målet om ett narkotikafritt samhälle, (4) droganvändare är suveräna medborgare med egen agens och inte avvikande objekt för åtgärder.
Det betyder att Sverige inte tillhör kategorin länder som infört skadelindringsidén i sin narkotikalagstiftning, eftersom att exempelvis läkemedelsassisterad behandling är villkorad på basis av politiska mål, såsom exkludering från behandling vid sidomissbruk.
Skadereducering tycks i vidare mening utgöra ett begrepp som syftar till att minska lidande, och i omvänd mening maximera välbefinnande. Om begreppskonsensus föreligger, betyder det således att den i uppsatsen presenterade moralteorin om maximering av välbefinnande strider mot svensk lagstiftning i frågor om läkemedelsassisterad behandling genom ett s.k. navigationsproblem.