HT14
Sammanfattning
Anatomiundervisningen på läkarutbildningen vid Lunds universitet fick efter EQ 11 utvärderingen kritik av studenter och lärare. Kritiken har fokuserade på att studenterna inte har tillräckliga anatomikunskaper då de når de kliniska terminerna. Sett till studenternas tentamensresultat i anatomi på termin 2 och 3 där huvuddelen av anatomiundervisningen ligger så har studenterna mycket goda anatomikunskaper. Trots detta upplever studenterna att de saknar tillräckliga anatomikunskaper från termin 6 till 11. När studenternas hågkomst av sina anatomikunskaper senare testats i progress test visar det sig att hågkomsten av anatomikunskaperna inte avviker ifrån övriga ämnen i utbildningen. För att komma till rätta med studenternas upplevda känsla av okunskap föreslås: 1) att klaragöra det pedagogiska upplägget av anatomiundervisningen under hela läkarutbildningen för studenterna redan under de tidiga prekliniska terminerna. 2) Att öka fokus för det pedagogiska upplägget av anatomiundervisningen under de tidiga terminerna på djupinlärning genom att bredda läraktiviteterna i anatomiundervisningen. 3) Utveckla möjligheterna till repetition och formaliserade test under de högre terminerna. 4) Ökad kommunikation vad gäller anatomiundervisningen mellan ansvariga lärare på termin 1-11. Införandet av ett samordningsansvar för anatomistrimman för bevakning av ämnet.
2 Introduktion
Under 2011 uppmärksammades anatomiämnet på läkarprogrammet vid Lunds universitet genom en rad artiklar i dagspressen (1,2,3) där lärare och studenter vid läkarprogrammet uttryckte sin oro över studenternas anatomikunskaper. I artiklarna tryckte man bland annat på avsaknaden av dissektioner som en viktig orsak till kunskapsbristen. ’Studenternas kunskaper är mycket sämre sedan de slutat att dissekera, säger Peter Krantz, rättsläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund’
(1). I samband med detta genomförde Medicinska föreningen en fakultetshearing inom ramen för EQ11 om anatomiämnet i Lund i maj 2012. Motsvarande hölls det också en studenthearing för att skapa sig en bild av studenternas erfarenheter och uppfattning om ämnet. Resultatet från undersökningen publicerades i en rapport (bilaga 1). Rapporten användes sedan som underlag i en uppföljande debatt i Läkartidningen (4, 5).
Som en uppföljning av resultatet från hearingen fick jag i uppdrag av programdirektören att leda en arbetsgrupp med uppgift att granska anatomiundervisningen genom hela läkarutbildningen i Lund. För detta uppdrag kallade jag lärare från både prekliniska och kliniska terminerna samt studentrepresentanter från Medicinska föreningen till att deltaga i arbetsgruppen. Följande skrift baseras delvis på den slutrapport jag författade efter avslutat uppdrag ht13 (bilaga 3).
Bakgrund
Vid omläggningen av anatomiundervisningen 1995 (bilaga 2) baserad på fakultetsutredningen avseende momentet morfologi 1994 (bilaga 2) ändrades ansvarsfördelningen och det pedagogiska upplägget. Inom ramen för sådana förändringar har antalet lärarledda timmar inom rörelseapparatens anatomi sedan 1996 minskat från 105 till 32 (1996-2012). Undervisningens pedagogiska upplägg ändrades från att ha varit företrädelsevis föreläsningsbaserad till att vara en integrerad del i den problembaserade undervisningen (pbl). Ansvaret för anatomiundervisningen flyttades dessutom över från ämnesinstitution till kursansvariga på respektive termin.
Kort sammanfattning och analys av den nuvarande anatomiundervisningen
Den grundläggande anatomiundervisningen på läkarutbildningen bedrivs idag på termin 2 (T2) och 3 (T3). Speciell anatomiundervisning saknas på resterande terminer men utgör en integrerad del av terminsundervisningen. Analysen kommer därför främst att belysa anatomiundervisningssituationen på T2 och T3. På T2 behandlas övre och nedre extremiteternas anatomi, bålens anatomi, skallens anatomi och CNS anatomi. På T3 behandlas fortplantningsorganens anatomi, organanatomi, cirkulationsapparatens anatomi, respirationsapparatens anatomi, gastrointestinal anatomi och urinvägarnas anatomi.
Undervisningsformer-Läraktiviteter
Upplägget för anatomiundervisningen på T2 och T3 är mycket likt och det är samma person (tidigare Fredrik Johansson nu prof. Katrin Mani) som praktiskt ansvarar för båda terminernas anatomiundervisning och examination. Undervisningen består av föreläsningar, gruppundervisning: dels problembaserad gruppundervisning dels genomgångar på anatomimodeller med amanuenser (studenter), praktiska övningar som palpationsövningar och förevisning av CNS-anatomi på patologen. I anatomiundervisningen ingår också praktiska övningar där studenterna studerar histologiska preparat i ljusmikroskop. Efter avklarad anatomiundervisning på T2 och T3 förväntas studenterna ha tillräckliga anatomikunskaper för att klara av den integrerade anatomiundervisningen under resterande delar av utbildningen. På resterande terminer ingår anatomin som en integrerad del i undervisningen som t.ex. vid obduktioner på T4 och i neurologikursen på T7.
3 Examination
Studenternas anatomikunskaper på T2 och T3 examineras dels genom en praktisk stationstentamen där de skall ange anatomiska strukturer på anatomiska modeller samt ange anatomiska strukturer i histologiska preparat i ljusmikroskop. Dessutom ingår frågor på funktionell anatomi i den skriftliga sluttentamen. Studenterna skall dessutom ha deltagit i en obligatorisk palpationsövning för att bli godkända på kursen.
Lärande mål-Kursmål rörande anatomi på T2 och T3 Kunskap och förståelse
T2
Studenten ska efter genomgången kurs kunna:
- redogöra för embryots utveckling under de första fyra veckorna.
- redogöra för rörelseapparatens anatomiska uppbyggnad inkluderande hela skelettet, kroppens muskler och dessas funktioner samt cirkulationen och innervationen av rörelseapparaten.
- förklara hur rörelser genereras genom samverkan av olika delar av rörelseapparaten.
- redogöra för struktur och tillväxt av ben, brosk och övrig stödjevävnad.
- förklara det strukturella och molekylära underlaget för muskelkontraktionen.
- redogöra för det centrala nervsystemets anatomiska och funktionella uppbyggnad, inklusive olika celltyper och deras egenskaper.
- redogöra för de viktigaste sensoriska och motoriska bansystemens anatomi.
- förklara sinnesorganens morfologi och funktion.
T3
Studenten ska efter genomgången kurs kunna:
- förklara struktur, funktion och styrning av olika samverkande organsystem involverade i
upprätthållandet av kroppens inre miljö (cirkulation, respiration, digestion, metabolism och exkretion).
- förklara reproduktionsorganens struktur och funktion.
- redogöra för det autonoma nervsystemets övergripande organisation och funktion inklusive signalöverföring.
Färdighet och förmåga
Studenten skall efter genomgången kurs kunna:
T2
- välja och använda adekvat terminologi vid kommunikation med lekmän respektive experter.
T3
- kunna använda ett ljusmikroskop och med hjälp av ett sådant identifiera de celler, vävnader och organ som kursen behandlar.
4 Kursmålens SOLO-taxonomiska gradering
Alla kursmålen rörande anatomin hamnar inom Biggs (Biggs 1999 (8) sammanfattat i (6. 158-160)) SOLO-taxonomiska nivåer 3 (redogör för) och 4 (förklara). Här har man skilt på de olika nivåerna av förståelse genom t.ex. den lägre taxonomiska nivån ’redo göra för rörelseapparatens anatomiska uppbyggnad’ och den högre ’förklara hur rörelser genereras’. I detta fall anger den SOLO-taxonomiska nivåskillnaden mellan kunskapen om de anatomiska strukturernas nomenklatur och hur olika anatomiska strukturer samverkar för att generera rörelser d.v.s.
funktionell anatomi.
Läranderesultat
Kursmålen rörande anatomin på T2 ligger framför allt under rubriken Kunskap och förståelse (Högskoleförordningen, bilaga 2). Möjligen kan man tolka in förmågan att återge anatomiska strukturer och deras funktion i kursmålet, välja och använda adekvat terminologi vid kommunikation med lekmän respektive experter som ligger under färdighet och förståelse. PÅ T3 finns kursmålet, kunna använda ett ljusmikroskop och med hjälp av ett sådant identifiera de celler, vävnader och organ under samma rubrik.
Återkoppling, bedömning, utvärdering
Studenterna får återkoppling på sina kunskaper genom pbl-övningarna, amanuensgenomgångarna och genom tentamengenomgång efter genomförd tentamen (T3) och genom att rättningsmall för tentamen blir tillgänglig efter genomförd tentamen (T2). Bedömningen sker dels muntligen vid tillfället för det muntliga anatomiförhöret dels genom tutorernas rättningsseminarium (T2 och T3). Utvärdering sker muntligt löpande under terminen vid infostunderna (T2 och T3) och skriftligt (anonymt) via länk till digital utvärdering på kursens hemsida (T2). Det sker också en större utvärdering av hela kursen anonymt i slutet av kursen (T2 och T3).
Progression
Efter T3 kommer anatomikunskaperna att integreras i undervisningen t.ex. i patologiundervisningens obduktionsmoment och i den kliniska undervisningen på T6-T9.
Eftersom ämnet är så integrerat är det svårt att beskriva progressionen av just anatomikunskaperna i sig men givet att de är basen i så mycket av den medicinska vardagen ställs det i olika grad högre och ökande krav på kunskaperna t.ex. i ortopedi eller radiologi. Lättast är kanske att jämföra kraven mellan T2 och Neurologikursen på T7 där studenterna förväntas kunna tillämpa sina anatomiska kunskaper rörande CNS i den kliniska situationen. Här ökar kraven från SOLO 3,4 till SOLO 5. På samma sätt borde man kunna stoppa in anatomiundervisningen på T2 i början av Kolbs modell (Kolb 1984 (9) sammanfattat i(6. s 80-87)) (konkret upplevelse) medan undervisningen på T7 faller under rubrikerna för erfarenhetsbaserat lärande (abstraktion och generalisering – aktivt prövande).
5
Uppföljning av förväntade kunskaper på de högre terminerna
Hur behandlas då de förväntningar vi har på studenterna när de når de högre terminerna? Vid intervjuer med ansvariga lärare på de kliniska terminerna framgår det att det sker inofficiella kunskapstest oftast i form av muntliga eller skriftliga förhör i början av delkurserna t.ex. på neurologikursen på termin 7 inför att studenterna skall träffa patienter. Utöver detta förväntas studenterna själva ansvara för repetitionen av anatomikunskaperna på T4-T11.
Analys av de identifierade problemen i dagens anatomiundervisning
I studentrapporten från MF vittnar både studenter och lärare på de högre terminerna om en upplevt bristande anatomikunskap. Är det faktiskt bristande anatomikunskaper som ligger till grund för studenternas oro eller finns det en upplevd uppfattning om att man saknar tillräckliga kunskaper? Om man tittar på tentamensresultaten vad gäller anatomin så ligger resultaten från den muntliga anatomitentamen mycket högt både på T2 och T3. Oftast ligger antalet godkända per kurs mellan 90-95 %. Dessutom ligger resultatet på de som blir godkända ofta mycket högt (uppskattningsvis över 90 % rätta svar, muntligen Fredrik Johansson).
På T2 har vi sedan ht12 börjat göra statistik över resultatet på de enskilda tentamensfrågorna på den skriftliga sluttentamen där det framför allt är frågor kring funktionell anatomi. Givet det lilla statistiska underlaget är det ännu svårt att dra några slutsatser men i materialet kan man urskilja ett något lägre resultat på frågorna kring funktionell anatomi än frågorna på neurobiologi och fysiologi. En förklaring till detta kan vara att studenterna framför allt fokuserar på att lära sig de anatomiska termerna snarare än att sätta sig in i den funktionella anatomin. Därmed använder de förmodligen också strategier för ytinlärning (6) snarare än djupinlärning. 2006 och 2007 genomfördes progresstest vid läkarutbildningen i Lund. Även om materialet från undersökningarna inte tillåter några långtgående analyser antyder det trots allt att hågkomsten av anatomikunskaperna inte avviker ifrån hågkomsten av övriga kunskaper. Detta talar möjligen emot yt-djupinlärnings strategierna. Då jag inte tagit del av de faktiska frågorna i progresstestet är det oklart hur frågorna i testet är utformade. Likaså avviker inte hågkomsten av anatomikunskapen i Lund från resultatet från Karolinska Institutet vid motsvarande test där.
Återspeglar resultatet bara att studenterna är bra på att namnge de anatomiska strukturer vi ställer krav på att de skall kunna eller har de den förmodat djupare förståelsen för den funktionella anatomin? Oavsett svaret på den frågan måste vi som lärare fråga oss: Har vi tillräckligt klart redogjort för studenterna vad vi förväntar oss av dem? Har vi gett dem de redskap som krävs för att förbereda sig inför den kliniska undervisningen? Kanske är det just där det brister. Efter inventeringen av anatomiundervisnigen blir tolkningen att det framför allt brister på tre punkter.
Den första är att studenterna under de tidiga prekliniska terminerna inte ser helheten i hur deras anatomikunskaper kommer att tillämpas under resten av utbildningen. De ser inte den röda tråden av anatomi. Den andra punkten är att studenterna inte tillräckligt bra tränas i att överföra sina anatomidetaljkunskaper till ett funktionellt sammanhang. Problem med överföring är välkända och studier har visat (7. s47) att färre än 30 % av studenter i test klarar av att lösa ett nytt problem baserat på tidigare kunskaper även om de är väl förtrogna med området. I den kliniska situationen ställs mycket höga krav på sådan förmåga och det är därför inte överraskande att studenterna inte upplever att de har tillräckliga kunskaper. Den tredje punkten är att det brister i uppföljningen av de krav på anatomikunskaper studenterna förväntas ha när de når de kliniska terminerna. Förslaget till lösning på problemet bygger på att förbättra förutsättningar för förståelsen av funktionell anatomi på de tidiga terminerna och att erbjuda en genomtänkt kontinuerlig repetition med tillhörande förhör under resten av läkarutbildningen för att hålla anatomikunskaperna levande.
6 Förslag till förändring
Tillsätta en ansvarig lärare eller grupp av lärare som har ansvar för att övervaka, koordinera och rådgöra i anatomiundervisningen genom hela läkarutbildningen.
Tidigt i utbildningen tydliggöra och beskriva den röda tråden av anatomiundervisning för studenterna.
Införa praktiska moment i den tidiga anatomiundervisnigen som belyser frågor kring den funktionella anatomin.
Använda digitala pedagogiska verktyg t.ex. filmade amanuensgenomgångar i anatomiundervisningen (se nedan).
Införa formaliserad repetition och förhör av anatomikunskaperna inför de relevanta kliniska momenten på T6-T11. Förslagsvis kan man använda sig av digitala quiz och i en förlängning digitala filmer som bas för förhören (se nedan).
Ökad dialog mellan fakulteten och regionen för att kunna använda fler kliniska lärare i anatomiundervisningen (se nedan).
Utveckla amanuensutbildningen med speciellt fokus på funktionell anatomi (se nedan).
Införandet av filmade anatomigenomgångar med amanuenserna på T2
Inom ramen för kursutveckling på T2 har Marcus Granmo och jag sedan 2011 arbetat med att utforska, utveckla och implementera nya digitala pedagogiska redskap för att kunna möta studenterna i den multimediala värld de befinner sig. Genom att inkorporera digital teknik i undervisningen, speciellt integrering med mobila applikationer, kan vi som lärare möta studenterna på deras egen planhalva. I ett fakultetsöverskridande projekt har delar av anatomiundervisningen på läkarprogrammet filmats. Materialet som producerats består av ett 70-tal korta filmklipp (3-7 min vardera) som var och en belyser ett specifikt anatomiskt tema. Det filmade materialet är tillgängligt för studenter och lärare på hela utbildningen i Libguide på T2s hemsida och inloggning sker med lösenord. Under HT14 har vi dessutom inkorporerat filmerna i mobilappen MEDLINK, som vi också utvecklat, så att filmerna nu är tillgängliga i mobila enheter. På så vis har studenterna nu tillgång till amanuensgenomgångarna 24 timmar om dygnet och kan välja att se på dem när och var de vill.
Förutom att tillgängligheten har ökat så kvalitetssäkrar dessutom filmerna undervisningen för studenterna då alla har tillgång till samma amanuensgenomgångar. Materialet är mycket uppskattat av både studenter och lärare på T2. Uppskattningen av materialet visar sig också genom att lärare och studenter på senare delar av läkarprogrammet hört av sig och önskat tillgång till materialet för att använda det på sina respektive kurser. Under ht14 har man dessutom på T3 börjat med att producera motsvarande filmer. I den digitala plattformen (Libguide) där filmerna på T2 ligger finns det inbyggt statistiska funktioner för att mäta användandet av filmerna samt enkätfunktioner för att kvalitativt utvärdera materialet. Resultatet från dessa mätningar visar på ett enormt positivt gensvar. Särskilt uppskattar studenterna att de själva kan välja när och var de använder materialet. Klassrummet har på så vis flyttat till studenten.
7
Genom de statistiska mätningarna har vi också kunnat se att användningen av filmerna föregår den lärarledda undervisningen. Precis som avsetts använder studenterna materialet för att förbereda sig inför den lärarledda undervisningen. Ännu så länge har vi inte ändrat på den pedagogiska utformningen av anatomigruppundervisningen på T2 men det kommer att krävas.
Amanuenserna vittnar redan nu om att det är färre studenter som kommer till genomgångarna än tidigare. Ett nytt pedagogiskt grepp skulle vara att lägga om fokus för undervisningsordningen så att studenterna uppmanas att förbereda sig själva med hjälp av filmerna innan amanuensgenomgångarna och att de sedan vid amanuensträffarna tar upp problem och frågor och diskuterar runt materialet. Istället för att behöva gå igenom 200-300 anatomiska termer vid varje tillfälle skulle fokus kunna skifta till frågor kring den funktionella anatomin t.ex. hur muskler och leder samverkar i specifika rörelser. Detta kommer att ställa högre krav på amanuensernas kompetens. Amanuenserna måste därför erbjudas utbildning i applicerad funktionell anatomi. Till detta föreslås också att man engagerar någon form av kliniska/funktionell anatomi coacher till bestående av t.ex. ST-läkare. Ett problem som identifierats i detta är att det är svårt att få tillgång till yngre kliniskt aktiva lärare från klinikerna. Därför behöver man också aktivt arbeta för att förbättra kommunikationen mellan regionen och universitetet.
Det filmade kursmaterialet kommer också att kunna användas vid examinationstillfällen.
Eftersom det är så många studenter som 125 per termin i dag är det nödvändigt att lägga morfologiförhöret under två dagar. Dessutom krävs det 9 lärare för att genomföra förhöret på T2 respektive T3. På T2 undersöker vi möjligheterna att utnyttja anatomifilmerna för att göra om morfologiförhöret så att studenterna kan examineras i halvklass. Då skulle man visa utvalda anatomifilmer utan ljud, pausa och peka på givna strukturer som studenterna får svara på skriftligen. Detta skulle avsevärt reducera både tidsåtgången och kostnaderna då det i princip räcker med en lärare och två tentavakter under 2x2 timmar. De frigjorda resurserna skulle t.ex.
kunna användas för att utbilda amanuenserna. Vidare kan man också flytta examinationen av den funktionella anatomin som idag tenteras på den skriftliga sluttentamen till morfologiförhöret.
Detta skulle innebära att studenterna tvingas att tänka i funktionella termer vid inlärningen av de anatomiska termerna. Likadant skulle man kunna använda ett utökat filmat kursmaterial i förhör innan den kliniska undervisningen. Här skulle man kunna tänka sig någon form av digitalt quiz i kombination med filmerna som studenterna måste ha klarat av innan den kliniska undervisningen. Vidare kan man tänka sig att samma flexibla digitala inlärningsmoduler kommer att kunna användas på flera ställen inom fakultetens utbildningar t.ex. vid sjukgymnast- och specialistsjuksköterskeutbildningarna. Möjligheterna med flexibla digitala inlärningsmoduler (t.ex.
filmat kursmaterial) är oändliga och kommer med stor säkerhet att utgöra en naturlig integrerad del av framtidens universitetsutbildningar.
Som ett nästa steg i utvecklingsarbetet på T2 har vi sökt och fått finansiering från utbildningsnämnden centralt vid LU för ett internationellt samarbete med kollegor vid medicinska fakulteten på University of British Columbia (UBC) i Kanada. Där har man från universitetet satsat stort på digitala flexibla inlärningsmoduler (http://flexible.learning.ubc.ca/) och utveckling av kompletterande material i form av digitala quiz och handledningar. Filmerna (https://www.youtube.com/playlist?list=PL242bEng6nyIdshvi_ZUid_i3YctT75q9. )från UBC håller mycket hög kvalitet och är tillgängliga för alla på youtube. Där har man resonerat som så att materialet vara tillgängligt för och man ser detta som en del av den 3:e uppgiften. I vårt projekt har vi engagerat en referensgrupp från LU bestående av representanter från CED, UB och Med.fak. (studenter, lärare och representant från internationella avdelningen).
8 Referenser
1 Sämre läkare när dockor ersätter lik. Dagens Nyheter 2011-08-17.
http://www.dn.se/nyheter/sverige/samre-lakare-nar-dockor-ersatter-lik 2 Kroppsdonationer viktigt för studenter. Dagens Nyheter 2011-09-15.
http://www.dn.se/insidan/insidan-hem/kroppsdonationer-viktigt-for-studenter 3 Svenska studenter övar på danska lik. Sydsvenska Dagbladet 2011-08-18.
http://www.sydsvenskan.se/lund/svenska-studenter-ovar-pa-danska-lik/
4 Jansson H. & Lundblad K.A.. Även framtidens läkare behöver ämneskunskaper.
Läkartidningen.2012;19(936-7).
http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=18608
5 Lindgren S. Utmaningen ligger i att enas om vad som är viktigast för den blivandeläkaren. Läkartidningen2012;20(1033)
http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=18246
6 Elmgren M. & Henriksson A.S. (2010) Universitetspedagogik. Stockholm: Norstedts.
7 Aspegren K., Danielsen N. & Edgren G. (2012) Medicinsk pedagogik, En handbok för lärare i läkarutbildningar. Lund: Studentlitteratur
8 Biggs J.B. (1999) Teaching for quality learnig at university. SRHE and Open University Press
9 Kolb D.A. (1984) Experiential Learning: experiences as the source of learning and development. New Jersey: Prentice-Hall
Bilaga 1 Jansson H. & Lundblad K.A.. Anatomiämnet i Lund en kårutredning. 2012.
Bilaga 2 Danielsen N, Aspegren K. Studieplan för makroanatomi T1-3 vt 1995, 1995-02-20.
Medicinska fakulteten, Lunds universitet. Lund, 1995 Bilaga 3 Bengtsson F. Rapport från anatomiarbetsgruppen II. 2014