ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete C C-uppsats, 15 hp Ht 2017
Samverkan kring personer med samsjuklighet
– En kvalitativ studie av socialarbetares upplevelser av samarbetet
mellan socialtjänst och psykiatri
Erika Lundh Jolina Nilsson Handledare: Erik Flygare
Samverkan kring personer med samsjuklighet – En kvalitativ studie av socialarbetares upplevelser av samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri
Erika Lundh och Jolina Nilsson Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete, C
C-uppsats, 15 högskolepoäng Ht 2017
Sammanfattning
Föreliggande studie syftar till att undersöka socialarbetares upplevelser av samverkan mellan ett landstings psykiatri och kringliggande småkommuners socialtjänst gällande vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruks- eller beroendeproblematik och psykisk ohälsa. För att inhämta information har sex semistrukturerade intervjuer genomförts med socialarbetare verksamma vid beroendecentrum, respektive tre olika socialtjänster. I resultatet framkommer att god personlig relation mellan socialarbetarna inom de olika verksamheterna, faktiska möten mellan de professionella och en tydlig ansvarsfördelning är viktiga förutsättningar för gott samarbete mellan verksamheterna. Det delade huvudmannaskapet mellan kommun och landsting, den enskildes brist på motivation att ta emot hjälp, olika uppfattningar om målgruppens problematik och uteblivet informationsutbyte mellan verksamheterna har visat sig utgöra hinder för fungerande samverkan. Vidare framhålls att det geografiska avståndet tycks påverka samverkan i den mån att motivationsarbetet med klienten att ta emot hjälp försvåras, samt leder till att fysiska samverkansmöten ibland bortprioriteras på grund av tidsbrist. Avslutningsvis framkommer att det i dagsläget inte finns tillräckliga eller anpassade insatser för den del av målgruppen som har någon form av kognitiv nedsättning. Föreliggande studies resultat bidrar till en djupare kunskap och förståelse för faktorer som kan påverka samarbetet mellan landsting och kommun gällande personer med samsjuklighet.
Collaboration on people with comorbidity – A qualitative study of social workers’ experiences of the cooperation between social services and psychiatry
Erika Lundh och Jolina Nilsson Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work The Social Work Program
Social Work C, Essay 15 credits Autumn 2017
Abstract
The aim of this study is to examine social workers’ experiences of collaboration between a county’s psychiatry and social services of the neighboring municipalities, specifically
regarding cases with comorbid adults suffering substance misuse and mental illness.To obtain materials, six semi-structured interviews have been conducted with social workers in
psychiatry and social services employees of three different municipalities. The result indicate that a good personal relationship between social workers in the various organisations, actual meetings between the professionals and a clear distribution of responsibility are important conditions for a good collaboration between the organisations. The main responsibility beeing shared between municipalities and counties, the client’s lack of motivation to receive help, different perceptions about the client group’s problems and lack of information exchange between the organisations have proved to be an obstacle to effective cooperation.
Furthermore, the geographical distance seems to affect the collaboration in the regard that the motivational work encouraging the clients to recive help is hampered, often leading to
meetings being deprioritized due a lack of time. There are currently no sufficient or adapted efforts directed to the clients who have cognitive impairments. The results of the present study contribute to a deeper knowledge and understanding of factors that may affect collaboration between swedish counties and municipalities regarding people suffering comorbidity.
Keywords: mental illness, substance misuse, comorbidity, collaboration, psychiatry, social services
Förord
Inledningsvis vill vi tacka alla intervjupersoner som ställt upp och bidragit till denna studie genom att delge sina upplevelser av samverkan. Utan er hade denna studie inte varit möjlig. Vidare vill vi tacka vår handledare Erik Flygare för engagemang, uppiggande anekdoter och stöd genom arbetets gång.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 6
1.1 Problemformulering ... 7
1.2 Syfte och frågeställningar ... 7
1.3 Bakgrund ... 8
1.3.1 Psykiatrireformen ... 8
1.3.2 Missbruksutredningen ... 9
2. Kunskapsläget ... 10
2.1 Samsjuklighet ... 11
2.1.1 Samordnade vårdformer - en förutsättning för att få tillräcklig hjälp ... 11
2.1.2 Komplexitet och kompetens ... 11
2.2 Samverkan ... 12
2.2.1 Organisationen och den professionelles individuella prestationer ... 12
2.2.2 Ansvarsfördelning och gemensamma mål ... 12
2.2.3 Regler och riktlinjer ... 13
2.2.4 Informationsutbyte, kommunikation och skilda kompetensområden ... 13
2.2.5 Klientperspektivet och kritik mot samverkan ... 13
3. Tolkningsram ... 15
3.1 Lagar och riktlinjer för samverkan kring samsjuklighet på nationell nivå ... 15
3.1.1 Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ... 15
3.1.2 Kommunernas betalningsansvar och ny lag med ikraftträdande år 2018 ... 15
3.1.3 Offentlighets- och sekretesslagen och tvångslagstiftning ... 16
3.1.4 Socialstyrelsens riktlinjer ... 16
3.2 Organisationsbeskrivning och lokala riktlinjer ... 16
3.2.1 Socialtjänstens organisation ... 17
3.2.2 Beroendecentrums organisation ... 17
3.2.3 Lokala riktlinjer i det studerade länet ... 17
3.3 Teoretiska begrepp ... 18
3.3.1 Samverkan mellan människobehandlande organisationer ... 18
3.3.2 Samverkan – effektivt, men svårt att få till stånd ... 19
3.3.3 Samarbetets former ... 20
3.3.4 Handlingsutrymmet i samverkanssituationen ... 22
3.3.5 Organisationens identitet och nyinstitutionell teori ... 22
4. Metodbeskrivning och etiska överväganden ... 24
4.1 Val av metod ... 24 4.2 Litteratursökning ... 24 4.3 Urval ... 25 4.4 Datainsamling ... 25 4.5 Intervjuguide ... 26 4.6 Analysmetod ... 26
4.7 Tillförlitlighet, pålitlighet och överförbarhet ... 27
4.8 Etiska överväganden ... 28
5. Resultat och analys ... 28
5.1 Separation ... 29
5.1.1 Uteblivet informationsutbyte ... 29
5.1.2 Socialarbetarens motivationsarbete med klienten ... 30
5.2 Konsultation ... 31
5.2.1 Den personliga kontakten underlättar ... 31
5.3 Koordination... 33
5.3.1 Skilda uppfattningar om målgruppens problematik ... 33
5.4 Kollaboration ... 35
5.4.2 Ledning och riktlinjer ... 36
5.5 Integration ... 38
5.5.1 Det delade huvudmannaskapet ... 38
5.6 Otillräckliga insatser ... 39
6. Slutsats och diskussion ... 40
6.1 Metoddiskussion ... 45
7. Referenslista ... 47 Bilaga 1: Intervjuguide
Bilaga 2: Samtyckesintyg Bilaga 3: Informationsbrev
1. Inledning
Personer med samsjuklighet i form av missbruk och psykisk ohälsa är ofta beroende av olika slags välfärdstjänster för att få hjälp att hantera eller komma ur sin problematik. Medborgarens tillgång till samhällsinsatser, inte minst när det gäller samordnade välfärdstjänster, varierar dock med var denne bor någonstans. Få länder i Europa har en lika ojämnt utspridd befolkning som Sverige. I samband med urbaniseringen under 1940-talet började människor lämna det som idag kallas glesbygden och istället flytta till städerna. Det här är en trend som fortfarande håller i sig och befolkningen blir allt mer snedfördelad. En minskad befolkningsmängd på glesbygden innebär också att flera verksamheter tvingas avveckla sina tjänster eller förlägga dem till städerna. Ungefär hälften av befolkningen beräknas leva på tre procent av Sveriges yta, vilket innebär att de som lever kvar i glesbygden inte har lika nära tillgång till välfärdstjänster och service som de boendes i städerna (Ahrne, Roman & Franzén, 2008). Socialstyrelsen (2011) framhäver bland annat att det råder geografiska skillnader både vad gäller tillgång psykiatrisk vård och missbruksvård. Personer med samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och missbruk eller beroende är i behov av såväl psykiatriskt inriktad vård, som missbruksinriktade insatser.
Denna typ av samsjuklighet ställer extra höga krav på fungerande samverkan mellan bland annat landstingets psykiatri och kommunens socialtjänst (Matscheck & Fleetwood, 2013). Begreppen samverkan och samarbete är nära besläktade med varandra och används inte sällan synonymt i det vardagliga språket. Innebördsmässigt föreligger dock vissa skillnader mellan begreppen. Danermark (2000) beskriver skillnaderna i form av att samarbete är något som alla människor gör på daglig basis i olika sammanhang, ofta utan att tänka närmare på det. Han framhåller att samverkan är något som är mer strukturerat och som handlar om att arbeta mot ett gemensamt mål tillsammans med andra, inte sällan med personer med annan utbildning och i andra organisationer som styrs av andra regler och lagstiftning. Danermarks (2000) beskrivning av samverkan liknar Socialstyrelsens (2008, s. 30), som definierar begreppet som: ”att handla eller fungera gemensamt för ett visst syfte; icke-hierarkiska aktiviteter där aktörer möts på lika villkor och med gemensamt syfte; aktiviteter som överskrider gränser inom eller mellan organisationer”.
Tidigare forskning gällande samverkan mellan verksamheter belyser ofta hinder med och förutsättningar för fungerande samverkan, vilka rör bland annat enskilda socialarbetares personliga kontakt med varandra (Smith & Mogro-Wilson, 2008; Webber, McCree & Angeli, 2011), samt inställning och motivation till att samarbeta med aktörer inom andra verksamheter (Cambridge & Parkes, 2006). Förutsättningar och hinder för samverkan återfinns också i organisatoriska faktorer, såsom riktlinjer och ansvarsfördelning (Cambridge & Parkes, 2006) samt ekonomiska, personalmässiga och tidsmässiga resurser (Willumsen, 2008). Det identifieras också hinder kopplade till osäkerhet hos den professionelle, då osäkerhet i yrkesrollen och i de bedömningar den professionelle gör i samarbetssammanhang kan skapa problem för samarbetet (Boklund, 1995). Vidare framhävs i forskning att personer med kombinerad missbruks- eller beroendeproblematik och psykiatrisk problematik i hög utsträckning riskerar att inte få rätt eller tillräcklig hjälp. Detta belyses bland annat vara på grund av det delade huvudmannaskapet mellan kommun och landsting och ansvarsuppdelningen det innebär (Ducharme, Knudsen & Roman, 2006). En rad riskfaktorer går att koppla samman med att ha en samsjuklig problematik av ovan nämnda slag. Bland annat tenderar dessa personer i högre grad än andra att begå suicid och våldsbrott, samt hamna utanför arbetsmarknaden. Den komplexa problematiken och de allvarliga konsekvenserna som kan komma av missbruks- eller beroendeproblematik och samtidig
psykisk ohälsa ställer krav på framtidens sätt att möta målgruppens behov (Torrens, Rossi, Martinez-Rieral, Martinez-Sansviens & Bulbena, 2012).
Det finns flera utmaningar gällande samverkan kring personer med samsjuklighet, i synnerhet i mindre kommuner där utbudet av insatser ofta är mer begränsat än i större. Mindre kommuner har ofta en stramare budget till följd av liten befolkningsmängd som genererar lägre skatteintäkter (SOU 2011:35). Att få till stånd en fungerande samverkan och samordnade insatser mellan kommunens socialtjänst och landstingets hälso- och sjukvård kan därför ses som särskilt angeläget för dessa kommuner i sin strävan att hjälpa målgruppen.
1.1 Problemformulering
Det finns omfattande forskning på området som rör samverkan mellan människobehandlande organisationer. En stor del av forskningen inom det sociala arbetsområdet rör samverkan kring utsatta barn, samverkan mellan den somatiska hälso- och sjukvården och socialtjänst eller samverkan mellan organisationer verksamma under samma huvudman. Hur samverkan ska ske mellan verksamheterna regleras på övergripande nivå genom bland annat organisationsstruktur, lagstiftning och överenskommelser verksamheter emellan. Det är emellertid fortfarande den enskilda socialarbetaren som ska genomföra själva samarbetet och flera studier belyser samverkan just ur den professionelles perspektiv, men det finns också studier som tar upp klientperspektivet och verksamhetslednings syn på samverkan. Få studier belyser samverkan utifrån vad som kan vara problematiskt gällande det geografiska avståndet mellan verksamheter som arbetar med personer med samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och missbruk eller beroende. I en statlig offentlig utredning, SOU 2011:35 (den så kallade missbruksutredningen) belyses att små kommuner i regel har svårare att erbjuda rätt eller tillräcklig hjälp till personer med samsjuklighet, vilket kan göra det angeläget att i sammanhanget studera dessa kommuner närmare.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med föreliggande studie är att med utgångspunkt i intervjuer med socialarbetare undersöka vilka samarbetsformer som tillämpas mellan ett landstings beroendecentrum, som är en del av psykiatrin, och kringliggande småkommuners socialtjänst gällande vuxna personer med samsjuklighet. Utifrån studiens syfte avses även följande frågeställningar besvaras:
Vilka hinder respektive förutsättningar finns för att samarbetet ska fungera mellan verksamheterna?
Har det geografiska avståndet mellan verksamheterna någon inverkan på samarbetet? I föreliggande studie motsvarar begreppet samsjuklighet en person som har ett missbruk eller beroende i kombination med psykisk ohälsa, i enlighet med Socialstyrelsens (2017) definition. Begreppet samsjuklighet kan även användas för att beteckna en person som lider av två somatiska sjukdomar (Öjehagen, 2011), men i föreliggande uppsats kommer den innebörden inte att beröras. Psykisk ohälsa innefattar allt från tyngre störningar såsom schizofreni och psykostillstånd, till ”lättare” besvär såsom ångest och depressiva symtom. Individer som lider av psykisk ohälsa lever ofta med symptom som leder till begränsningar i vardagen. Detta kan resultera i att den drabbade upplever avsaknad av välbefinnande eller en försämrad livskvalitet (Folkhälsomyndigheten, 2016).
Beträffande missbruk och beroendeproblematik kan det finnas skilda uppfattningar mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Inom hälso- och sjukvård kan ett missbruk eller en beroendeproblematik diagnostiseras. Någon sådan befogenhet har inte socialtjänsten
(Socialstyrelsen, 2017). Socialstyrelsen (2017) hänvisar i sina riktlinjer till diagnosklassifikationerna när termerna missbruk och beroende används. I föreliggande uppsats kan det dock inte säkerställas att tidigare forskning avser denna diagnosklassificering då missbruk och beroende benämns. Användningen av termerna i denna uppsats avser missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika.
1.3 Bakgrund
För att belysa faktorer som än idag försvårar samverkan mellan olika huvudmän kring personer med samsjuklighet ges nedan en kort historisk bakgrund till det studerade fenomenet. Först följer en sammanställning av psykiatrireformen som genomfördes år 1995, vilken har haft betydelse för hur organiseringen av vården för personer med samsjuklighet ser ut idag. Därefter följer en beskrivning av den så kallade missbruksutredningen som gjordes år 2011, vilken blev omtalad till följd av de förändringsförslag som förekom däri.
1.3.1 Psykiatrireformen
År 1995 beskrev Knutsson och Pettersson (1995) i sin sammanfattning av psykiatrireformen personer med psykisk störning/sjukdom som välfärdssamhällets förlorare. De resurser som samhället under årens lopp satsat på denna grupp kom inte gruppen tillhanda fullt ut. Deras levnadsvillkor var i regel sämre än andra grupper av funktionshindrade och anhöriga bar ett stort ansvar för deras livssituation. Organisationsmässiga förändringar genomfördes, vilket bland annat innebar en avveckling av psykiatrins mentalinstitutioner och i samband med detta kom ansvaret för personer med psykisk sjukdom att förändras. Från att tidigare ha varit landstingets ansvar omfördelades nu ansvaret mellan flera huvudmän. Den psykiatriska vården som tidigare varit sluten blev i och med dessa ändringar mer öppen. Psykiatrireformen grundades på en omfattande psykiatriutredning där hänsyn togs bland annat till de med psykisk sjukdom och deras anhörigas uppfattningar och upplevelser av samhällets insatser. Ett av de primära problem som uppdagades var en frånvaro av samverkan mellan kommun och landsting. Psykiatriutredningens kartläggning visade tydliga brister på samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Något som framkom var att psykiatrin och socialtjänsten hade bristande kunskap om varandras verksamheter och kompetensområden. Det saknades även gemensamma mål för målgruppen. Socialtjänsten hade särskilt svårt att samarbeta med psykiatrin gällande personer med psykisk sjukdom och missbruk. Knutsson och Pettersson (1995) framhåller att psykiatrireformens mål bland annat var att stärka samverkansformerna samt klargöra ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting.
Vid utvecklandet av psykiatrireformen stod tre huvudområden i fokus varav det första var att skapa en bättre välfärd och att stärka ställningen för personer med psykisk sjukdom och deras anhöriga. Målet var att förbättra den enskildes levnadsförhållanden, bland annat genom att välfärdsaktörerna skulle sätta denne och dennes önskemål i främsta rummet. Det andra huvudområdet var att effektivisera användningen av tillgängliga resurser. I psykiatriutredningen hittades brister i den ekonomiska fördelningen hos aktörerna. Vidare tycktes det inte finnas någon helhetsbild av klienternas problematik, snarare betraktade varje verksamhet vissa delar av problematiken utifrån sitt expertisområde. Det sista huvudområdet var att främja människors engagemang och intresse för psykiskt sjukas situation och sprida kunskap om detta. Psykiatrireformen syftade till att ge professionella och ideella med engagemang en plattform och att skapa en tydlig och för klienterna fördelaktig ansvarsfördelning mellan aktörerna. För att kvalitetsstärka arbetet med personer med psykisk sjukdom syftade reformen även till att sprida kunskap om psykiatriska diagnoser utanför psykiatrin då aktörer som möter dessa visade brist på kunskap vilket gjorde dem osäkra i sitt bemötande av den enskilde (Knutsson & Pettersson, 1995).
Då det beräknades ta flera år att kunna se effekterna av psykiatrireformen fick Socialstyrelsen i uppdrag att göra en utvärdering av reformens medförande effekter som publicerades i sin slutliga version år 1999. I utvärderingen identifierades såväl negativa som positiva effekter efter införandet av psykiatrireformen. Utvärderingen tydde på att verksamhetsansvaret blivit tydligare och att en bättre samverkan möjliggjorts för socialtjänst och psykiatri, främst i medelstora kommuner. Utvärderingen påvisade också att en del brister kvarstod, bland annat samverkan och gemensam planering med och för den enskilde vid in- och utskrivning från psykiatrisk slutenvård, att diagnostisering och utredning gällande samsjukliga sällan sker i samråd mellan socialtjänst och psykiatri samt att verksamheterna utgår från skilda perspektiv och tycks ha svårigheter att inta en gemensam helhetsbild gällande den enskildes problematik (Socialstyrelsen, 1999). Psykiatrireformen kan ses som en närmast naturlig fortsättning på en redan pågående samhällsförändring som innebar att kommunerna kom att ansvara för allt fler omsorgsområden. När psykiatrireformen trädde ikraft var dock både psykiatri och socialtjänst hårt ekonomiskt åtstramade till följd av ett stort besparings- och rationaliseringsarbete. Detta medförde att de förändringar som psykiatrireformen förordnade var svåra att omsätta i praktiken. Ett decennium efter psykiatrireformens införande var de ekonomiska förutsättningarna likartade. Knappa resurser inom såväl psykiatri som socialtjänst utgjorde utmaningar som försvårade utförandet av föreslagna insatser, inklusive utvecklingen av ett sammanhållet synsätt och gemensamma målsättningar hos berörda aktörer (Brusén, 2005). Enligt en statlig offentlig utredning publicerad år 2006, den så kallade Milton-utredningen, resulterade psykiatrireformen i tydligare gränser för huvudmännen och en mer distinkt ansvarsfördelning dem emellan. Dock framhålls annan kvarstående problematik, såsom avsaknaden av gemensamma lösningar och verktyg för en långsiktig och stabil samverkan mellan landsting och kommun (SOU 2006:100). Milton-utredningen syftade bland annat till att se över frågor gällande samverkan och samordning inom vård, social omsorg samt rehabilitering av personer med psykisk sjukdom och psykiska funktionshinder. Regeringen tillsatte utredningen år 2003 efter ett nationellt ifrågasättande av om samhället verkligen hade möjligheter att ta hand om personer som önskar eller är i behov av hjälp från psykiatrin. Utredningen lade speciellt fokus på verksamheternas skilda uppdrag, möjliga svårigheter med deras skilda uppdrag och samspelet dem emellan. Av utredningen identifierades, som ovan nämnt, kvarstående hinder gällande samverkan mellan de två huvudmännen kommun och landsting, som i många fall tycktes ha svårigheter att finna gemensamma lösningar för personer som bedöms vara i behov av samordnade insatser (SOU 2006:100). Utredningen resulterade bland annat i en omfattande ekonomisk satsning på såväl socialtjänst som
psykiatri. För att utveckla det samordnade arbetet mellan landsting och kommun öppnades en möjlighet för ansökan till ekonomiska resurser upp, där landsting och kommun gemensamt kunde ansöka om ekonomiskt bidrag till gemsamma utvecklingsprojekt (Socialstyrelsen, 2005). Liknande samarbetsutmaningar som identifierades i såväl Milton-utredningen som psykiatrireformen gör sig än idag gällande på flera håll inom psykiatri och socialtjänst (Socialstyrelsen, 2017).
1.3.2 Missbruksutredningen
Personer som missbrukar narkotika har ofta problem inom flera livsområden. Exempelvis inträffar ungefär 2500 dödsfall relaterade till narkotika i Sverige varje år och minst 70 procent av de personer som är aktuella inom Kriminalvården har någon form av missbruksproblematik (SOU 2011:35). I den så kallade missbruksutredningens forskningsbilaga framhålls att mellan 30 och 50 procent av de som söker hjälp för missbruk eller beroende visar sig samtidigt lida av någon form av psykisk sjukdom (SOU 2011:6). Denna typ av samsjuklighet ställer extra höga krav på samverkan mellan hälso- och
sjukvårdens psykiatri och socialtjänsten. Dagens missbruks- och beroendevård i Sverige härstammar från den tidigare fattigvården som låg i kommunernas regi. Kommunens socialtjänst utgör fortfarande en viktig grund för hur missbruksvården är organiserad, men vårdansvaret är fördelat på två olika huvudmän; kommun och landsting (SOU 2011:35). Missbruks- och beroendevården uppmärksammades alltså år 2011 i ovan nämnda statliga offentliga utredning, SOU 2011:35, som syftade till att föreslå förändringar av missbruks- och beroendevården i Sverige. I utredningen framhålls att det mest fördelaktiga skulle vara att samla allt ansvar för missbruks- och beroendevård på en huvudman. Dock slås det i den sammantagna slutsatsen fast att ett fortsatt delat ansvar ändå är den bästa lösningen, men att en tydligare ansvarsfördelning lagförs. Det förordas i utredningen bland annat att det samlade ansvaret för behandling av missbruk och beroende ska läggas på hälso- och sjukvården och således tas bort från socialtjänsten. Ansvarsområdet för kommunens socialtjänst föreslås enligt utredningen vara att tillhandahålla psykosocialt stöd och skapa en stabil livssituation för personer med missbruks- eller beroendeproblematik (SOU 2011:35). Förslagen i SOU 2011:35 avslogs dock, men utredningen pekar likväl på problem med samverkan som är aktuella även idag. Det är mot bakgrund av de belysta samverkansproblemen som utredningen berörs i föreliggande uppsats.
I utredningen framgår bland annat att det till följd av det delade huvudmannaskapet uppstår utmaningar som rör samverkan huvudmännen emellan, vilka i sista led kan komma att påverka den enskilde individens möjlighet till rätt och tillräcklig vård och behandling. Bland annat vilar aktörernas arbete på olika lagstiftning; socialtjänstlagen (2001:453), SoL, respektive hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Då båda lagarna är utformade som ramlagar innehållandes övergripande regleringar innebär det i praktiken att kommuner och landsting gör olika tolkningar av vad deras respektive uppdrag är, vilket kan försvåra samverkan dem emellan. För den enskilde innebär det uppdelade ansvaret mellan huvudmännen att denne kan komma att behöva söka vård hos två olika aktörer, vilka gör bedömningar utifrån olika principer och erbjuder insatser enligt olika lagstiftningar. I de fall där kommun och landsting inte är överens om vem som ansvarar för vad ökar risken för brister i vården beträffande tillgänglighet, samordning och kontinuitet. I de fall då tillgängligheten till vård brister kan den enskilde tappa motivation att ta tag i sitt problem, vilket gör att det kvarstår och i många fall även trappas upp och blir värre. Brister i samordning och kontinuitet leder ofta till att resultatet av vården blir sämre i form av att den enskilde exempelvis inte får vård tillräckligt länge eller inte får rätt kombination av insatser och återfaller i missbruk eller beroende. I utredningen belyses också att samverkan blir en fråga om ekonomi som kan vara utmanande för de olika huvudmännen, eftersom de har skilda budgetar och resurser att tillgå. Det anförs att viktiga insatser och uppstartande av väsentliga verksamheter riktade till personer med missbruk eller beroende ibland inte blir av på grund av oenighet kring hur insatserna eller verksamheterna ska finansieras (SOU 2011:35).
Sammanfattningsvis går att fastställa att det genomförts flera förändringar över tid för att stärka samsjukliga personers möjlighet till hjälp, samt för att förbättra samverkan mellan kommun och landsting. Även i modern tid har åtgärder vidtagits, och tycks fortsätta vidtas, för att stärka samverkan, bland annat genom nationella riktlinjer och lagstiftning (se avsnitt 3.1).
2. Kunskapsläget
Kunskapsläget delas upp i två huvudavsnitt, där det första behandlar samsjuklighet och det andra samverkan. Tidigare forskning har sökts fram om samverkan specifikt inom det sociala
arbetsfältet då samverkan mellan människobehandlande organisationer ter sig annorlunda jämfört med exempelvis företag inom näringslivet. Forskning har också sökts fram gällande samsjukliga personer och hur deras behov av insatser ser ut. I tidigare studier har några avgörande komponenter identifierats för att en god samverkan mellan aktörer ska vara möjlig, samt vad individer med samsjuklighet behöver.
2.1 Samsjuklighet
Nedan sammanställs tidigare forskning härrörande från Spanien och USA gällande samsjuklighet under rubrikerna samordnade insatser - en förutsättning för att få tillräcklig
hjälp och komplexitet och kompetens.
2.1.1 Samordnade vårdformer - en förutsättning för att få tillräcklig hjälp
Personer med samsjuklig problematik inom ramen för beroende/missbruk och psykiska besvär tenderar att inte få rätt eller tillräckligt med hjälp. Enligt Ducharme, Knudsen och Romans studie (2006) beror sådana problem bland annat på att det är olika huvudmän som ansvarar för dessa delar och att individen ofta blir hänvisad vidare till, och mellan, de olika verksamheterna. Enligt författarna kan det istället vara gynnsamt för såväl den enskilde som de inblandade aktörerna att samordna hjälpen/vården för att uppnå ett gott resultat. Studiens resultat visar bland annat att verksamheter där personalens huvudkompetens gäller missbruksproblematik erbjuder samordnad vård i mindre utsträckning än verksamheter med personal med kompetens inom både psykiatri och missbruksbehandling. Större verksamheter var dessutom mer benägna att erbjuda samordnad vård/samordnade hjälpinsatser än mindre verksamheter. I studiens resultat framgår att ungdomar med samsjuklighet beträffande psykisk ohälsa och missbruksproblematik visar sig ha större chanser att få hjälp i samordnad form än övriga patientgrupper. Ducharme, Knudsen och Roman (2006) framhäver vidare att verksamheternas geografiska läge inte tycks ha någon betydelse för huruvida den erbjudna vården samordnas eller inte. De anför dock att verksamheter som ligger på landsbygd ofta har färre insatser att erbjuda sina klienter, vilket kan innebära att dessa verksamheter får hitta mer kreativa lösningar på problem än de som ligger i städer där utbudet är större.
2.1.2 Komplexitet och kompetens
Personer med samsjuklighet har en svårhanterlig problematik. De tenderar att i högre grad besöka akutmottagningar, begå suicid, återfalla i missbruk, ha svårigheter med att komma in på arbetsmarknaden samt begå våldsbrott än personer med enbart ett substansmissbruk eller en psykiatrisk diagnos (Torrens et al., 2012). Att suicidrisken är högre hos personer med samsjuklighet har även påvisats i en studie som jämfört suicidrisken hos samsjukliga patienter och patienter med enbart substansmissbruk eller psykiatrisk diagnos (Szerman et al., 2012). Samsjuklighet är ett mångfacetterat problem som ofta kräver ett involverande av flera människobehandlande verksamheter, exempelvis socialtjänst och hälso- och sjukvård. Specifikt inriktad utbildning om samsjuklighet till professionella som möter målgruppen är något som lyfts fram som ett primärt behov för framtida mer lyckade möten med denna målgrupp. Det är av vikt att professionella har kunskap om samsjuklighet för att kunna identifiera denna målgrupp så att rätt insats ges. Även behov av effektivare kliniska screeninginstrument förbättrar möjligheterna att identifiera målgruppen (Torrens et al., 2012). I framtiden vore det, enligt Torrens et al. (2012) fördelaktigt att slå ihop separata system till ett gemensamt där psykiatri och substansmissbruk behandlas under samma tak. Författarna understryker att målgruppen utgör en av de största framtida utmaningarna för människovårdande verksamheter, inte minst när det gäller att utveckla adekvata terapeutiska strategier och skräddarsydda kliniska resurser.
Sammanfattningsvis går det av ovan berörd forskning att utläsa att personer med samsjuklighet beskrivs som en extra utsatt grupp som är komplex för professionella att arbeta med. Detta kräver att professionella som möter denna grupp har en hög kompetens om samsjuklighet. Det går också att konstatera att personer med samsjuklighet har extra stora behov av parallellt löpande insatser för såväl sitt missbruk som för sin psykiska ohälsa, vilket ställer höga krav på fungerande samverkan mellan olika instanser.
2.2 Samverkan
Nedan sammanställs tidigare forskning härrörande från Sverige, Norge, England, Australien och USA som rör samverkan. Detta görs under rubrikerna organisationen och den
professionelles individuella prestationer, ansvarsfördelning och gemensamma mål, regler och riktlinjer, informationsutbyte, kommunikation och kompetensområden samt klientperspektivet och kritik mot samverkan.
2.2.1 Organisationen och den professionelles individuella prestationer
Allt fler organisationer har kommit att ansvara för den enskildes hälsa vilket innebär att samverkan mellan olika organ fått en allt mer betydande roll för hur framgångsrik den samlade effekten av insatserna blir för den enskilde. En fungerande samverkan mellan olika organisationer som ansvarar för den enskilde är nödvändig då den enskildes bästa ska beaktas (Axelsson & Bihari Axelsson, 2006). Tidigare forskning tyder på att den professionelles relation till samverkanspartners inom andra verksamheter är av betydelse för utfallet av samverkan. God kontakt mellan de professionella inom de olika verksamheterna har visat sig främja samarbetet (Smith & Mogro-Wilson, 2008; Webber, McCree & Angeli, 2011). Vidare har enskilda professionellas inställning till samarbete, samt förmåga att verka utanför de konventionella ramarna för sin egen yrkesroll och organisation betydelse för huruvida det uppstår en positiv eller negativ samverkanskultur (Cambridge & Parkes, 2006). Ansvaret att få till stånd en fungerande samverkan tycks ibland vila på medarbetare istället för ledningspersonal på organisationsnivå. Detta ses av somliga forskare som problematiskt, då lösningen på primära hinder för en god samverkan främst tycks finnas på organisatorisk nivå där resurser och tid regleras (Willumsen, 2008).
I Boklunds (1995) studie som handlar om samarbetet mellan olika enheter/avdelningar på socialtjänsten identifieras tre kategorier innehållandes faktorer som kan skapa problem i samarbetssammanhang, såväl inom som mellan organisationer. Den första kategorin rör den egna yrkesrollen, exempelvis att socialarbetaren känner sig osäker i sin yrkesroll och i de bedömningar han eller hon gör i samarbetet kring ärenden med andra professionella. Den andra kategorin rör förhållandet mellan de olika yrkesgrupperna, såsom att de samarbetande aktörerna besitter olika typer av kunskap och ansvar och att det kan råda oklarheter vad gäller ansvarsfördelning och målsättning i samarbetet. Den tredje kategorin rör organisatorisk tillhörighet, det vill säga att olika organisationer verkar under olika regelverk och kan vila på olika ideologier. Boklund (1995) framhåller att kärnan i samarbetsproblemen, utifrån ett socialarbetarperspektiv, verkar vara förknippade med den egna yrkesrollen, ansvarsfördelning och kompetens i relation till andra yrkesgrupper, men också att det tycks råda hinder relaterade till verksamhetsfältsspecifika regelverk och ideologiska grundsyner.
2.2.2 Ansvarsfördelning och gemensamma mål
I en studie där forskarna undersökt samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, understryker intervjuade handläggare inom socialtjänsten att det är av vikt att organisationerna arbetar mot samma mål (Dunér & Wolmesjö, 2015). Gemensamma mål och helhetssyn på det problem som behandlas beskrivs som en avgörande komponent för samverkan i flera studier där professionella inom olika verksamheter arbetar med samma
klienter (Harker, Dobel-Ober, Berridge & Sinclair, 2011; Cambridge & Parkes, 2006). Att ha en helhetssyn på de problem som hanteras inom verksamheterna motiverar i regel personalen att söka kompetens utanför sitt eget kompetensområde inom andra verksamheter, vilket ger bättre förutsättning att få till stånd en fungerande samverkan (Harker et al., 2011). Forskning visar att i de fall där samverkan noga planerats i förväg, där tydliga prioriteringar klargjorts och där en tydlig fördelning av vem som ansvarar för vad, har haft bättre utfall än i de fall där dessa punkter varit obestämda eller oklara för inblandade parter (Cambridge & Parkes, 2006; Dunér & Wolmesjö, 2015). En otydlig ansvarsfördelning riskerar att medföra att klienten och dennes behov hamnar i skymundan till förmån för diskussionen mellan de utförande aktörerna (Dunér & Wolmesjö, 2015).
2.2.3 Regler och riktlinjer
Det finns studier som visar att verksamheter som antagit policy-dokument och riktlinjer som förespråkar samverkan i högre utsträckning tenderar att samverka med andra organisationer jämfört med verksamheter som inte antagit dylika dokument och riktlinjer. Socialarbetares inställning till och uppfattning av riktlinjer för samverkan är av vikt för i hur stor omfattning samverkan sker mellan olika verksamheter (Smith & Mogro-Wilson, 2008). I de fall som det finns specifika protokoll eller rutiner att följa i arbetet där samarbete krävs med en annan instans, ökar också sannolikheten att socialarbetare gör detta. Det framhålls att socialarbetare upplever att det underlättar att höra av sig till en annan verksamhet för samverkan om deras rutiner kräver det, jämfört med om de skulle behöva göra detta på eget initiativ. Samtidigt är det av vikt att rutinprotokollen inte är för styrande beträffande vad socialarbetare ska göra (Webber, McCree & Angeli, 2011). Kännedom om de olika verksamheternas gemensamma riktlinjer och arbetssätt är något som gynnar möjligheterna till en god samverkan (Cambridge & Parkes, 2006). Trots att samverkan i många fall är lagstadgat har många huvudmän som ska samverka inte några specifikt utarbetade riktlinjer eller tydliga överenskommelser om vem som ska utföra vad (Willumsen, 2008).
2.2.4 Informationsutbyte, kommunikation och skilda kompetensområden
En betydande svårighet och utmaning som kan uppstå i samverkansprocessen är när två samverkande verksamheter inte har tillräckligt informationsutbyte och därmed inte kan driva sina respektive delar av arbetet framåt. Det anses därför viktigt att regelbundet utbyta uppdateringar med varandra om vad som sker i ärendet inom respektive organisation. Ett sådant utbyte inbegriper många gånger också frågan om hur sekretess- och informationshanteringen inom de olika verksamheterna fungerar, vilket har visat sig kunna utgöra hinder i samverkanssituationer (Cambridge & Parkes, 2006). Harker et al. (2011) framhåller i sin studie att god samverkan bland annat förutsätter aktivt deltagande i samverkansmöten där ramarna för samverkan klargörs, tydlig kommunikation och tillförlitligt informationsutbyte mellan parterna, men det krävs också vissa ekonomiska resurser. En positiv konsekvens av att kommunikation och informationsutbyte fungerar är, enligt Coates (2015), att det möjliggör en överföring av kunskap, färdighet och värderingar. Olika verksamheter sitter på värdefull expertis som gör att kommunikation och informationsutbyte blir avgörande för att säkra kvalitetsvård. Vidare visar forskning att socialarbetarna i samarbetet kring ärenden ibland har olika uppfattningar om vad det huvudsakliga problemet är, och i viss mån även vad avsikten med samarbetet är. Denna typ av information kan vara intressant att ställa i ljuset av det som anses viktigt för en lyckad samverkan, såsom gemensamma mål och tydlig roll- och ansvarsfördelning (Boklund, 1995).
2.2.5 Klientperspektivet och kritik mot samverkan
Boklund (1995) redogör också för klienternas syn på samverkan genom intervjuer med klienter som det samarbetats kring i det sociala arbetet. Hon framhåller att de intervjuade
klienterna framhäver samverkan som något bra, men inte entydigt bra, bland annat då samarbetet ofta sker på de professionellas villkor. Hon anger att klienterna upplever sig behöva ge upp en del av sig själva, oftast självbestämmanderätten över sina liv, för att få hjälp. Dessutom uttrycker vissa klienter en upplevelse av att inte bli tillräckligt involverade i det samarbete som äger rum mellan de professionella, utan att de professionella upplevs ”prata över huvudet” på klienten. Boklund (1995) belyser att samverkan kring klienterna upplevs fungera som bäst när en professionell ser till att samordna insatserna och kontakterna mellan klienten och de olika professionella. När detta inte fungerar tenderar klienten att själv behöva samordna dessa kontakter och insatser utan att besitta kompetensen och befogenheterna att göra detta, vilket ofta leder till osäkerhet och konflikt mellan klient och socialarbetare. Klienterna uttalade också upplevelser av att de olika aktörerna i samarbetet agerade separat, vilket ledde till en känsla av att ”bollas runt” mellan olika enheter och professionella, vilket kan tyda på ett bristande helhetsperspektiv.
Oftast framställs samverkan mellan människobehandlande verksamheter som något gynnande för såväl de samarbetande verksamheterna som för klienten som det samverkas kring (se avsnitt 3.3.2). De gynnsamma effekterna och den positiva synen på samverkan ifrågasätts och kritiseras dock också i viss forskning. Longoria (2005) framhåller att det finns olika uppfattningar om vad samverkan är eller hur det ska definieras. Han hänvisar till flertalet studier som påvisar att det är svårt att fastställa vilka positiva effekter som samverkan faktiskt har. Longoria (2005) framhåller att i vissa fall kan verksamheternas arbete bli mindre effektivt av samverkan, genom att samverkan kan komma att kräva större ansträngning från personalen och större tidsmässiga och ekonomiska resurser, än vad ett icke-samarbete mellan verksamheterna kräver. Bland annat framhäver Longoria (2005) en studie utförd av Glisson och Hemmelgarn (1998), som handlar om verksamheter som samverkar i barn- och familjeärenden. Glisson och Hemmelgarn (1998) anger i sin studie att samverkan mellan de olika verksamheterna försämrade kvaliteten av verksamheternas tjänster och hade ingen inverkan alls på hur effekterna av verksamheternas viktigaste åtgärder blev för klienten. Författarna framhåller att det snarare handlade om arbetsplatsklimatet inom de olika verksamheterna, rörande exempelvis rollfördelning, konflikter på arbetsplatsen och inomorganisatoriskt samarbete. Ett positivt arbetsplatsklimat visade sig vara det som hade positiv inverkan på utfallet av och kvaliteten på verksamheternas insatser, snarare än själva samarbetet mellan de olika verksamheterna. Longoria (2005) framhåller att samverkan inte med säkerhet innebär att den enskilde får bättre hjälp och att människobehandlande verksamheter bör ställa sig frågan om vems behov det egentligen är som tillgodoses av att samverkan sker verksamheterna emellan. Han uttrycker bland annat att en rekommendation för aktörer inom det människobehandlande verksamhetsområdet är att ha en dialog kring och klargöra för varandra vad de menar med just samverkan och på vilket sätt denna samverkan anses gynna den enskilde. Som ett led av detta föreslår han också att människobehandlande verksamheter löpande bör utvärdera effekterna av samarbetet dem emellan, framförallt för att kontrollera att utfallet inte är skadligt för den enskilde.
Sammanfattningsvis går det att säga att tidigare forskning påvisar att det finns flera faktorer som påverkar huruvida en samverkansprocess får ett gott utfall eller inte. De professionellas relationer och förhållningssätt gentemot varandra är i flera avseenden viktigt för hur väl de lyckas samverka. Framgångsrika utfall är också beroende av organisatoriska förutsättningar, såsom ekonomiska, personalmässiga och tidsmässiga resurser, tydliga riktlinjer och en på förhand given ansvarsfördelning. Det finns också kritik mot den positiva synen på samverkan, då forskning påvisat att samverkan rentav kan ha negativ inverkan på såväl verksamheterna som den enskilde.
3. Tolkningsram
I detta avsnitt sammanställs relevanta lagar och riktlinjer, begreppslig definition av
samsjuklighet och samverkan, samt teorier och begrepp som senare kommer att användas för
analys av insamlat intervjumaterial.
3.1 Lagar och riktlinjer för samverkan kring samsjuklighet på nationell nivå
Nedan sammanställs de nationella lagar och riktlinjer som rör samverkan mellan kommun och landsting under följande rubriker: socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen,
kommunernas betalningsansvar och ny lag med ikraftträdande år 2018, offentlighets- och sekretesslagen och tvångslagstiftning och socialstyrelsens riktlinjer.
3.1.1 Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen
De två huvudmännen som studeras i föreliggande uppsats – kommun och landsting – verkar under olika lagar. Landstingets hälso- och sjukvård vilar på hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, medan kommunens socialtjänst vilar på socialtjänstlagen (2001:543), SoL. Båda lagarna anger att samverkan ska ske mellan huvudmännen kring enskilda individer med missbruks- eller beroendeproblematik, eller med psykisk funktionsnedsättning (5 kap. 8 a, 9 a §§ SoL; 16 kap. 2, 3 §§ HSL). I en lagkommentar beskrivs att med benämningen psykisk funktionsnedsättning avses personer som har fått en nedsatt psykisk förmåga på grund av en psykisk sjukdom eller annat tillstånd (Lundgren, Thunved & Sunesson, 2017). I rådande lagstiftning regleras inte något särskilt ansvar för personer med samsjuklighet, men utifrån det lagförda ansvaret som gäller individer med missbruk respektive psykisk funktionsnedsättning, kan denna grupp på så vis anses fångas upp av lagstiftningen.
I såväl SoL som HSL finns paragrafer som föreskriver att en individuell plan ska upprättas när den enskilde är i behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Den individuella planen ska enligt lag innehålla information om vilka insatser som behövs och vilka av dessa insatser som landsting respektive kommun ansvarar för. Planen ska dessutom innehålla vilka eventuella åtgärder som någon annan aktör än kommun eller landsting vidtar, samt vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen (2 kap. 7 § SoL; 16 kap. 4 § HSL). I en lagkommentar till denna reglering framhålls att det räcker med att en av huvudmännen bedömer att en individuell plan behöver upprättas för att båda huvudmännen ska ha skyldighet att gemensamt upprätta en sådan (Lundgren, Thunved & Sunesson, 2017).
3.1.2 Kommunernas betalningsansvar och ny lag med ikraftträdande år 2018
Kommunerna har ett så kallat betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård som i dagsläget regleras enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Lagen reglerar i stora drag när det är kommunen och när det är landstinget som har det ekonomiska ansvaret för en patients vård och hjälpinsatser. Syftet med lagens tillkomst var att via krav på samordning få kommunerna och landstingen att använda sina respektive resurser på bästa sätt så att en patient inte kvarstannar inom slutenvården längre än vad som är nödvändigt. Denna lag upphör dock att gälla den första januari 2018, då lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft, och som bland annat reglerar kommunernas betalningsansvar. Övergångsbestämmelserna i den nya lagen föreskriver dock att för patienter inom den psykiatriska slutenvården tillämpas den nya lagen inte förrän den 31 december 2018, och betalningsansvarslagen fortsätter också att gälla den psykiatriska vården fram till dess.
Den nya lagen ämnar tydliggöra samverkan mellan landsting och kommun när en patient är klar att skrivas ut från slutenvård och är i behov av fortsatta insatser från socialtjänst, från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller från den landstingsfinansierade
öppenvården. I lagen tydliggörs bland annat skyldighet att skicka inskrivnings- och utskrivningsmeddelande till de verksamheter som kan tänkas behöva sätta in insatser vid utskrivning. Det ska även utses en fast vårdkontakt inom den landstingsfinansierade öppenvården åt patienten som bland annat ansvarar för att sammankalla berörda instanser i de fall då den enskilde är i behov av insatser efter utskrivning (lag [2017:612] om samverkan vid utskrivning från hälso- och sjukvård).
3.1.3 Offentlighets- och sekretesslagen och tvångslagstiftning
Såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården driver sina respektive verksamheter under sekretess, det vill säga individerna som är aktuella hos verksamheterna har rätt att få sina uppgifter skyddade från att synas för obehöriga. Bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) gör att individen måste samtycka till att olika verksamheter har kontakt med varandra kring individens ärende. Både socialtjänsten och hälso- och sjukvårdens insatser och vård bygger på att klienten frivilligt tar emot hjälpen, men verksamheterna också tillämpa tvångslagstiftning i de fall då insatser är nödvändiga men inte kan ges på frivillig basis. Gällande missbruk kan socialtjänsten tillämpa lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Hälso- och sjukvården kan vid tal om att en person lider av en allvarlig psykisk störning tillämpa lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. I tvångslagstiftningarna regleras också, likt i SoL och HSL, att en vårdplan ska upprättas när den enskilde individen behöver samordnade insatser från båda huvudmännen.
3.1.4 Socialstyrelsens riktlinjer
År 2015 reviderades Socialstyrelsens då rådande riktlinjer för missbruks- och beroendevård, vilket kom att kräva en del förändringar i arbetet med denna målgrupp. Det ställdes bland annat större krav på samverkan mellan olika aktörer då de flesta personer med missbruks- eller en beroendeproblematik behöver insatser från flera olika verksamheter och myndigheter (Socialstyrelsen, 2015a). Kravet på samverkan framgår även i de riktlinjer som publicerats i år, 2017. Den största utmaningen rör samverkan kring personer med samsjuklighet då dessa tenderar att löpa större risk för ett misslyckat vårdförlopp. Idag beräknas, som tidigare nämnts, cirka 30-50 procent av de som behandlas för missbruk eller beroende samtidigt ha en psykisk sjukdom (SOU 2011:6; Socialstyrelsen, 2017). Dessa siffror tyder på att samsjuklighet inte är ovanligt och det är därför extra viktigt för professionella som möter denna grupp att identifiera samsjukligheten så att den psykiska problematiken kan behandlas parallellt med missbruket eller beroendet (Socialstyrelsen, 2017). Socialstyrelsen (2017) rekommenderar idag att hälso- och sjukvård och socialtjänst ska erbjuda dessa personer så kallade samordnade insatser från båda instanserna som löper parallellt med varandra. Detta förutsätter en god samverkan mellan de två huvudmännen.
Det går alltså att se att flera lagar och lagrum, samt nationella riktlinjer från Socialstyrelsen föreskriver att samverkan ska ske mellan huvudmännen, om än på ett övergripande sätt. Det är sedan upp till respektive kommun och landsting att komma överens om hur samverkan ska se ut genom lokala riktlinjer.
3.2 Organisationsbeskrivning och lokala riktlinjer
I detta avsnitt beskrivs kort organisationerna beroendecentrum och socialtjänsten, samt sammanställs de lokala riktlinjer som går att finna kring samverkan mellan det studerade landstinget och kommunerna. Detta görs under rubrikerna socialtjänstens organisation, beroendecentrums organisation och lokala riktlinjer i det studerade länet.
3.2.1 Socialtjänstens organisation
Socialtjänsten är en verksamhet tillhörande kommunen som verkar under politisk nämnd och socialarbetarna arbetar utifrån delegation från nämnden. Vilken delegation socialarbetarna har kan se olika ut i olika kommuner. Socialtjänsten är indelad i tre verksamhetsgrenar; äldreomsorg, omsorger för funktionsnedsatta och individ- och familjeomsorg. Det är inom den sistnämnda verksamhetsgrenen som missbruksvården hör till. Till socialtjänstens uppgifter hör i det stora hela att utreda individers hjälpbehov, samt planera och följa upp insatser (Socialstyrelsen, 2015b). Enligt 2 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) har kommunen det yttersta ansvaret för att enskilda får stöd och hjälp som möter deras behov. I det studerade länet finns det tolv kommuner, varav tre ingår i föreliggande uppsats. De tolv kommunernas socialtjänst har i de ärenden där det behövs kontakt med beroendecentrum som ligger i en centralort i länet.
3.2.2 Beroendecentrums organisation
Beroendecentrum är en verksamhet tillhörande psykiatrin i det landsting som står i fokus för denna studie. Det ingår flera specialistmottagningar inom beroendecentrums öppenvård och det finns en slutenvårdsavdelning i verksamhetens regi. Gemensamt för verksamheten i sin helhet är att patienterna som vårdas har samsjuklighet, det vill säga personer med ett beroende eller missbruk kombinerat med en psykisk ohälsa som kräver vård av psykiatrin, På öppenvårdsmottagningarna arbetar öppenvårdsassistenter, arbetsterapeuter, kuratorer, sjuksköterskor, psykologer, läkare och medicinska vårdadministratörer. Läkaren har det övergripande vårdansvaret för den enskilde. Beroendecentrum kan bland annat erbjuda den enskilde råd, droginformation, motiverande samtal, återfallsprevention, stödsamtal, urinprover, medicinering, psykologbedömningar och terapeutiska samtal. Många av de som söker sig till beroendecentrum önskar en psykologisk bedömning, för att det ska bli realitet krävs nykterhet i minst sex veckors tid för att säkerställa att utredningens resultat inte påverkas av berusning (Karlsson, 2015). Beroendecentrums slutenvårdsavdelning är en akutvårdsavdelning dit en enskilde kan söka sig vid abstinensbesvär och avgiftning. Det går även att läggas in på avdelningen enligt planering vid en avgiftning. En sådan planering sker oftast i samråd med socialtjänst. På avdelningen arbetar kurator, skötare, sjuksköterskor och läkare. Även inom slutenvården bär läkaren det huvudsakliga ansvaret för den enskilde (Molin, 2017)
3.2.3 Lokala riktlinjer i det studerade länet
Det landsting som berörs i föreliggande studie har i samförstånd med berörda kommuner utformat en överenskommelse vid in- och utskrivning från slutenvård gällande gemensamma rutiner. Rutinerna har framställts för att fastställa det gemensamma ansvaret för den enskildes goda vård och som en garanti för en smidig övergång mellan olika vårdgivare. Överenskommelsen är utformad efter lagrum som reglerar bestämmelser angående samverkan och betalningsansvar. I rutinerna framgår att varje patient som skrivs in i slutenvården ska tilldelas en behandlande läkare. Den folkbokföringskommun som den enskilde tillhör ska omedelbart meddelas om att den enskilde är inskriven på den slutna avdelningen. Det föreligger ingen sekretess för uppgiftslämning av personnummer, namn och adress från landsting till socialtjänst om kommunen har ett betalningsansvar. Utöver detta får det i meddelandet enbart framgå uppgifter om att den enskilde vistas på avdelningen. Det är upp till den behandlande läkaren att efter en risk- och behovsbedömning besluta om det finns fog för en vårdplanering eller inte. Beslutar läkaren att det finns behov av en vårdplanering ska berörd kommun tillkallas.
Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser är frivilliga såvida det inte föreligger tvångsvård. Det innebär att den enskilde måste samtycka till samverkande vårdplanering. I de
fall då det finns en vårdplanering för den enskilde sedan tidigare och läkaren bedömer att behovet är oförändrat ska berörd kommun kontaktas för att överta ansvar för planering inför hemkomst. Vid kallelse till vårdplanering ska en representant från socialtjänst nästkommande dag påbörja vårdplanering tillsammans med företrädare för landstinget. Kommunerna ansvarar själva för att rutiner vid vårdplanering finns inom den egna verksamheten. Vid vårdplaneringen ska representanter som anses berörda närvara och en tydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen ska utformas efter att den enskildes behov utretts av både landsting och kommun. I samband med utskrivning ska socialtjänst informeras om den enskildes behov av hälso- och sjukvård. Om det är av relevans för den enskildes bästa ska socialtjänsten informeras om: inskrivningsorsak, vem som ansvarat för vården, vårdförlopp och eventuella komplikationer, den enskildes aktuella hälsotillstånd samt om läkarens nuvarande riskbedömning av den enskilde (Gehrke Flyckt, Waller & Gunnarsson, 2015).
I föreliggande uppsats studeras ett län där psykiatrins beroendecentrum är beläget i länets centralort och svarar för psykiatriska insatser till samtliga kommuner i länet som i större eller mindre utsträckning förväntas ha någon form av samarbete med beroendecentrum. I de tre kommuner som studerats uppger intervjupersonerna att i det närmaste alla av deras klienter som lider av samsjuklig problematik kräver någon form av kontakt med beroendecentrum.
3.3 Teoretiska begrepp
I föreliggande studie används begreppen organisatoriska fält och institutionella logiker från nyinstitutionell teori och begreppet handlingsutrymme för att belysa hur socialarbetares arbetssituation påverkar och påverkas av samarbetet med andra verksamheter. Begreppet samverkan framställs också i ljuset av olika typer av samarbetsformer, samt utifrån hinder och förutsättningar. Nedan följer beskrivning av ovan nämnda begrepp under följande rubriker:
samverkan mellan människobehandlande organisationer, samverkan - effektivt, men svårt att få till stånd, samarbetets former, handlingsutrymmet i samverkanssituationen och organisationens identitet och nyinstitutionell teori.
3.3.1 Samverkan mellan människobehandlande organisationer
Både socialtjänst och beroendecentrum är så kallade människobehandlande organisationer, det vill säga de erbjuder tjänster och service till samhällsmedborgare, ombesörjer deras rättigheter och skyldigheter samtidigt som de ser till samhällets och statens intressen (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Begreppet människobehandlande organisationer är en översättning av Hasenfelds (1983, refererad i Hjortsjö 2006) human service
organizations och denna typ av organisationer är i sig komplexa. Hasenfeld (1983, refererad i
Hjortsjö 2006) framhåller att organisationstypen utmärker sig gentemot andra organisationer genom att det är människor som står i fokus för verksamheternas arbete. Till skillnad från organisationer som behandlar objekt/föremål, har människobehandlande organisationer att göra med subjekt, det vill säga individer, med egna åsikter och uppfattningar om hur arbetet ska utföras, vilket inte alltid behöver gå i linje med den professionelles. Svensson, Johnsson och Laanemets (2008) såväl som Danermark och Kullberg (1999) framhäver att det ofta är svårt att avgöra vad som är mål och vad som är medel när något ska uppnås för att förbättra en människas livssituation och/eller välbefinnande. De framhåller också att resultaten av insatser från människobehandlande organisationer ofta är svåra att förutspå och mäta. När det gäller personer med samsjuklighet i form av missbruksproblematik och psykisk ohälsa, kan det exempelvis vara svårt att avgöra om målet är att bli nykter genom att behandla den psykiska ohälsan, eller om målet är ett bra psykiskt mående genom komma ur missbruket. Problemen är tätt sammanhängande och svåra att särskilja, och det är inte alltid tydligt vad som är målet och vad som är medlet för att nå dit.
Inom människobehandlande verksamheter som hälso- och sjukvård och socialtjänst ska aktörerna samverka för den enskildes bästa. Detta innebär, som ovan nämnt, att aktörerna inte enbart behöver ta hänsyn till varandra och möjliga meningsskiljaktigheter vid samverkan, utan även till den enskilde själv och dennes önskemål och åsikter (Socialstyrelsen, 2008). Även om samverkan regleras av lagstiftning och riktlinjer är det inte säkert att regleringen alla gånger följs till punkt och pricka av olika skäl. Det är fortfarande professionella som i praktiken ska samarbeta såväl med varandra och som med den enskilde. Organiseringen av samverkan kan sägas ske på två plan. Det ena planet är mer övergripande och beskriver organisationsstrukturen kring samverkan, det vill säga om det finns väl definierade positioner för de som ska samverka, samt hur de övergripande relationerna till samverkanspartnern ska se ut. Det andra planet utgörs av mer specifika relationer som skapas i det särskilda samverkanssammanhanget, det vill säga de relationer som de professionella skapar till varandra genom interaktion. Även om det är mellan olika verksamheter som samverkan sker, är det fortfarande personer som möts i samverkanssituationen. Dessa personer har olika roller utifrån att de är representanter för sin verksamhet, men också utifrån sin specifika yrkesroll och kompetens (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Danermark och Kullberg (1999) talar om inre och yttre förutsättningar för att samverkan ska fungera som i mångt och mycket påminner om det som Svensson, Johnsson & Laanemets (2008) kallar för övergripande och specifika relationer. De yttre förutsättningarna har att göra med bland annat politiska beslut, huvudmannaskap och resurser, medan de inre förutsättningarna utgörs av motivation från personalen att samverka och att deras yrkesroll och yrkesidentitet tillåter samarbete. Till de inre förutsättningarna hör också att det finns en tydlig ansvars- och rollfördelning i samverkanssituationen och att de olika professionella har lika mycket att säga till om utifrån sin medverkan i samarbetet (Danermark & Kullberg, 1999). Även Hjortsjö (2006) belyser att det går att betrakta och analysera samverkan utifrån olika synvinklar. Hon framhåller att det går att studera samverkan utifrån de strukturella förhållanden som råder, såsom huvudmannaskap, resursfördelning och lagstiftning, såväl som utifrån processinriktade faktorer genom att fokusera på de psykologiska aspekterna i interaktionen mellan de samarbetande professionella.
3.3.2 Samverkan – effektivt, men svårt att få till stånd
En fungerande samverkan mellan verksamheter är i regel gynnande för den enskilde som står i fokus för hjälpen genom att denne sannolikt får en mer heltäckande hjälp för sin problematik. En fungerande samverkan kan också gynna de inblandade verksamheterna på flera sätt. Det går bland annat oftast att se större effektivitet gällande tid och resurser när verksamheterna har en god samverkan. Genom ett gott samarbete mellan verksamheterna ökar sannolikheten för att ett helhetsperspektiv på den enskildes problem tillämpas, vilket kan motverka långa kedjor av remitteringar till olika instanser. En sådan kedja av remisser är i regel mer kostsamt för samtliga aktörer både resurs- och tidsmässigt än vad en samordnad planering med parallella insatser från respektive verksamhet är (Tranquist, 2001). Även Brusén (2005, s. 56) framhåller att isolerade insatser och tal om så kallade vårdkedjor är “tämligen meningslösa” när det gäller personer med behov av insatser från flera instanser. Dessa behov är mångfacetterade och bör mötas i form av jämsides löpande insatser från samtliga berörda aktörer.
Trots att det finns mycket positivt att framhäva med samverkan är detta också något som är svårt att genomföra i praktiken. Det finns flertalet utmaningar som kan komma att utgöra hinder för en fungerande samverkan mellan olika verksamheter. Sådana hinder kan bland annat delas in i olika kategorier såsom organisatoriska och kulturella, ekonomiska samt juridiska hinder (Tranquist, 2001). Den förstnämnda framhålls av somliga som den kategori som innehåller flest och störst problem som kan vara svåra att överbrygga (se SOU
1995:142). De organisatoriska och kulturella hindren rör sig bland annat om att verksamheter kan ha olika målsättningar med sina insatser, att det inte finns någon tydlig mall för hur samverkan ska se ut, att det råder okunskap om varandras verksamheters arbetssätt och kompetensmässiga utgångspunkter, samt en okunskap kring hur de olika kompetensområdena kan komplettera varandra. Det handlar också om de organisatoriska ramarna, som kan utgöra hinder i form av knappa resurser och hög arbetsbelastning.De ekonomiska hindren innebär att det kan uppstå problem gällande vem som ska stå för vad, där det finns risk att varje aktör ser efter sitt eget ekonomiska intresse. De juridiska hindren utgörs av lagstiftning som kan begränsa möjligheten att samverka, exempelvis lagstiftad sekretess (Tranquist, 2001). Vidare bör det råda vissa förutsättningar för att kunna genomföra en lyckad samverkan. Tranquist (2001) framhåller att det är av vikt att det finns en tydligt framarbetad form av hur samverkan ska ske mellan de olika aktörerna, samt en tydlig och gemensam definition av målgruppen som samverkan ska ske kring.
Tranquist identifierar hinder för samverkan genom att dela in dem i ovan nämnda kategorier. Några av dem kan också sägas representera olika nivåer, vilket Flygare och Johansson (2009) tagit fasta på i en studie där de identifierat brister i samverkan kring brottsdömda personer med samsjuklighet (psykisk ohälsa och missbruk) på diskursiv, juridisk, organisatiorisk, individuell och interpersonell nivå. Då organisatorisk och juridisk nivå har avhandlats ovan genom Tranquists (2001) beskrivningar av dessa, kommer övriga nivåer att kort förklaras närmare nedan.
Den diskursiva nivån innefattar de professionellas kompetens av den enskildes problematik. I Flygare och Johanssons (2009) rapport resulterade dessa kompetensskillnader i att professionella gjorde skilda bedömningar av den enskildes problematik, både vad gäller orsaker till problematiken och vad som är lämpliga insatser. Om det föreligger meningsskiljaktigheter om den enskildes problematik mellan olika aktörer som ska samverka kring denne kan dessa påverka samverkansprocessen negativt då aktörerna har skilda förslag på primära insatser. Den individuella nivån innefattar den enskildes egna motivation och insikt. Även om samverkan mellan två aktörer fungerar bra är den enskildes egna motivation och insikt om sin problematik avgörande för om relevanta insatser kan sättas in eller inte. Inom den interpersonella nivån behandlas relationen mellan den enskilde och den professionelle. Det har identifierats två beteenden som har en negativ effekt på arbetet för den enskilde: att det enskilde själv är avvisande mot insatser eller att den professionelle har ett avståndstagande bemötande av den enskilde (Flygare & Johansson, 2009). I föreliggande studie tolkas den interpersonella nivån i något vidare mening då den anses kunna beröra även relationen mellan de professionella.
3.3.3 Samarbetets former
Som tidigare påpekats finns det olika slags nationella och lokala föreskrifter som förordar att huvudmän som landsting respektive kommuner ska samarbeta kring personer som har en psykisk funktionsnedsättning eller en missbruks- eller beroendeproblematik. För personer med samsjuklighet rekommenderar Socialstyrelsen (2017) att dessa ska erbjudas samordnade behandlingsinsatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hur dessa samarbetsformer eller modeller faktiskt ser ut i praktiken kan tänkas variera från inget eller ett minimum, till ett mycket ingående samarbete. Nedan beskrivs ett antal olika samarbetsformer hämtade från Berggren (1982), bland annat med hjälp av en modell. Modellen har modifierats något i föreliggande studie genom att ordningen av samarbetsformerna har ändrats samt att de olika formerna har numrerats för att tydliggöra nedanstående beskrivning av modellen. Senare i uppsatsen, under avsnittet som rör föreliggande studies resultat och analys (avsnitt 5), struktureras och tematiseras resultatet och analysen efter de olika samarbetsformerna. En
liknande uppställning enligt Berggrens (1982) samarbetsformer går också att se i Hjortsjös (2006) avhandling som behandlar samarbete med utgångspunkt i familjecentralers arbete.
Figur 1. Samarbetsformer
Ursprungskälla: Berggren (1982, s. 5)
De olika formerna i figur 1 kan förstås som uttryck för olika ambitionsformer av samarbete. Längst ned i modellen framställs en form av arbete som benämns separation (inget samarbete), vilket i korthet kan sägas sakna ambition att samarbeta då den innebär att aktörerna arbetar helt oberoende av varandra (Berggren, 1982). Den första ambitionsformen av samarbete rör när den ena aktören konsulterar (samråder) i ett visst ärende och har en rådgivande eller stödjande roll gentemot den andra aktören. Att använda sig av konsultation innebär att ta tillvara på den andra partens expertis. Den här formen av samarbete möjliggörs bara om de två aktörerna upplever sig ha en jämlik status, det vill säga att den ena parten inte kan utöva makt över den andra eller att en part överlämnar ansvaret till den andra. Den andra ambitionsformen innebär att verksamheterna koordinerar (samordnar) insatser för den enskilde för att uppnå ett så gott resultat som möjligt. Att koordinera innebär att de samverkande aktörerna har en god kommunikation för att förhindra missförstånd samt maximera effekterna av insatserna. Vid en koordinerad form av samarbete är en fördelning av ansvar inte nödvändig då aktörerna utför skilda tjänster för den enskilde (Danermark, 2000). Koordination kan exempelvis handla om att vara en del av en remitteringskedja, där den som
