Under senare tid har konkurrensutsättningen av vård och omsorg fått stor uppmärksamhet i media. Enligt kritiken beror brister i vård och omsorg som drivs av privata vårdgivare på dåligt genom-förda upphandlingar och/eller att kommunen inte följer upp sina avtal.
Allt fler tjänster upphandlas av kommunerna och efter att lagen om valfrihet (LOV) trädde i kraft den 1 januari 2009 har olika typer av valfrihetssystem införts i syfte att öka den enskildes val-frihet och mångfalden i utbudet av välfärdstjänster. I dag har ett drygt 90-tal kommuner valfrihetssystem i drift, företrädesvis hem-tjänst inom äldreomsorgen. Ytterligare ett 70-tal kommuner har fattat beslut om att införa valfrihetssystem.
Utvecklingen ställer ökade krav på kompetens både när det gäller upphandling enligt LOU och tillämpningen av de regler som gäller enligt LOV. I båda fallen är förfrågningsunderlagen av central betydelse, eftersom det är i dessa underlag som beställaren (kom-munen) anger den kvalitet som ska uppnås. Vidare är det viktigt att det klart och tydligt framgår på vilket sätt verksamheten ska följas upp.
En effektiv kontraktsuppföljning förutsätter självfallet att kraven och de kvalitativa aspekterna på uppdraget är väl definierade. Att krav och kvalitet inom vård och omsorg är svåra att formulera är ett faktum.
Kammarkollegiet fick i mars 2009 i uppdrag av regeringen att utveckla vägledning för upphandling inom vård och omsorg i syfte att underlätta upphandlingsprocessen för upphandlande myndig-heter och leverantörer. Uppdraget har senare förlängts i reglerings-breven för 2010 och för 2011.
Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har, på grundval av önskemål som framkom i samband med en enkät till kommuner och landsting som genomfördes 2011, identifierat behovet av fyra vägledningar inom området hälso- och sjukvård samt vård och omsorg:
1. Krav vid upphandling av vård- och omsorgstjänster 2. Krav vid upphandling av hälso- och sjukvård 3. Kontraktsuppföljning inom hälso- och sjukvård 4. Ersättningsmodeller
Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet startade projektet med att ta fram en vägledning gällande krav vid upphandling av vård- och omsorgstjänster under oktober–november 2011. Vägledningen kommer att omfatta insatserna särskilt boende och dagverksamhet för äldre enligt socialtjänstlagen samt bostad med särskilt stöd och service och daglig verksamhet för funktionshindrade enligt LSS.1 Medlemmarna i projektgruppen arbetar med upphandling och kvalitetsutveckling och företräder kommuner (både små och stora) och privata utförare (såväl vinstsyftande som non-profit). Materialet kommer även att granskas av forskare från Karolinska Institutet samt Stockholms Universitet. Planeringen syftar till publicering av vägledningen under juni 2012.
Regeringen gav i december 2011 Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett vägledande underlag för upphandling enligt LOU, förfrågningsunderlag enligt LOV samt en vägledning för uppfölj-ning av insatser, inklusive insatser som annan utförare än kom-munen utför. Uppdraget gäller omsorg om äldre personer enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen. Socialstyrelsen ska redovisa sitt uppdrag senast den 31 januari 2013.
I sitt beslut skriver regeringen att det är av central betydelse att de specifika kvalitetskrav som gäller för äldreomsorg enligt socialtjänstlagen och för kommunal hälso- och sjukvård tydliggörs i såväl upphandlingsprocessen som i tillämpningen av valfrihets-system. Syftet med det vägledande underlaget är att säkerställa att de ovan beskrivna kvalitetskraven alltid finns med i upphandlings-processen och i tillämpningen av valfrihetssystem. Underlaget ska på så sätt utgöra ett metodstöd i arbetet med att säkerställa god kvalitet i verksamheten. Underlaget ska vidare tydliggöra hur kommunen kan följa upp att den enskilde får de insatser som han eller hon har beviljats och med den kvalitet som avtalats, oavsett om verksamheten bedrivs i kommunal eller i privat regi. I upp-draget ingår att ge exempel på olika typer av uppföljningsmetoder som kommunerna kan använda i syfte att kvalitetssäkra verksam-heten, såväl ur ett individperspektiv, som ur ett verksamhetspers-pektiv. I denna del bör t.ex. ingå hur man kan styra genom avtal, löpande avstämningar, avvikelsehantering, uppföljning av hantering av klagomål och synpunkter, tillämpning av bestämmelserna om lex
1 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Sarah samt hantering av påföljder. En annan viktig del i uppdraget är att ta fram vägledande exempel för när kvalitetsbrister bedöms vara så grava att det finns grund för att häva avtalet. Det behövs även vägledning och metodstöd för hur ett hävande av ett avtal ska genomföras.
Socialstyrelsen ska enligt regeringsbeslutet ta del av det arbete som Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet ska ta fram under våren 2012 och även i övrigt samarbeta med Kammarkollegiet i genom-förandet av uppdraget. I uppdraget ingår också att Socialstyrelsen ska samverka med Sveriges Kommuner och Landsting och föra dialog med relevanta branschorganisationer. Socialstyrelsen ska även i relevanta delar kartlägga och ta del av arbete som utförs av andra myndigheter och organisationer.
7.1.1 Upphandlingsstödjande insatser för upphandling av vård och omsorg
Utredningens bedömning
Behovet av upphandlingsstödjande insatser för upphandling av vård och omsorg kommer att vara stort åtminstone under de närmaste åren.
Utredningens förslag
Med tanke på den stora omfattningen av dessa upphandlingar och den inverkan som dessa har på enskilda individer, både vård- och omsorgstagare och anställda, är det viktigt att upphandlingsstödet har adekvata resurser att arbeta med i dessa frågor. Arbetet kom-mer att kräva ett nära samarbete med framförallt Socialstyrelsen.
Andra viktiga aktörer att samverka med är Sveriges Kommuner och Landsting och företrädare för branschen samt organisationer som företräder brukarna.
Som framgår ovan finns sedan att antal år en medvetenhet om behovet av vägledning vid upphandling av vård och omsorg. Arbetet med att ta fram vägledning om upphandlingsprocessen och uppfölj-ning har påbörjats. Det finns anleduppfölj-ning att anta att behovet av upphandlingsstödjande insatser när det gäller upphandling av vård och omsorg kommer att vara fortsatt stort åtminstone under de närmaste åren.
Utredningen bedömer att det uppdrag som Socialstyrelsen nu har bara kan ge ett bidrag till utvecklingen. Frågorna är, som
reger-ingen uppdrag väl visar, mycket komplicerade och det kommer att ta tid att utveckla vägledningar och andra verktyg till stöd för upp-handlande myndigheter och företag.
Frågor kring upphandling av vård och omsorg måste därför vara en viktig uppgift för det samordnade upphandlingsstödet Den kompetens det samordnade upphandlingsstödet kommer att svara för avser närmast upphandlingsjuridiska frågor, inklusive kontrakts-uppföljningen, men även upphandlande myndigheters strategiska överväganden när det gäller organisation och resurser för upphand-ling av vård och omsorg bör vara ett område för det samordnade upphandlingsstödet att arbeta med. Att utveckla och förvalta det arbete med kvalitetsaspekter som har påbörjats enligt ovan bör också vara en uppgift där det samordnade upphandlingsstödet bör kunna bidra.
Utredningen bedömer att detta kommer att vara en resurs-krävande verksamhet för det samordnade upphandlingsstödet.
Arbetet kommer att kräva ett nära samarbete mellan framförallt det samordnade upphandlingsstödet och Socialstyrelsen.2 Andra viktiga aktörer att samverka med är Sveriges Kommuner och Landsting och företrädare för branschen och brukarna.
7.2 Förutsättningarna för miljö- och sociala hänsyn