”Jag gör allt jag kan, men är det tillräckligt?”
En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring till patienter med ett opioidmissbruk“I do everything I can, but is it enough?”
A literature study about nurses' experiences of performing pain management in patients with opioid abuseFörfattare: Lovisa Lindström och Emelie Skogermo
VT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Beatrice Lennartsson, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Det finns flertalet opioider som kan leda till ett missbruk och det förekommer att
personer med ett nuvarande eller tidigare opioidmissbruk söker vård på grund av tillstånd som medför stark smärta. Att erhålla smärtlindring som är effektiv har identifierats som
grundläggande för allmänt välmående. Sjuksköterskor kan anses vara etiskt ansvariga för att behandla smärta, utföra smärtskattning och administrering av läkemedel. Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att smärtlindra patienter med ett befintligt eller tidigare opioidmissbruk. Metod: En deskriptiv litteraturstudie genomfördes. Sökningar genomfördes på databaserna: CINAHL, PubMed och Psycinfo. Resultat: Dataanalysen resulterade i fem kategorier vilka innefattar att sjuksköterskor upplevt en oro över att vara bidragande till ett eventuellt återfall eller förvärra ett pågående missbruk. De hade också otillräckligt med kunskap för att kunna erbjuda en adekvat smärtlindring till patienterna. Resultatet visade att sjuksköterskor hade svårt att tro på patientens smärta om det inte fanns en klarlagd fysiologisk orsak och slutligen att rätten till smärtlindring inte bör fråntas en patient, även om det fanns ett aktivt opioidmissbruk hos patienterna. Slutsats: Studien presenterar resultat som påvisar en kunskapslucka hos sjuksköterskor om behandling av smärta vid ett tidigare eller befintligt opioidmissbruk, där vidareutbildning och mer kunskap önskades.
Innehållsförteckning
1. Inledning... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Opioidmissbruk ... 1
2.2 Smärta ... 2
2.3 Patienter med missbruksproblem och deras erfarenheter av smärtlindring ... 2
2.4 Problemformulering ... 3 3. Syfte ... 4 4. Metod ... 4 4.1 Sökstrategi ... 4 4.2 Urval ... 5 4.3 Kvalitetsgranskning ... 5 4.4 Dataanalys ... 5 4.5 Forskningsetiska överväganden ... 6 5. Resultat ... 6
5.1 Erfarenheter av inre stress... 7
5.2 Bristande kunskap och kompetens ... 8
5.3 Samverkan med patienter som har ett missbruk ... 8
5.4 Erfarenheter av smärtskattning ... 9 5.5 Smärtbehandling ... 9 5.6 Resultatsammanfattning... 10 6. Diskussion... 10 6.1 Metoddiskussion ... 10 6.2 Resultatdiskussion ... 12 7. Slutsats ... 15 8. Kliniska implikationer ... 15
9. Förslag till fortsatt forskning ... 16
10. Litteraturförteckning ... 17
Bilaga 1, sökmatris Bilaga 2, artikelmatris Bilaga 3, översikt sökord
1. Inledning
Sjuksköterskor möter olika människor med varierande sjukdomar och sjukdomstillstånd som kan vara i behov av smärtlindring. Det finns olika former av missbruk, bland annat alkohol-, tobak och opioidmissbruk. Med tanke på förekomsten av flertalet missbruk hade detta arbete för avsikt att belysa missbruk av opioider. Användningen av opioidmissbruk i arbetet syftade till användning av opioider som inte blivit förskrivna från hälso- och sjukvård och som därmed klassificeras som ett illegalt bruk. Under den verksamhetsförlagda utbildningen uttryckte handledande sjuksköterskor en osäkerhet och kunskapsbrist kring hur smärtlindring av akut smärta med opioider bör utformas när det finns ett befintligt eller tidigare
opioidmissbruk.Författarnas intresse och engagemang inom aktuellt forskningsområde bidrog till en önskan om djupare kunskap, med förhoppningen om att kunna tillämpa kunskapen i det framtida arbetet som sjuksköterska.
2. Bakgrund
2.1 Opioidmissbruk
Opioider är ett samlingsnamn för smärtstillande medel som finns i opiumvallmo och kan användas i medicinska syften eller för illegalt bruk (Statens offentliga utredningar [SOU], 2011:6). Anledningen till varför icke medicinsk användning sker är eftersom vissa opioider snabbt kan ge en berusningskänsla, eufori och välbefinnande som efterföljs av
utsättningssymtom (Allgulander, 2015). Framträdande droganvändning av bland annat heroin, morfin, kodein eller metadon medför en risk att utveckla skador, missbruk eller beroende som benämns i form av att personen har ett riskbruk (Wramner, Pellmer & Hellström, 2010). Sociala faktorer som kunde bidra till utveckling av ett riskbruk är psykiatriska sjukdomar, psykosocial utsatthet och tidigare förekomst av missbruk inom familjen (Dever, 2017; Liebschutz et al, 2010; Rhodin, 2014). Kriminella umgängen, manliga könsroller eller låg utbildning kunde likväl vara bidragande faktorer för utveckling av ett riskbruk (Kendler, Ohlsson, Sundquist & Sundquist, 2018).
För att benämna opioidanvändning kan olika definitioner användas. Den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM] är en samling av
klassifikationer med psykiska sjukdomar som har syftet att förbättra diagnosticering, behandling och forskning(American Psychiatric Association, u.å.). För att en
missbruksdiagnos enligt DSM ska kunna ställas krävs det att ett av följande fyra kriterier uppfylls under en tolvmånadersperiod. Personen kan (1) till följd av sitt upprepade missbruk inte fullfölja plikter såsom arbete eller skola, (2) personen har ett substansbruk som under upprepade tillfällen påverkat och utgjort en betydande risk för fysiska skador. (3) Det ska finnas problem att följa lagen till följd av sitt missbruk samt (4) problem av social eller mellanmänsklig karaktär som förstärks eller orsakas av substansens effekter (American Psychiatric Association, 2013). Kriterierna för missbruk är ej uppfyllda när substansbruket sker inom hälso- och sjukvård, men läkemedel som används enligt ordination kan också bidra till en beroendeutveckling med abstinenssymtom och toleransökning (Allgulander, 2015). Vid långvarig närvaro av en farmakologisk substans kommer kroppen att adaptera och frambringa en tolerans, vilket yttrar sig genom att effekten av drogen avtar. Doseringen kommer långsamt behöva ökas för att uppnå önskad effekt, vilket kallas för toleransökning
(Genova, Dix, Thakur & Sangha, 2020; Wramner, Pellmer & Hellström, 2010).
Toleransnivån hos en person kan stegvis höjas till en grad, som för en icke-missbrukare skulle kunna vara dödlig (Allgulander, 2015). Abstinens associeras med fysisk och psykisk smärta som gör att personen kan göra stora uppoffringar för att undvika abstinensen och som upphör när en adekvat mängd av preparatet tas (Svensson & Karlsson, 2018). Statens offentliga utredningar (2011) beskriver i en rapport att symtom som förekommer på grund av abstinens kan vara nedstämdhet, muskelvärk och sömnsvårigheter. Abstinenssymtomen kan liknas vid det utlösande smärtproblemet och därmed vara svårt att urskilja.Vidare forskning belyste att abstinensbesvären borde bedömas med ett validerat bedömningsinstrument (Donroe, Holt & Tetrault, 2016).För patienter som hade smärta och var fria från opioidanvändning kunde en ny minimal exponering av substansen vara tillräcklig för ett återinförande av en regelbunden användning. Det beskrevs att ett långvarigt missbruk av opioider kunde orsaka förändringar i smärt-, stress- och belöningskretsar i hjärnan, vilket resulterade i en ökad smärtkänslighet och därmed minskade välbehaget från analgetika (Umberger & Gaddis, 2020). Patienter som har en historia av tidigare missbruk eller beroende kan vara mer sårbara för att utveckla ett nytt missbruk vid behandling med beroendeframkallande läkemedel såsom opioider (SOU, 2011:6).
2.2 Smärta
Smärta definieras som en känslomässig och sensorisk händelse vilken är sammankopplad med en hotande eller befintlig vävnadsskada. Smärta bör betraktas som en individuell upplevelse och kan därför inte motbevisas med objektiva tillvägagångssätt. Således anses smärta vara subjektivt och bör inte ifrågasättas (International Association for the Study of Pain [IASP], 2017). Att patienter med smärta erhöll adekvat smärtlindring har identifierats som
grundläggande för allmänt välmående och en otillräcklig smärtlindring kunde bidra till en försämrad livskvalitet (Sinatra, 2010). Användande av opioider vid akut smärta har en god evidens och är en beprövad smärtlindringsmetod (Rhodin, 2014).
Sjuksköterskor är en av de yrkesgrupper som först upptäcker akut smärta och identifiering påverkar hur snabbt patienten erhåller adekvat behandling. Inom farmakologisk behandling av smärtan beskrivs sjuksköterskor inneha en nyckelroll för samtal, erbjuda stöd och validering av smärta. Med tanke på att smärta är subjektivt kunde patienters smärtskattning variera och även det upplevda behovet av smärtlindring. Patienter betraktade sjuksköterskors kompetens av smärtbehandling som central vid sin sjukhusvistelse (Summers, Hellman, MacLean, Rees & Wilkes, 2018). Några av sjuksköterskors ansvarsområden är att utföra grundläggande åtgärder för att förebygga ohälsa,lindra lidande, återställa hälsa samt att motverka sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det finns olika principer som tillämpas av
sjuksköterskor, vilka är autonomi-, godhets-, inte-skada- och rättviseprincipen. Obehandlad smärta kunde betraktas som avsiktlig passivitet, vilket räknades som en handling och av den anledningen kunde passivitet likställas med att skada patienten. I fall där patienter med missbruk behandlades annorlunda från patienter utan missbruk, kunde principen om rättvisa kränkas (da Cunha, 2015).
2.3 Patienter med missbruksproblem och deras erfarenheter av
smärtlindring
Att utföra smärtlindring anses vara mer än att endast utföra en medmänsklig vård med tanke på att inadekvat smärtlindring kan leda till konsekvenser. Inadekvat smärtlindring vid akut
smärta kan medföra stress vilket gör att patienterna kan söka stöd och trygghet i de droger som missbrukats innan. Det är en tydligt utsatt population där en effektiv och trygg smärtlindring har långsiktiga implikationer. Däremot fanns det inte mycket tillförlitlig
forskning som beskriver risken för återfall hos tidigare missbrukare vid en ny exponering. Det finns stora risker med underbehandlad smärta hos personer med missbruk eftersom de är sårbara för psykisk stress som kan uppstå i samband med kirurgi eller trauma. Vid exponering för psykisk stress aktiveras det limbiska och autonoma nervsystemet och även efter många år av uppehåll från opioider är förändringar som skett i hjärnan inte reversibla. Risken för
återfall hos tidigare missbrukare kommer att kvarstå. Personer som brukar droger beskriver att de upplever svårigheter med att kontrollera sitt drogbruk (Action on Addiction, 2013).
Ur ett medicinskt perspektiv är det relevant att bedöma missbrukets svårighetsgrad och ta hänsyn till vilken typ av missbruk som föreligger (Socialstyrelsen, 2019a).Vården bör utformas med förståelse för om patienten upplever rädsla för återfall och i sådana fall göra ett försök till överföring med en annan analgetika eller användning med svagare opioider så snabbt som möjligt.Samtidigt är det väsentligt att bibehålla en tillräcklig smärtkontroll. Rädsla för återfall och underbehandling av smärta kan leda till negativa konsekvenser som att patienten väljer att skriva ut sig själv eller självmedicinera med läkemedel (Action on
Addiction, 2013). Under tillfrisknande från ett missbruk är risken för att återfall mellan 40– 60% (National Institute on Drug Abuse, 2018).
Patienter uppgav att negativa erfarenheter från tidigare vårdtillfällen skapade en oro för att återuppleva abstinensbesvär och att erfara otillräcklig smärtlindring. Det resulterade i en ovilja att söka kontakt med sjukvården och således kunde det dröja flera veckor från
symtomdebut till etablering av kontakt med sjukvård. Ytterligare rädslor för att inte tilldelas adekvat smärtlindring grundades på upplevda fördomar och ambivalens kring behandling. Brist på empati från sjuksköterskor bidrog också till patienternas negativa inställning till vården (Summers et al., 2018). Det lyftes en uppfattning om att läkemedel som ordinerats varit ineffektivt eller att den föreskrivna dosen var otillräcklig. Trots negativa upplevelser var patienterna tacksamma och berömde sjuksköterskornas ansträngningar (Blay, Glover, Bothe, Lee, & Lamont, 2012). Smärtan hos patienterna var tillräckligt intensifierad för att tillskriven smärtlindring inte haft avsedd verkan. Personer som tidigare haft en missbrukshistoria
upplevde att en benägenhet till missbruket kunde återvända efter användning av opioider från hälso- och sjukvård och var därför mer restriktiva till att ta emot en ordination på opioider. Stark smärta hos personer kunde vara en anledning till erhållen opioid trots ett tidigare missbruk (Stumbo, Yarborough, McCarty, Weisner & Green, 2017).
2.4 Problemformulering
Sjuksköterskor möter och vårdar många patienter i behov av smärtlindring vid akut intensiv smärta. Patienter med ett nuvarande eller tidigare opioidmissbruk är vanligt förekommande och kan inneha en ökad risk att utveckla abstinenssymtom till följd av för låg dos
smärtlindring. Obehandlad smärta eller inadekvat smärtlindring kan ses som en form av lidande vilket kan leda till konsekvenser som försämrad livskvalité. Patienter med ett tidigare missbruk har en ökad risk att återfalla i missbruk vid smärtbehandling med opioider. I
sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår det att lindra lidande och återställa hälsa, vilket förtydligas genom de yrkesetiska aspekterna. För att kunna möta specifika risker som patienterna har kan sjuksköterskor ha ett behov av ökad förståelse för smärtlindring vid ett opioidmissbruk. Med tanke på sjuksköterskornas ansvar samt risker och behov hos
patienterna kan komplexiteten av smärtlindring vid ett opioidmissbruk framhävas. Mot
bakgrund av detta avser studien att beskriva vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att utföra smärtlindring till patienter med befintligt eller tidigare opioidmissbruk.
3. Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att utföra smärtbehandling till patienter med ett befintligt eller tidigare opioidmissbruk.
4. Metod
Metoden var en litteraturstudie med deskriptiv design. Utförandet skedde genom en strukturerad sökning efter relevant litteratur och följdes av en kritisk värdering för en sammanställning av materialet (Kristensson, 2014).
4.1 Sökstrategi
Datainsamlingen började med val av relevanta bibliografiska databaser. Databaserna som användes var CINAHL, PubMed samt Psycinfo eftersom de ansågs vara relevanta ur ett omvårdnadsperspektiv.I databaserna finns indexord som användes med syftet att underlätta litteratursökningen genom att göra den mer specifik. Med syftet som utgångspunkt
identifierades meningsbärande begrepp: opioidmissbruk, smärta, sjuksköterska och
erfarenheter. Begreppen som användes översattes därefter till engelska termer. Till begreppen opioidmissbruk och erfarenheter användes passande indexord, som kompletterades med relevanta fritextord. Till termerna sjuksköterska och smärta användes enbart fritextord. För översikt av använda sökord, se Bilaga 3. Kristensson (2014) beskriver att vid framtagning av artiklar med relevans för syftet används indexord och fritextsökningar med kombinationer av booleska sökoperatorer. I samtliga sökningar användes booleska operatorn AND för att kombinera sökord och OR för att söka på synonyma begrepp. Begränsningar som tillämpades i CINAHL och Psycinfo var publiceringsår mellan 2005–2020, engelskt språk samt peer reviewed-granskade. I Pubmed var begränsningarna som tillämpades artiklar publicerade mellan 2005–2020 och engelskt språk.
De engelska sökorden som användes i Psycinfo var: ‘Substance Use Disorder’ OR ‘Substance Dependence’ OR ‘Dependence’ OR ‘Addiction’ OR ‘Opioid Related Disorder’ OR
‘Substance Abuse’ AND ‘Perception’ OR ‘Experienc*’ AND ‘Pain’ OR ‘Pain Relief’ OR ‘Acute Pain’ AND ‘Nurs*. I CINAHL och PubMed användes liknande sökord (Bilaga 3). I CINAHL blev det 126 träffar, PubMed fick 215 träffar och sökningen på Psycinfo resulterade i 101 träffar.
Manuella sökningar
Enligt Kristensson (2014) kan en manuell sökning komplettera systematiska databassökningar som innebär granskning av referenslistor hos vetenskapliga artiklar, vilket genererar i fler relevanta artiklar. Metoden kallas för ‘snowballing’. Genomgång av referenslistor från vetenskapliga artiklar ur databassökningar resulterade i tre artiklar. Totalt antal artiklar blev tolv från aktuella databaser inklusive manuella sökningar.
4.2 Urval
I sökandet efter vetenskapliga artiklar tillämpades både inklusions- och exklusionskriterier. För att bli inkluderade i studien skulle artiklarna inneha fokus på smärtlindring av patienter med opioidmissbruk samt beskriva sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring.
Exklusionskriterier var studier skrivna enbart ur ett patient- eller läkarperspektiv. Artiklar som endast involverade specialistutbildade sjuksköterskor, översiktsartiklar samt artiklar som huvudsakligen innefattade alkohol eller tobaksmissbruk exkluderades.
Enligt Bilaga 1 började urvalet i CINAHL med genomläsning av 126 titlar, därmed resulterade det första urvalet i 40 abstrakts. Efter andra urvalet bedöms tio artiklar kunna besvara syftet och lästes enskilt i fulltext. Efter tredje urvalet, läsning i fulltext bedömdes tre artiklar vara relevanta för studien. Urvalet i Psycinfo började med granskning av 101 titlar. Första urvalet resulterade i 27 abstrakts. Efter andra urvalet bedömdes åtta artiklar kunna besvara syftet och lästes i fulltext. Efter det tredje urvalet bedöms en artikel vara relevant för studien. Första urvalet vilket innefattade genomläsning av 215 titlar på PubMed mynnade ut i 32 abstrakts. Andra urvalet resulterade i 16 artiklar som ansågs kunna besvara syftet och lästes i fulltext. Efter analysering av fulltext bedömdes fem artiklar vara relevanta för studien, som därmed utgjorde det tredje urvalet. Från de manuella sökningarna lästes tre titlar och abstrakt igenom med relevans mot syftet som utgångspunkt. Därefter lästes de tre artiklarna i fulltext och inkluderades i studien.
4.3 Kvalitetsgranskning
Tolv vetenskapliga artiklar svarade på studiens syfte och kvalitetsgranskades. De
vetenskapliga artiklarna lästes igenom individuellt för att sedan granskas enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa metoder eller SBU:s granskningsmall (2020) för kvalitativa metoder. SBU:s (2020) mall innefattade sju kategorier och Carlsson och Eimans mall (2003) innefattade fem kategorier. Den vetenskapliga kvaliteten enligt Carlsson och Eimans (2003) värderas i grad I, grad II eller grad III där den första graden innebär högst vetenskaplig kvalitet. Enligt SBU:s granskningsmall värderas metodologiska brister i
obetydliga, måttliga eller stora brister. För att bli inkluderad i studien krävdes grad I eller grad II enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall eller obetydliga brister alternativt måttliga brister enligt SBU:s granskningsmall (2020). Kvalitetsgranskningen resulterade i nio vetenskapliga artiklar, som svarade på studiens syfte. Under kvalitetsgranskningen valdes tre artiklar bort som inte hade den efterfrågade vetenskaplig kvaliteten. Sju av de framtagna artiklarna var skrivna med kvalitativ ansats, och två var skrivna med kvantitativ ansats, båda ansatserna ansågs vara relevanta för studien. Av det sammanlagda antalet artiklar var tre från CINAHL, två från PubMed, en från Psycinfo och tre från manuella sökningar. Granskningen genomfördes tillsammans där artiklarnas innehåll och vetenskapliga kvalitet diskuterades. Styrkor och svagheter hos respektive studie finns presenterade i artikelmatris, se Bilaga 2.
4.4 Dataanalys
Efter utförd kvalitetsgranskning analyserades innehållet från de valda artiklarna enligt en integrerad analys. Det är en vanligt förekommande metod som sker i tre steg för att analysera innehåll i litteraturstudier med syftet att presentera resultatet på ett överskådligt sätt
(Kristensson, 2014). Alla artiklar lästes separat, för att sedan diskuteras gemensamt vid skapandet av en översikt med likheter och skillnader. En gemensam diskussion av resultatet gjordes för analysering och bearbetning av material, vilket kallas för triangulering. Vid
diskussionen hade båda författarna skrivit varsin kortfattad sammanfattning som användes för analysering av övergripande områden. Utifrån framställda likheter genomfördes sedan en identifikation av fem övergripande kategorier. Till sist analyserades de valda artiklarnas innehåll för att appliceras under respektive kategori.
4.5 Forskningsetiska överväganden
Studier kan motiveras etiskt genom att den behandlar aspekter som innefattar god
vetenskaplig kvalitet samt att den behandlar väsentliga forskningsfrågor (Kjellström, 2017). För attforskning ska betraktas som etisk bör arbetet kännetecknas av ett etiskt
förhållningssätt, som utgörs av bland annat en etisk granskning och tillämpning av
konfidentialitet (Kristensson, 2014). Åtta av nio valda artiklar till studien var etiskt granskade av forskningsetiska kommittéer från tillhörande universitet. En artikel saknade redogörelse för etiska aspekter och tillstånd från en etisk kommitté. För att få sin artikel publicerad i den aktuella tidskriften krävdes ett etiskt godkännande, vilket författarna vägde in och motiverar därför till användning av artikeln. Eftersom denna studie är en litteraturstudie behövdes ingen etisk prövning med tanke på att det inte fanns tillgång till känsliga personuppgifter.
Forskningsetik präglas av hederlighet och ärlighet, om det inte efterföljs kan det betyda att vetenskapligt material manipuleras eller förvrängs. Ett ytterligare etiskt övervägande som bör uppmärksammas är begränsade kunskaper i engelska samt en risk för feltolkning av innehåll. (Henricson, 2017). Ett forskningsetiskt övervägande som författarna tagit i beaktande är att undvika oredlighet genom att inte medvetet ändra eller undanhålla material som framkommit under processen. Vidare har författarna öppet redovisat vilka källor som använts för att tydligt kunna härleda informationen i studien och haft en öppen presentation av innehållet.
Begränsade kunskaper inom metodologi och språköversättning har tagits i beaktande av författarna under dataanalys och bearbetning av material. Litteratur inom metodologi och synonymer har använts för att undvika feltolkningar. Författarna har valt studier som har tillämpat ett konfidentiellt förhållningssätt och haft riktlinjer för hantering av personuppgifter, vilket var nödvändigt för att bli inkluderade i studien.
5. Resultat
En sammanställning av resultatet gjordes enligt en integrerad analys, vilket innebar att innehåll delades in i kategorier för att tydliggöra likheter och skillnader bland studierna. Fem olika kategorier skapades ur den integrerade analysen som belyser: erfarenheter av inre stress, bristande kunskap och kompetens, samverkan med patienter som har ett missbruk, erfarenheter av smärtskattning samt smärtbehandling. I bilaga 2, återfinns de innehåll från artiklarna som sammanställts i resultatet.
Tabell 1. Resultatöversikt Dewar m.fl. (2009) X X X Horner m.fl. (2019) X X X X X Krokmyrdal m.fl. (2015) X X X X McCaffery m.fl. (2005) X X McCreaddie m.fl. (2010) X X Morgan (2014) X X X X X Morley m.fl. (2015) X X X X Neville m.fl. (2014) X X X X Pauly m.fl. (2015) X
5.1 Erfarenheter av inre stress
Det framkom att sjuksköterskor erfor interna konflikter kring medicinering av smärta och tydliggjorde en ängslan för att smärtmedicinering skulle vara en bidragande orsak till fortsatt eller förvärrat missbruk. Att genomföra läkemedelsadministrering beskrevs vara särskilt svårt när patienten inte hade ett pågående missbruk, eftersom sjuksköterskorna var rädda att
smärtmedicinering skulle vara en utlösande faktor för ett återfall. Den nämnda oron om behandling av smärta i samband med ett missbruk komplicerades av yrkesetiska aspekter som innefattade att lindra lidande (Dewar, Osborne, Mulett, Langdeau, & Plummer, 2009; Horner et al., 2019; Morgan, 2014). Nämnda erfarenheter visade på en farhåga att vara en bidragande orsak till ett fortsatt missbruk och därtill valde en del sjuksköterskor att inte administrera något smärtstillande läkemedel till patienterna (Morgan, 2014). Sjuksköterskorna uttryckte en inre stress gällande frågeställningen om de hade administrerat smärtlindring för att patienterna varit missbrukare eller för att de hade ont (Horner et al., 2019). Erfarenheter från
sjuksköterskor skildrade en uppfattning om att ett opioidmissbruk kunde bidra till en ökad smärtkänslighet och att administrering av opioider då kunde förvärra det befintliga missbruket (Krokmyrdal & Andenæs, 2015).
Det fanns en önskan om att vilja tro på patienternas redogörelser om smärta, men flera gånger ledde det till en besvikelse eftersom patienterna inte talade sanning. Att utföra smärtlindring
Er far en h ete r av in re s tr es s Bri sta n d e k om p eten s oc h k u n sk ap S am ver k an m ed p at ie n ter s om h ar ett m is sb ru k Erfare n h eter a v smä rts k at tn in g och id en tifi er in g S mä rtb eh an d li n g
till patienter flera gånger utan vidare framgång upplevdes som utmanade. Sjuksköterskor upplevde inte uppskattning från patienterna, de hade känt en hopplöshet och sänkta
förväntningar kring patienternas samarbetsvillighet om att ta emot smärtlindring (Horner et al., 2019; Dewar et al., 2019). Sjuksköterskorna beskrev att det funnits tillfällen som de blivit tvungna att agera patientens advokat vid samverkan med andra professioner, för att kunna erbjuda en lämplig smärtbehandling. Åtagandet av rollen som patientens advokat gjordes av sjuksköterskorna, trots att det fanns ett allvarligt bekymmer med att en för stor mängd smärtläkemedel kunde bli tillräckligt hög och då bidra till att patienten skulle kunna avlida (Morgan, 2014). Dåliga förutsättningar som låg bemanning eller svårigheter med att kontakta läkare orsakade frustration och utmattning hos sjuksköterskorna, vilket försvårade viljan och möjligheten att utföra smärtlindring till patienter (Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Morley, Briggs & Chumbley, 2015). Sjuksköterskorna problematiserade situationen med att vårda många patienter som hade ett stort vårdbehov såväl som det var mycket dokumentation, vilket resulterade i att det fanns begränsat med tid för att samtala med patienten om den upplevda smärtan (Morgan, 2014). Sjuksköterskor beskrev upplevelser av frustration och utmattning till följd av dåliga förutsättningar att utföra adekvat smärtlindring till patienterna (Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Morley et al., 2015).
5.2 Bristande kunskap och kompetens
Sjuksköterskor beskrev att befintlig utbildning och kunskap som funnits i omvårdnad inte varit tillräcklig för att kunna erbjuda en god smärtlindring. Det skildrades en känsla av att inte vara förberedd på hur smärtlindringen borde varit utformad. Sjuksköterskorna förklarade att de upplevt att en god kompetens inom området var relaterat till antal år som legitimerad sjuksköterska samt tidigare erfarenheter av smärtlindring till patienter med ett opioidmissbruk (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014). Eftersom erfarenhet ansågs vara värdefullt vid smärtlindring, beskrevs administrering av höga doser opioider som skrämmande hos sjuksköterskor med liten erfarenhet (Morgan, 2014; Morley et al., 2015). Sjuksköterskor uttryckte tvivel om huruvida professionens kunskaper om smärtlindring vid opioidanvändning varit tillräckliga (Horner et al., 2019). Sjuksköterskors erfarenheter visade på att förekomst av en hög toleransnivå eller hyperalgesi kunde medföra kliniska utmaningar för smärtbehandling som de ej hade tillräcklig kunskap om (Morley et al., 2015).
5.3 Samverkan med patienter som har ett missbruk
Sjuksköterskor beskrev erfarenheter av patienter som sökt vård och efterfrågat specifika läkemedel ur ett drogsökande syfte. Om patienterna inte uppvisade tydliga smärtbeteenden så beskrev sjuksköterskorna att trovärdigheten av smärtan var låg, och därmed ansågs
patienterna vara 'drogsökande’ snarare än i behov av smärtlindring (McCaffery, Grimm, Pasero, Ferrell & Uman, 2005; Morley et al., 2015; Morgan, 2014; Pauly, McCall, Browne, Parker & Mollison, 2015). Erfarenheter framställde att drogsökande patienter upplevdes som besvärliga eftersom den ständiga efterfrågan av smärtlindring ansågs bero på ett behov av att behandla abstinenssymtom snarare än förekomst av smärta. Sjuksköterskor framställde en uppfattning om att patienter sannolikt hade känt sig dömda och en rådande uppfattning var att fördomar hos sjuksköterskor varit orsakat av kunskapsbrist (Horner et al., 2019).
Sjuksköterskornas erfarenheter hade påverkat synen på vilka patienter som faktiskt hade smärta och vilka patienter som var ute efter droger, det ledde till ett ifrågasättande om behovet av smärtläkemedel hos alla patientgrupper (Neville & Roan, 2014).
Sjuksköterskor beskrev patienterna som ”svåra” baserat på att patienterna haft en hög opioid-tolerans. Opioid-toleransen krävde höga doser av medicin samtidigt som patienterna inte var följsamma eller villiga att delta i sin vård (Horner et al., 2019; Neville & Roan, 2014; Pauly et al., 2015). Erfarenheter från sjuksköterskor betonade att det inte fanns problem med att vårda patienterna så länge den generella arbetsbördan inte var för tung, eftersom patienterna kunde vara tidskrävande (Neville & Roan, 2014). Erfarenheter lyfte att patienterna vinklade ord för att vända sjuksköterskorna mot varandra med syftet att framskaffa smärtläkemedel (Horner et al., 2019).
5.4 Erfarenheter av smärtskattning
Utifrån sjuksköterskors erfarenheter beskrevs en osäkerhet kring användning av smärtskattningar och om det fanns ett behov av analgetika (Neville & Roan, 2014).
Erfarenheter visade också på svårigheter med att utföra identifiering av smärta (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Neville & Roan, 2014).Det förekom dock meningsskiljaktigheter mellan sjuksköterskors upplevda förmåga att identifiera smärta, där vissa sjuksköterskor upplevde en god förmåga att identifiera smärta och en relativt god kompetens att lokalisera smärtans ursprung (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Neville & Roan, 2014).Smärtans härkomst påverkade sjuksköterskornas syn på hur trovärdig smärtan uppfattades vara, likväl kunde förekomst av somatiska sjukdomar påverka trovärdigheten (Dewar et al., 2009; Horner et al., 2019; Morgan, 2014). Om smärtan härstammade från en pålitlig källa, som en olycka eller ett sjukdomsförlopp, beskrevs smärtan som berättigad och vanligen fanns inga funderingar kring val av administrering (Dewar et al., 2009; Morgan, 2014; Neville & Roan, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde en ambivalens om att våga tro på patientens smärta (Horner et al., 2019). Sjuksköterskor hade upplevt svårigheter med att bedöma huruvida patienten upplevde abstinens eller om det var symtom på smärta(Horner et al., 2019; McCreaddie et al., 2010). Sjuksköterskor beskrev att patienter vid tillfällen kunde överdriva sin smärta med syftet att erhålla opioider och vidare beskrevs en uppfattning om att patienternas opioidanvändning hade utvecklat en tolerans mot smärtbehandling (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; McCaffery et al., 2005).
5.5 Smärtbehandling
Sjuksköterskor beskrev att de erbjöd smärtlindring till patienter som hade värderat högt på smärtskattning, oberoende om de inte höll med eller ej. Det medförde en känsla hos sjuksköterskorna av fundersamhet och smärtlindringen utfördes även om de ifrågasatte patientens smärta. Att ha rätt till smärtlindring ansågs vara en rättighet som inte ska fråntas en
patient, även om det fanns ett aktivt missbruk (Dewar et al., 2009; Horner, 2019; Neville & Roan, 2014). Sjuksköterskor kunde ibland undvika att administrera opioider till patienterna, vilket hade en negativ inverkan på vården. Effekten av medicinen kunde också påverkas om den skedde utanför patientens normala rutiner (McCreaddie et al., 2010). En vårdsituation synliggjordes med en patient som tidigare hade haft ett opioidmissbruk och som upplevde mycket smärta. Utförda röntgenundersökningar visade på metastaser överallt och patienten hade enbart blivit behandlad med låga doser av Paracetamol. Händelsen ledde till att ansvarig sjuksköterska reflekterade över hur patienter med ett missbruk i behov av smärtlindring behandlas. Den aktuella patienten hade varit drogfri en lång period, men till följd av sitt tidigare missbruk erhöll hen inte tillräcklig smärtbehandling (Horner et al., 2019).
Uppfattningar hos sjuksköterskorna visade på att smärta hos patienterna inte fick tillräckligt med uppmärksamhet och därmed att inte var adekvat behandlad (Horner et al., 2019;
Krokmyrdal & Andenæs, 2015). Sjuksköterskor beskrev erfarenheter av att utförd
smärtlindring till patienter med ett opioidmissbruk hade genomförts på samma sätt som till patienter utan ett missbruk. Baserat på erfarenheterna uttrycktes det att vården borde ske på
lika villkor, där en skada borde behandlas likvärdigt oavsett om ett opioidmissbruk föreligger eller inte (Neville & Roan, 2014). Sjuksköterskor beskrev erfarenheter av att försöka lindra patienters smärta med andra metoder än analgetika, vilka kunde vara lägesändringar eller extra kuddar. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna snabbt avfärdade förslagen i hopp om att erhålla injektioner eller tabletter som smärtlindring (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; McCreaddie et al., 2010; Morgan, 2014; Morley et al., 2015).
5.6 Resultatsammanfattning
Sjuksköterskorna erfor en ängslan för att smärtmedicinering skulle vara en bidragande orsak till patientens missbruk. Beskrivna erfarenheter gav uttryck för att befintlig utbildning och kunskap inte varit tillräcklig för att kunna erbjuda en adekvat smärtlindring till patienter med opioidmissbruk. Även en känsla av att inte vara förberedd på hur patienterna borde
smärtlindras skildrades. Patienter kunde kallas för drogsökande av sjuksköterskor för att de sökt vård i syfte att erhålla opioider på grund av abstinensbesvär. Sjuksköterskor beskrev att de erbjöd smärtlindring till patienter som hade graderat sin smärta som hög vid
smärtskattning, oberoende om sjuksköterskorna höll med eller ej. Att ha rätt till smärtlindring ansågs vara en rättighet som inte ska fråntas en patient, även om det fanns ett aktivt missbruk.
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Design
Studiens design var en deskriptiv litteraturstudie, vilket valdes i enlighet med Kristensson (2014) och en studie av Snyder (2019). Det beskrevs i studien av Snyder (2019) att en systematisk design har till syfte att identifiera fakta. För att besvara en specifik
forskningsfråga eller hypotes ska det finnas specificerade inklusionskriterier vilket gör att fakta kan identifieras. Syftet med arbetet överensstämde med hur en systematisk studie bör vara utformad enligt Snyder (2019) och grundade stöd i valet av forskningsdesign.
Databaser
Vetenskapliga artiklarna söktes fram i databaserna CINAHL, Psycinfo och PubMed, vilka valdes ut med syftet som utgångspunkt (Kristensson, 2014). Databaserna ansågs vara relevanta för studien eftersom forskning inom området omvårdnad var central. Databasen Psycinfo inkluderades för att den innehöll psykologi samt beteendevetenskap, vilket ansågs överensstämma med syftet som innefattade opioidmissbruk. Att använda fler databaser som anses vara lämpliga för det aktuella forskningsområdet kan stärka studiens trovärdighet och överförbarhet och ses därför som en styrka (Henricson, 2017). Databaser som används i en studie bör väljas med syftet och valt forskningsområde som utgångspunkt (Kristensson, 2014). Att författarna använt tre databaser kan sålunda utgöra en styrka för studien. Sökord och sökstrategi
För att sökningarna skulle bli specifika användes indexord. Sökningarna med indexord kombinerades med fritextord och kan användas för att generera fler artiklar till en sökning (Kristensson, 2014). Indexorden kombinerades med booleska sökoperatorerna OR och AND. Sökordet acute pain användes som synonym till pain där författarna motiverar användningen av ordet mer att det innefattar behandling av akuta smärtor hos patienter som kunde bruka
illegala opioider. Med det resonemanget i åtanke tog författarna ett beslut att inte inkludera sökordet långvarig smärta då det var ett begrepp som kunde innefatta patienter som brukade legala opioider från vården, vilket inte ansågs vara relevant för studien (Bilaga 3). Eftersom studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter inkluderades ordet sjuksköterska i sökningen. En svaghet kan vara att artiklar som hade relevans för syftet riskerade att inte framkomma i sökningarna på grund av att de inte inkluderade ordet sjuksköterska i sin titel. En liknande svaghet förekommer med att inte inkludera ordet långvarig smärta, vilket innebär att artiklar som innehåller långvarig smärta i titeln och sedan beskriver akut smärta i texten kunde missas. Således kunde relevant kunskap och information i valt ämne fallit bort. En styrka till studien kan vara användandet av indexord för att specificera sökningen. Trunkering (*) användes på orden nurs* och experienc* med syftet att utöka sökningarna genom att inkludera fler böjningar av ett ord. Trunkering (*) användes vilket kan vara en styrka då det breddade sökningen och får med alla potentiella ändelser av ett sökord, vilket minimerade risken att förlora väsentliga artiklar. I alla databaser återfanns minst en dubblett från de valda artiklarna, vilket anses kunna öka studiens trovärdighet och betraktas som en styrka
(Henricson, 2017).
Sökbegränsningar som tillämpades i CINAHL och Psycinfo var peer review,
årtalsbegränsning samt engelskt språk och i Pubmed tillämpades enbart årtalsbegränsning. Författarnas motivering till användning av ‘peer review’ var att artiklarna skulle vara granskade och hålla en hög vetenskaplig kvalitet, vilket stärker trovärdigheten på studien (Henricson, 2017). Engelskt språk var en annan begränsning som användes, vilket gjordes för att andra språk inte bemästras av författarna och därmed kunde artiklar skrivna på andra språk inte läsas. Alla artiklar var skrivna på engelska och översattes till svenska, vilket kan påvisa en svaghet då det föreligger risk för feltolkningar och missuppfattningar. Översättning och analysering av studierna gjordes gemensamt för att minimera risker för sådana feltolkningar. Begränsningar inom årtal var från början ett tidsspann på 10 år, från 2010–2020. Tidsspannet genererade inte tillräckligt med relevanta artiklar inom ämnet, vilket resulterade i en utökning till 15 år och begränsningen blev mellan åren 2005–2020. Det kan ses som en svaghet för studien att inkludera studier som var upp till 15 år gamla, då innehållet nödvändigtvis inte speglar dagens kunskapsläge och resultatet som litteraturstudien får inte blir aktuellt. Att applicera ‘peer review’ anses vara en styrka med tanke på den höga vetenskapliga kvaliteten som efterfrågas. En av artiklarna var skriven ur både ett sjuksköterskeperspektiv och
patientperspektiv. Artikeln inkluderades ändå i studien då den hade ett tydligt beskrivet resultat, där resultatet tydligt separerade på uttalanden från respektive sjuksköterska eller patient (se Bilaga 1, Artikelmatris). Det kan vara en svaghet för studien då artiklarna skulle belysa sjuksköterskors erfarenheter.
Enligt Kristensson (2014) kan en manuell sökning komplettera systematiska
databassökningar, sökningarna innebär granskning av referenslistor hos vetenskapliga artiklar, vilket genererar i relevanta artiklar. En tredjedel av artiklarna till studien var från manuella sökningar, vilket kan anses vara en svaghet. De tre artiklarna som inkluderades i studien besvarade studiens syfte och ansågs därmed vara relevanta. Artiklarna som insamlades genom manuellt urval återfanns på databaserna, men innehöll meningsbärande ord i titlarna som skiljde sig från valda sökord. Sannolikt var det därför artiklarna inte återfanns i de systematiska sökningarna.
Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades i studien. Kvalitativ metod är användbart för att beskriva människors upplevelser, tankar och erfarenheter och kvantitativ forskning innebär ofta stora urval, standardiserade mätmetoder och statistik (Kristensson, 2014). Det kan anses som en svaghet att studien blandar ansatser och med tanke på syftet hade det varit önskvärt om studien hade genomförts baserat på fler kvalitativa artiklar för att få mer utförliga beskrivningar som baserades på upplevelser eller erfarenheter. De
vetenskapliga artiklarna kvalitetsgranskas med Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall för kvantitativa studier samt SBU:s granskningsmall för kvalitativ ansats. Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall inkluderade inte en experimentell faktor och därmed bedömdes granskningsmallen vara väsentlig för de valda artiklarna. Samtliga nio artiklar ansågs uppfylla respektive kriterium för att bli inkluderade i studien. En svaghet med granskningen kan vara författarnas val att använda två granskningsmallar från olika källor. Eftersom granskningsmallarnas uppbyggnad var olika samt att kraven inte var samma kan det medföra att granskningens resultat inte varit överförbara med varandra, vilket kan leda till att artiklarna inte håller samma kvalitet. En styrka med valet att använda olika granskningsmallar är att mallarna var bättre anpassade för respektive ansats, vilket ger ett säkrare resultat av granskningen
Dataanalys
Analysen av artiklarna genomfördes gemensamt för att minimera risken för missförstånd och feltolkningar, vilket kan ses som en styrka. Det innebär att identifiering av övergripande teman och likaså kategorisering också skedde gemensamt för att säkerställa att det fanns konsensus gällande valda teman och kategorier. Ett gemensamt förfarande ansågs reducera risken att förbise väsentliga fakta från artiklarnas resultat. Två studier var från Kanada, fyra från USA, en från Storbritannien, en från Irland och en från Norge inkluderades i studien. Att studierna har geografisk spridning kan ses som en styrka då resultatet kan ha relevans för andra länder i världen och visar på att det är ett globalt problem. Det kan ses som en svaghet att ingen studie var från Sverige, vilket gör att överförbarheten från resultatet minskar. Avsaknaden av träffar på relevanta artiklar genomförda i Sverige skulle kunna tyda på en kunskapslucka ur ett svenskt perspektiv.
Förförståelse fanns hos författarna, men kunskapen om det valda ämnet var inte tillräcklig för att kartlägga hela området. Att reflektera över sin kunskap, yrkeserfarenhet samt
livserfarenhet inom det valda området är relevant att göra inför genomförande av en studie. Att diskutera om sin förförståelse för en ökad medvetenhet anses också vara väsentligt (Henricson, 2017). Förförståelsen kan ha påverkat resultatet genom att författarna omedvetet inkluderat artiklar till studien baserat på antaganden från tidigare erfarenheter och kunskap. Detta har tagits i beaktande vid val av studier men anses av författarna vara en aspekt som inte varken går eller bör förbises.
6.2 Resultatdiskussion
Som resultatet påvisade beskrevs en känsla hos sjuksköterskorna av att inte vara förberedd inför smärtlindring. En litteraturöversikt av Paschkis och Potter (2015) visade på att studier hade funnit ett samband mellan yrkeserfarenhet och uppfattning mot patienter med ett missbruk. Monks, Topping och Newell (2013) menade att sjuksköterskorna inte fått specifik utbildning för att kunna utföra en god vård till inlagda patienter. De upplevde en osäkerhet vid behandling av smärta eftersom patienterna ofta hade specifika behov. Ett antagande kan göras att bristande kompetens hos sjuksköterskor kan medföra att patienterna inte får adekvat smärtlindring. Eftersom sjuksköterskorna inte erhållit specifik utbildning eller uppfyllt relevant kunskapsnivå tyder det på en kunskapslucka och sannolikt behövs ytterligare
utbildning inom området för att säkerställa en god vård för alla patienter. Broglio och Matzo (2018) beskrev att sjuksköterskor på olika avdelningar kunde dela med sig av erfarenheter för att utbilda varandra. Genom att lära sig om sjukdomen och behandlingen kan vården till patienter med opioidmissbruk göras så bra som möjligt. Dunn och Neuman (2012) belyste att sjuksköterskor har en skyldighet att uppdatera sin kunskap och kompetens om
smärtbedömning och smärtbehandling.
Från resultatet hittades fynd som påvisade att sjuksköterskor kunde benämna patienterna som drogsökande och “svåra” relaterat till en hög opioidtolerans. Benämningen drogsökande kunde användas av sjuksköterskor då patienten sökt vård flertalet gånger med intentionen att erhålla opioider, vilket inte var med syftet att lindra smärta (Morgan & White, 2009). En studie av Bartlett, Brown, Shattell, Wright och Lewallen (2013) visade på att sjuksköterskor uppvisade negativa åsikter gentemot patienters beteenden, vilket förknippades med det drogsökande beteendet om att skaffa läkemedel. Attityderna kunde påverka viljan hos sjuksköterskor att bedöma och behandla patienter för aktuell smärta och generellt hade negativa attityder en inverkan på vården som patienterna fick. Patienter ombads att
återkomma för vård när de är mer motiverade, vilket inte ansågs vara ett sätt som uppmuntrar patienten. Ward et al. (2019) och Action on Addiction (2013) förtydligar att underbehandlad smärta hos patienter med ett opioidmissbruk kan leda till utskrivningar mot medicinsk inrådan.
Det fanns en uppfattning om att patienter kunde överdriva sin smärta med syftet att erhålla opioider. En studie beskrev att sjuksköterskor hade en oro för att patienter beskriver och överdriver sin smärta i syftet att erhålla läkemedel. Sjuksköterskorna var också medvetna om och oroade sig över att opioidbehandling inte är lika effektiv hos droganvändare som patienter utan missbruk (Raub & Vettese, 2017). Att våga tro på patientens skattade smärta och
acceptans var grundläggande för en framgångsrik smärtlindring. Det var många sjuksköterskor som inte var bekväma med att tro på patientens skattade smärta och
efterfrågade ett sätt att säkerställa sanningshalten i det patienten uttryckte. Sjuksköterskor bör undvika att låt fördomar influera vården eftersom fördomar kan bidra till att patienterna betraktas som mindre värda (Dunn & Neuman, 2012). En viss nivå av smärtintensitet bör inte nödvändigtvis resultera i administrering av läkemedel, vilket synliggör sjuksköterskors komplexa arbetsuppgifter (Werner, 2010).
Det beskrevs i resultatet att smärta hos patienter med ett opioidmissbruk inte fick tillräckligt med uppmärksamhet från sjuksköterskor. Att erhålla smärtlindring ansågs vara en rättighet som inte ska fråntas patienten, oavsett om det fanns ett aktivt missbruk eller ej. Paschkis och Potter (2015) menade att akut smärta hos alla patienter vanligen är underbehandlad, där studier har visat att 60% av inlagda patienter upplevde en ofullständig eller otillräcklig smärtlindring. Föreslagna orsaker till den otillräckliga smärtlindringen ansågs vara bristfällig smärtbedömning eller utbildning. Det ansågs vara viktigt att validera och bekräfta patientens smärta för att försäkra dem om att de skulle erbjudas en lämplig smärtlindring (Pashkis & Potter, 2015). Det kunde vara väsentligt att veta vilken typ av opioid och vilken dosering patienter tagit innan sjukhusinläggning, för att kunna erbjuda lämplig smärtlindring som motsvarar den tidigare tagna mängden (Paschkis & Potter 2015).
Sjuksköterskor beskrev erfarenheter av utförd smärtlindring till patienter med ett
opioidmissbruk vilket hade genomförts på samma sätt som till patienter utan ett missbruk.
Behandling av akut smärta vid ett samtidigt opioidmissbruk utgjordes av flera olika behandlingsalternativ, som tycks variera mellan olika vårdgivare. Således fanns det ingen
vedertagen rutin för hur utformningen av smärtlindringen bör se ut (St Marie och Broglio, 2020; Paschkis & Potter, 2015). Det kan göras ett antagande att behandling av patienterna skett på samma sätt som till patienter utan missbruk vilket medfört konsekvenser i form av lidande eftersom patienter med ett opioidmissbruk har andra förutsättningar som behöver tas i beaktande. Av den anledningen är det inte möjligt att utföra likadan smärtbehandling till alla patienter. Raub och Vettese (2017) samt Paschkis och Potter (2015) beskrev att akut smärta ofta varit underbehandlad hos patienter med en historia av opioidmissbruk och förklarade att behandlingen av akut smärta till patienter med opioidmissbruk borde individualiserats. En studie av Dunn och Neuman (2012) beskrev att smärta är subjektivt och att det som personen uttryckt är deras sanning, vilket innebär att smärtan förekom när patienten har sagt det och det bör tillämpas även hos patienter med en historia av opioidmissbruk. Relaterat till droganvändningen är patienterna i större behov av mer medicinering än andra patienter och likt andra patienter förtjänar de att få sin smärta bedömd på ett rättvist sätt. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskrivs det att sjuksköterskor rimligen torde tillämpa
personcentrerad vård vilket innebär att personen ses istället för aktuell sjukdom. Det krävs att sjuksköterskor har god kunskap om personens värderingar, synsätt, vanor, behov och
prioriteringar för att den personcentrerade vården ska kunna genomföras. För att
sjuksköterskorna ska kunna utföra adekvat smärtlindring kan det antas att personcentrerad vård kan vara av betydelse att tillämpa. Patienter som befinner sig på sjukhus utan
medicinering för sitt missbruk borde få en individanpassad vård för att minimera riskerna för återfall och inadekvat smärtlindring. Ward, Quaye och Wilens (2018) belyste att
personcentrerad vård som innefattar planering och interprofessionella samarbeten är grundläggande för att tillhandahålla en säker, omsorgsfull och fördomsfri vård.
Sjuksköterskeyrket präglas av etiska överväganden där de yrkesetiska aspekterna bland annat innebär att kunna identifiera sina egna värderingar och tankar om patienter. För att vården ska bli så god som möjligt och inte influeras av personliga åsikter och tankar, krävs det att
sjuksköterskor kan lägga personliga åsikter åt sidan för att utföra ett professionellt jobb. Utifrån ett etiskt perspektiv kan det göras ett konstaterande att den etiska plikten att vårda bör prioriteras, även om patienterna ibland kan upplevas som oföljsamma och inte mottagliga för hjälp. Sjuksköterskors personliga åsikter och värderingar kunde påverka synen på patienterna vilket kunde frambringa ett etiskt problem huruvida vården till patienterna skulle prioriteras. Den statliga utredningen visade på att kompetensen inom aktuellt forskningsområde betraktas fortfarande som ojämn inom sjukvården och belyser att området är underbeforskat (SOU, 2011:6).
Det går att finna stigmatiserande och nedvärderande attityder gentemot personer med ett opioidmissbruk i samhället. Utifrån ett samhällsperspektiv blir denna studie relevant eftersom sjuksköterskors erfarenheter lyfte att fördomar betraktades vara en spegling av samhällets värderingar och åsikter. Ett antagande kan göras att det är på grund av att sjuksköterskor utgör en del av samhällets medborgare och likt andra människor blir de influerade av rådande åsikter och värderingar i samhället. Nedvärderande attityder förekommer inte endast i vissa sammanhang utan kan ses i många sociala interaktioner. Enligt SOU (2011:6) har
offentlighetens syn på personer med missbruk genom olika tidsperioder influerats av olika socioekonomiska, politiska och ideologiska strukturer som har verkat i samhället. För att få en förändring gällande sjuksköterskors värderingar kan samhällets syn på missbruk behöva förändras. Enligt Ternestedt & Norberg (2014) styr politiken över bland annat
resursfördelning genom att tillhandahålla ekonomiska förutsättningar, vilket medför att politiken har direkt inflytande över vården. Politiken är en viktig samhällsfunktion och
påverkar de flesta delar och samhället vilket medför att det är relevant ur ett samhällsperspektiv.
Utifrån ett genusperspektiv går det att diskutera att majoriteten av deltagarna i samtliga studier utgjordes av kvinnor och således bör det tas i övervägande vid diskussion angående fördelning av deltagare. Under 2018 utgjorde kvinnor 90% av legitimerade sjuksköterskor i Sverige (Socialstyrelsen, 2019b). Eftersom kvinnor utgjorde en majoritet av deltagarna i studierna kan det göras ett antagande att fördelningen av deltagarna var generaliserbar. Om studierna istället hade varit fördelade med hälften kvinnor och hälften män hade det sannolikt inte varit generaliserbart. I och med den kvinnliga majoriteten riskerar manliga erfarenheter att bli förbisedda, vilket kan vara problematiskt utifrån ett genusperspektiv. För kommande litteraturstudier inom samma ämne kan det finnas relevans att inkludera fler män i studier, för att säkerställa att både kvinnliga och manliga sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring till patienter med opioidmissbruk uppmärksammas. En förutsättning för vidare kunskap är att området fortsätter att beforskas samt att män fortsatt utgör en del av sjuksköterskeyrket.
7. Slutsats
Erfarenheter från att vårda patienter med opioidmissbruk lyfte en komplex vårdsituation. Sjuksköterskor hade en oro för att smärtlindring kunde leda till återfall, med tanke på
irreversibla förändringar som är orsakat av tidigare missbruk. Sjuksköterskornas erfarenheter redogjorde för svårigheter med att kunna erbjuda adekvat dosering av opioider till patienter med ett opioidmissbruk, för att det krävdes mer smärtlindring än till andra patienter på grund av en opioid-tolerans. Erfarenheter från vård av patienter med opioidmissbruk hade orsakat att flera sjuksköterskor ifrågasatte alla patienter som efterfrågade smärtlindring. Studien
presenterar resultat som visar på att det finns bristande kunskap hos sjuksköterskor om behandling av smärta vid ett tidigare eller befintligt opioidmissbruk och vidareutbildning och mer kunskap önskades.
8. Kliniska implikationer
Den kliniska nyttan med studien kan vara att skapa förutsättningar för sjuksköterskor att bli medvetna om komplexiteten som smärtlindring till patienter med ett missbruk kan innebära. Studien kan anses användbar för sjuksköterskor inom alla specialiteter, eftersom
smärtlindring ingår i sjuksköterskors ansvarsområde oberoende av arbetsplats. Studiens resultat kan vara relevant för sjuksköterskor vid bemötande av patienter och anhöriga samt vid samtal med kollegor, vilket visar på ett brett användningsområde då det är vanliga inslag i sjuksköterskors arbetsdag. Synliggörandet av en kunskapsbrist hos sjuksköterskor beträffande smärtskattning och smärtbehandling kan användas för att skapa en dialog mellan kollegor för att gemensamt skapa rutiner på arbetsplatsen. Ett införande av nationella riktlinjer som är specifikt inriktat på smärtlindring och komorbiditet i form av missbruk skulle kunna bidra med stöd och trygghet för sjuksköterskor, vilket skulle kunna förbättra förutsättningarna för en jämlik vård. Sjuksköterskors medvetenhet kring komplexiteten av smärtlindring och opioidmissbruk bör uppmärksammas för att patienterna ska erbjudas en personcentrerad vård som ser till varje patients unika behov. Studien är relevant ur ett omvårdnadsperspektiv eftersom smärtlindring utgör en central del i omvårdnaden och som ingår i sjuksköterskors ansvarsområde. En god smärtlindring kan möjliggöra och förbättra andra grundläggande omvårdnadsaspekter inom det vardagliga livet. Förändring av sjuksköterskors kunskap, kompetens och synsätt möjliggör att patienter med ett missbruk kan uppleva en fördomsfri
vård som fokuserar på trygghet och tillit. Tryggheten kan bidra till att patienter vågar söka vård för att erhålla en adekvat smärtbehandling.
9. Förslag till fortsatt forskning
Inom många specialiteter inom hälso- och sjukvård kan det finnas patienter med ett
opioidmissbruk som är i behov av smärtlindring, av den anledningen kan sjuksköterskor möta patienter med opioidmissbruk oavsett arbetsplats. För att kunna utföra en god vård och lämplig smärtlindring är det en förutsättning att sjuksköterskor innehar kunskap och att det finns rutiner och riktlinjer på arbetsplatsen. Det kan därför vara väsentligt att inkludera komplexa smärtsituationer i sjuksköterskeutbildningen för att göra sjuksköterskestudenter medvetna om potentiella problem, såväl som att erbjuda nödvändig kompetens. Under de strukturerade sökningarna framträdde det att mängden av vetenskapliga artiklar inom området var minimal. Eftersom forskningsläget inte är tillräckligt finns det en möjlighet att det finns en kunskapslucka bland kompetensen hos sjuksköterskorna. Den forskning som fanns innefattar till största del kronisk smärta och därmed en legal användning av opioider. Inom området är det knapphändigt med artiklar skrivna utifrån sjuksköterskeperspektiv i den svenska sjukvården, vilket hade varit önskvärt för en förståelse ur svensk kontext. Patienter med ett olagligt opioidmissbruk kan ha livsomständigheter, karaktärsdrag eller en
toleransnivå som skiljer sig från patienter med en legal användning av opioider och behöver tas i övervägande. Eftersom antalet studier om användning av illegala opioider var begränsat, såväl som att många studier inte låg nära i tid belyser studien att vidare forskningpå
10. Litteraturförteckning
Action on Addiction. (2013). The Management of Pain in People with a Past or Current History of Addiction. Hämtad 9 juni, 2020, från
https://idhdp.com/mediaimport/38281/130607_pain_management_report__final_embargoed_ 13_june.pdf
Allgulander, C. (2015). Klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur.
American Psychiatric Association [APA]. (2013). Substance-Related and Addictive Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). doi: https://doi.org/10.1176/appi.books.9781585624836.jb16
American Psychiatric Association [APA]. (u.å.). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5). Hämtad 11 april, 2020, från American Psychiatric Association,
https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm
Bartlett, R., Brown, L., Shattell, M., Wright, T., & Lewallen, L. (2013). Harm reduction: Compassionate care of persons with addictions. Medsurg nursing: official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses, 22(6), 349-358. Från
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4070513/
Blay, N., Glover, S., Bothe, J., Lee, S., & Lamont, F. (2012). Substance users’ perspective of pain management in the acute care environment, Contemporary Nurse, 42(2), 289-297, doi: 10.5172/conu.2012.42.2.289)
Broglio, K., & Matzo, M. (2018). Acute Pain Management for People with Opioid Use Disorder. The American Journal of Nursing, 118(10),30-38. doi:
10.1097/01.NAJ.0000546378.81550.84
Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: studiematerial för undervisning inom projektet “Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Malmö: Malmö högskola, hälsa och samhälle. Från
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf?sequence=1
da Cunha, B. (2015). Ethics and undertreatment of pain in patients with a history of drug abuse. MedSurg Nursing, 24(1), 4-7.
Dever, C. (2017). Treating Acute Pain in the Opiate-Dependent Patient. J Trauma Nurs, 24(5). doi: 10.1097/JTN.0000000000000309.
*Dewar, A., Osborne, M., Mulett, J., Langdeau, S., & Plummer, M. (2009). Psychiatric Patients: How Can We decide if You Are in Pain? Issues in Mental Health Nursing, 30(5), 295-303. doi: 10.1080/01612840902754297
Donroe, J. H., Holt, S. R., & Tetrault, J. M. (2016). Caring for patients with opioid use disorder in the hospital. CMAJ: Canadian Medical Association journal, 188(17-18), 1232– 1239. https://doi.org/10.1503/cmaj.160290
Dunn, D., & Neuman, J. (2012). How substance abuse impacts pain management in acute care. Nursing, 42(8), 66‐68. doi:10.1097/01.NURSE.0000414643.35700.1b
Genova, A., Dix, O., Thakur M., & Sangha, P.S. (2020). Chronic Non-cancer Pain Management and Addiction: A Review. Cureus, 12(2). doi: 10.7759/cureus.6963
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). (s 411–420) Lund: Studentlitteratur.
*Horner, G., Daddona, J., Burke, D.J., Cullinane, J., Skeer, M., & Wurcel, A.G. (2019). You’re kind of at war with yourself as a nurse”: Perspectives of Inpatient Nurses on Treating People Who Present With a Comorbid Opioid Use Disorder. PLoS ONE, 14(10). doi:
10.1371/journal.pone.0224335
International Association for the Study of Pain. (2017). IASP Terminology. Hämtad 8 april, 2020, från https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#backtotop
Kendler, K., Ohlsson, H., Sundquist, K., & Sundquist, J. (2018). Prediction of drug abuse recurrence: A Swedish National Study. Psychological Medicine, 48(8), 1367-1374. doi: 10.1017/S0033291717002938
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). (s 57–80). Lund:
Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
*Krokmyrdal, K., & Andenæs, R. (2015). Nurses' Competence in Pain Management in Patients with Opioid Addiction: A Cross-sectional Survey Study. Nurse Education Today, 35(6), 789–794. doi: 10.1016/j.nedt.2015.02.022
Liebschutz, J., Saitz, R., Weiss, R., Averbuch, T., Schwartz, S., Meltzer, E., . . . Samet, J. (2010). Clinical Factors Associated with Prescription Drug Use Disorder in Urban Primary Care Patients with Chronic Pain. Journal of Pain Official Journal of the American Pain Society, 11(11), 1047-1055. doi: https://doi.org/10.1016/j.jpain.2009.10.012
*McCaffery, M., Grimm, M.A., Pasero. C., Ferrell, B., & Uman, G.C. (2005). On the Meaning of “Drug Seeking”. Pain Management Nursing, 6(4), 122–136. doi:
https://doi.org/10.1016/j.pmn.2005.08.002
*McCreaddie, M., Lyons, I., Watt, D., Ewing, E., Croft, J., Smith, M., & Tocher, J. (2010). Routines and Rituals: a Grounded Theory of the Pain Management of Drug Users in Acute Care Settings. Journal of Clinical Nursing, 19(19–20), 2730–2740. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03284.x.
Monks R., Topping A. & Newell R. (2013). The dissonant care management of illicit drug users in medical wards, the views of nurses and patients: a grounded theory study. Journal of Advanced Nursing, 69(4), 935–946. doi: 10.1111/j.1365-2648.2012.06088.x
*Morgan, B.D. (2014). Nursing Attitudes Toward Patients with Substance Use Disorders in Pain. Pain Management Nursing, 15(1), 165-175. doi:
https://dx.doi.org/10.1016/j.pmn.2012.08.004
Morgan, B.D., & White, D. (2009). Managing Pain in Patients with Co-Occuring Addictive Disorders. Journal of Addictions Nursing, 20(1), 41-48. doi: 10.1080/10884600802694809
*Morley, G., Briggs, E., & Chumbley, G.M. (2015). Nurses' Experiences of Patients with Substance-Use Disorder in Pain: A Phenomenological Study. Pain management nursing, 16(5), 701–711. doi: 10.1016/j.pmn.2015.03.005.
National Institute on Drug Abuse. (2018). Drugs, Brains, and Behavior: The Science of Addiction. Hämtad 9 juni 2020, från https://www.drugabuse.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction
*Neville, K., & Roan, N. (2014). Challenges in Nursing Practice: Nurses`Perception in Caring for Hospitalised Medical-Surgical Patients with Substance Abuse/Depedence. The Journal of Nursing Administration, 44(6), 339–346. doi: 10.1097/NNA.0000000000000079.
Paschkis, Z., & Potter, M. (2015). CE: Acute Pain Management for Inpatients with Opioid Use Disorder. American Journal of Nursing, 115(9), 24–32. doi:
10.1097/01.NAJ.0000471243.30951.92
*Pauly, B., McCall, J., Browne, A.J., Parker, J., & Mollison, A. (2015). Toward Cultural Safety: Nurse and Patient Perceptions of Illicit Substance Use in Hospitalized Setting. Advances in Nursing Science, 38(2), 121–135. doi: 10.1097/ANS.0000000000000070 Raub, J., & Vettese, T. (2017). Acute pain management in hospitalized adult patients with opioid dependence: a narrative review and guide for clinicians. Journal of Hospital Medicine 12(5), 375–379. doi:10.12788/jhm.2733
Rhodin, A. (2014). Ökad användning av opioider kan leda till toleransveckling. Läkartidningen, 111(44-45), 1974-1977.
Sinatra, R. (2010). Causes and Consequences of Inadequate Management of Acute Pain. Pain Medicine, 11(12), 1859–1871. doi: https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2010.00983.x
Snyder, H., (2019). Literature review as a research methodology: An overview and guidelines. Journal of Business Research, 104. 333-339. doi:
https://doi.org/10.1016/j.jbusres.2019.07.039
Socialstyrelsen. (2019a). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. (Artikelnummer 2019-1-16). Hämtad 03 april 2020, från
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/slutliga-riktlinjer/missbruk-och-beroende/
Socialstyrelsen. (2019b). Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2018 samt arbetsmarknadsstatus 2017. (Artikelnummer 2019-9-6311). Hämtad 6 maj, 2020, från https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/halso-och-sjukvardspersonal/
Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2020). Granskningsmall. Hämtad 20 maj, 2020, från https://www.sbu.se/sv/sok/?q=granskningsmall
Statens offentliga utredningar [SOU], 2011:6. Missbruket, Kunskapen, Vården:
Missbruksutredningens forskningsbilaga. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Från https://www.regeringen.se/contentassets/e8736c3d067c4c45abf7a338b728f445/missbruket-kunskapen-varden-hela-dokumentet-sou-20116
St Marie, B., & Broglio, K. (2020). Managing Pain in the Setting of Opioid Use Disorder. Pain Management Nursing, 21(1), 26-34. doi: https://doi.org/10.1016/j.pmn.2019.08.003
Stumbo, S., Yarborough, B., McCarty, D., Weisner, C., & Green, C. (2017). Patient-reported pathways to opioid use disorders and pain-related barriers to treatment engagement. Journal of Substance Abuse Treatment, 73, 47-54. doi: https://doi.org/10.1016/j.jsat.2016.11.003.
Summers, P., Hellman, J., MacLean, M., Rees, V., & Wilkes, M. (2018). Negative
Experiences of Pain and Withdrawal Create Barriers to Abscess Care for People Who Inject Heroin. A Mixed Methods Analysis. Drug and Alcohol Dependence, 190, 200-208. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2018.06.010
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Personcentrerad vård. [Broschyr]. Stockholm
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm
Svensson, B., & Karlsson, P. (2018). Missbruk av heroin och andra opioider. Lund: Studentlitteratur
Ternestedt, B-M & Norberg, A. (2014). Omvårdnad ur livscykelperspektiv - identitetens betydelse. I F. Friberg & J. Öhlén (red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och
förhållningssätt (s. 33–68). Lund: Studentlitteratur.
Umberger, W., & Gaddis, L. (2020). The Science of Addiction Through the Lens of Opioid Treatment for Chronic Noncancer Pain. Pain Management Nursing, 21(1), 57-64. doi: https://doi.org/10.1016/j.pmn.2019.09.001
Ward, E., Quaye, A., & Wilens, T. (2018). Opioid Use Disorders: Perioperative Management of a Special Population. Anesthesia and analgesia, 127(2), 539–547.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003477
Werner, M. (2010). Smärtbedömning- analys och diagnostik. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 186–199). Stockholm: Liber.
Wramner, B., Pellmer, K., & Hellström, C. (2010). Beroende och droger: förekomst, effekter, förändringsmöjligheter. Lund: Studentlitteratur
Bilaga 1. Sökmatris
Databas Sökord Resultat av
sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Abstract Urval 3 Antal artiklar till studien CINAHL 2020-04-16 S1. MH Substance Dependence ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 5,993 S2. MH Substance Use Disorders ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 30,353 S3. Substance Abuse ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 42,808 S4. Addiction ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 31,164 S5. Dependence ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 25,112 S6. Opioid Related Disorder* · Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 1,745 S7. Nurs* ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 408,177
S8. Acute Pain ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 21,659 S9. Pain Relief · Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 15,737 S10. Pain ·Engelskt språk ·År 2005–2020 · Peer review 232,336 S11. Experienc* ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 370,739 S12. Perceptions ·Engelskt språk ·År 2005–2020 ·Peer review 132,260 S13. S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 90,926 S14. S8 OR S9 OR S10 232,764 S15. S11 OR S12 471,708 S16. S7 AND S13 AND S14 AND S15 126 40 10 3
*Fritextsökning med trunkering MH, ämnesord i CINAHL
