Omvårdnadsdokumentationens
betydelse & utveckling
- med fokus på VIPS & ICF
Annelie Andersson Elin Andersson
Sjuksköterskeprogrammet 120 p Omvårdnad 41-60 p
Vt 2007
Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823
The Significance and Development of
Nursing Documentation
- with focus on VIPS and ICF
Annelie Andersson Elin Andersson
Nursing programme 120 p Nursing 41-60 p
Spring term, 2007
School of Health and Social science Box 823
Titel: Omvårdnadsdokumentationens betydelse & utveckling – med fokus på VIPS & ICF
Författare: Annelie Andersson & Elin Andersson
Sektion: Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad
Handledare: Marianne Gustafsson universitetslektor
Examinator: Kristina Ziegert, universitetslektor
Tid: Vårterminen 2007
Sidantal: 17
Nyckelord: Documentation; International Classification of Functioning, Disability, and Health; Nursing Care; Intervention; Nursing; VIPS
Sammanfattning:
Sjuksköterskan är dokumentationsskyldig enligt ett flertal lagar och förordningar. Dessa ger oss ramar men inga enhetliga riktlinjer och verktyg för hur strukturen för
omvårdnadsdokumentationen ska se ut. Syftet med litteraturstudien var att granska hur den vetenskapliga litteraturen beskriver omvårdnadsdokumentationen utifrån VIPS-modellen och ICF som tillämpbar inom omvårdnadsdomänen. Metoden som användes var litteraturstudie där sammanlagt 18 st. vetenskapliga artiklar granskades. Resultatet påvisar brister i
omvårdnadsdokumentationen. Få av de granskade journalerna uppfyllde kraven enligt
patientjournallagen. Enligt granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing förbättrades dokumentationen efter utbildningsinterventioner som byggde på VIPS-modellen.
Det framkom en diskrepans mellan patienters egen uppfattning av sina problem,
sjuksköterskors uppfattning och vad som fanns dokumenterat i journalen. Sjuksköterskan skriver ner sina iakttagelser utan att stämma av med patienten. Studierna visade att de flesta omvårdnadsdiagnoser kunde omvandlas till International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) koder. I vissa fall ansåg sjuksköterskorna att koderna inte var tillräckligt specifika. Konklusionen är att en dokumentationsmodell eller klassifikation inte är tillräckligt för att säkerställa kvalitén i omvårdnadsdokumentationen utifrån
omvårdnadsprocessen och gällande lagar. Som komplement krävs kontinuerlig
journalgranskning och återkommande utbildningsinterventioner. ICF-klassifikationen anses tillämpbar inom omvårdnadsdomänen och kan främja en tvärprofessionell kommunikation. De tillkortakommanden som identifierats kan undanröjas genom att sjuksköterskor tar en aktiv roll i kommande revisioner. Om ICF skall implementeras måste det ske nationellt. Dokumentationen bör förenklas i så stor grad som möjligt i standardiserade modeller så tid kan ägnas åt det patientnära arbetet. ICF är en strukturerad modell som kan underlätta dokumentationsarbetet.
Title: Nursing documentations significance and development
Author: Annelie Andersson & Elin Andersson
Department: Health and Social Science, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad
Supervisor: Marianne Gustafsson, senior lector
Examiner: Kristina Ziegert, senior lector
Period: Spring term, 2007
Pages: 17
Key Word: Documentation; International Classification of Functioning, Disability, and Health; Nursing; Intervention; Nursing Care; VIPS
Abstract:
The nurse is obliged to document according to several laws and regulations. Those gives us limits but no homogeneous guidelines or structure for how the documentation should be designed. The aim of this literary review was to audit how the scientific literature describes the nursing documentation through the VIPS-model and if ICF is applicable within the
nursing domain. The method was a literature review, totally 18 research articles were audited. The result pointed out scarcity in the nursing documentation. Few of the audited articles fulfilled the Swedish regulations in the law of patient journal. According to the audit
instrument Cat-ch-Ing the documentation increased after educational interventions based on the VIPS-model. Furthermore, the results presented that there existed a discrepancy between patients’ perspective of their problems, nurses’ perspective and how many of the problems that was presented in the journals. The nurse documented the observations she made without consulting the patient. The studies showed that many of the nursing diagnoses could be transformed to the International classification of functioning, disability and health (ICF) codes. In some cases nurses found that the codes were not specific enough. The conclusion is that a model or a classification isn’t enough to guaranty the quality of the nursing
documentation in relation to the nursing process and regulating laws. As a complement it is needed to have constant journals auditing and educational interventions. The
ICF-classification is considered applicable within the nursing domain and can facilitate a
multidisciplinary communication. The lacks in the ICF identified can be eliminated if nurses take an active part in further revisions. ICF has to be introduced on a national basis. ICF is a model that is structured to facilitate task of documentation.
Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Marianne Gustafsson, Leg. sjuksköterska, Med. dr. vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet, Institutionen för Vårdvetenskap och Hälsa, för hennes stora engagemang i vårt arbete. Vi är tacksamma att Marianne antog utmaningen att handleda oss trots den något ovanliga situationen, med att en av oss skriver inom ramen för sjuksköterskeutbildningen vid Högskolan i Halmstad och den andra av oss är inskriven på Omvårdnad självständigt arbete vid Göteborgs Universitet.
Annelie Andersson Elin Andersson
Innehållsförteckning
Inledning
1Bakgrund
1Historik
1
Lagstiftning och författningar
2Omvårdnad
2 Evidensbaserad omvårdnad 3 Omvårdnadsprocessen3 VIPS-modellen 4 Standardvårdplaner 5 NANDA
5 Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa: ICF 5
Journalgranskning 6 Omvårdnadsdokumentationen 6
Syfte
7Metod
7Datainsamling
7Databearbetning
8Resultat
8Omvårdnadsdokumentation med stöd av VIPS
8Effekter av utbildningsinsatser
8
Diskrepans mellan patientens och sjuksköterskans uppfattning
10Klassifikation av funktionstillstånd,
funktionshinder och hälsa: ICF
10Diskussion
12Metoddiskussion
12Resultatdiskussion
13Konklusion
16Implikation
17Referenser
Bilaga I:1 Sökmatris Bilaga I:2 Artikelöversikt
Bilaga I:3 Artikelgranskningsmall Bilaga I:4 Granskningsprotokoll
Inledning
Ett flertal lagar och förordningar anger att sjuksköterskor är dokumentationsskyldiga (Raadu, 2006). Dessa ger oss ramar men det finns inga enhetliga riktlinjer och verktyg för hur
strukturen för omvårdnadsdokumentationen ska se ut (Björvell, 2001). Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand (2000) har utvecklat dokumentationsmodellen Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet (VIPS) som fått stort genomslag inom såväl svensk sjuksköterskeutbildningen som sjukvård. Inom World Health Organisation (WHO) har Internationell Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) utvecklats. Klassifikationen erbjuder en struktur och ett standardiserat språk som beskriver funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa (Socialstyrelsen, 2003).
Vi som skriver arbetet representerar två generationer, en med lång erfarenhet av vårdarbete, både som undersköterska och sjuksköterska, främst inom akutsjukvården. Den andra har kortare erfarenhet, som vårdbiträde och undersköterska, främst inom äldreomsorgen.
Det finns ett behov av och intresse för att utveckla omvårdnadsdokumentationen i framtiden. Vi förenas i intresset för hur utvecklingen kommer att påverka kommunikationen inom professionen, tvärprofessionellt, mellan patient och sjuksköterska och hur det kommer att inverka på hur evidensbaserad omvårdnad kommer att användas inom omvårdnad.
Bakgrund
I Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763) anges i 2§ att sjukvårdens mål är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (Raadu, 2006). Myringer och Person (1989)
beskriver omvårdnaden som en kombination av både vetenskap och konst som bygger på en teoretisk grund där konsten består av att kunna använda de teoretiska kunskaperna i unika omvårdnadssituationer. För att utveckla kunskapen och därmed förmågan att ge patienten god vård är det viktig att utveckla en gemensam struktur och ett gemensamt språk både inom sjuksköterskeprofessionen och tvärprofessionellt.
Historik
Sjuksköterskeyrket är än idag förknippat med Florence Nightingale (1859). Hon hade starka invändningar mot den tidens uppfattning om att konsten att vårda fanns medfödd hos kvinnan. Genom hennes engagemang startades en skola i London år 1860, i syfte att utbilda
sjuksköterskor. Redan då hade Florence insett vikten av reflektion kring det hon såg runt patienten vilket hon beskrev i ”Notes on Nursing: What it is and what it is not” även om hon inte använde ordet dokumentation. Sjuksköterskans arbete ansågs länge vara en
serviceverksamhet åt den medicinska professionen. Omvårdnaden var då uppgiftsorienterad och baserad på rutiner (Dahlberg, 1996).
Under 1950-talet började sjuksköterskor beskriva omvårdnaden som en process och begrepp som omvårdnadsdiagnostik började omnämnas. Systematiska arbetssätt och
problemlösningsmetodik blev viktiga inslag när utbildningsplanen för den nya
sjuksköterskeutbildningen infördes 1983, och utbildningen införlivade med högskolan (Ehnfors, et al 2000; Kirkevold, 2000). Vårdandets medvetna förhållningssätt kräver en integration av både praktik och teori. Att konkretisera begrepp som vilar på vårdvetenskaplig grund är därför mycket angeläget. Idag är omvårdnad sjuksköterskans karaktärsämne och vetenskapliga disciplin, med möjlighet till högre akademisk examen (Dahlberg, 1996).
Lagstiftning och författningar
Sjuksköterskor är dokumentationsskyldiga och ett flertal lagar och förordningar styr
journalföring och dokumentation. Alla lagarna gör att dokumentationen är väldigt komplex, nedanstående lagar är bara några av de inblandade:
• Sekretesslagen (1980:100)
• Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) • Patientjournallagen (1985:562)
• Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården SOSFS 1993: 17
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen SOSFS 1993:20 • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och
sjukvården SOSFS 1996:24
• Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering SOSFS 1996:32
• Socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård SOSFS 1997:8
(Raadu, 2006).
Med patientjournal avses i enlighet med Patientjournallagen (1985:562) 2§,
”…anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder (journalhandlingar).
Som journalhandling anses framställning i skrift eller i bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel”
(Raadu, 2006, sid 169).
Omvårdnad
Utvecklingen av omvårdnad och omvårdnadsprocessen föddes ursprungligen som en protest mot att omvårdnaden upplevdes alltför osjälvständig och rutinstyrd. Begreppet omvårdnad är en översättning från engelska där begrepp som ”caring” och ”nursing” ingår. I Sverige står begreppet omvårdnad för både ”caring” och ”nursing”. ”Nursing” står för sjuksköterskans ansvars- och arbetsområde och ”caring” har en mer övergripande innebörd (Rooke, 1992).
Det finns inte någon gemensam, vedertagen svensk definition av begreppet omvårdnad (SOSFS 1993:17, Raadu, 2006). Redan då omvårdnad utsågs till karaktärsämne inom sjuksköterskans vetenskapliga disciplin var begreppet omdiskuterat. Flertalet
omvårdnadsforskare världen över har enats om att begreppen människa, hälsa, omvårdnad och miljö tillsammans utgör omvårdnadsbegreppets grund. Många omvårdnadsteoretiker, har sedan 1950-talet, bidragit till den vårdvetenskapliga utvecklingen inom området genom att ta fram olika omvårdnadsmodeller och omvårdnadsteorier (Thorsén, 1992; Kirkevold, 2000).
Omvårdnaden vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet och grundar sig på en humanistisk människosyn. I Allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17, Raadu, 2006, s. 161) framgår det att:
”Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död… Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling,
medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen och dess
behandling... Det är viktigt att all personal ser människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart riktar sina insatser till sjukdomstillståndet”
Evidensbaserad omvårdnad
Evidence-based nursing är ett internationell begreppet som i Sverige översatts till
evidensbaserad omvårdnad. I litteraturen beskrivs begreppet både som en process och ett förhållningssätt där den gemensamma nämnaren är en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag till vårdbeslut. Med bevis avses den fakta som redovisats genom vetenskapliga undersökningar inom aktuellt omvårdnadsområde. I den dagliga verksamheten blir målet för sjuksköterskan att integrera bästa tillgängliga bevis inom ett specifikt område för att, där så är möjligt, tillsammans med patienten fatta beslut om olika omvårdnadsinsatser.
Vetskapen hur evidens baserad kunskap tas fram behöver spridas och förankras inom sjuksköterskeprofessionen (Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik [SBU], 1994; Willman & Stoltz, 2002). Detta ligger väl i linje med vad som anges i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 1996:24 där det framgår att all personal skall medverka i den systematiska och fortlöpande
kvalitetsutvecklingen av verksamheten (Raadu, 2006).
Omvårdnadsprocessen
I början av 1950-talet myntade Lydia Hall begreppet omvårdnadsprocess när hon vid en föreläsning sa att ”Nursing is a process”. Hon använde följande prepositioner för att beskriva omvårdnad:
• (at) hos patienten • (to) till patienten • (for) för patienten • (with) med patienten (Myringer & Person, 1989)
Omvårdnadsprocessen presenterades i Sverige i slutet av 1970-talet. Processmodellen introducerades och accepterades på allvar i Sverige i samband med införandet av den nya utbildningsplanen för sjuksköterskeutbildningen 1983. Systematisk och
problemlösningsmetodik blev viktiga inslag och omvårdnadsprocessen fick en betydelsefull roll inom karaktärsämnet omvårdnad. Under senare år har utbildningsinstanserna lagt allt större vikt vid att studenterna lär sig att kritiskt granska, analysera och reflektera över både observationer och handlingar (Ehnfors, et al. 2000). Omvårdnadsprocessen är en systematisk metod för inhämtande av information och implementering av patientrelaterad omvårdnad (Ehnfors, 1993; Ehnfors, et al. 2000). Processen beskrivs som en dynamisk, systematisk problemlösningsmodell genom vilken en omvårdnadsmodell tillämpas i det praktiska arbetet. Inledningsvis bestod omvårdnadsprocessen av följande steg:
• bedömning • planering • genomförande • utvärdering
Ganska snart tillkom omvårdnadsdiagnos som en egen fas i omvårdnadsprocessen och placerades in mellan bedömning och planering (Ehnfors, et al. 2000; Myringer & Persson,
1989; Thorsen, 1992). I Sverige blev omvårdnadsprocessen som modell tidigt förknippad med vårdutveckling och utgör idag grunden till omvårdnadsdokumentationen. Den vanligaste dokumentationsmodellen i Sverige är VIPS. En modell med huvudsökord som
överensstämmer med begreppen i omvårdnadsprocessen (Ehnfors, 2000).
VIPS-modellen
Under tidigt 1990-tal startade utvecklingen av VIPS, en modell för stöd vid
omvårdnadsdokumentation (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 1992; Ehnfors, et al. 1992). Syftet var att utveckla kriterier för den grundläggande omvårdnadsinformationen i patientjournalen, formulera riktlinjer för användningen av dessa kriterier och pröva användbarheten i klinisk verksamhet. Efter flera års studier presenterades modellen som i sin struktur är anpassad till omvårdnadsprocessen. Modellen består av två nivåer, huvudsökord och undersökord. Följande modell enligt Ehnfors, et al. (2000, s. 39) visar överensstämmelsen mellan omvårdnadsprocessen och VIPS-modellens huvudsökord.
Omvårdnadsprocessen Omvårdnadsinformation i patientjournal (VIPS-modellens huvudsökord) Omvårdnadsanamnes Omvårdnasstatus Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsmål Omvårdnadsåtgärder Omvårdnadsresultat Omvårdnadsmeddelande Omvårdnadsepikris
Under respektive huvudsökord utvecklades undersökord som underlättar strukturen på omvårdnadsdokumentationen. Varje sökord åtföljs av förslag till lämpligt innehåll, s.k. ledtext. VIPS-boken gavs ut och modellen vann gehör inom både sjuksköterskeutbildning och inom den kliniska vården. Expertseminarie har anordnats med representanter från bl.a.
omvårdnadsforskning, utbildningsinstanser, Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Medverkande ombads bedöma sökorden avseende
Bedöm-ning Diagnos Mål Planering Genom-förande Utvärde-ring
relevans för omvårdnadsområdet, språklig form och beskrivning av innehållet. Ett flertal studier och vetenskapliga artiklar har publicerats där VIPS-modellen har använts inom varierande verksamheter. Modellen har reviderats under åren. Det finns numera också en VIPS-modell för primärvård och en anpassad till psykiatrisk omvårdnad (Ehnfors, et al. 1992; Ehnfors, et al. 2000; Björvell, 2001).
Ända sedan införandet har modellen granskats. Journalgranskningar har genomförts, ofta i avsikt att se om omvårdnadsprocessens olika steg fanns dokumenterade. I andra studier har sjuksköterskor fått bedöma sökordens användbarhet.
Standardvårdplaner
Standardvårdplaner är ett relativt nytt begrepp inom svensk sjukvård. Ordet är en direkt översättning av Standardized Care Plan. Standardvårdplanen innehåller, en samling på
förhand utvalda, och för mål- eller diagnosgruppen väsentliga omvårdnadsdiagnoser, och/eller tvärprofessionella problem som sjuksköterskan helt eller delvis ansvarar för. För att utforma en standardvårdplan ska den bedömas vara generaliserbar för minst 75 % av den valda mål- eller diagnosgruppen. Standardvårdplanen speglar ett normalförlopp, skall tillgodose
patientens grundläggande vårdbehov, och utgör journalhandling. Standardvårdplanen kan med fördel vara tvärprofessionell. För patienter som inte faller inom ramen för standardvårdplanen bör en individuell vårdplan upprättas (Forsberg & Edlund, 2003).
NANDA
North American Nursing Diagnoses Classification (NANDA) är en klassifikation där omvårdnadsdiagnoser är definierade med beskrivningar av karaktäristiska symtom i relation till omvårdnadsdiagnosen, vilka åtgärder som bör vidtas, och vilka resultat som kan förväntas av vidtagna åtgärder (Ralph, 2005). Omvårdnadsdiagnos kan beskrivas som en
sammanfattning av patientens behov och problem samt tänkbara orsaker och symtom som kan påverkas av omvårdnad. Omvårdnadsdiagnoser kan uttryckas antingen som fri text, unik för den enskilde patienten, eller med hjälp av fasta formuleringar med på förhand klassificerade omvårdnadsdiagnoser (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 1992; Forsberg & Edlund, 2003). Modellen har utvecklats i USA och har ännu inte fått så stort genomslag i den svenska sjukvården (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 1992; Forsberg & Edlund, 2003).
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: ICF
I Socialstyrelsens rapport Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (2003) redogörs för hur Världshälsoorganisationen (WHO) har utvecklat klassifikationer för att tillämpa på olika aspekter av hälsa, den s.k. WHO-familjen. År 1980 utökades familjen på försök med “The international classification of impairments, disabilities and handicaps” (ICIDH) vars syfte var att beskriva sjukdomskonsekvenser och utgöra ett komplement till sjukdomsklassifikationen ”International classification of diseases” (ICD-10). Den reviderades år 2001och fokus flyttades från sjukdomskonsekvenser till hälsokomponenter. Under
revisionstiden benämndes klassifikationen som ICIDH-2 när den antogs under senare delen av 2001 ändrades namnet till ICF: International classification of functioning, disability and health. Klassifikationen kom ut i svensk översättning år 2003.
Det övergripande målet för klassifikationen är att erbjuda en struktur och ett standardiserat språk för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa.
Personer som är i behov av kontakt med handikappomsorg, äldreomsorg och/eller sjukvård får/har kanske inte bara en medicinsk diagnos. De kan ha något/flertal begränsningar i funktionsförmågan där ICD-10 och ICF tillsammans utgör en bas för att ge en mer
heltäckande bild av individens situation, vilket i sin tur ger ett mer fullständigt
bedömningsunderlag inför ordinationer och åtgärder. En person med en viss medicinsk diagnos enligt ICD-10 kan uppvisa varierande symptom som kan tydliggöras med hjälp av ICF-klassifikationer. T.ex. patienter med den gemensamma diagnosen stroke kan ha olika omvårdnadsbehov relaterade till funktionstillstånd, funktionshinder, resurser och behov. Skillnaden kan synliggöras med ICF-klassifikationerna.
ICF-klassifikationen bygger på tre nivåer. Första nivån innehåller domänerna
kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet, delaktighet och omgivningsfaktorer. Dessa definieras oberoende av varandra. Inom de olika domänerna, finns underkapitel som leder till den andra nivån, där olika kategorier är ordnade efter ”stam-gren-löv” principen. Tredje nivån ger en förfining av symptomet som blir fullständiga när man använder bedömningsfaktorn (qualifier) som ibland kallas för fjärde nivån. Bedömningsfaktorn anger med hjälp av 7 siffror hur omfattande symptomet är.
Vid Uppsala universitet, Nordiskt center för klassifikationer i hälso- och sjukvården, har Catharina Broberg (2006), via en enkätstudie, gjort en kartläggning av tillämpning och erfarenheter av ICF i de nordiska länderna. Här kom det bl.a. fram att ICF kunde ses som ett redskap för tvärprofessionell kommunikation. Att olika yrkesprofessioner har utvecklat yrkesspecifika terminologier, som inte är direkt överförbara till ICF, påpekades vara en försvårande faktor för införandet av ICF. Behovet av utbildning i tillämpningen av ICF lyftes fram som en viktig aspekt. I dag förekommer utbildning i ICF främst inom rehabiliterande yrken såsom arbetsterapi- och sjukgymnastutbildningen medan denna utbildning ännu inte fått något genomslag inom läkar- och sjuksköterskeutbildningar.
Journalgranskning
För att omvårdnadsdokumentationen skall kunna utvecklas behöver innehållet i journalen granskas återkommande. Granskningen av den egna verksamhetens journaler har visat sig ge bra underlag för diskussion, reflektion och utveckling. Det finns olika granskningsmallar att använda sig av (Björvell, 2001).
För att mäta kvantitet i omvårdnadsjournalen kan granskningsinstrumentet NoGA användas. Instrumentet bygger på omvårdnadsprocessens fem steg. Vid granskningen bedöms om de olika stegen finns med eller ej. Finns de med ges ett poäng. Om omvårdnadsprocessens samtliga fem steg finns med uppnås maximala fem poäng (Nordström & Gardulf, 1996).
Granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing bygger på omvårdnadsprocessen och VIPS-modellen och utvärderar både kvantitet och kvalitét på dokumentationen och vårdprocessen som helhet. Kvantiteten bedöms utifrån om VIPS huvudsökord finns med eller ej i en skala mellan 0-3. Därefter bedöms kvalitén i anteckningarna efter samma skala. För att minimera
subjektiviteten i granskningen har Cat-ch-Ing kompletterats med en nyckel som beskriver hur instrumentet skall användas (Björvell, Thorell–Ekstrand, Wredling, 2000; Björvell, 2001).
Omvårdnadsdokumentationen
Lagar lägger ramar för vilka yrkesprofessioner som har dokumentationsskyldighet, vad som skall dokumenteras men inte hur (Björvell, 2001). Omvårdnadsdokumentationens viktigaste funktion är att vara ett arbetsunderlag för vårdpersonalen i det direkta vårdarbetet.
vården avseende vilka beslut som fattats, vilka åtgärder som genomförts, varför, av vem och vad det ledde till för resultat (Ehnfors, 2000).
Enligt SOSFS 1993:20 har sjuksköterskan ansvarar för samordningen av
omvårdnadsinsatserna. Hon har även ansvar för dokumentationen av det arbete som personalgrupper vilka saknar dokumentationsplikt utför (Raadu, 2006).
I Allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården framgår det i SOSFS 1993:17 (Raadu, 2006, s. 162) att ”Omvårdnadsåtgärder omfattande förebyggande insatser, diagnostik, vård och behandling av patienter utgör sådana viktiga uppgifter som behöver dokumenteras för att uppnå en god och säker vård”. Trots att det finns mycket skrivet inom området saknas enhetliga modeller och system för omvårdnadsdokumentationen i Sverige. Området befinner sig fortfarande i ett utvecklingsskede och det finns ännu inga gemensamma och enhetliga regler för hur den skall utföras (Björvell, 2001).
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att granska hur den vetenskapliga litteraturen beskriver omvårdnadsdokumentationen utifrån VIPS-modellen samt ICF som tillämpbar inom omvårdnadsdomänen.
Metod
Formen på uppsatsen är en litteraturstudie, som följer riktlinjerna angivna för vetenskapliga arbeten på Sektionen för Hälsa och Samhälle på högskolan i Halmstad, 2007. I riktlinjerna hänvisas till Friberg (2006).
Datainsamling
Den första sökningen gav en översikt över området och la ut riktningen för fortsatta sökningar. Sökorden som användes vid sökningarna matchades så långt som möjligt med databasens MeSH-termer (MH). Där det inte fanns några passande alternativ gjordes sökningar i fritext, sökningen med begreppet VIPS. Ett flertal sökningar gjordes utifrån författare då de uppfattas som ”gurus”, i den svenska omvårdnadsdokumentationen. Vissa av sökningarna uppkom spontant när de första artiklarna hade granskats. Två artiklar söktes efter att de påträffats i en referenslista i en artikelsammanfattning som inte var vetenskaplig. Dessa söktes upp via sina titlar.
I några av artiklarna nämndes ICF- klassifikationen. En sjukgymnast som var involverad i ett nationellt arbete angående dokumentation nämnde ICF för en av oss. Hon uppmanade oss att söka ICF via socialstyrelsens hemsida. Sökningen riktades nu även mot detta håll.
Genom en google-sökning som gjordes i syfte att förstå Cat-ch-Ing hittades en avhandling av Björvell. Därifrån användes tre artiklar.
Sökningarna gjordes i databaserna Cinahl och Pubmed. Cinahl användes genom två leverantörer, Ebsco Host och Ovid, då de erbjöd olika resultat i sökningarna och olika fulltexter. För att skapa en hanterbar mängd med artiklar specificerades inklusion- och exklusionskriterier. I alla sökningar var inklusionskriterier att artikeln skulle var en
vetenskaplig artikel skriven på engelska och publicerade efter 1990. Andledningen till detta var att vi ville komma åt artiklarna som berörde omvårdnadsdokumentationens utveckling. Exklusionskriterier var artiklar som berör dokumentation inom olika specifika områden och
avdelningar, t.ex. dokumentation angående sårvård inom geriatrisk avdelning, om inte artikelns innehåll är väldigt relevant för resultatet.
Av de sammanlagt 82 träffarna som sökningarna gav lästes 42 abstract. Anledningen till att så få abstract valdes ut var att exklusionskriteriet om specifika avdelningar inte kunde
specificeras innan sökningen utan fick göras av oss genom att vi läste abstract. Av de 39 abstracten valdes 27 artiklar ut för genomläsning. Av dessa exkluderades ytterligare nio då de inte var relevanta enligt arbetets syfte. Kvarvarande 18 artiklar inkluderades för närmre granskning och bearbetning. Flera av artiklarna påträffades i flera sökningar vilket visar att de är relevanta för syftet ( bilaga I:1).
Databearbetning
För att skapa underlag för en analys lästes de 18 utvalda artiklarna igenom av båda uppsatsförfattarna. En diskussion fördes angående varje artikels innehåll från olika infallsvinklar vilket gav god insikt i materialet. Artiklarna grupperades efter sitt innehåll, vilket resulterade i tre grupper: VIPS och omvårdnadsdokumentation, ICF och Blandat. I VIPS och omvårdnadsdokumentationsgruppen formulerades subgrupper som t.ex.
utbildningsinterventioner, för att förenkla arbetet i resultatdelen då artiklar kunde plockas fram och läggas undan beroende på vilket område som bearbetades.
Innehållet i varje artikel sammanfattades i en artikelöversikt (bilaga I:2) och granskades efter en granskningsmall för kvantitativa artiklar, som bifogas som bilaga I:3 (Willman & Stoltz, 2002). Granskningen av alla artiklar som använts i resultatet och diskussionen bifogas i bilaga I:4.
Resultat
Omvårdnadsdokumentation med stöd av VIPS
Utifrån resultat av gjorda studier utvecklade Ehnfors, Thorell-Ekstrand och Ehrenberg (1991) dokumentationsmodellen VIPS. Modellen ansågs ha hög reliabilitet och validitet när den granskades av en expertpanel. Modellens huvudsökord togs fram och anpassades efter omvårdnadsprocessens faser.
Under 1996 gjordes en uppföljande studie av samma författare som ledde fram till en
revidering av VIPS-modellen. Revideringen omfattades av tillägg och ändringar baserade på erfarenheter från kliniskt bruk och empiriska fynd. För att bättre passa olika vårdområden gjordes anpassningar av vissa termer. Sökordens förklaringar utvecklades och förtydligades. VIPS-modellen anses användbar inom olika verksamheter men samtidigt identifieras områden där modellen inte är helt tillfredställande exempelvis inom psykiatri och primärvård. Det framkom även att 71 % av 514 tillfrågade sjuksköterskor hade erfarenhet av VIPS och att 83 % främst använde huvudsökorden omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus.
Huvudsökorden som användes minst var omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål vilka användes av 42 %. Ehrenberg och Ehnfors (1999a) och Ehrenberg (2001) kom i sina studier fram till liknande resultat angående användandet av sökorden omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål.
Effekter av utbildningsinsatser
Flertalet studier påvisar vikten av strategisk utbildning för att höja kvantitet och kvalitén inom omvårdnadsdokumentationen (Ehrenberg & Ehnfors, 1999a; Ehrenberg & Ehnfors, 1999b;
Nilsson & Willman, 2000; Forrester, McCabe-Bender, Walsh, Bellbowe, 2000; Ehrenberg , 2001; Florin, Ehrenberg, Ehnfors, 2005b). Ehrenberg och Ehnfors (1999a) genomförde en studie av omvårdnadsdokumentationen på sjukhem. Två grupper av sjuksköterskor valdes ut. En av grupperna deltog i en tvådagars dokumentationsutbildning angående lagar och
författningar, omvårdnadsprocessen, individuell vårdplan (IVP) och dokumentation enligt VIPS. I studien fanns en referensgrupp som inte tog del av given utbildning. Vid granskning av referensgruppens journalanteckningar påvisades ingen signifikant skillnad mellan första och andra journalgranskningstillfällena. Journalerna skrivna av interventionsgruppen visade vid uppföljande granskning att:
• anteckningarna kring omvårdnadsanamnes hade fördubblats och nu följde VIPS-modellens sökord
• de mest frekvent använda sökorden var överkänslighet, vårderfarenhet, social bakgrund och livsstil
• omvårdnadsdiagnoserna ökade från 0 till 33 i antal
Ehrenberg (2001) kom fram till liknande resultat kring ökningen av omvårdnadsdiagnoser i journalerna vid sin studie som fokuserade på de sökord som sjuksköterskor uppgav att de alltid hade med i journalen. Av 80 sjuksköterskor som genomgått en uppföljande
dokumentationsutbildning på sin arbetsplats, uppgav 25 % att de skrev omvårdnadsdiagnoser i journalerna. För referensgruppen på 85 sjuksköterskor var motsvarande siffra 18 %. År 2005(b) gjordes en undersökning av Florin, Ehrenberg och Ehnfors som visade att omvårdnadsdiagnoser återfanns i 69 % av 35 journaler som granskades efter en
utbildningsintervention i omvårdnadsprocessen. Motsvarande resultat innan utbildning var 34 %. Diagnoserna blev mer specifika och problemformulering ökade med 50 %. Även kvalitén i innehållet i omvårdnadsdiagnoserna ökade enligt Cat-ch-Ing.
Även Ehrenberg och Ehnfors, (1999b) påvisade svårigheter att följa omvårdnadsprocessen i journalen. Där problem fanns formulerade var det svårt att förstå orsaken till uppkomsten. Ibland fanns det ingen information som kunde härleda till det uppkomna problemet eller om patienten hade upplevt problemet sedan tidigare. I journalen återfanns anteckningar som risk för trycksår utan att orsakerna till riskerna fanns angivna. Det saknades även djupare analys av uppkomsten av problemen och det fanns heller inga åtgärder ordinerade för att undvika riskerna. Forskarna gick igenom 120 journaler och fann 52 formulerade
omvårdnadsdiagnoser. Vid närmre granskning identifierades underlag till sammanlagt 604 omvårdnadsdiagnoser. En av de 120 journalerna innehöll samtliga delar som krävs för godkännande enligt patientjournallagen. I Ehrenbergs studie (2001) visade det sig också att interventionsgruppen hade med fler delar från omvårdnadsprocessen i journalerna. Gruppen uppgav att de kände större tillfredsställelse vid journalföringen då de kände sig säkrare i formuleringarna och hade lättare att prioritera vad som var av vikt att dokumentera och under vilka huvudsökord informationen hörde hemma.
Nilssons och Willmans (2000) studie visade överensstämmande resultat efter
utbildningsinsatser. Vid granskning före och efter given intervention vid psykiatriska verksamheten ökade medelpoängen enligt NoGA från 3.4 till 4.2 med en median på 4.5. Bland journalerna skrivna efter interventionen, påträffades de första som fick full poäng vid betygsättningen. De följde även omvårdnadsprocessen i större omfattning.
Forrester, et al. (2000) uppmärksammade i sin studie att när dokumentationen ökar och uppföljningen av en begränsande insatt åtgärd som på något sätt är frihetsberövande följs upp
leder det ofta till att behandlingen avslutas direkt efter behov upphört, vilket underlättar tillvaron för patienten. Ökningen av dokumentationen skedde efter att vårdpersonalen hade genomgått ett utvecklingsprogram och börjat använda ett protokoll som indikerar när begränsade åtgärder ska ordineras.
I den delen av studien som gjordes efter interventionen av Ehrenberg och Ehnfors (1999a) presenterades det att varken referensgruppen eller studiegruppens omvårdnadsdokumentation uppfyllde kraven i patientjournallagen. Detta framkom även i Ehrenbergs egen studie (2001), som visade att mer än 40 % av sjuksköterskorna i studien aldrig använde alla huvudsökorden från VIPS i journalen. Den huvudsakliga anledningen uppgavs vara bristande tid. Ytterligare en studie av Ehrenberg, Ehnfors och Smedby (2001) där 298 journaler granskades visade att ingen journal innehöll en komplett beskrivning av omvårdnadsproblemen. Detta styrker att journaler i många fall inte uppfyller lagen.
Diskrepans mellan patientens och sjuksköterskans uppfattning
I en studie av Adamsen och Tewes (2000) påvisades att sjuksköterskorna uppmärksammat och åtgärdat ca 2/3 av de problem som patienterna uppgav att de hade vid intervju. I
omvårdnadsdokumentationen återfanns 1/3 av omvårdnadsproblemen. Florin, Ehrenberg och Ehnfors (2005a) har genomfört en studie för att belysa överensstämmelsen av sjuksköterskors uppfattning om och patienters upplevelse av omvårdnadsproblem. I 44 % av fallen fanns en överensstämmelse men i 47 % underskattade sjuksköterskan hur stor påverkan det ömsesidigt identifierade symptomen/problemen medförde för patienten.
I samma studie av Florin, Ehrenberg och Ehnfors (2005a) påvisas diskrepansen mellan patientens upplevelser av omvårdnadsproblem, och de problem sjuksköterskan identifierade. Resultatet från enkätundersökningen visade att sjuksköterskorna uppgav 697
omvårdnadsproblem där patienterna själva uppgav 614. Av dessa var 305 av
omvårdnadsproblemen överensstämmande i båda grupperna. De kategorier av diagnoser som sjuksköterskorna inte tagit hänsyn till var främst nutrition, sömn, smärta och emotionella problem. Detta var problem som patienten själv upplevde som svåra eller mycket svåra. Av de omvårdnadsproblem som båda parterna hade identifierat skattade sjuksköterskorna problemen mindre betydelsefulla än vad patienterna gjorde i 46 % av fallen. I 27 % skattade
sjuksköterskan problemen mer betydelsefulla än vad patienten själv gjorde. Detta var vanligast förekommande inom nutritionsområdet.
I den ovanstående studien poängterades också vikten av att sträva efter att göra patienten mer delaktig i beslut rörande omvårdnaden. Detta kan uppnås på olika sätt. Patienten och
sjuksköterskan, kan i de fall där det är möjligt, komma överens om att patienten har
eventuella omvårdnadsproblem, vilka åtgärder som bör ordineras och vad målet med dessa är. Det finns exempel där ett standardiserat instrument användes för att mäta/tydliggöra vilken omvårdnad patienten anser sig ha behov av. Resultatet kan ställas i relation till
sjuksköterskans skattning av förekomsten av omvårdnadsproblem, vilka omvårdnadsåtgärder som skulle kunna ordineras och vad målet med omvårdnaden är. Med detta sätt tydliggörs eventuell diskrepans och via samtal kan sjuksköterska och patient enas om en rimlig nivå på både problem och målet med omvårdnaden. Detta sätt att arbeta ökar patientens medvetenhet och motivation till att medverka i vården.
Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: ICF
Den internationella klassifikationen ICIDH som sedermera reviderades till ICF är en klassifikation som inte är yrkesspecifik. Inom vården har framförallt sjukgymnaster och arbetsterapeuter engagerat sig för användbarheten av ICF. Sedan början av 2000-talet har studier genomförts för att undersöka om ICF-terminologin är användbar inom
omvårdnadsdomänen (Heerkens, Van der Brug, Ten Napel, Van Ravensberg, 2003; Heinen, Van Achterberg, Roodbol, Frederiks, 2005; Van Achterberg, Frederiks, Thien, Coenen, Persoon, 2002; Van Achterberg, Holleman, Heijnen-Kaales, Van der Brug, Roodbol, Stallinga, et al. 2005).
Resultatet av Van Achterberg, et al. (2002) studie visade att ICIDH-2 är relevant för
omvårdnadsdisciplinen och att en stor andel av de undersökta omvårdnadsdiagnoserna kunde identifieras och kodas. Den visade också på vissa svårigheter i applicerbarheten. Studien genomfördes med hjälp av en grupp sjuksköterskor och två experter inom diagnostik och ICIDH-2. De fick se en videoinspelning av en patientsituation. Utifrån vad de sett fick de i uppdrag att identifiera omvårdnadsdiagnoser och koda dessa enligt ICIDH-2. Experternas och sjuksköterskornas resultat skilde sig åt. Där experterna använde sig av 7 klassifikationskoder använde sjuksköterskorna 18 st. Vid närmre granskning visade det sig att sjuksköterskorna ville ha en mer detaljerad beskrivning av problemen som underlag till eventuella
omvårdnadsåtgärder. Ett exempel är där experterna skrev att problemet var rörelserelaterat gick sjuksköterskorna vidare med att beskriva hur problemet påverkade patientens aktiviteter. För att undersöka hur stor procentuell andel av omvårdnadsdiagnoser som överensstämde med koderna i ICIDH-2 genomfördes en studie där fem sjuksköterskor fick i uppdrag att, där det var möjligt, ”översätta” omvårdnadsdiagnoserna, från 199 jornaler, till ICIDH-2 koder. Av omvårdnadsdiagnoserna passade 87 % in under klassifikationsdomänerna. Vid insortering i kapitel under domänerna föll 15 % av diagnoserna bort då de inte kunde kodas. Resultatet visade även att det fanns en oenighet angående vilket kapitel under en viss domän som en diagnos skulle placeras och kodas. Vid jämförelse av 3 sjuksköterskors kodning var överensstämmelsen 40 %. Flera av sjuksköterskorna uppgav att de ibland tyckte att det var svårt att begränsa sig till en kod vid vissa omvårdnadsproblem.
Även Heinen, Van Achterberg, Roodbol och Frederiks (2005) intresserade sig i sin studie för huruvida omvårdnadsdiagnoser var applicerbara till ICF-koder och hur överens studiegruppen av sjuksköterskor var vid valet av koder. Resultatet av kodningen varierade beroende på om journalerna var anonyma eller om de kom från patienter som sjuksköterskorna hade vårdat och därmed hade kännedom om. I de anonyma journalerna fanns 51 omvårdnadsdiagnoser och i journalerna från tidigare kända patienter fanns det 30 omvårdnadsdiagnoser.
Sjuksköterskorna var överens om kodningen på första nivån i 61 % av de anonyma journalerna och i 75 % av journalerna från de kända patienterna. I tredje nivån minskade överensstämmelsen till 42 % i de anonyma. Motsvarande siffra var 60 % i de kända
journalerna. Oenigheten uppstod framförallt vid valet mellan domänerna ”kroppsfunktion” och ”aktiviteter och delaktighet”. Liknande svårigheter beskrivs även i studien av Heerkens, et al. (2003). Omvårdnadsdiagnoser som visade sig svåra att ICF-koda var områden som rörde patientens uppträdande och känsloliv. Även sjuksköterskors observationer var svåra att
placera in empelvis typ av vävnadsskada eller avvikande beteende (Van Achterberg, et al.,2005; Heinen, et al., 2005).
I Van Achterbergs, et al. studie från 2002 uppmärksammar sjuksköterskorna att ICF-koderna inte ger utrymme för riskdiagnoser. Bedömningsfaktorn ger möjlighet att ange
svårighetsgraden av ett problem men inte potentiella risker. Det resultatet stöds även i studier av Heinens, et al. 2005 och Van Achterberg, et al. (2005) som betonar att genom att formulera riskdiagnoser inom omvårdnad kan sjuksköterskan signalera potentiella problemen för
patienten och därigenom vidta omvårdnadsåtgärder som kan lindra problemets omfattning eller förhindra att problemet uppkommer.
Artiklarna kring ICF, som vi relaterat till tidigare, har kommit fram till att ICF är tillämpbar inom omvårdnadsdomänen men att omvårdnadsdiagnoserna inte alltid motsvarar befintliga ICF-koder. Heinen, et al. (2005) uttrycker även, att detta inte är förvånande, då
sjuksköterskeprofessionen inte varit speciellt delaktig i tidigare arbetet med
ICF-klassifikationen. Det råder en samstämmighet kring att identifierade brister kan avhjälpas vid framtida revideringar om sjuksköterskorna tar aktiv del i utvecklandet och framtida
revideringar av ICF-klassifikationen.
I Heerkens, et al. (2003) studie påtalas det att ICF behöver kompletteras med en mer detaljerad nivå, en så kallad mikronivå, främst inom det område där problem i
kroppsfunktioner skall beskrivas. Resultatet visar även på en positiv inställning till att utvecklingen av specifika termer bör ske tvärprofessionellt och att alla professioner måste vara överens om termers definition. En förutsättning är att alla professioner, som skall
använda sig av ICF-klassifikationen även tar en aktiv roll i utvecklandet av vad dessa forskare kallar en kliniskt modifierad ICF. Om detta sker kommer vi så småningom att få en
klassifikation som underlättar kommunikationen såväl inom professioner som mellan professioner.
Om ICF-klassifikationen skall vinna genomslag i det kliniska vårdarbetet måste det fattas tydliga beslut om att så ska ske. Implementeringen bör ske på lärosäte för sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och biståndsbedömare med flera grupper parallellt med att medarbetare med tidigare studiegång får ta del av utbildning genom strategiska utbildningsinsatser (Heerkens, et al. 2003 Van Achterberg, et al. 2005).
Diskussion
Metoddiskussion.
När valet att skriva om dokumentation gjordes var inte syftets formulering helt klart. Den första sökning som utfördes resulterade därför i ett stort antal artiklar. Efter genomläsning och diskussion om innehållet i artiklarna visade det sig att bara en artikel var relevant. Vid första sökningen var dessutom limits utelämnade och därigenom kom en sammanställning av exempelvis Katie Eriksson med. I sammanställningen fanns intressanta referenser till två artiklar. I den första sökningen uppmärksammades de författare som förekommer mest frekvent i samband med dokumentation, nämligen Ehrenberg och Ehnfors, två av författarna till VIPS-modellen. I några av dessa artiklar var Florin medförfattare. Detta sammanföll med att vi ryktesvägarna fick veta att han precis disputerat. Efter ett e-mail till Florin skickade han en avhandling. Genom avhandlingen framkom ytterligare sökord. Ett försök med Florins sökord: Nursing Diagnoses, Record Review och Nursing Interventions, resulterade tyvärr inte med något av intresse utifrån vårt syfte.
Detta något ostrukturerade sätt att söka har varit tidskrävande och har gjort att tid har lagts på att ta del av många abstrakt och artiklar som visade sig vara irrelevanta för syftet.
De flesta artiklar som analyserats angående omvårdnadsdokumentation berörde
utbildningsinterventioners effekt på dokumentationen. Detta blev därför en naturlig del av resultatet eftersom vårt syfte var att granska hur omvårdnadsdokumentationen beskrivs i den vetenskapliga litteraturen.
I vissa av artiklarna fanns granskningsmallarna Cat-ch-Ing och NoGA nämnda. Cat-ch-Ing var svår att förstå, en sökning gjordes därför på sökmotorn www.google.se i syfte att få en förklaring. Sökningen resulterade i en avhandling gjord av Björvell, skaparen av Cat-ch-Ing. I avhandlingen hittades tre intressanta artiklar som tagits med i uppsatsen.
Begreppet ICF florerade i en del av artiklarna och en nyfikenhet väcktes på vad det egentligen var, vilket ledde till att ytterligare sökningar gjordes. Många av artiklarna som fanns, riktade sig mot andra yrkesprofessioner än sjuksköterskeprofessionen. Endast ett fåtal av de artiklarna som påträffades i sökningen och som handlade om ICF, var tillämpbara inom
sjukskötedomänen. När artiklarna lästes utvecklades ett starkt intresse angående klassifikationen. En sjukgymnast inom Sahlgrenska Universitetssjukhus kontaktades
angående ICF. Hon tipsade om att den svenska översättningen av ICF-klassifikationen skulla finnas på Socialstyrelsens hemsida. Mycket av den fortsatta diskussionen kom att stanna runt ICF.
Från början skulle främst artiklar av nationellt ursprung användas med motivering att andra länders dokumentationssystem skulle göra uppsatsen alldeles för stor och komplex. När ICF kom in i uppsatsen ändrades inriktningen till att bli internationell. Flertalet av studierna kring ICF som redovisades i artiklarna kom från Nederländerna.
Om vi skulle skriva ytterligare en uppsats, utifrån den kunskapen vi besitter idag, skulle den inrikta sig på ICF och dess tillämpbarhet inom omvårdnadsdokumentationen i Sverige. Dokumentation är ett brett ämne. Det faktum att vi inte hade syftet klart från början
resulterade i ett flertal sökningar vid olika tillfällen. Inriktningen och syftet tog form utifrån de resultat vi tog del av via artiklarna.
Resultatdiskussion
Alla använda artiklar är kvantitativa studier, enligt bedömningen av kvalitén på artiklarna framkom att 12 av artiklarna var bra, fem var medel och var dålig. Artikeln som
kvalitetsbedömdes som dålig användes i resultatet eftersom den stöttade resultat i andra artiklar, dock redovisades inte bortfall och metod adekvat. Resultatet av denna studie visade att det fanns brister i dokumentationen både avseende kvalitet och kvantitet, såväl nationellt som internationellt (Ehrenberg & Ehnfors, 1999a; Ehrenberg & Ehnfors, 1999b; Nilsson & Willman, 2000; Forrester, et al. 2000; Ehrenberg, 2001; Florin, et al. 2005b). Det visar också på att omvårdnadsdokumentation som följer och innehåller alla delar av
omvårdnadsprocessen ger förutsättningar för en förbättrad omvårdnad (Forrester, et al. 2000). Vi har noterat att de studier vi tog del av, som är gjorda i Sverige under senare år, i
genomsnitt uppvisar bättre kvalitet redan innan interventioner har genomförts och att
kvaliteten höjs ytterligare efter genomförd intervention (Ehrenberg & Ehnfors, 1999a; Nilsson & Willman, 2000; Ehrenberg , 2001; Florin, et al. 2005b). Vi spekulerade i att tänkbara förklaringar kan vara att sjuksköterskor som gått sin utbildning nyligen har tillägnat sig grundläggande dokumentationsutbildning på respektive lärosäte. En annan tänkbar förklaring kan vara att arbetsgivare insett vikten av att ha en god dokumentation som stöd i
omvårdnadsarbetet och för att höja kompetensen bland anställda sjuksköterskor med tidigare studiegång har utbildning i omvårdnadsdokumentation anordnats. Detta kan i sin tur ha
medfört att intresset för att utveckla och förbättra omvårdnadsdokumentationen har ökat bland sjuksköterskor. Flertalet studier (Ehrenberg & Ehnfors, 1999a; Ehrenberg & Ehnfors, 1999b Ehrenberg, et al. 2001) visade att många journaler trots detta inte uppfyllde lagen. Detta ger signaler till att arbetet med att granska innehållet i journalerna måste fortsätta och ligga till grund för fortsatt strategiskt utvecklingsarbete kring journalföring. Vid journalgranskning är det viktigt att sträva efter att minimera subjektiviteten i resultatet. Detta kan göras genom att använda ett granskningsinstrument med hög validitet. Instrumentet Cat-ch-Ing är framtaget utifrån omvårdnadsprocessen och är upplagt efter huvudsökorden i VIPS. Det mäter både kvantitet och kvalitet. För att minimera subjektiviteten i granskningen har Cat-ch-Ing kompletterats med en granskningsnyckel som beskriver hur instrumentet skall användas (Björvell, Thorell–Ekstrand, Wredling, 2000; Björvell, Wredling, Thorell-Ekstrand, 2002).
I ett flertal av artiklarna (Ehrenberg & Ehnfors, 1999b; Ehrenberg, 2001; Florin, et al. 2005b) som studerats vid denna uppsats visas att det framförallt är omvårdnadsdiagnoser som saknas. Det är allvarligt med tanke på att det är här som sjuksköterskan tydliggör vilka åtgärder som är planerade och vilket resultat det förväntas leda till. Omvårdnadsdiagnosen är första steget i omvårdnadsplaneringen. Det är utifrån omvårdnadsdiagnoserna sjuksköterskan, gärna
tillsammans med patienten, lägger upp målen för omvårdnaden (Ehnfors, 1991; Florin, 2005a). Vår åsikt är att avsaknad av målformuleringar försvårar för sjuksköterskor att
förmedla vilka omvårdnadsåtgärder som skall vidtas och vad målet med dessa är. Det gör det svårt att vara konsekvent i den omvårdnad som ges till patienten. Om det inte råder samsyn inom sjuksköterskeprofessionen kring den omvårdnad som skall ges och varför kommer det att påverka den tvärprofessionella kommunikationen negativt. Om vi själva inte dokumenterat vad vi skall göra kan vi inte heller förväntas förmedla detta till patienten. Vi har anledning att tro att patientens delaktighet och medverkan påverkas negativt av denna otydlighet.
Vår åsikt är att en dokumentationsmodell, oavsett vilken, är tillräckligt för att säkerställa omvårdnadsdokumentationen utifrån omvårdnadsprocessen och gällande lagar. Det krävs att dokumentationsfrågorna prioriteras från både ledning, de kliniskt verksamma
sjuksköterskorna och vid lärosätena. Efter genomgången utbildning behöver sjuksköterskor systematiskt träna sig i att använda omvårdnadsprocessen och att utveckla ett
omvårdnadsdiagnostiskt resonemang. En framkomlig väg är att sjukvården och äldreomsorgen utser dokumentationsansvariga sjuksköterskor, med intresse för och
kompetens inom området. Dessa sjuksköterskor ska utgöra stöd i förekommande frågor och tillsammans med kollegor återkommande granska journaler. Resultaten ska användas som diskussionsunderlag vid olika möten och ligga till grund för fortsatta utvecklingsarbeten inom omvårdnadsdokumentation.
Vi tror även att det är utvecklande att de olika yrkesprofessionerna som vanligen deltar i vården kring en patient/brukare/boende återkommande genomför journalgranskning
tillsammans för att se om journalanteckningarna kompletterar varandra och tillsamman bildar en helhetsbild av patienten och dennes behov. Dokumentationen som följer
omvårdnadsprocessen och förmedlar en helhetssyn på patienten ger förutsättningar för höjd kvalitén i omvårdnaden. En vikarierande sjuksköterska ska t.ex. kunna sätta sig in patientens situation och ta adekvata beslut kring patientens omvårdnad med hjälp av dokumentationen.
Vi anser att omvårdnadsprocessen och VIPS-modellen erbjuder en struktur där patientens delaktighet/medverkan kan synliggöras. Detta sker genom att sjuksköterska och patient har en
kommunikation kring omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsordinationer och syftet/målet med diagnoserna.
Studierna i vårt resultat belyser att det finns en betydande diskrepans mellan patientens uppfattning av sina problem och sjuksköterskans subjektiva uppfattning av patientens problem (Adamsen & Tewes, 2000; Ehnfors, 2004; Florin, et al. 2005a). Vi tror att detta till vissa delar förklaras av bristande kommunikation mellan parterna. Diskrepansen skulle kunna minska om sjuksköterskor tar för vana att ha öppen dialog med patienten om sina iakttagelser och efterfrågar om patienten har en överensstämmande uppfattning. Resultatet av dialogen kan bli att vården/omsorgen i större utsträckning kommer att anpassas till patientens
önskemål. Vi bör också i större omfattning förklara för patienten vilka omvårdnadsåtgärder som ordinerats och målet med dessa. På så sätt kan vi öka patientens förståelse för och medverkan i omvårdnaden. Denna uppfattning stöds också av författarna i artiklarna.
En stor del av sjuksköterskorna uppgav tidsbrist som den främsta orsaken till att
omvårdnadsdokumentationen var bristfällig (Ehrenberg, 2001; Björvell, Wredling, Thorell-Ekstrand, 2003). En av studierna redovisar att 71 % av sjuksköterskorna uppger att de även saknar tid för att utveckla omvårdnadsdokumentationen (Björvell, et al. 2003). Vi anser att detta faktum är djupt oroande. Vi har båda stött på dubbeldokumentation, att samma uppgifter dokumenterats på olika ställen i journalen, både inom den egna professionen och
tvärprofessionellt. Vår uppfattning är att nuvarande omvårdnadsdokumentation innehåller mycket uppgifter av både medicinsk karaktär och rehabiliteringskaraktär vilket inte ligger inom ramen för vårt dokumentationsansvar. Om dokumentationen upplevs tidskrävande borde det ligga inom sjuksköterskans intresse att endast dokumentera det som ligger inom
professionens ansvar och att anteckningar utgör ett komplement till andra professioners journalanteckningar.
ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health är en klassifikation som syftar till att skapa ett gemensamt språk vilket kan förbättra kommunikationen mellan olika yrkesprofessioner i syfte att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. ICF ingår i WHO-familjen bestående av internationella klassifikationer. Med en medicinsk diagnos från ICD-10, exempelvis stroke, följer ofta funktionsnedsättningar som inte låter sig beskrivas i ICD-10. ICF har utvecklats som komplement för att beskriva funktionstillstånd, detta för att ge en mer heltäckande och mer meningsfull bild av patientens livsvärld (Socialstyrelsen, 2003).
De generella resultaten av redovisade studier (Heerkens, et al. 2003; Heinen, et al. 2005; Van Achterberg, et al. 2002; Van Achterberg, et al. 2005), visade att ICF är relevant inom
omvårdnadsdomänen. Alla omvårdnadsdiagnoser var dock inte direkt överförbara till ICF-koder. Sjuksköterskorna identifierade vissa domäner där koderna inte var tillräckligt specifika för att beskriva problemets art. Ett exempel är området elimination där ICF-koden gav
utrymme för att beskriva att patienten har problem gällande avföringens konsistens men att det inte gick att specificera om problemet avsåg förstoppning eller diarré. Kanske är det samma problem som ligger till grund för resultatet som presenteras i Van Achterberg’s, et al. (2002) studie som visar skillnaden mellan klassifikationsexperter och sjuksköterskors
användande av antalet klassifikationskoder utifrån ett patientfall. Experterna använde 7 st. koder och sjuksköterskorna använde ca 18 st. När vi tittade närmre på orsaken till differensen visade det sig att sjuksköterskorna ville ha en mer detaljerad beskrivning av problemen som underlag till eventuella omvårdnadsåtgärder. För oss är resultatet inte förvånande då vi tror att
en förklaring till detta är att sjuksköterskorna tänkte utifrån omvårdnadsprocessen och att de skulle basera sina omvårdnadsåtgärder på koderna och därför behövdes mer specifika koder.
Sjuksköterskorna i studien var av uppfattningen att problemen med att hitta rätt kodning kunde undanröjas genom adekvat utbildning i ICF-klassifikation innan den implementerades i verksamheten vilket vi anser vara en förutsättning.
Ett stort problem som identifierades i ICF-klassifikationen var bristen på utrymme för riskdiagnoser (Van Achterberg, et al. 2002; Heinens, et al. 2005; Van Achterberg, et al. 2005). Detta problem måste lösas om klassifikationen skall vara tillämpbar inom
omvårdnadsdomänen. En viktig del av sjuksköterskans arbete är att vidta åtgärder för att förebygga problem, främst för att spara patienten lidande men även för att det är
kostnadseffektivt.
Det finns en överensstämmelse i studieresultaten kring att sjuksköterskeprofessionen inte varit delaktig i arbetet med ICF och att det därför inte är förvånande att ICF i sin nuvarande
utformning inte täcker in omvårdnadsdomänen i sin helhet. Man är även överens om att framtida revideringar kommer att öka anpassningen till omvårdnadsdomänen men det
förutsätter dock att sjuksköterskeprofessionen, tillsammans med andra professioner, engagerar sig i den framtida utvecklingen av ICF. De problem som identifierades i de tidiga studierna kan till viss del redan vara mindre i omfattning då revideringen från ICIDH till ICF- innebar att man utökade vissa domäner och koder.
En svårighet för acceptans för och implementering av ICF är att olika yrkesprofessioner sedan tidigare har utvecklat egna yrkesspecifika terminologier och mallar för dokumentation. Detta kan bidra till att professioner är ”låsta” i ett visst tänkande. Vår åsikt är att yrkesspecifika terminologier inte kommer att erbjuda någon framkomlig väg till exempel med hänvisning till att många patienter/brukare är multisjuka i kombination med olika funktionsnedsättningar. De är ofta i behov av bedömning/rehabilitering/behandling och omvårdnad av flera olika
yrkesprofessioner under samma tidsperiod. Om detta skall fungera optimalt är fungerande teamarbete mellan olika yrkesprofessioner i vård och omsorg en förutsättning. För detta krävs ett gemensamt språk. Vi tror att dubbeldokumentationen kommer att kvarstå och riskera att öka om vi fortsätter att utveckla dokumentationen yrkesspecifikt. Avsaknaden av ett gemensamt språk med definierade termer/koder bidrar till att olika yrkesprofessioner runt patienten inte med automatik tar del av och förstår varandras bedömningar och planerade åtgärder. I ICF ser vi möjligheten för ett fortsatt utvecklande av gemensamma
tvärprofessionella termer och vi finner detta tilltalande. En annan fördel med ICF är att den är internationellt förankrad och att ICF och ICD-10 kompletterar varandra. Vi hoppas att beslut angående användande av ICF-klassifikationen kommer tas internationellt och kommer få samma genomslag och acceptans som ICD-10 har inom läkarkåren.
Om sjukvården i framtiden använder sig av kodade omvårdnadsdiagnoser på samma sätt som vi idag använder oss av ICD-10 så kan vi tydliggöra vilka resurser en patient/brukare behöver under en vårdtid. Detta skulle kunna utgöra underlag i budgetdiskussioner bland våra
beslutsfattare.
Konklusion
Vi anser att dokumentationen bör förenklas i så stor grad som möjligt i standardiserade modeller så tid kan ägnas åt det patientnära arbetet.
Dokumentationsutbildning och strategisk journalgranskning är en förutsättning för att dokumentationen ska utvecklas och hålla hög kvalitet. ICF är en struktur som kan förenkla och kvalitetsäkra dokumentationen nationellt. Skall ICF implementeras måste det ske
nationellt. Detta kan göras genom att ICF förs in i läroplanen vid de lärosäten där professioner som verkar inom vård och omsorg utbildas då det är i utbildningen som grunden i
dokumentationskunskap läggs. Vård och omsorg behöver även utveckla ett intimt samarbete med de IT-företag som får uppdraget att utveckla datoriserade dokumentationsprogram så att vi får inflytande över utformningen.
Varje yrkesprofession måste ansvara för sin del i dokumentationen och se att var professions dokumentation utgör en del i en helhet. Alla professioner är specialister på sitt område. Genom att ta del av varandras dokumentation får alla tillgång till en helhetsbild som underlättar kommunikationen inom och mellan professioner.
Implikation
Forskning angående användandet av ICF är i sin linda. Det finns inga studier angående ICF inom omvårdnadsdomänen gjorda i Sverige. Därför är det av största vikt att svenska
sjuksköterskor blir medvetna om att ICF-klassifikationen existerar och engagerar sig i det fortsatta arbetet med att anpassa ICF-koderna. I framtida forskning behöver sjuksköterskor även efterforska om/hur standardvårdplaner, VIPS och NANDA kan implementeras/anpassas till ICF-klassifikationen.
REFERENSER
*Adamsen, L., Tewes, M. (2000). Discrepancy between patients’ perspectives, staff’s documentation and reflections on basic nursing care. Scandinavian journal of caring sciences, 14, 120-129.
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.
Björvell, C. (2001). Sjuksköterskans journalföring- en praktisk handbok. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Björvell, C., Thorell-Ekstrand, I., Wredling, R. (2000). Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care, 9, 6-13.
Björvell, C., Wredling, R., Thorell-Ekstrand, I. (2002). Long-term increase in quality of nursing documentation: effects of a comprehensive intervention. Scandinavian journal of caring sciences, 16, 34-42.
Björvell, C., Wredling, R., Thorell-Ekstrand, I. (2003). Prerequisites an consequences of nursing dokumentation in the patient record as perceived by a group of registererd nurses. Journal of clinical nursing, 12, (2), 206-214.
Broberg, C. (2006). Tillämpning och erfarenheter av ICF i de nordiska länderna – en kartläggning. Hämtad 2007-03-04 från
http://www.nordclass.uu.se/verksamhet/ICF-files/ICF-kartlaggning.pdf
Calais van Stokkom, S. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen.
Dahlberg, K. (red). (1996). Konsten att dokumentera omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Ehnfors, M., Thorell-Ekstrand, I. (1992). Omvårdnad i patientjournalen. (FoU Rapport, nr. 38). Stockholm: SHSTF.
Ehnfors, M. (1993). Nursing documentation in practice on 153 hospital wards in Sweden as described by nurses. Scandinavian Journal of Caring Science, 7, 201-207.
Ehnfors, M., Ehrenberg, A., Thorell-Ekstrand., I. (2000). VIPS-boken. Stockholm: Vårdförbundet.
*Ehrenberg, A., Ehnfors, M., Thorell-Ekstrand, I. (1991). Towards basic nursing information in patient records. Vård I Norden,11, (3), 12-26.
*Ehrenberg, A., Ehnfors, M., Thorell-Ekstrand, I. (1996). Nursing documentation in patient records: experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing, 24, 853-867.
*Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (1999a). Patient records in nursing homes. Scandinavian journal of caring sciences, 13, 72-82.
*Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (1999b). Patient problems, needs, and nursing diagnoses in Swedish nursing home records. Nurses diagnosis, 10, (2), 65-76.
*Ehrenberg, A. (2001). Nurses’ perceptions concerning patient records in Swedish nursing homes. Vård i norden, 4, 9-14.
*Ehrenberg, A., Ehnfors, M., Smedby, B. (2001). Auditing nursing content in patient records. Scandinavian journal of caring sciences, 15, 133-141.
*Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (2005a). Patients’ and nurses’ perceptions of nursing problems in an acute care setting. Journal of advanced nursing, 51, 140-149.
*Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (2005b). Quality of nursing diagnoses: evaluation of an educational intervention. International journal of nursing terminologies and
classifications, 16, (2), 33-45.
*Forrester, D., McCabe-bender, J., Walsh, N. Bellbowe, J. (2000). Physical restraint management of hospitalized adults and follow-up study. Journal for nurses in staff development, 16, 267-276.
Forsberg, A., Edlund, K. ( 2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2006). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
*Heerkens, Y., Van Der Brug, Y., Ten Napel, H., Van Ravensberg, D. (2003). Past and future use of the ICF (former ICIDH) by nursing and allied health professionals. Disability and rehabilitation, 25, 620-627.
Heidenborg, I. (1978). Omvårdnadsprocessen. FoU-rapport nr 1. SHSTF. Lund: Studentlitteratur.
*Heinen, M., Van Achterberg, T., Roodbol, G., Frederiks, C. (2005). Applying ICF in nursing practis: classifying elements of nursing diagnoses. International nursing review, 52, 304-312.
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier-analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Myringer, B., Persson, B. (1989). Dokumentation av omvårdnad – ett diagnostiskt resonemang. Uppsala: Almqvist & Wiksell.
Nightingale, F. (1859). Notes on nursing. What it is and What it is not. London: Harrisson.
*Nilsson, U., Willman, A. (2000). Evaluation of nursing documentation. Scandinavian journal of caring sciences, 14, 199-206.
Nordström, G., Gardulf, A. (1996). Nursing documentation in patient records. Journal of advanced nursing, 10, 27-33.
Raadu, G. (2006). Författningshandboken. Stockholm: Liber.
Ralph, S. (red.). (2005). Nursing diagnoses: definitiosn & classification. Philadelphia: Blackwell publishing.
Rooke, L. (1992). Omvårdnadsdiagnostik och dokumentation – olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Sektion för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad (2007). Riktlinjer för vetenskapliga arbeten. Hämtad 2007-02-21 från
http://www.hh.se/download/18.7ba16c7a111267a0653800061350/riktlinjer_vet_arbete_0 70202.pdf
Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. (1994). Behov av utvärdering inom sjuksköterskans arbetsområde. (SBU-rapport, 123). Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.
Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen.
Thorsén, H. (1992). Omvårdnadsmodeller, Människosyn, Etik. Uppsala: Almqvist & Wiksell.
*Van Achterberg, T., Holleman, G., Heijnen-Kaales, Y., Van der Brug, Y., Roodbol, G., Stallinga, H., Hellema, F., Frederiks, C. (2005). Using a multidisciplinary classification in nursing: the international classification of functioning disability and health. Journal of advanced nursing, 49, 432-441.
*Van Achterberg, T., Thien, N., Coenen, C., Persoon, A. (2002). Using ICIDH-2 in the classification of nursing diagnoses: results from two pilot studies. Journal of advanced nursing, 37, (2), 135-144.
Bilaga 1 Databas Datum Sökord Antal
träffar Genom- lästa abstract Urval 1 Urval 2 Valda artiklar Cinahl via Ebsco host 11/2-07 MeSH (MH)
Documentation AND MH Nursing Care. 17 st. 14 st. 9 st. 1 st. Cinahl via Ovid 11/2-07 Författare: Ehrenberg, A. 25 st. 14 st. 9 st. 8 st. Cinahl via Ebsco host
11/2-07 Författare: Ehrenberg, A. 26 st. Samma som tidigare sökning Cinahl via Ovid
16/2-07 Titel: Evaluation of nursing documentation
1 st. 1 st. 1 st. 1 st.
Cinahl via Ovid
16/2-07 Titel: Discrepancy between patients’ perspectives, staff’s documentation and reflections on basic nursing care.
1 st. 1 st. 1 st. 1 st.
Cinahl via Ovid
4/3-07 Författare: Ehrenberg, A AND Ehnfors, M AND Florin, J 4 st. Varav alla på-träffats tidigare 4 st. 2 st. 0 st Cinahl via Ebco host
4/3-07 MH Nursing Diagnoses AND MH Record Review AND MH Nursing Interventions 15 st. 1 st. 0 st. 0 st. Cinahl via Ebsco host 4/3-07 MH International Classification of Functioning, Disability, and Health AND Nursing
10 st. 6 st. 5 st. 4 st. Google på svenska 5/3-07 Cat-ch-Ing 3 st. 3 st. 3 st. Pub-Med
27/3-07 MH Documentation AND ICF 9 st. 2 st. 0 st. 0 st.
Pub-Med
27/3-07 MH Nursing Diagnoses AND Interventions AND Record Review 3 st. 0 st. 0 st. 0 st. Cinahl via Ebsco host
6/3-07 MH Documentation AND VIPS AND Intervention 2 st. Varav båda på-träffats tidigare 2 st. 2 st. 0 st.
